BAB IPENDAHULUAN

1.1Latar BelakangStroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak tiba tiba terganggu, karena sebagaian sel-sel otak mengalami kematian akibat gangguan aliran darah karena sumbatan atau pecahnya pembuluh darah otak. Dalam jaringan otak,kurangnya aliran darah menyebabkan serangkaian reaksi biokimia ,yang dapat merusakan atau mematikan sel-sel saraf otak( M.Adib, 2009)Stroke menduduki urutan ketiga terbesar penyebab kematian setelah penyakit jantung dan kanker,dengan laju mortalitas 18 % sampai 37 % untuk stroke pertama dan 62 % untuk sroke berulang. Diperkirakan 25 % orang yang sembuh dari stroke yang pertama akan mendapatkan stroke berulang dalam kurun waktu 5 tahun . Hasil penelitian epidemiologis menunujukan bahwa terjadinya resiko kematian pada 5 tahun pasca stroke adalah 45% -61 % dan terjadinya stroke berulang 25 % - 37 %. ( Yulianto,2011)Menurut studi Framingham, insiden stroke berulang dalam kurun waktu 4tahun pada pria 42 % dan wanita 24 %. Mendapatkan kejadian stroke berulang29,52 % yang paling sering terjadi pada usia 60 69 tahun (36,5%), dan pada kurun waktu 1- 5 tahun (78,37 %) dengan faktor resiko utama adalah hipertensi(92,7%) dan dislipidemia (34,2%). Sekitar 28,5 % penderita stroke di Indonesiameninggal dunia. Penelitian menunjukan stroke menyerang pria 30 % lebih tinggidaripada wanita. ( M.Adib, 2009)Stroke merupakan masalah medis yang utama bagi masyarakat modern saat ini. Diperkirakan 1 dari 3 orang akan terserang stroke dan 1 dari 7 akan meninggal karena stroke. Yayasan stroke Indonesia menyebutkan angka kejadian stroke menurut data dasar rumah sakit sekitar 63 per 100.000 penduduk usia diatas 65 tahun terserang stroke, sedangkan yang meninggal dunia lebih dari125.000 jiwa per tahun. (Yulianto ,2011)Secara global sekitar 80 juta orang menderita akibat stroke, dan terdapat juta korban stroke baru setiap tahun, dimana sekitar 4,4 juta diantaranya meninggal 12 bulan. Terdapat sekitar 250 juta anggota keluarga yang berkaitan dengan pengidap stroke yang bertahan hidup. (Yulianto ,2011)Di Indonesia, stroke menduduki peringkat ke tiga sebagai penyakit mematikan setelah jantung dan kanker. Bahkan menurut survey tahun 2004 stroke merupakan pembunuh nomor 1 di RS pemerintah di seluruh Indonesia. Usia ratarata stroke dari data 28 rumah sakit di Indonesia adalah 58,8 tahun 13,3 tahun . Usia rata - rata wanita lebih tua dari laki laki (60,4 13,8 tahun versus 57,5 12,7 tahun). Usia kurang dari 45 tahun sebanyak 12,9 % dan lebih dari 65 tahun sebanyak 35,8 %. (Yulianto ,2011)

1.3 Rumusan Masalah1. Apa yang dimaksud dengan stroke dan bagaimana epidemiologinya.2. Apa yang menyebabkan terjadinya stroke dan bagaimana tanda serta gejalanya.3. Bagaimana prognosis dan patofisiologi terjadinya stroke.4. Bagaimana penatalaksaan yang rasional pada pasien stroke.

1.2TujuanTujuan dari pembuatan makalah ini adalah :1. Mengetahui definisi dari stroke dan epidemiologinya.2. Mengetahui penyebab, tanda dan gejala dari stroke.3. Untuk memahami prognosis dan patofisiologi terjadinya stroke.4. Dapat memilihkan terapi yang rasional baik secara farmakologi maupun nonfarmakologi pada pasien stroke.

BAB IIISI

2.1 Definisi Stroke

Gambar 1. Terjadinya StrokeStroke (berasal dari kata strike) berarti pukulan pada sel otak. Biasanya terjadi karena adanya gangguan distribusi oksigen ke sel otak. Hal ini disebabkan gangguan aliran darah pada pembuluh darah otak, mungkin karena aliran yang terlalu perlahan, atau karena aliran yang terlalu kencang sehingga pecah (perdarahan), akhirnya sel-sel otak yang diurus oleh pembuluh darah tersebut mati. Stroke adalah kondisi yang terjadi ketika sebagian sel-sel otak mengalami kematian akibat gangguan aliran darah karena sumbatan atau pecahnya pembuluh darah di otak. Aliran darah yang terhenti membuat suplai oksigen dan zat makanan ke otak juga terhenti, sehingga sebagian otak tidak dapat berfungsi sebagaimana mestinya ( Utami P, 2009 ).Stroke menurut definisi World Health Organization (WHO) adalah suatu tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (Sjahrir,2003).

2.1.1Klasifikasi StrokeBerdasarkan atas jenisnya, stroke dibagi menjadi :1. Stroke Iskemik / Non HemorogikStroke iskemik terjadi karena aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah. Sejumlah 88% dari semua stroke adalah stroke iskhemia yang disebabkan oleh pembentukan trombus atau emboli yang menghambat arteri serebral. (Sukandar et al., 2008). Pada ateroslerosis karotid, plak dapat rusak karena paparan kolagen, agregasi platelet, dan pembentukan thrombus. Bekuan dapat menyebabkan hambatan sekitar atau terjadi pelepasan dan bergerak kearah distal, pada akhirnya akan menghambat pembuluh serebral (Sukandar et al., 2008). Dalam masa embolisme kardogen, aliran darah yang berhenti dalam atrium atau ventrikelmengarah ke pembentukan bekuan local yang dapat pelepasan dan bergerak melalui aorta menuju sirkulasi serebral. Hasil akhir baik pembentukan thrombus dan embolisme adalah hambatan arteri, penurunan aliran darah serebral dan penyebab ischemia dan akhirnya infark distal mengarah hambatan (Sukandar et al., 2008).Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu : a. Stroke TrombotikYaitu proses terbentuknya thrombus yang menyebabkan penggumpalan.b. Stroke Embolik Yaitu Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.c. Hipoperfusion SistemikYaitu Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung (Feigin, 2004)2. Stroke HemorogikDiakibatkan karena pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya. Sejumlah 12% stroke adalah stroke pendarahan dan termasuk pendarahan subarakhnoid, pendarahan intra serebral, dan hematomas subdural. Pendarahan subarakhnoid dapat terjadi dari luka berat atau rusaknya aneurisme intrakranial atau cacat arteriovena. Pendarahan intra serebral terjadi ketika pembuluh darah rusak dalam parenkim otak menyebabkan pembentukan hematoma. Hematoma subdural kebanyakan terjadi karena luka berat (Chirztoper, 2007).Adanya darah dalam parenkim otak menyebabkan kerusakan pada jaringan sekitar melalui efek masa dan komponen darah yang neurotoksik dan produk urainya. Penekanan terhadap jaringan yang dikelilingi hematomas dapat mengarah pada iskhemia sekunder. Kematian karena stroke pandarahan kebanyakan disebabkan oleh peningkatan kerusakan dalam penekanan intakranial yang mengarah pada herniasi dan kematian (Sukandar et al., 2008).

Gambar 2. Perbedaan stroke iskemik dan stroke hemoragik

Tabel 1. Perbedaan stroke iskemik dan stroke hemoragik

2.2 EpidemiologiSetiap tahun, kira-kira 700.000 jiwa di Amerika mengalami infark serebral dan kira-kira 160.000 meninggal akibat stroke. Penyakit serebrovaskular adalah penyebab ketiga yang paling umum menyebabkan kematian pada orang dewasa dan merupakan satu dari banyak penyebab disfungsi neurologik. Namun, secara reperesentatif terjadi penurunan dramatis pada tingkat kematian akibat stroke iskemia dari 88,8/100.000 jumlah penduduk pada tahun 1950 menjadi 54,3/100.000 pada tahun 2003 (Koda-kimble et al, 2009). Menurut Yayasan Stroke, di indonesia diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 orang terkena serangan stroke. Sekitar 2,5% atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat. Jumlah penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif. (Koda-kimble et al, 2009).Populasi usia lanjut diperkirakan meningkat hampir 300% di beberapa negara berkembang di Amerika Latin dan Asia dalam 30 tahun mendatang yang tentunya akan meningkatkan juga penyakit-penyakit seperti stroke. Peningkatan kejadian stroke ini merupakan salah satu tantangan kesehatan masyarakat serta berhubungan dengan kesakitan, ketidakmampuan, kemandirian serta mobilitas populasi usia lanjut. (Anonim, 2010)

2.3 Presentasi Klinis StrokeStroke adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan defisit neurologis fokal mendadak-onset yang berlangsung setidaknya 24 jam dan dari diduga berasal vaskular. Sebuah transient ischemic attack (TIA) adalah sama tetapi berlangsung kurang dari 24 jam dan biasanya kurang dari 30 menit. Onset mendadak dan durasi gejala ditentukan melalui sejarah. Penggunaan teknik pencitraan sensitif (magnetic resonance imaging) telah mengungkapkan bahwa gejala yang berlangsung lebih dari 1 jam dan kurang dari 24 jam, meskipun secara teknis TIA, berhubungan dengan infark, membuat TIA dan stroke ringan secara klinis tidak dapat dibedakan. Lokasi cedera sistem saraf pusat dan referensi untuk distribusi arteri tertentu di otak ditentukan melalui pemeriksaan neurologis dan dikonfirmasi oleh pencitraan studi seperti computed tomografi (CT) scanning dan magnetic resonance imaging (MRI). Pasokan arteri utama ke otak diilustrasikan pada Gambar 20-2. Tes diagnostik lebih lanjut dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab stroke pasien dan merancang strategi terapi yang tepat untuk mencegah peristiwa lanjut. (Dipiro et al, 2008)1. Umum Pasien mungkin tidak dapat dipercaya melaporkan sejarah karena defisit kognitif atau bahasa. Sejarah diandalkan mungkin harus berasal dari anggota keluarga atau saksi lain. (Dipiro et al, 2008)2. Gejala Pasien mungkin mengeluhkan kelemahan pada satu sisi tubuh, ketidakmampuan untuk berbicara, kehilangan penglihatan, vertigo, atau jatuh. Stroke iskemik biasanya tidak menyakitkan, tetapi pasien mungkin mengeluh sakit kepala, dan dengan stroke hemoragik, itu bisa sangat parah. (Dipiro et al, 2008)3. Tanda (Dipiro et al, 2008) a. Pasien biasanya memiliki beberapa tanda-tanda disfungsi neurologis, dan defisit spesifik ditentukan oleh area otak yang terlibat. b. Hemi- atau monoparesis terjadi umumnya, seperti halnya defisit hemisensorik. c. Pasien dengan vertigo dan penglihatan ganda cenderung memiliki keterlibatan sirkulasi posterior. d. Aphasia terlihat biasa pada pasien dengan stroke sirkulasi anterior. e. Pasien mungkin juga menderita dysarthria, cacat bidang visual, dan tingkat kesadaran yang berubah. 4. Tes laboratorium Pengujian keadaan hiperkoagulasi (defisiensi C protein, antibodi antifosfolipid) harus dilakukan hanya bila penyebab stroke tidak dapat ditentukan berdasarkan adanya faktor risiko terkenal untuk stroke. (Dipiro et al, 2008)5. Tes diagnostik lainnya (Dipiro et al, 2008)a. CT scan kepala akan mengungkapkan seluas hyperintensity (putih) di daerah perdarahan dan akan normal atau hypointense (gelap) di daerah infark. CT scan dapat mengambil 24 jam (dan jarang lagi) untuk mengungkapkan daerah infark. b. MRI kepala akan mengungkapkan daerah iskemia dengan resolusi yang lebih tinggi dan lebih awal dari CT scan. Difusi-tertimbang pencitraan (DWI) akan mengungkapkan infark berkembang dalam beberapa menit. c. Karotis Doppler (CD) penelitian akan menentukan apakah pasien memiliki tingkat tinggi stenosis di arteri karotid memasok darah ke otak (penyakit ekstrakranial). d. Elektrokardiogram (EKG) akan menentukan apakah pasien memiliki fibrilasi atrium, faktor etiologi ampuh untuk stroke. e. Sebuah echocardiogram transthoracic (TTE) akan menentukan apakah kelainan katup atau kelainan gerakan dinding merupakan sumber emboli ke otak. f. Sebuah echocardiogram transesophageal (TEE) adalah tes yang lebih sensitif untuk trombus di atrium kiri. Hal ini efektif pada pemeriksaan arkus aorta untuk ateroma, potensi sumber emboli. g. Transcranial Doppler (TCD) akan menentukan apakah pasien cenderung memiliki sclerosis arteri intrakranial (misalnya stenosis arteri serebri).

2.4 Etiologi Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat kejadian yaitu:1. Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher.2. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang lain.3. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak4. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Banyak kondisi-kondisi yang dapat menyebabkan stroke, tetapi pada awalnya adalah dari pengerasan arteri atau yang disebut juga sebagai arteriosklerosis. Karena arteriosklerosis merupakan gaya hidup modern yang penuh stress, pola makan tinggi lemak, dan kurang berolahraga. Ketiganya sebenarnya tergolong dalam faktor risiko yang dapat dikendalikan. Selain itu, ada pula faktor-faktor lain yang tidak dapat dikendalikan, yaitu antara lain :1. Faktor Risiko Tidak Terkendalia. UsiaSemakin bertambah tua usia, semakin tinggi risikonya. Setelah berusia 55 tahun, risikonya berlipat ganda setiap kurun waktu sepuluh tahun. Dua pertiga dari semua serangan stroke terjadi pada orang yang berusia di atas 65 tahun. Tetapi, itu tidak berarti bahwa stroke hanya terjadi pada orang lanjut usia karena stroke dapatmenyerang semua kelompok umur.b. Jenis kelaminPria lebih berisiko terkena stroke daripada wanita, tetapi penelitian menyimpulkan bahwa justru lebih banyak wanita yang meninggal karena stroke. Risiko stroke pria 1,25 lebih tinggi daripada wanita, tetapi serangan stroke pada pria terjadi di usia lebih muda sehingga tingkat kelangsungan hidup juga lebih tinggi. Dengan perkataan lain, walau lebih jarang terkena stroke, pada umumnya wanita terserang pada usia lebih tua, sehingga kemungkinan meninggal lebih besar.c. Keturunan-sejarah stroke dalam keluargaNampaknya, stroke terkait dengan keturunan. Faktor genetik yang sangat berperan antara lain adalah tekanan darah tinggi, penyakit jantung, diabetes dan cacat pada bentuk pembuluh darah.d. Ras dan etnik2. Faktor Risiko Terkendalia. HipertensiHipertensi (tekanan darah tinggi) merupakan faktor risiko utama yang menyebabkan pengerasan dan penyumbatan arteri. Secara medis, tekanan darah di atas 14090 tergolong dalam penyakit hipertensi. b. Penyakit JantungAtrial fibrilation, yakni penyakit jantung dengan denyut jantung yang tidak teratur di bilik kiri atas. Denyut jantung di atrium kiri ini mencapai empat kali lebih cepat dibandingkan di bagian-bagian lain jantung. Ini menyebabkan aliran darah menjadi tidak teratur dan secara insidentil terjadi pembentukan gumpalan darah. Gumpalan-gumpalan inilah yang kemudian dapat mencapai otak dan menyebabkan stroke. c. DiabetesPenderita diabetes memiliki risiko tiga kali lipat terkena stroke dan mencapai tingkat tertinggi pada usia 50-60 tahun. Setelah itu, risiko tersebut akan menurun. Namun, ada faktor penyebab lain yang dapat memperbesar risiko stroke karena sekitar 40 persen penderita diabetes pada umumnya juga mengidap hipertensi.d. Kadar kolesterol darahKadar kolesterol di bawah 200 mg/dl dianggap aman, sedangkan di atas 240 mg/dl sudah berbahaya dan menempatkan seseorang pada risiko terkena penyakit jantung dan stroke. e. MerokokMerokok adalah penyebab nyata kejadian stroke, yang lebih banyak terjadi pada usia dewasa muda ketimbang usia tengah baya atau lebih tua. Perlu diketahui bahwa merokok memicu produksi fibrinogen (faktor penggumpal darah) lebih banyak sehingga merangsang timbulnya aterosklerosis.f. Alkohol berlebihPenggunaan obat-obatan terlarang seperti kokain dan senyawa olahannya dapat menyebabkan stroke, di samping memicu faktor risiko yang lain seperti hipertensi, penyakit jantung, dan penyakit pembuluh darah. Kokain juga meyebabkan gangguan denyut jantung (arrythmias) atau denyut jantung jadi lebih cepat. Masing-masing menyebabkan pembentukan gumpalan darah. g. Cedera kepala dan leherCedera pada kepala atau cedera otak traumatik dapat menyebabkan pendarahan di dalam otak dan menyebabkan kerusakan yang sama seperti pada stroke hemoragik. Cedera pada leher, bila terkait dengan robeknya tulang punggung atau pembuluh karotid akibat peregangan atau pemutaran leher secara berlebihan atau adanya tekanan pada pembuluh merupakan penyebab stroke yang cukup berperan, terutama pada orang dewasa usia muda.h. InfeksiInfeksi virus maupun bakteri dapat bergabung dengan faktor risiko lain dan membentuk risiko terjadinya stroke.

2.5 Prognosis dan Diagnosis2.5.1PrognosisPrognosis stroke dapat dilihat dari 6 aspek yakni: death, disease, disability, discomfort, dissatisfaction, dan destitution. Keenam aspek prognosis tersebut terjadi pada stroke fase awal atau pasca stroke. Untuk mencegah agar aspek tersebut tidak menjadi lebih buruk maka semua penderita stroke akut harus dimonitor dengan hati-hati terhadap keadaan umum, fungsi otak, EKG, saturasi oksigen, tekanan darah dan suhu tubuh secara terus-menerus selama 24 jam setelah serangan stroke (Asmedi & Lamsudin, 1998).Asmedi & Lamsudin (1998) mengatakan prognosis fungsional stroke pada infark lakuner cukup baik karena tingkat ketergantungan dalam activity daily living (ADL) hanya 19 % pada bulan pertama dan meningkat sedikit (20 %) sampai tahun pertama.

2.5.2Diagnosis1.Computerized tomography (CT) Pemeriksaan paling penting untuk mendiagnosis subtipe stroke adalah Computerized tomography atau CT (dulu dikenal cumputerised axial tomography atau CAT) dan MRI pada kepala. Pemeriksaan dilakukan berdasarkan citra sinar X, pemindaian berlangsung selama 15-20 menit, tidak nyeri dan menimbulkan radiasi minimal (kecuali bagi wanita hamil) (Feigin, 2006). Computerized tomography sangat handal untuk mendeteksi perdarahan intrakarnium, tetapi kurang peka untuk mendeteksi stroke iskemik ringan (Feigin, 2006).2.Magnetic Resonance Imaging (MRI)Pemeriksaan berdasarkan citra resonansi magnet, pemindaian berlangsung selama 30 menit, pemeriksaan MRI aman, tidak invasive dan tidak nyeri. MRI lebih sensitif dibandingkan dengan CT dalam mendeteksi stroke iskemik ringan bahkan pada stadium dini, namun kurang peka dibandingkan dengan CT dalam mendeteksi perdarahan intrakarnium ringan (Feigin, 2006).3.Ultrasonografi dan MRAPemindaian arteri karotis dilakukan dengan ultrasonografi (menggunakan gelombang suara untuk menciptakan citra) atau MRA (magnetic resonance angiography, suatu bentuk MRI). Pemindaian ini digunakan untuk mencari kemungkinan penyempitan arteri atau bekuan arteri utama (Feigin, 2006). Kedua prosedur ini aman, tidak meneimbulkan nyeri, dan relatif cepat sektar 20-30 menit untuk pemindaian ultrasonografi dan sedikit lebih lama untuk MRA. 4.Angiografi otakAngiografi otak merupakan suatu penyuntikan suatu bahan yang tampak dalam citra sinar X ke dalam arteri-arteri otak (Feigin, 2006).5.Pungsi Lumbal (Spinal tap)Cara ini juga kadang dilakukan jika alat CT tidak tersedia, untuk mendeteksi perdarahan subaraknoid. Prosedur memerlukan waktu sekitar 10-20 menit dan dilakukan pembiasan total. Dilakukan pengambilan sedikit sampel cairan serebrospinal (cairan yang merendam otak dan korda spinalis ) untuk pemeriksaan laboratorium (Feigin, 2006). 6.EKGElektrokardiografi digunakan untuk mencari tanda-tanda kelainan irama jantung atau penyakit jantung sebagai kemungkinan penyebab stroke pasien. Sensor listrik yang peka, yang disebut elektrosa, diletakkan pada kulit di tempat-tempat tertentu (Feigin, 2006).

2.6 PatofisiologiStroke dapat berupa iskemia atau hemoragik. Secara sistematik penyakit stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme terjadinya seperti pada gambar 3 (Dipiro et al, 2008)

Gambar 3. Klasifikasi stroke berdasarkan mekanisme terjadinya1.Stroke iskemiaTerdapat 3 mekanisme patofisiologi utama yang mendasari terjadinya stroke iskemik meliputi penyakit pembuluh darah besar (aterosklerosis), penyakit pembuluh darah kecil (arteriosklerosis) dan adanya emboli (kardioembolik). Pada stroke iskemia terdapat gangguan suplai darah ke otak baik disebabkan oleh pembentukan trombus atau emboli. Kurangnya aliran darah serebral menyebabkan hipoperfusi jaringan, hipoksia jaringan dan kematian sel otak (Chisholm-burns et al, 2008).Penumpukan lipid pada dinding pembuluh darah menyebabkan turbulensi aliran darah dan memicu terjadinya kerusakan sehingga kolagen pembuluh terekspose oleh darah. Kerusakan pembuluh ini memulai proses agregasi platelet yang disebabkan oleh terpaparnya subendotelium. Platelet-platelet melepaskan adenosin diphosphat (ADP) yang menyebabkan agregasi platelet dan penggabungan agregat tersebut. Tromboksan A2 dilepaskan dan memperbesar pembentukan platelet dan vasokonstriksi (Chisholm-burns et al, 2008).Kerusakan pembuluh juga dapat mengaktivasi jalur koagulasi yang memicu terbentuknya trombin. Trombin mengubah fibrinogen menjadi fibrin, memicu pembentukan suatu bekuan berupa molekul fibrin, platelet dan agregat sel darah (Chisholm-burns et al, 2008). Kerusakan jaringan menghasilkan pelekatan platelet-platelet pada dinding pembuluh. Hal ini memicu pelekatan platelet yang berkelanjutan dan terjadi agregasi platelet membentuk trombus.

Gambar 4. Jalur fisiologi pembekuan darahBekuan darah dapat terjadi di jantung, di sepanjang dinding pembuluh darah utama (aorta, carotid, basilar artery) atau arteri kecil yang masuk ke dalam otak. Jika bekuan tersebut terletak dekat dengan bagian yang mengalami infark maka disebut sebagai trombus; akan tetapi jika bekuan tersebut bergerak ke otak dari sumber yang jauh maka disebut sebagai emboli (Koda-kimble et al, 2009).

Gambar 5. Tempat-tempat terjadinya bekuan pemicu stroke iskemia2.Stroke hemoragikStrok pendarahan (hemoragik) meliputi pendarahan subarakhnoid, pendarahan intraserebral dan hematomas subdural. Pendarahan subarakhnoid dapat terjadi dari luka berat atau rusaknya aneurisme intrakranial atau cacat arteriovena. Pendarahan intraserebral terjadi ketika pembuluh darah rusak dalam parenkim otak menyebabkan pembentukan hematoma. Hematoma subdural kebanyakan terjadi karena luka berat (Dipiro et al, 2008)Adanya darah dalam parenkim otak menyebabkan kerusakan pada jaringan sekitar melalui efek masa dan komponen darah yang neorotoksik dan produk urainya. Penekanan terhadap jaringan yang dikelilingi hematoma dpat mengarah pada iskemia sekunder. Kematian karena stroke pendarahan kebanyakan disebabkan oleh peningkatan kerusakan dalam penekanan intrakranial yang mengarah pada herniasi dan kematian (Dipiro et al, 2008).

2.7 Tata Laksana TerapiTujuan pengobatan stroke akut adalah (Dipiro et al, 2008):1. Mengurangi luka sistem syaraf yang sedang berlangsung dan menurunkan kematian dan cacat jangka panjang.2. Mencegah komplikasi sekunder untuk imobilitas dan disfungsi sistem syaraf.3. Mencegah berulangnya stroke.Pendekatan awal untuk pasien dengan stroke akut dianggap adalah untuk memastikan bahwa pasien didukung dari sudut pandang pernapasan dan jantung dan dengan cepat menentukan apakah lesi adalah iskemik atau hemoragik berdasarkan CT scan. Pasien dengan tekanan darah tinggi harus tetap tidak diobati kecuali tekanan darah mereka melebihi 220/120 mm Hg atau mereka memiliki bukti diseksi aorta, infark miokard akut (AMI), edema paru, atau ensefalopati hipertensi. Jika tekanan darah diobati, short-acting agen parenteral, seperti labetalol, nicordipine, dan nitroprusside, disukai.

2.7.1Terapi nonfarmakologi 1.Ischemic StrokeIntervensi pembedahan pada pasien stroke iskemik akut bersifat terbatas. Pada kasus-kasus edema serebral iskemik tertentu yang menunjukkan infark yang besar, kraniektomi untuk memunculkan peningkatan tekanan telah diuji. Beberapa kasus lain, seperti infark serebelum, dekompresi pembedahan dapat menyelamatkan pasien. Selain intervensi pembedahan, pendekatan multidisipliner untuk penanganan stroke seperti rehabilitasi sangat efektif dalam mengurangi stroke iskemik. Pada kenyataannya, penggunaan unit stroke telah berhasil menyamai keluaran trombolisis ketika dibandingkan dengan penanganan biasa (DiPiro et al., 2008).Dalam pencegahan sekunder, endarterektomi karotid pada arteri karotid stenosis dan/atau ulser merupakan cara yang sangat efektif untuk mengurangi insiden stroke dan kambuhan pada pasien yang tepat. Sebenarnya, pada pasien stroke iskemik dengan arteri karotid stenosis 70% hingga 99%, stroke kambuhan dapat dikurangi hingga 48% ketika dikombinasikan dengan aspirin 325 mg setiap hari dibandingkan dengan terapi medis tunggal. Pada pasien yang berpikir bahwa risiko endarterektomi sangat tinggi, carotid stenting menjadi lebih efektif dalam penurunan risiko stroke, namun sedikit invasif (menyakitkan/mengganggu) (DiPiro et al., 2008).2.Hemorrhagic Stroke Pada pasien dengan pendarahan subarachnoid yang menunjukkan rupture aneurism intrakranial, intervensi pembedahan dapat mengurangi mortalitas. Pada kasus pendarahan intraserebral primer, keuntungan pembedahan tidak terdokumentasi dengan baik. Meskipun banyak pasien yang menjalani operasi bedah hematoma intraserebral, belum ada studi yang cukup mengenai uji klinis. Pedoman telah ditegakkan untuk menggunakan intervensi pembedahan dalam penanganan pendarahan intraserebral, namun masih terdapat kekurangan data uji klinis yang mendukung (DiPiro et al., 2008).

2.7.2Terapi farmakologi1.Stroke iskemiaAmerican Stroke Association mempublikasikan pedoman dalam penanganan kasus stroke iskemia. Secara umum ada 2 jenis obat yang direkomendasikan yaitu tPA intravena pada 3 jam onset stroke dan aspirin pada 48 jam onset. (Dipiro et al, 2008)Telah ditunjukkan bahwa pemberian lebih awal (