REFERAT
GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR
Disusun oleh:
Renny Dwi Sandhitia S
1102010235
Dokter Pembimbing:
dr. Prasila Darwin, Sp.KJ
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSTAS YARSI
2015
Kata Pengantar
Assalamu’alaikum wr. wb.
Alhamdulillahirabbil’alamin. Puji dan syukur senantiasa penyusun
ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya
kepada penyusun sehingga referat yang berjudul “Gangguan Afektif Bipolar” ini
dapat diselesaikan dengan baik.
Penulisan dan penyusunan referat ini bertujuan untuk memenuhi tugas
kepaniteraan klinik bagian Ilmu Kesehatan Jiwa. Selain itu, tujuan lainnya adalah
sebagai salah satu sumber pengetahuan bagi pembaca, terutama pengetahuan
mengenai Ilmu Kesehatan Jiwa, sehingga dapat memberikan manfaat.
Penghargaan dan rasa terima kasih disampaikan kepada dr. Prasila Darwin,
Sp.KJ yang telah memberikan dorongan, bimbingan dan pengarahan dalam
pembuatan referat ini. Penyusun juga ingin mengucapkan terima kasih kepada
semua pihak yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak langsung
dalam menyelesaikan referat ini.
Penyusun menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan
referat ini. Oleh karena itu, penyusun menerima kritik dan saran yang
membangun sebagai perbaikan. Penyusun mengharapkan laporan ini dapat
memberikan manfaat bagi seluruh pihak terkait.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Jakarta, Oktober 2015
Penyusun
i
Daftar IsiKata Pengantar..........................................................................................................i
Daftar Isi..................................................................................................................ii
BAB I Pendahuluan.................................................................................................1
BAB II Etiopatofisiologi.........................................................................................2
Faktor Biologi..........................................................................................................2
Faktor Psikososial....................................................................................................3
BAB III Kriteria Diagnostik dan Pemeriksaan Fisik...............................................6
Kriteria Diagnostik...................................................................................................6
Pemeriksaan Fisik..................................................................................................13
BAB IV Penatalaksanaan.......................................................................................15
Penentuan Kegawatdaruratan.................................................................................15
Terapi 17
BAB V Prognosis..................................................................................................`28
BAB VI Rangkuman..............................................................................................29
Daftar Pustaka........................................................................................................31
ii
BAB I
PENDAHULUAN
Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik
dan ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran,
biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup.
Bipolaritas artinya pergantian antara episode manik atau hipomanik
dengan depresi. Istilah GB sebenamya kurang tepat karena ia tidak selalu
merupakan dua emosi yang berlawanan dari suatu waktu yang berkesinambungan.
Kadang-kadang pasien bisa memperlihatkan dua dimensi emosi yang muncul
bersamaan, pada derajat berat tertentu. Keadaan ini disebut dengan episode
campuran. Sekitar 40% pasien dengan GB memperlihatkan campuran emosi.
Keadaan campuran yaitu suatu kondisi dengan dua emosi tersebut dapat muncul
bersamaan atau pergantian emosi tersebut (mania dan depresi) sangat cepat
sehingga disebut juga mania disforik.
Ada empat jenis GB tertera di dalam Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders V-Text Revision (DSM-V TR) yaitu GB I, GB II. gangguan
siklotimia, dan GB yang tak dapat dispesifikasikan.
Gangguan bipolar (GB) sering salah atau tidak terdiagnosis. Karena salah
atau tidak terdiagnosis, pengobatan GB sering tidak efektif sehingga menjadi
beban keluarga, disabilitas psikososial jangka panjang, dan tingginya risik;o
bunuh diri. Sekitar 20%-50% pasien yang mulanya didiagnosis sebagai episode
depresi mayor unipolar ternyata adalah GB. Bila manifestasi yang muncul adalah
mania akut, penegakan diagnosisnya lebih mudah. Meskipun demikian, mania
akut sulit dibedakan dengan skizofrenia. Salah diagnosis dan terlambatnya
penegakan diagnosis GB sering terjadi sehingga terapi yang akurat terlambat
diterima oleh pasien dengan GB.
Epidemiologi Prevalensi GB I selama kehidupan mencapai 2,4%, GB II
berkisar antara 0,3%-4,8%, siklotimia antara 0,5%-6,3%, dan hipomania antara
2,6%-7,8%. Total prevalensi spektrum bipolar, selama kehidupan, yaitu antara
2,6%-7,8%.
1
BAB II
KRITERIA DIAGNOSTIK DAN PEMERIKSAAN FISIK
Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa
(PPDGJ) III, gangguan afektif bipolar ini bersifat episode berulang yang
menunjukkan suasana perasaan pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu,
dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan
serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu
lain berupa penurunan suasana perasaan serta pengurangan energi dan aktivitas
(depresi). Yang khas adalah terdapat penyembuhan sempurna antar episode.
Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu
sampai 4-5 bulan, sedangkan depresi cenderung berlangsung lebih lama. Episode
pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa kanak-kanak sampai tua.
Kebanyakan kasus terjadi pada dewasa muda berusia 20-30 tahun. Semakin dini
seseorang menderita bipolar maka risiko penyakit akan lebih berat, kronik bahkan
refrakter.
Kriteria Diagnostik
Menurut ICD-X (International Classification of Disease and Related Health
Problem) dan PPDGJ-III (Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan
Jiwa di Indonesia) :
F30 – F39 Gangguan Suasana Perasaan/ Mood [ Afektif]
F30 Episode manik
F30.0 Hipomania
F30.1 Mania tanpa gejala psikotik
F30.2 Mania dengan gejala psikotik
F30.8 Episode manik lain
F30.9 Episode manik, tidak ditentukan
2
F31 Gangguan Afektif Bipolar
F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang hipomanik
F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang manik tanpa gejala psikotik
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang manik dengan gejala psikotik
F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang depresi ringan atau sedang
.30 Tanpa gejala somatik
.31 Dengan gejala somatik
F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang depresi berat tanpa gejala
psikotik
F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang depresi berat dengan gejala
psikotik
F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang campuran
F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, episode sekarang dalam remisi
F31.8 Gangguan Afektif Bipolar lain
F31.9 Gangguan Afektif Bipolar, tidak ditentukan
F32 Episode Depresif
F32.0 Episode depresif ringan
.00 Tanpa gejala somatik
.01 Dengan gejala somatik
F32.1 Episode depresif sedang
.10 Tanpa gejala somatik
.11 Dengan gejala somatik
F32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik
F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik
F32.8 Episode depresif lain
F32.9 Episode depresif, tidak ditentukan
F33 Gangguan Depresif Rekuren
F34 Gangguan Mood [Afektif] Persisten
F38 Gangguan Mood [Afektif] lain
F39 Gangguan Mood [Afektif] tidak ditentukan
3
F.30.0.
Hipomania
Paling sedikit, selama empat hari, secara persisten terjadi peningkatan
mood atau mood iritabel yang derajatnya ringan dan disertai dengan tiga gejala
berikut yaitu meningkatnya energi dan aktivitas, meningktanya sosiabilitas,
banyaknya bicara, lebih ramah, perilaku ceroboh dan meningkatnya energi
seksual, berkurangnya kebutuhan tidur, dan sulitnya berkonsentrasi dan
distraktibilitas.
Gejala-gejla di atas tidak menyebabkan gangguan berat fungsi pekerjaan
dan penolakan sosial. Gangguan mood dan perilaku tidak disertai oleh adanya
halusinasi atau waham.
F.30.1.
Mania Tanpa Simtom Psikotik
Paling sedikit, selama satu minggu (bisa kurang bila pasien mendapat
perawatan), secara persisten , terjadi peningkatan mood (elasi, ekspansif) atau
iritabel yang tidak bergantung kepada suasana lingkungan pasien. Paling sedikit
ditemui tiga gejala berikut yaitu meningkatnya aktivitas atau kegelisahan fisik,
desakan berbicara, lompatan gagasan atau berlombanya isi pikiran, hilangnya
inhibisi sosial, berkurangnya kebutuhan tidur, distraktibilitas, berubah-ubahnya
perencanaan, melambungnya harga diri, banyaknya ide-ide kebesaran, perilaku
ceroboh, dan meningkatnya gairah seksual.
F.30.2
Mania dengan Simtom Psikotik
Sama dengan simtom-simtom di atas dan ditambah dengan adanya waham
(biasanya waham kebesaran) atau halusinasi (biasanya suara-suara yang berbicara
langsung kepada pasien), atau adanya gaduh gelisah, aktivitas motorik yang
berlebihan, dan lompatan gagasan yang sangat berlebihan sehingga pasien tidak
mungkin melakukan komunikasi seperti biasanya.
4
F31 Gangguan Afektif Bipolar
Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (yaitu sekurang-kurangnya
dua) yang menunjukkan suasana perasaan (mood) pasien dan tingkat aktivitasnya
jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian
suasana perasaan (mood) serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau
hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan (mood) serta
pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada
penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan
tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi
cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang
melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu
seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stres atau trauma mental lain
(adanya stres tidak esensial untuk penegakkan diagnosis).
F31.0 Gangguan Afektif Bipolar,Episode Kini Hipomanik:
Pedoman diagnostik, pasti :
a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria hipomania (F30.0)
ataupun sedang
b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,
manik,depresif atau campuran) di masa lampau.
F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik tanpa Gejala Psikotik:
Pedoman diagnostik, pasti :
a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria mania tanpa gejala
psikotik (F30.1).
b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,
manik,depresif atau campuran) di masa lampau.
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Dengan Gejala
Psikotik:
5
Pedoman diagnostik, pasti :
a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria mania dengan gejala
psikotik (F30.2) waham atau halusinasi dapat di tentukan sebagai serasi atau
tidak serasi dengan mood,dam
b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,
manik,depresif atau campuran) di masa lampau.
F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini Depresif Ringan atau Sedang
a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif
ringan (F32.0) ataupun sedang (F32.1), dan
b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
campuran di masa lampau.
Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan ada atau tidaknya
gejala somatic dalam episode depresif yang sedang berlangsung.
F31.30 Tanpa gejala somatik
F31.31 Dengan gejala somatik
F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala
Psikotik
a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif
berat tanpa gejala psikotik (F32.2), dan
b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
campuran di masa lampau.
F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala
Psikotik
a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif
berat dengan gejala psikotik (F32.3), dan
b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
campuran di masa lampau.
Jika dikehendaki, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi
atau tidak serasi dengan afeknya.
6
F31.6 Gangguan Afektif Bipolar,Episode Kini Campuran:
Manifestasi klinis :
Pernah sekurangnya mengalami sekurangnya satu episode afektif
manik,hipomanik atau campuran di masa lampau, sekarang sedang menunjukan
gejala – gejala manik, hipomanik dan depresif yang tercampur atau bergantian
dengan cepat.
Pedoman diagnostik:
a. Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan
depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania
dan depresif yang sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode
penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu);
dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik,
atau campuran di masa lampau.
F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini dalam remisi:
Pedoman diagnostik:
Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa
bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode
afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-
kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran).
Episode Depresif
Walaupun banyak penelitian telah berusaha untuk menemukan perbedaan
yang dapat dipercaya antara episode depresif gangguan bipolar dan episode
gangguan depresif, perbedaan tersebut sulit ditemukan. Di dalam situasi klinis,
hanya riwayat penyakit pasien, riwayat keluarga, dan perjalanan penyakit di masa
mendatang dapat membantu membedakan kedua kondisi tersebut5.
7
F32 Episode Depresif
Pada semua tiga variasi dari episode depresif khas yang tercantum di
bawah ini, ringan (F32.0), sedang (F32.1), dan berat (F32.2 dan F32.3), gejala
utama yang ditemukan adalah :
a) Afek depresif
b) Kehilangan minat dan kegembiraan
c) Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah
Gejala lainnya adalah :
a) Konsentrasi dan perhatian berkurang
b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c) Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada
episode tipe ringan sekali pun)
d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
f) Tidur terganggu
g) Nafsu makan berkurang
Mood yang menurun bervariasi pada tiap individu. Pada beberapa kasus,
kegelisahan, ansieas, dan agitasi motorik lebih menonjol pada waktu tertentu, afek
iritabel perilaku histrionik, minum alkohol berlebihan eksaserbasi gejala fobik
atau obsesif yang sudah ada sebelumnya atau preokupasi hipokondrik. Lama
episode sekurangnya dua minggu, atau lebih pendek bila gejala luar bisa berat dan
berlangsung cepat.
Gejala somatik :
Sindrom somatik di anggap ada bila terdapat sekurangnya gajala di bawah ini :
a) Kehilangan minat atau kesenangan terhadap kegiatan yang biasanya dapat
di nikmati.
b) Tidak bereaksi emosional terhadap lingkungan atau peristiwa yang
biasanya menyenangkan.
c) Bangun pagi lebih awal 2 jam atau lebih dari biasanya.
d) Depresi lebih parah pada pagi hari
e) Bukti obyektif dari retardasi atau agitasi psikomotor yang nyata
8
f) Kehilangan nafsu makan secara mencolok
g) Penurunan berat badan (5% atau lebih dari berat badan bulan terahir)
h) Penurunan libido yang mencolok
Kategori ringan (F32.0), sedang (F32.1), atau berat (F32.2) untuk episode
depresif tunggal/pertama, bila berulang masuk dalam gangguan depresi berulang
(F33.-)
Bila ada demensi (F00-E03) atau retardasi mental (F70-F79), timbul
kesukaran komunikasi, diagnosis mengandalkan gejala somatik obyektif seperti
retardasi psikomotor, kehilangan nafsu makan dan berat badan serta gangguan
tidur.
F32.0 Episode Depresif Ringan
Pedoman diagnostik :
Sekurangnya dua dari :
a. Suasana perasaan (mood) yang depresif
b. Kehilangan minat dan kesenangan
c. Mudah menjadi lelah biasanya dipandang sebagai gejala dari depresi yang
paling khas
Sekurang-kurangnya dua gejala dari ini, ditambah sekurang-kurangnya dua
gejala lain (untuk F32.-) harus ada untuk menegakkan diagnosis pasti.
a) Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya.
b) Lamanya episode berlangsung ialah sekurangkurangnya sekitar 2 minggu.
c) Individu yang mengalami episode depresif ringan biasanya resah tentang
gejalanya dan agak sukar baginya untuk meneruskan pekerjaan biasa dan kegiatan
sosial, namun mungkin ia tidak akan berhenti berfungsi sama sekali.
Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan adanya sindrom
somatik :
F32.00 Tanpa gejala somatik
Kriteria untuk episode depresif ringan telah dipenuhi, dan tidak ada atau
hanya sedikit sekali gejala somatik
9
F32.01 Dengan gejala somatik
Kriteria untuk episode depresif ringan telah dipenuhi, dan empat atau lebih
gejala somatik juga ditemukan. (jika hanya dua atau tiga gejala somatik
ditemukan tetapi luar biasa beratnya, maka penggunaan kategori ini mungkin
dapat dibenarkan)
F32.1 Episode Depresif Sedang
Sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala paling khas yang
ditentukan untuk episode depresif ringan (F32.0),
Ditambah sekurang-kurangnya tiga (dan sebaiknya empat) gejala lainnya.
Beberapa gejala mungkin amat menyolok, namun tidak esensial apabila secara
keseluruhan ada cukup banyak variasi gejalanya.
Lamanya keseluruhan episode berlangsung ialah sekurang-kurangnya
sekitar 2 minggu.
Individu yang mengalami episode depresif taraf sedang biasanya
menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan
urusan rumah tangga.
Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan adanya sindrom
somatik :
F32.10 Tanpa gejala somatik
Kriteria untuk episode depresif sedang telah dipenuhi, dan tidak ada atau
hanya sedikit sekali gejala somatik
F32.11 Dengan gejala somatik
Kriteria untuk episode depresif sedang telah dipenuhi, dan ada empat atau
lebih gejala somatik juga ditemukan. (jika hanya dua atau tiga gejala somatik
ditemukan tetapi luar biasa beratnya, maka penggunaan kategori ini mungkin
dapat dibenarkan)
F32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik
Pada episode depresif berat, penderita biasanya menunjukkan ketegangan
atau kegelisahan yang amat nyata, kecuali apabila retardasi mental merupakan ciri
terkemuka.
10
Kehilangan harga diri dan perasaan dirinya tak berguna mungkin
mencolok
Bunuh diri merupakan bahaya nyata terutama pada beberapa kasus berat.
Anggapan disini ialah bahwa sindrom somatik hampir selalu ada pada
episode depresif berat.
Pedoman diagnostik :
a) Semua ketiga gejala khas yang ditentukan untuk episode depresif ringan
dan sedang harus ada
b) Ditambah sekurang-kurangnya empat gejala lainnya
c) Beberapa di antaranya harus berintensitas berat. Namun, apabila gejala
penting (misalnya agitasi atau retardasi) menyolok, maka pasien mungkin tidak
mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara terinci. Dalam
hal demikian, penentuan menyeluruh dalam subkategori episode berat masih dapat
dibenarkan.
d) Episode depresif biasanya seharusnya berlangsung sekurang-kurangnya 2
minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka
mungkin dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam waktu kurang dari 2
minggu.
e) Selama episode depresif berat, sangat tidak mungkinpenderita akan
mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali
pada taraf yang sangat terbatas.
f) Kategori ini hendaknya digunakan untuk episode depresif berat tunggal
tanpa gejala psikotik, untuk episode selanjutnya harus digunakan subkategori dari
gangguan depresif berulang.
F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
a) Episode depresif berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut
diatas, disertai waham, halusinasi atau stupor depresif.
b) Wahamnya biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau
malapetaka yang mengancam, dan pasien dapat merasa bertanggung jawab atas
hal itu.
11
c) Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina
atau bau kotoran atau daging membusuk.
d) Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.
e) Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi
atau tidak serasi dengan afek (mood congruent).
Menurut DSM- V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder) :
Gangguan bipolar I
Kriteria diagnosis
Untuk suatu diagnosa dari gangguan bipolar 1, sangat penting untuk memenuhi
kriteria untuk episode manik. Episode manik dapat disertai oleh episode manik
atau depresif mayor.
Episode manik.
A. Suatu periode tertentu dari mood yang meningkat , meluas atau pemarah yang
meningkat secara abnormal dan persisten , dan aktifitas atau energy yang tertuju
pada suatu goal yang meningkat secara abnormal dan persisten yang bertahan
setidaknya 1 minggu dan ada pada sebagian besar waktu dalam sehari , hampir
setiap hari (atau durasi apapun jika rawat inap diperlukan).
B. Selama periode gangguan mood dan peningkatan energi atau aktifitas , 3 atau
lebih dari gejala berikut ini (empat jika moodnya hanya pemarah) ada dalam
derajat tertentu dan merepresentasikan perubahan dari perilaku biasanya :
1. Peningkatan kepercayaan diri atau kebesaran.
2. Berkurangnya kebutuhan untuk tidur (misalnya merasa telah cukup beristirahat
setelah 3 jam tertidur).
3. Lebih cerewet dari biasanya atau mengalami tekanan untuk terus berbicara.
4. Flight of ideas atau pengalaman subjektif bahwa pikirannya terus berpacu.
5. Distraktibilitas (misalnya perhatiannya terlalu mudah untuk dialihkan oleh stimuli
eksternal yang tidak penting atau tidak relevan).
6. Meningkatnya aktifitas yang berorientasi suatu tujuan (goal) (baik secara sosial,
dalam pekerjaan , atau sekolah atau secara seksual) atau agitasi psikomotor
(misalnya aktifitas tertentu tanpa tujuan dan tidak berorientasi goal).
12
7. Meningkatnya keterlibatan dalam kegiatan-kegiatan yang memiliki potensi tinggi
untuk konsekuensi yang menyakitkan (misalnya terkait dalam investasi bisnis
bodoh, berbelanja berlebihan ).
C. Gangguan mood dianggap cukup parah untuk menyebabkan ketidakseimbangan
yang mencolok dalam fungsi sosial atau okupasional atau untuk mengharuskan
rawat inap untuk mencegah pasien menyakiti dirinya atau orang lain atau jika ada
fitur psikotik.
D. Episodenya tidak berkaitan dengan efek fisiologis dari suatu zat (misalnya
penyalahgunaan obat , suatu pengobatan , dan terapi lain) atau terhadap kondisi
medis yang lain.
Catatan : episode manik penuh yang muncul selama terapi antidepresan (misalnya
pengobatan , ECT) tapi bertahan pada tingkat sindromal penuh dibalik efek
fisiologis dari pengobatan tersebut adalah bukti yang cukup untuk episode manik
dan diagnosa bipolar 1.
Catatan :kriteria A-D merupakan episode manik . setidakya satu episode manik
sepanjang hidupnya diperlukan untuk mendiagnosa gangguan bipolar I.
Episode hipomanik
A. Suatu periode tertentu mood yang meningkat,meluas, dan pemarah secara
abnormal dan persisten , serta peningkatan aktifitas atau energy yang abnormal
dan persisten , yang berlangsung selama setidaknya 4 hari berturut-turut da nada
pada sebagian besar waktu dalam sehari, hampir setiap hari.
B. Selama periode gangguan mood dan peningkatan energy dan aktifitas, 3 (atau
lbih) dari gejala berikut (empat jika moodnya hanya pemarah) telah persisten ,
merepresentasikan suatu perubahan dari perilaku biasanya , dan telah ada hingga
derajat yang signifikan.
1. Peningkatan kepercayaan diri atau kebesaran.
2. Berkurangnya kebutuhan untuk tidur (misalnya merasa telah cukup beristirahat
setelah 3 jam tertidur).
3. Lebih cerewet dari biasanya atau mengalami tekanan untuk terus berbicara.
4. Flight of ideas atau pengalaman subjektif bahwa pikirannya terus berpacu.
5. Distraktibilitas (misalnya perhatiannya terlalu mudah untuk dialihkan oleh stimuli
eksternal yang tidak penting atau tidak relevan).
13
6. Meningkatnya aktifitas yang berorientasi suatu tujuan (goal) (baik secara sosial,
dalam pekerjaan , atau sekolah atau secara seksual) atau agitasi psikomotor
(misalnya aktifitas tertentu tanpa tujuan dan tidak berorientasi goal).
7. Meningkatnya keterlibatan dalam kegiatan-kegiatan yang memiliki potensi tinggi
untuk konsekuensi yang menyakitkan (misalnya terkait dalam investasi bisnis
bodoh, berbelanja berlebihan ).
C. Episodenya berhubungan dengan perubahan yang pasti dalam fungsi yang tidak
dikarakterisasikan oleh individu jika sedang tidak simtomatik.
D. Gangguan dalam mood dan perubahan dalam fungsi dapat diamati oleh orang lain.
E. Gangguan tidak cukup parah untuk menyebabkan ketidakseimbangan dalan fungsi
sosial atau okupasional atau tidak terlalu membutuhkan rawat inap. Jika ada fitur
psikotik, secara definisi episodenya disebut manik.
F. Episodenya tidak berhubungan dengan efek fisiologis dari suatu zat (misalnya
kecanduan obat, pengobatan, atau terapi)
Catatan : sebuah episode hipomanik penuh yang muncul selama terapi
antidepresan (misalnya pengobatan , ECT) tapi bertahan selama tingkat sindromal
penuh dibalik efek fisiologis dari terapinya merupakan bukti sufisien untuk
diagnosa episode hipomanik. Meskipun demikian , sikap berhati-hati
diindikasikan agar satu atau dua gejala (terutama peningkatan iritabilitas, atau
agitasi yang mengikuti penggunaan antidepresan) tidak dianggap sebagai sufisien
untuk diagnosis dari episode hipomanik, tidak secara penting mengindikasikan
diathesis bipolar.
Catatan : kriteria A-F menunjukkan episode hipomanik . episode hipomanik
umum dalam gangguan bipolar I namun tidak diperlukan dalam diagnosa bipolar
1.
Episode depresif mayor.
A. 5 atau lebih dari gejala berikut telah ada pada 2 minggu yang sama dan
merepresentasikan sebuah perubahan dari fungsi sebelumnya ; setidaknya satu
dari gejala diantaranya 1) mood depresif atau 2)kehilangan ketertarikan atau
kenikmatan.
catatan : jangan masukkan gejala yang secara jelas berhubungan dengan kondisi
14
medis yang lain .
1. Suasana hati depresi sepanjang hari, hampir setiap hari, yang terindikasi oleh
beberapa hal subjektif (seperti rasa sedih, kosong, dan tidak punya harapan) atau
yang diperhatikan oleh orang lain (seperti mau menangis)(catatan: pada anak-anak
dan remaja dapat berupa gangguan suasana hati pemarah]
2. Hilangnya gairah dan minat yang jelas dalam hampir segala hal, aktifitas
sepanjang hari, hampir setiap hari yang dilaporkan maupun yang dilihat)
3. Penurunan berat badan ketika tidak diet atau peningkatan berat badan (perubahan
BB lebih dari 5% dalam satu bulan) atau penurunan atau peningkatan nafsu
makan hampir setiap hari (catatan: pada anak-anak adalah gagal dalam memenuhi
berat badan yang telah ditentukan)
4. Insomnia atau hiperinsomnia hampir setiap hari
5. Psikomotor yang meledak-ledak atau keterlambatan hampir setiap hari (yang
dilihat seperti tidak pernah lelah atau merasa terhambat)
6. Lelah dan kekurangan energi hampir setiap hari
7. Perasaan akan tidak berharga atau rasa bersalah yang berlebihan (yang mungkin
delusional) hampir setiap hari ( tidak hanya rasa bersalah karena sakit)
8. Hilangnya kemampuan untuk konsentrasi atau berpiki, atau bimbang, hampir
setiap hari( yang siutarakan sendiri atau dilihat orang lain)
9. Pikiran untuk mati (bukan hanya rasa takut akan kematian), ide bunuh diri yang
berulang tanpa rencana apapun, percobaan bunuh diri, atau rencana untuk bunuh
diri.
B. Penyebab gejala tersebut akibat stress yang berkepanjangan atau gangguan dalam
sosial, kerja, atau fungsi-fungsi yang penting
C. Episode tersebut tidak bisa dianggap sama dengan efek psikologis akibat zat dan
penggunaan obat
Catatan: kriteria A-C menunjukkan episode depresif mayor
Catatan: respon terhadap suatu kehilangan (seperti bangkrut, bencana alam, sakit
yang parah atau ketidakmampuan) dapat berupa rasa sedih yang sangat,
mengingat terus hal-hal yang telah hilang, insomnia, nafsu makan yang menurun,
dan berkurangnya berat badan seperti yang tertera pada criterion A, yang dapat
disamakan dengan episode depresif. Meskipun gejala tersebut dapat dimengerti
15
dan dianggap sesuai dengan kehilangan tersebut, keberadaan episode depresif
mayor sebagai tambahan dari respon normal terhadap rasa kehilangan yang sangat
perlu diperhatikan. Keputusan ini membutuhkan latihan terhadap penilaian klinis
berdasarkan riwayat individu dan norma budaya untuk mengekspresikan
kesedihan dalam konteks kehilangan.
Gangguan bipolar I
A. kriteria telah dipenuhi setidaknya untuk 1 episode manik (kriteria A-D dalam
“episode manik diatas).
B. Kejadian episode manik dan depresif mayor tidak digambarkan dengan lebih baik
daripada gangguan skizoafektif, skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan
delusional , atau spektrum skizofrenia yang terpesifikasi atau tidak yang lainnya,
dan gangguan psikotik yang lain.
Kode dan prosedur pencatatan.
Kode diagnostk untuk gangguan bipolar 1 berdasarkan oleh tipe episode yang
terkini atau terakhir dan statusnya dengan tingkat keparahan saat ini, adanya fitur
psikotik dan status remisi. Keparahan saat ini dan fitur psikotik hanya
diindikasikan jika semua kriteria terpenuhi dan sedang tidak terpenuhi untuk
episode manik, hipomanik , atau depresif mayor. Kode sebagai berikut :
Gangguan
bipolar I
Episode
manik yang
berlangsung
atau terakhir
Episode
hipomani
yang
berlangsung
atau terakhir
Episode
depresi yang
berlangsung
atau terakhir
Episode tidak
terspesifikasi
yang
berlangsung
atau terakhir
Ringan
(p.154)
296.41
(F31.11)NA
296.51
(F31.31)NA
Sedang
(p.154)
296.42
(F31.12)NA
296.52
(F31.32)NA
Berat (p.154)296.43
(F31.13)NA
296.53
(F31.4)NA
16
Gangguan
bipolar 1
Episode
manik yang
sedang
berlangsung
atau terkini
Episode
hipomanik
yang sedang
berlangsung
atau yang
terakhir
Episode
depresi yang
sedang
berlangsung
atau yang
terakhir
Episode tidak
terspesifikasi
yang
berlangsung
atau yang
terakhir
Dengan fitur
psikotik
***(p.152)
296.44
(F31.2)NA
296.54
(F31.5)NA
Dalam remisi
parsial
(p.154)
296.45
(F31.73)
296.45
(F31.73)
296.55
(F31.75) NA
Dalam remisi
penuh (p.154)
296.46
(F31.74)
296.46
(F31.74)
296.56
(F31.76)NA
Tidak
terspesifikasi
296.40
(F31.9)
296.40
(F31.9)
296.50
(F31.9)NA
Dalam mencatat nama suatu diagnosis, ketentuan harus didaftar dengan urutan sbb
: ganguan bipolar I, tipe episode sedang berlangsung atau terkini, spesifikasi
keparahan/psikotik/remisi, diikuti oleh spesifikasi tanpa kode sebagaimana
diaplikasikan ke episode yang sedang berlangsung atau paling terakhir.
Spesifikasikan :
Dengan gangguan ansietas (p.149)
Dengan fitur campuran (pp.149-150)
Dengan siklus cepat (pp.150-151)
Dengan fitur melankolis (p.151)
Dengan fitur atipikal (pp.151-152)
Dengan fitur psikotik kongruen mood (p.152)
Dengan fitur psikotik inkongruen mood (p.152)
Dengan katatonia (p.152) catatan kode : gunakan kode tambahan 293.89 (F06.1)
Dengan onset peripartum (pp.152-153)
Dengan pola musiman (pp.153-154)
17
Differential Diagnosis
Gangguan depresif mayor.
Gangguan depresif mayor dapat disertai dengan gejala hipomania atau
mania ( gejala yang lebih sedikit atau durasi yang lebih pendek dari yang
dibutuhkan untuk mania atau hipomania). Ketika gejala inidividual muncul pada
episode serangan depresi mayor, seseorang harus bergantung pada kuatnya
riwayat mengenai episode mania atau hipomania yang lalu. Gejala mudah marah
dapat disamakan dengan gangguan depresi mayor, atau gangguan bipolar, untuk
menambah kerumitan diagnostik.
Gangguan Bipolar lainnya.
Diagnosis dari gangguan bipolar I berbeda dari gangguan bipolar II
dengan menentukan adanya episode mania atau tidak. Gangguan pipolar yang
terspesifikasi dan yang belum terspesifikasi dan gangguan lainnya yang sama
harus dibedakan dengan gangguan bipolar I dan II dengan mempertimbangkan
apakah tiap episode melibatkan gejala mania atau bipomania atau episode gejala
depresif gagal memenuhi kriteria penuh untuk seluruh kondisi diatas.
Gangguan bipolar yang diakibatkan kondisi medis dapat dihilangkan dari
gangguan bipolar I dan II dengan mengidentifikasi berdasarkan bukti klinis,
dengan kausa yang berhubungan dengan kondisi medis.
Gangguan kecemasan menyeluruh, gangguan panik, gangguan stres pasca
trauma, atau gangguan kecemasan lainnya.
Gangguan ini perlu dipertimbangkan dalam diferensial diagnosis sebagai
gangguan primer atau dalam beberapa kasus berupa gangguan komorbid.
Penelusuran riwayat gejala secara hati-hati dibutuhkan untuk membedakan
gangguan kecemasan menyeluruh dengan gangguan bipolar, dikarenakan cemas
yang berulang dapat disalahartikan dengan pikiran yang berlomba-lomba, dan
usaha untuk mengurangi perasaan cemas dapat diartikan sebagai perilaku
impulsive. Hal yang sama, gejala gangguan stres pasca trauma harus dibedakan
dengan gangguan bipolar. Hal ini membantu dalam menilai episode alami dari
18
gejala ynag disebutkan, juga dengan memperhitungkan gejala pencetus, dalam
membuat diagnosis banding ini.
Gangguan bipolar akibat Obat/zat.
Gangguan akibat penggunaan zat dapat bermanifestasi dengan zat. Gejala
mania induksi obat harus dibedakan dari ganguan bipolar I, respon terhadap obat
penenenang ketika serangan mania akibat obat/zat tidak terlalu dibutuhkan untuk
mendiagnosa gangguan bipolar. Mungkin dapat terjaditumpang tindih yang besar
dalam menilai individual dengan gangguan bipolar I dengan penggunaan zat yang
berlebihan dalam episode serangan. Diagnosis utama untuk gangguan bipolar
harus ditentukan berdasarkan gejala yang menetap ketika zat tidak lagi digunakan.
Gangguan defisit/hiperaktifitas perhatian.
Gangguan ini dapat disalahdiagnosakan sebagai gangguan bipolar,
terutama pada usia remaja dan anak-anak. Banyak gejala tumpang tindih dengan
gejala mania,s eperti bicara yang cepat, pikiran yang berlomba-lomba,tidak
perhatian, dan kurang tidur. Gejala “double counting” yang menuju kearah ADHD
dan gangguan bipolar dapat dihindari jika klinis mengklarifikiasi apakah gejala-
gejala tersebut mewakili episode yang berbeda
Gangguan kepribadian.
Gangguan kepribadian seperti gangguan kepribadian tertutup mungkin
dapt gejala yang tumpang tindih dengan gangguan bipolar, karena labilitas mood
dan impulsifitas adalah hal yang biasa pada keadaan diatas. Gejala tersebut
menunjukkan episode serangan yang jauh dan meningkat diatas ambang batas
yang dibutuhkan untuk mendiagnosa gangguan bipolar harus ada. Diagnosa
gangguan kepribadian tidak bisa dilakukan pada episode gangguan mood yang
tidak teratasi.
Gangguan kepribadian cepat marah.
Pada individu dengan keadaan mudah marah yang berat, biasanya pada
anak-anak dan remaja, harus cepat didiagnosa sebagai gangguan bipolar , hanya
19
pada yang pasien yang jelas episode mania atau hipomania, waktu episode yang
jelas dalam durasi yang dibutuhkan, ketika gejala mudah marah sangat berbeda
dari ambang batas individu dan disertai dengan onset gejala criterion B. Ketika
sifat mudah marah anak-anak sangat menetap dan parah, diagnosis berupa
disregulasi mood yang meledak-ledak akan lebih tepat. Tentu ketika seorang anak
sedang terserang mania, sangat penting bahwa gejala yang ada menujukkan
perubahan yang jelas dari perilaku anak tersebut
Gangguan bipolar II
Kriteria diagnosis
Untuk mendiagnosis gangguan bipolar tipe II, snagat penting untuk
memenuhi kriteria untuk episode hipomania yang sekarang atau yang lalu dan
kriteria yang mengikuti untuk episode depresi mayor yang sekarang atau yang
lalu.
Episode hipomania
A. Waktu yang berbeda untuk abnormalitas dan meningkat secara tetap,
meluas, atau suasana hati yang mudah marah dan abnormalitas dan peningkatan
energi atau aktifitas secara menetap, bertahan selama 4 hari berturut-turut dan
berlaku sepanjang hari, hampir setiap hari.
B. Selama periode gangugan suasana hati dan peningkatan energi dan
aktifitas, tiga(ataulebih) dari gejala telah menetap( empat bila mood hanya mudah
marah), berupa perubahan dari perilaku yang biasa, dan memiliki beberapa
tingkatan:
a. Peningkatan harga diri dan kebesaran
b. Pengurangan kebutuhan untuk tidur ( merasa cukup hanya dengan 3 jam
tidur)
c. Lebih banyak bicara dari biasanya atau tekanan untuk terus berbicara
d. Flight of ideas atau pikiran yang berlomba-lomba
e. Tidak perhatian ( perhatian terlalu mudah untuk dialihkan ke hal-hal yang
tidak penting atau stimulus external yang tidak sesuai) seperti yang diberitahukan
atau yang dilihat
20
f. Meningkatnya kegiatan yang terpicu sebuah tujuan ( dalam
sosial,kerja,sekolah,atau seksual) atau psikomottor yang bergejolak
g. Peningkatan dalam kegiatan yang memicu akibat atau resiko yang tinggi
( kegiatan berbelanja yang tidak terhenti, kegiatan seksual yang tidak bijaksana,
atau investasi bisnis yang tidak menguntungkan)
B. Episode tersebut disertai dengan perubahan fungsi yang tegas yang tidak
sesuai dengan karakteristik individu yang tidak bergejala
C. Perubahan suasana hati dan perubahan fungsi yang disaksikan oleh orang
lain
D. Episode tersebut tidak menimbulkan kerusakan parah dalam fungsi sosial
atau pekerjaan atau yang membutuhkan penanganan rawat inap. Jika ada keadaan
psikotik, maka dapat diartikan serangan tersebut berupa mania
E. Episode ini tidak bisa dianggap sama efek psikologik akibat zat
(penggunaan obat, atau pengobatan lainnya)
Catatan: episode gejala hipomania yang keluar ketika pengobatan
antidepresant (obat,atau terapi elektrokonvulsive) teteapi menetap pada gejala
diluar level dari efek psikologis pengobatan adalah bukti penting untuk diagnosa
episode hipomania. Namun, harus hati-hati dikarenakan satu atau dua gejala
(biasanya mudah marah, gelisah, atau bergejolak pada penggunaan antidepresan)
tidak bisa dipakai sebagai gejala yang tepat untuk mendiagnosis episode
hipomania, terlebih untukmendiagnosa bipolar diatesis.
Episode depresif mayor
A. Lima atau lebih gejala yang ada dalam waktu 2 minggu dan disertai
perubahan dari fungsi yang sebelumnya : setidaknya satu dari gejala berupa (1)
suasana hati depresi (2) hilangngnya minat atau gairah
1. Suasana hati depresi sepanjang hari, hampir setiap hari, yang terindikasi
oleh beberapa hal subjektif (seperti rasa sedih, kosong, dan tidak punya harapan)
atau yang diperhatikan oleh orang lain (seperti mau menangis)(catatan: pada anak-
anak dan remaja dapat berupa gangguan suasana hati pemarah]
21
2. Hilangnya gairah dan minat yang jelas dalam hampir segala hal, aktifitas
sepanjang hari, hampir setiap hari yang dilaporkan maupun yang dilihat)
3. Penurunan berat badan ketika tidak diet atau peningkatan berat badan
(perubahan BB lebih dari 5% dalam satu bulan) atau penurunan atau peningkatan
nafsu makan hampir setiap hari (catatan: pada anak-anak adalah gagal dalam
memenuhi berat badan yang telah ditentukan)
4. Insomnia atau hiperinsomnia hampir setiap hari
5. Psikomotor yang meledak-ledak atau keterlambatan hampir setiap hari
(yang dilihat seperti tidak pernah lelah atau merasa terhambat)
6. Lelah dan kekurangan energi hampir setiap hari
7. Perasaan akan tidak berharga atau rasa bersalah yang berlebihan (yang
mungkin delusional) hampir setiap hari ( tidak hanya rasa bersalah karena sakit)
8. Hilangnya kemampuan untuk konsentrasi atau berpiki, atau bimbang,
hampir setiap hari( yang siutarakan sendiri atau dilihat orang lain)
9. Pikiran untuk mati (bukan hanya rasa takut akan kematian), ide bunuh diri
yang berulang tanpa rencana apapun, percobaan bunuh diri, atau rencana untuk
bunuh diri.
B. Penyebab gejala tersebut akibat stress yang berkepanjangan atau gangguan
dalam sosial, kerja, atau fungsi-fungsi yang penting
C. Episode tersebut tidak bisa dianggap sama dengan efek psikologis akibat
zat dan penggunaan obat
Catatan: kriteria A-C menunjukkan episode depresif mayor
Catatan: respon terhadap suatu kehilangan (seperti bangkrut, bencana
alam, sakit yang parah atau ketidakmampuan) dapat berupa rasa sedih yang
sangat, mengingat terus hal-hal yang telah hilang, insomnia, nafsu makan yang
menurun, dan berkurangnya berat badan seperti yang tertera pada criterion A,
yang dapat disamakan dengan episode depresif. Meskipun gejala tersebut dapat
dimengerti dan dianggap sesuai dengan kehilangan tersebut, keberadaan episode
depresif mayor sebagai tambahan dari respon normal terhadap rasa kehilangan
yang sangat perlu diperhatikan. Keputusan ini membutuhkan latihan terhadap
penilaian klinis berdasarkan riwayat individu dan norma budaya untuk
mengekspresikan kesedihan dalam konteks kehilangan.
22
Gangguan bipolar II
A. Kriteria yang telah disusun menunjukkan bahwa setidaknya satu episode
hipomania (kriteria A-F pada “episode hipomania” diatas) dan setidaknya satu
episode depresif mayor ( kriteria A-C pada “episode depresif mayor” diatas)
B. Tidak pernah ada episode mania
C. Kejadian episode mania dan episode depresif mayor tidak bisa dijelaskan
dengan baik seperti pada gangguan schizoactive, schizofrenia, gangguan
schizofreniform, gangguan delusi, atau schizofrenia yang terdefinisi atau tidak
terdefinisi lainnya dan gangguan psikotik lainnya
D. Gejala depresi atau tidak terprediksi yamg diakibatkan oleh peruhana yang
yang sering antara periode depresi dan hipomania yang menyebabkan kesulitan
dan gangguan dalam sosisal, lingkungan pekerjaan, dan tempat fungsi yang
lainnya.
Kode dan prosedur pencatatan
Gangguan bipolar tipe II memiliki satu kode diagnostik: 296.89 (F31.81).
Status ini tidak dapat dikodekan berdasarkan tingkat keparahan, keberadaan gejala
psikotik dan hal lainnya yang mengikuti tetapi harus diindikaiskan dengan
mencatat (seperti 296.89 [F31.81] gangguan bipolar II, episode saat depresi,
keparahan sedang, dengan gejala yang menyertai ; 296.89 [F31.81] gangguan
bipolar II episode depresi terbaru, remisi parsial).
Spesifikasi episode saat atau terbaru :
Hipomania
Depresi
23
Ganguan Cyclothimic
A. Banyaknya jumlah episode gejala hipomania dengan yang tidak memenuhi
kriteria untuk episode hipomania dan banyaknya episode gejala depresi yang tidak
memenuhi kriteria episode depresi selama setidaknya 2 tahun ( setidaknya 1 tahun
pada anak-anak dan remaja)
B. Dalam kurun waktu 2 tahun (1 tahun pada anak-anak dan remaja), periode
hipomania dan depresi telah ada selama setengah periode dan individu tersebut
tidak mengalami gejala selama 2 bulan saat itu.
C. Kriteria untuk episode depresi,mania, atau hipomania tidak pernah
terpenuhi
D. Gejala dalam criterion A tidak dijelaskan dengan baik oleh gangguan
schizoaffective, schizoprenia, dan gangguan schizophreniform, gangguan delusi,
atau schizophrenia yang spesifik atau tidak spesifik dan gangguan psikotik
lainnya.
E. Gejala tersebut tidak bisa dianggap sama oleh efek psikologis dari sebuah
zat (seperti penyalahgunaan obat, dan pengobatan) atau kondisi medis lainnya
(seperti hipertiroid)
F. Gejala tersebut menyebabkan gangguan klinis yang signifikan atau
gangguan sosial, pekerjaan atau gangguan fungsi yang lainnya.
Diagnosis banding
Ganguan bipolar dan yang terkait yang disebabkan oleh kondisi medis dan
gangguan depresi yang disebabkan oleh kondisi medis.
Diagnosis ganguan bipolar dan yang terkait yang disebabkan oleh kondisi
medis dan gangguan depresi yang disebabkan oleh kondisi medis dibuat jika
gangguan suasana hati dianggap sebagai penyebab efek psikologis yang spesifik,
biasanya kondisi medis yang kronis(seperti hipertiroid). Hal ini ditentukan
berdasarkan riwayat , pemeriksaan fisis, atau hasil laboratorium. Jika ditentukan
bahwa gejala hipomania dan depresi bukanlah akibat psikologis dari kondisi
medis, maka gangguan mental yang primer (gangguan siklotimik) dan kondisi
medis tersebut dikodekan. Sebagai contoh, hal ini dapat berupa gangguan suasana
hati diaanggap sebagai akibat psikologis (bukan akibat fisiologis) dari kondisi
24
medis yang kronik, atau jika tidak ada hubungan etiologi antara gejala hipomania
dan depresi dan kondisi medis.
Gangguan bipolar dan yang terkait yang disebabkan penggunaan obat/zat
dan gangguan depresi yang disebabkan penggunaan obat/zat.
Gangguan bipolar dan yang terkait yang disebabkan penggunaan obat/zat
dan gangguan depresi yang disebabkan penggunaan obat/zat, dipisahkan dari
gangguan siklotimik oleh penentuan bahwa zat/obat (seperti stimulan) secara
etiologi berhubungan dengan gangguan suasana hati. Perubahan suasana hati yang
sering pada gangguan ini mencetuskan bahwa gangguan siklotimik biasanya
diikuti oleh berhentinya penggunaan obat/zat
Gangguan bipolar I, disertai peredaran yang cepat, dan gangguan bipolar II
disertai peredaran yang cepat.
Kedua gangguan tersebut dapat mirip dengan gangguan siklotimik oleh
perubahan suasana hati yang sering. Didefinisikan, dalam gangguan siklotimik
kriteria episode depresi, mania, atau hipomania tidak pernah terpenuhi, dimana
gangguan bipolar I dan bipolar II yang dispesifikasikan “dengan peredaran yang
cepat” membutuhkan episode perubahan suasana hati yang penuh.
Gangguan kepribadian tertutup.
Gangguan kepribadian tertutup diasosiasikan oleh perubahan suasana hati
yang dapat memberi kesan gangguan siklotimik. Jika kriteria itu dipenuhi untuk
kedua gangguan, kedua gangguan kepribadian dan gangguan siklotimik dapat
didiagnosa.
Gangguan depresif mayor.
Mungkin diagnosis banding ynag paling menantang yang perlu
diperhatikan adalah gangguan depresif mayor, yang dapat disertai dengan gejala
mania atau hipomania yang tidak memenuhi kriteria penuh (gejala yang kurang
atau durasi yang sedikit dari yang dibutuhkan untuk episode hipomania).Hal ini
25
benar dalam mengeevaluasi individu dengan gejala mudah marah, yang dapat
disertai dengan gangguan depresi atau bipolar II.
Gangguan cyclothimic.
Pada gangguan cyclothimic, terdapat banyak periode dari gejala episode
mania dan depresi yang tidak memenuhi kriteria gejala atau durasi untuk episode
depresi mayor. Gangguan bipolar II dihilangkan dari gangguan cyclothimic
dengan keberadaan satu atau lebih episode depresi. Jika episode depresi muncul
tiap 2 tahun gangguan cyclothimic, penambahan diagnosis bipolar II dapat
diberikan.
Spectrum Schizophrenia dan gangguan psikotik lainnya.
Gangguan bipolar II harus dibedakan dari ganguan psikotik (seperti
gangguan schizoactive, schizophrenia, dan gangguan delusi). Schizophrenia,
gangguan schizoactive,dan gangguan delusi terkarakterisasi oleh periode gejala
psikotik yang muncul disaat tidak adanya gangguan suasana hati. Hal lain yang
membantu adalah gejala yang menyertai, keadaan sebelumnya, dan riwayat
keluarga.
Gangguan panik dan gangguan kecemasan lainnya.
Gangguan kecemasan perlu dipertimbangkan dalam diagnosa banding dan
dapat disertakan sebaga gejala penyerta.
Gangguan penggunaan zat.
Gangguan pengunaan zat dapat dimasukkan dalam diagnosa banding.
Gangguan defisit/hiperaktifitas perhatian. Gangguan defisit/hiperaktifitas
perhatian (ADHD) dapat dimisdiagnosa sebagai gangguan bipolar II, teurtama
kepada anak-anak dan remaja. Banyak gejala ADHD seperti bicara yang cepat,
pikiran yang berlomba-lomba, kurang perhatian, dan kurang butuh tidur, tumpang
tindih dengan gejala hipomania. Gejala “double counting” terhadap ADHD dan
gangguan bipolar II dapat dihindari jika klinisi mengklarifikasi berdasarkan gejala
26
yang ada dan perbedaan episode dan jika disadari peningkatan dari ambang batas
dibtuhkan untuk mendiagnosa gangguang bipolar II.
Gangguan kepribadian.
Hal yang sama juga disertakan pada ADHD ketika mengevaluasi individu
dengan gangguan kepribadian seperti kepribadian tertutup, sejak labilitas suasana
hati dan impulsivitas adalah hal yang sering dalam gangguan kepribadian dan
gangguan bipolar II. Gejala yang harus ada pada episode yang berbeda dan
peningkatan terhadap hal yang diluar batas yang dibutuhkan untuk mendiagnosa
gangguan bipolar harus ada. Diagnosis gangguan kepribadian tidak dapat
dilakukan selama episode gangguan suasana hati yang tidak ditangani kecuali
riwayat hidupnya mendukung keberadaan gangguan kepribadian.
gangguan bipolar lainnya.
Diagnosis gangguan bipolar II harus dibedakan dari gangguan bipolar I
dengan memperhatikan secara seksama paakh telah ada episode lalu mania dan
bipolar lainnya yang terspesifikasi dan tidak terspesifikasi dan gangguan
lainnya.dengan mengkonfirmasi keberadaan sindrom hipomania dan depresi.
27
Pemeriksaan Fisik
Penampilan
Orang yang menunjukkan suatu periode depresi mungkin menunjukkan
sedikit sampai tidak ada kontak mata. Pakaian mereka mungkin tidak terawat,
kotor, berlubang, kumal, serta tidak cocok dengan ukuran badan. Bila seseorang
kehilangan berat badan secara signifikan, ukuran pakaiannya tidak akan cocok.
Kebersihan diri tercermin dari mood mereka yang rendah, yang ditunjukkan
dengan badan yang kurus, tidak bercukur, dan tidak membersihkan diri. Pada
wanita, kuku jari tangannya mungkin terdapat lapisan warna yang berbeda atau
sebagian warna yang rusak pada kuku mereka, bahkan cenderung kotor juga pada
tangannya. Rambut mereka juga tidak terurus. Bila orang ini bergerak, afek
depresi jelas terlihat. Mereka bergerak dengan lambat dan sangat sedikit yang
menunjukkan retardasi psikomotor. Mereka juga berbicara dengan suara yang
pelan atau suara yang monoton.
Afek/Suasana Perasaan
Afek depresi. Kesedihan mendominasi suasana hati seseorang dalam
episode depresi. Penderita merasa sedih, tertekan, kehilangan, kosong dan
terisolasi.
Pikiran
Penderita mempunyai pemikiran yang mencerminkan kesedihan mereka.
Gagasan yang negatif, perhatian nihilistik, dan mereka mempunyai suatu istilah
bahwa “ mereka bagaikan gelas yang separuh kosong”. Pemikiran mereka lebih
berfokus tentang kematian dan tentang bunuh diri.
Persepsi
Terdapat 2 format dari tipe depresi yang dijelaskan. Dengan psikotik dan
tanpa psikotik. Dengan psikotik, penderita mempunyai khayalan dan halusinasi
yang sesuai atau tidak dengan suasana hati. Penderita merasa telah berdosa,
bersalah, dan merasakan penyesalan yang sangat dalam.
28
Bunuh Diri
Angka kejadian bunuh diri banyak terjadi pada penderita depresi. Mereka
adalah individu yang mencoba dan berhasil dalam usaha bunuh diri.
Pembunuhan/Kekerasan
Pembunuhan yang dilakukan oleh penderita biasanya diikuti dengan bunuh
diri. Pada beberapa penderita depresi biasanya merasa dunia sudah tidak berguna
lagi untuknya dan untuk orang terdekatnya/orang lain.
Tilikan/Insight
Depresi dapat mempengaruhi penilaian seseorang mengenai dirinya
sendiri. Penderita biasanya gagal dalam melakukan tindakan yang penting sebab
mereka sangat jatuh dan menurun dalam mengenali diri mereka sendiri. Meraka
memiliki sedikit pengertian terhadap diri mereka sendiri.
Kognitif
Pada depresi dan manik yang berat, penderita dapat mengalami kesulitan
dalam berkonsentrasi dan memusatkan perhatiannya.
29
BAB III
ETIOPATOFISIOLOGI
Dahulu virus sempat dianggap sebagai penyebab penyakit ini. Dianggap
serangan virus pada otak berlangsung pada masa janin dalam kandungan atau
tahun pertama sesudah kelahiran. Namun, gangguan bipolar bermanifestasi 15-20
tahun kemudian. Telatnya manifestasi itu timbul karena diduga pada usia 15 tahun
kelenjar timus dan pineal yang memproduksi hormon yang mampu mencegah
gangguan psikiatrik sudah berkurang 50%.
Sekarang, penyebab gangguan bipolar diketahui multifaktor. Mencakup
aspek bio-psikososial. Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan
gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh
masa kana-kanak, stres yang menyakitkan, stres kehidupan yang berat dan
berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.
Herediter
Didapatkan fakta bahwa gangguan alam perasaan (mood) tipe bipolar
(adanya episode manik dan depresi) memiliki kecenderungan menurun kepada
generasinya, berdasar etiologi biologik. 50% pasien bipolar memiliki satu
orangtua dengan gangguan alam perasaan/gangguan afektif, yang tersering
unipolar (depresi saja). Jika seorang orang tua mengidap gangguan bipolar maka
27% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Bila kedua
orangtua mengidap gangguan bipolar maka 75% anaknya memiliki resiko
mengidap gangguan alam perasaan. Keturunan pertama dari seseorang yang
menderita gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar 7 kali.
Bahkan risiko pada anak kembar sangat tinggi terutama pada kembar monozigot
(40-80%), sedangkan kembar dizigot lebih rendah, yakni 10-20%.
Genetik
Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara gangguan bipolar
dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana
dari kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang
30
telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22, 18q22-q23, dan
21q22. Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down
(trisomi 21) berisiko rendah menderita gangguan bipolar.
Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan
penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor
(BDNF). BDNF adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas
sinaps, neurogenesis dan perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat
dalam pengaturan mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom
11p13. Terdapat 3 penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF dengan
gangguan bipolar dan hasilnya positif2.
Neurotransmitter
Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala
bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmiter dengan
gangguan bipolar. Neurotransmiter tersebut adalah dopamine, serotonin, dan
noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan neurotransmiter tersebut pun
mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin
hidroksilase, catechol-Ometiltransferase (COMT), dan serotonin transporter
(5HTT).
Kelainan otak
Kelainan pada otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini.
Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita
bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-
emission tomography (PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah
yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk
dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan volume yang kecil pada
amygdala dan hipokampus. Korteks prefrontal, amygdala dan hipokampus
merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek).
Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang
pada otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan
membran myelin yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat
31
hantaran konduksi antar saraf. Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat
dipastikan komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar.
Faktor Psikososial
Peristiwa kehidupan dan stress lingkungan
Satu pengamatan klinis yang telah lama yang telah direplikasi adalah
bahwa peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress lebih sering mendahului
episode pertama gangguan suasana perasaan daripada episode selanjutnya.
Hubungan tersebut telah dilaporkan untuk pasien gangguan depresif berat dan
gangguan bipolar I.
Faktor psikoanalitik dan psikodinamika
Dalam upaya untuk mengerti depresi, Sigmund Freud mendalilkan suatu
hubungan antara kehilangan suatu objek dan melankolia. Ia menyatakan bahwa
kekerasan yang dilakukan pasien depresi diarahkan secara internal karena
identifikasi dengan objek yang hilang. Freud percaya bahwa introjeksi mungkin
merupakan satu-satunya cara bagi ego untuk melepaskan suatu objek. Ia
membedakan melankolia atau depresi dari duka cita atas dasar bahwa pasien
terdepresi merasakan penurunan harga diri yang melanda dalam hubungan dengan
perasaan bersalah dan mencela diri sendiri, sedangkan orang yang berkabung
tidak demikian. Melanie Klein selanjutnya menghubungkan depresi dengan posisi
depresif. Ia mengerti siklus manik-depresif sebagai pencerminan kegagalan pada
masa anak-anak untuk mendapatkan introjeksi mencintai. Di dalam
pandangannya, pasien depresi menderita akibat permasalahan bahwa mereka
mungkin memilki objek cinta yang dihancurkan melalui destruktivitas dan
ketamakan mereka sendiri. Sebagai akibat dari destruksi yang dikhayalkan
tersebut, mereka berguna yang karakteristik untuk pasien depresi melebihi
perasaan bahwa orang tua internal mereka yang baik telah ditransformasikan
menjadi penyiksa karena khayalan dan impuls destruktif pasien. Klien
memandang mania sebagai kumpulan operasi defensif yang disusun untuk
mengidealisasikan orang lain, menyangkal adanya agresi atau destruktivitas
terhadap orang lain, dan mengembalikan objek cinta yang hilang. Bibring
32
memandang depresi sebagai suatu keadaan afektif primer yang tidak dapat
melakukan apa-apa terhadap agresi yang dihadapkan ke dalam. Selain itu, ia
memandang depresi sebagai suatu afek yang berasal dari ketegangan di dalam ego
antara aspirasi seseorang dan kenyataan seseorang. Jika pasien terdepresi
menyadari bahwa mereka tidak hidup sesuai dengan idealnya, sebagai akibatnya
mereka putus asa dan sebagai akibatnya mereka merasa putus asa dan tidak
berdaya. Pada intinya, depresi dapat disimpulkan sebagai keruntuhan parsial atau
lengkap dari harga diri di dalam ego.Heinz Kohut mendefinisikan kembali depresi
di dalam istilah psikologi diri. Jika objek diri yang diperlukan untuk bercermin,
kekembaran, atau idealisasi tidak datang dari orang yang bermakna, orang yang
terdepresi merasakan suatu ketidaklengkapan dan putus asa karena tidak
menerima respon yang diinginkan. Di dalam pengertian tersebut, respon tertentu
di dalam lingkungan adalah diperlukan untuk mempertahankan harga diri dan
perasaan kelengkapan
Ketidakberdayaan yang dipelajari (learned helplessness)
Di dalam percobaan dimana binatang secara berulang dipaparkan dengan
kejutan listrik yang tidak dapat dihindarinya, binatang akhirnya menyerah dan
tidak melakukan usaha sama sekali untuk menghindari kejutan selanjutnya.
Mereka belajar bahwa mereka tidak berdaya. Pada manusia yang terdepresi, kita
dapat menemukan keadaan ketidakberdayaan yang mirip. Menurut teori
ketidakberdayaan yang dipelajari, depresi dapat membaik jika klinisi mengisi
pada pasien yang terdepresi suatu rasa pengendalian dan penguasaan lingkungan.
Klinisi menggunakan teknik perilaku berupa dorongan yang menyenangkan dan
positif di dalam usaha tersebut.
Teori kognitif
Menurut teori kognitif, interpretasi yang keliru (misinterpretation) kognitif
yang sering adalah melibatkan distorsi negatif, pengalaman hidup, penilaian diri
yang negatif, pesimisme, dan keputusasaan. Pandangan negatif yang dipelajari
tersebut selanjutnya menyebabkan perasaan depresi. Seorang ahli terapi kognitif
33
berusaha untuk mengidentifikasi hal yang negatif dengan menggunakan tugas
perilaku, seperti mencatat dan secara sadar memodifikasi pikiran pasien.
34
BAB IV
PENATALAKSANAAN
Penentuan Kegawatdaruratan
Pengobatan dari gangguan bipolar secara langsung terkait pada fase dari
episodenya, seperti depresi atau manik, dan derajat keparahan fase tersebut.
Contoh, seseorang dengan depresi yang ekstrim dan menunjukkan perilaku bunuh
diri memerlukan/mengindikasikan pengobatan rawat inap. Sebaliknya, seseorang
dengan depresi moderat yang masih dapat bekerja, diobati sebagai pasien rawat
jalan.
Rawat Inap
Berbahaya untuk diri sendiri
Pasien yang terutama dengan episode depresif, dapat terlihat dengan resiko
yang signifikan untuk bunuh diri. Percobaan bunuh diri yang serius dan idea
spesifik dengan rencana menghilangkan bukti, memerlukan observasi yang ketat
dan perlindungan pencegahan. Namun, bahaya bagi penderita bisa datang dari
aspek lain dari penyakit, contohnya seorang penderita depresi yang tidak cukup
makan beresiko kematian.
Berbahaya bagi orang lain
Penderita gangguan bipolar dapat mengancam nyawa orang lain,
contohnya seorang penderita yang mengalami depresi yang berat meyakini bahwa
dunia itu sangat suram/gelap, sehingga ia berencana untuk membunuh anaknya
untuk membebaskan mereka dari kesengsaraan dunia.
Hendaya Berat
Adakalanya depresi yang dialami terlalu dalam, sehingga orang tidak
dapat melakukan fungsinya sama sekali, meninggalkan orang seperti ini sendirian
sangat berbahaya dan tidak menyembuhkannya.
35
Kondisi medis yang harus dimonitor
Contohnya penderita gangguan jiwa yang disertai gangguan jantung harus
berada di lingkungan medis, dimana obat psikotropik dapat dimonitor dan
diobservasi.
Rawat inap parsial atau program perawatan sehari
Secara umum, penderita ini memiliki gejala yang berat namun memiliki
tingkat pengendalian dan lingkungan hidup yang stabil.
Contohnya, penderita dengan depresi berat yang berpikir akan bunuh diri
tapi tidak berencana untuk melakukannya dan dapat memiliki tingkat motivasi
yang tinggi bila diberi banyak dukungan interpersonal, terutama sepanjang hari
dan dengan bantuan dan keterlibatan dari keluarga. Keluarga harus selalu berada
di rumah setiap malam dan harus peduli terhadap penderita. Rawat inap parsial
juga menjembatani untuk bisa segera kembali bekerja. Kembali secara langsung
ke pekerjaan seringkali sulit bagi penderita dengan gejala yang berat, dan rawat
inap parsial memberi dukungan dan hubungan interpersonal.
Rawat jalan
Pengobatan rawat jalan memiliki 4 tujuan utama.
a. Mencari stressornya dan mencari cara untuk menanganinya. Stressor ini
dapat berasal dari keluarga atau pekerjaan, dan bila terkumpul dapat mendorong
penderita menjadi depresi. Hal ini merupakan bagian dari psikoterapi.
b. Memonitor dan mendukung pemberian obat. Pengobatan membuat
perubahan yang luar biasa. Kuncinya adalah mendapatkan keuntungan dan
mencegah efek samping. Penderita memiliki rasa yang bertentangan dengan
pengobatan mereka. Mereka mengetahui bahwa obat membantu dan mencegah
mereka untuk dirawat inap, namun mereka juga menyangkal memerlukannya.
Oleh karena itu, harus dibantu untuk mengarahkan perasaan mereka dan
membantu mereka untuk mau melanjutkan pengobatan.
c. Membangun sekumpulan orang yang peduli. Hal ini merupakan satu dari
banyak alasan bagi para praktisi setuju dengan ambivalensi penderita tentang
pengobatan. Seiring perjalanan waktu, kekuatan sekumpulan orang yang peduli
36
membantu mempertahankan gejala penderita dalam keadaan minimum dan
membantu penderita tinggal dan diterima di masyarakat.
d. Edukasi. Klinisi harus membantu edukasi bagi penderita dan keluarga
tentang penyakit bipolar. Mereka harus sadar dan waspada terhadap bahaya
penyalahgunaan zat, situasi yang mungkin memicu kekambuhan, dan peran
pengobatan yang penting. Dukungan kelompok bagi penderita dan keluarga
memiliki arti penting yang sangat luar biasa.
Keadaan kesehatan tubuh penderita gangguan bipolar juga harus
diperhatikan oleh para praktisi, termasuk keadaan kardiovaskular, diabetes,
masalah endokrin, infeksi, komplikasi sistem urinari, dan gangguan keseimbangan
elektrolit.
Terapi
Terapi psikososial
Terapi kognitif (Aaron Beck)
Tujuannya :
a. Menghilangkan episode depresi dan mencegah rekurennya dengan
membantu pasien mengidentifikasi dan uji kognitif negatif.
b. Mengembangkan cara berpikir alternatif, fleksibel dan positif, serta
melatih kembali respon kognitif dan perilaku yang baru.
Terapi interpersonal (Gerrad Kleman)
Memusatkan pada masalah interpersonal yang sekarang dialami oleh
pasien dengan anggapan bahwa masalah interpersonal sekarang mungkin terlibat
dalam mencetuskan atau memperberat gejala depresi sekarang. Terapi ini
difokuskan pada problem interpersonal yang ada. Diasumsikan bahwa, pertama,
problem interpersonal yang ada saat ini merupakan akar terjadinya disfungsi
hubungan interpersonal. Problem interpersonal saat ini berperan dalam terjadinya
gejala depresi. Biasanya sesi berlangsung antara 12 sampai 16 minggu dan
ditandai dengan pendekatan terapeutik yang aktif. Tidak ditujukan pada fenomena
intrapsikik seperti mekanisme defensi dan konflik internal. Keterbatasan asertif,
37
gangguan kemampuan sosial, serta penyimpangan pola berpikir hanya ditujukan
bila memang mempunyai efek pada hubungan interpersonal tersebut.
Terapi perilaku
Terapi didasarkan pada hipotesis bahwa pola perilaku maladaptif
menyebabkan seseorang mendapatkan sedikit umpan balik positif dari masyarakat
dan kemungkinan penolakan yang palsu. Dengan demikian pasien belajar untuk
berfungsi di dunia dengan cara tertentu dimana mereka mendapatkan dorongan
positif.
Terapi berorientasi-psikoanalitik
Mencapai kepercayaan dalam hubungan interpersonal, keintiman,
mekanisme penyesuaian, kapasitas dalam merasakan kesedihan serta kemampuan
dalam merasakan perubahan emosional secara luas.
Terapi keluarga
Diindikasikan untuk gangguan yang membahayakan perkawinan pasien
atau fungsi keluarga atau jika gangguan mood dapat ditangani oleh situasi
keluarga. Terapi keluarga meneliti peran suasana hati teratur dalam keseluruhan
kesejahteraan psikologis dari seluruh keluarga, tetapi juga mengkaji peran seluruh
keluarga dalam pemeliharaan gejala pasien. Pasien dengan gangguan mood
memiliki tingkat tinggi perceraian, dan sekitar 50 persen dari semua pasangan
melaporkan bahwa mereka tidak akan menikah atau memiliki anak jika mereka
tahu bahwa pasien akan mengembangkan gangguan mood.
Terapi Fisik : Electro Convulsive Therapy (ECT)
Terapi dengan melewatkan arus listrik ke otak melalui 2 elektrode yang
ditempatkan pada bagian temporal kepala.
Sering digunakan pada kasus depresif berat atau mempunyai risiko bunuh
diri yang besar dan respon terapi dengan obat antidepresan kurang baik (dengan
dosis yang sudah adekuat).
Farmakoterapi
38
Pendekatan farmakoterapeutik terhadap gangguan bipolar telah
menimbulkan perubahan besar dalam pengobatannya dan secara dramatis telah
mempengaruhi perjalanan gangguan bipolar dan menurunkan biaya bagi
penderita.
Episode mania atau hipomania:
1. Mood Stabilizer
2. Antipsikotik atipikal
3. Mood stabilizer + antipsikotik atipikal
Episode depresi :
1. Antidepresan
2. Mood stabilizer
3. Antipsikotik atipikal
4. Mood stabilizer + antidepresan
5. Antipsikotik atipikal + antidepresan
Table 1. Penatalaksanaan kedaruratan agitasi akut.
Lini I • Injeksi IM Aripiprazol efektif untuk pengobatan agitasi pada pasien
dengan episode mania atau campuran akut. Dosis adalah 9,75mg/injeksi.
Dosis maksimum adalah 29,25mg/hari (tiga kali injeksi per hari dengan
interval dua jam). Berespons dalam 45-60 menit.
• Injeksi IM Olanzapin efektif untuk agitasi pada pasien dengan episode
mania atau campuran akut. Dosis 10mg/ injeksi. Dosis maksimum adalah
30mg/hari. Berespons dalam 15-30 menit. Interval pengulangan injeksi
adalah dua jam. Sebanyak 90% pasien menerima hanya satu kali injeksi
dalam 24 jam pertama. Injeksi lorazepam 2 mg/injeksi. Dosis maksimum
Lorazepam 4 mg/hari. Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi IM
Aripiprazol atau Olanzapin. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik
karena mengganggu stabilitas antipsikotika
Lini II • Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulang setelah 30
menit. Dosis maksimum adalah 15 mg/hari.
• Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi. Dapat diberikan
bersamaan dengan injeksi haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu
39
jarum suntik.
Rekomendasi terapi pada mania akutTabel 2. Terapi mania.
Lini I Litium, divalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin,
quetiapin XR, aripiprazol, litium atau divalproat +
risperidon, litium atau divalproat + quetiapin, litium
atau divalproat + olanzapin, litium atau divalproat +
aripiprazol
Lini II Karbamazepin, ECT, litium + divalproat, paliperidon
Lini III Haloperidol, klorpromazin, litium atau divalproat
haloperidol, litium + karbamazepin, klozapin
Tidak direkomendasikan Gabapentin, topiramat, lamotrigin, risperidon
+ karbamazepin, olanzapin + karbamazepin
40
Li = litium; DVP = divalproat, AA = antipsikotika atipik
41
Penatalaksanaan pada Episode Depresi Akut, GB ITabel 3. Penatalaksanaan episode depresi akut.
Lini I Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium
atau divalproat + SSRI, olanzapin + SSRI, litium +
divalproat
Lini II Quetiapin + SSRI, divalproat, litium atau divalproat +
lamotrigin
Lini III Karbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin,
litium atau divalproat + venlafaksin, litium + MAOI,
ECT, litium atau divalproat atau AA + TCA, litium
atau divalproat atau karbamazepin + SSRI +
lamotrigin, penambahan topiramat
Tidak direkomendasikan Gabapentin monoterapi, aripiprazol monoterapi
Tabel 4. Terapi rumatan GB I.
Lini I Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin,
quetiapin, litium atau divalproat + quetiapin,
risperidon injeksi jangka panjang (RIJP), penambahan
RIJP, aripirazol
Lini II Karbamazepin, litium + divalproat, litium +
karbamazepin, litium atau divalproat + olanzapin,
litium + risperidon, litium + lamotrigin, olanzapin +
fluoksetin
Lini III Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin,
penambahan ECT, penambahan topiramat,
penambahan asam lemak omega-3, penambahan
okskarbazepin
Tidak direkomendasikan Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi
42
Rekomendasi terapi akut depresi, GB IITabel 5. Terapi akut depresi, GB II.
Lini I Quetiapin
Lini II Litium, lamotrigin, divalproat, litium atau divalproat +
antidepresan, litium + divalproat, antipsikotika atipik
+ antidepresan
Lini III Antidepresan monoterapi (terutama untuk pasien yang
jarang mengalami hipomania)
Rekomendasi terapi rumatan GB IITabel 6. Terapi Rumatan GB II.
Lini I Litium, lamotrigin
Lini II Divalproat, litium atau divalproat atau antipsikotika
atipik + antidepresan, kombinasi dua dari: litium,
lamotrigin, divalproat, atau antipsikotika atipik
Lini III Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT
Tidak direkomendasikan Gabapentin
43
Li = litium; DVP = divalproat, AA = antipsikotika atipik, Olz = olanzapin, Que =
quetiapin,Lamotrigin, SSRI = selective serotonin reuptake inhibitor, Bup =
bupropion.
44
Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan pada gangguan bipolar:
Mood stabilizer
Litium
Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun yang
lalu. Memiliki efek akut dan kronis dalam pelepasan serotonin dan norepineprin di
neuron terminal sistem saraf pusat.
Farmakologi
Sejumlah kecil litium terikat dengan protein. Litium diekskresikan dalam
bentuk utuh hanya melalui ginjal.
Indikasi
Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat
sebagai terapi rumatan GB.
Dosis
Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan
menitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4
mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis
untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan terapi
rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEq/L. Dosis kecil
dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas
litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L.
Perbaikan klinis
7-14 hari
Efek samping
Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen,
penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan
ensefalopati dapat pula terjadi akibat litium. Neurotoksisitas bersifat irreversible.
Akibat intoksikasi litium, deficit neurologi permanen dapat terjadi misalnya,
ataksia, deficit memori, dan gangguan pergerakan. Untuk mengatasi intoksikasi
litium, hemodialisis harus segera dilakukan. Litium dapat merusak tubulus ginjal.
Factor resiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya
penyakit fisik yang lainnya. Pasien yang mengkonsumsi litium dapat mengalami
poliuri. Oleh karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum air.
45
Pemeriksaan laboratorium
Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan
fungsi tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu. Untuk pasien yang berumur di atas
40 tahun, pemeriksaan EKG harus dilakukan. Fungsi ginjal harus diperiksa Setiap
Setiap 2-3 bulan dan fungsi tiroid dalam enam bulan pertama. Setelah enam bulan,
fungsi ginjal dan tiroid diperiksa sekali dalam 6-12 bulan atau bila ada indikasi.
Wanita hamil
Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi
janin. Kejadiannya meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini.
Wanita dengan GB yang derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat
melanjutkan litium selama kehamilan bila ada indikasi klinis. Kadar litium
darahnya harus dipantau dengan seksama. Pemeriksaan USG untuk memantau
janin, harus dilakukan. Selama kehamilannya, wanita tersebut harus
disupervisioleh ahli kebidanan dan psikiater. Sebelum kehamilan terjadi, risiko
litium terhadap janin dan efek putus litium terhadap ibu harus didiskusikan.
Valproat
Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai
antimania. Valproat tersedia dalam bentuk:
1. Preparat oral;
a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara asam valproat dan sodium
valproat adalah sama (1:1)
b. Asam valproat
c. Sodium valproat
d. Sodium divalproat, kapsul yang mengandung partikel-partikel salut yang
dapat dimakan secara utuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam makanan.
e. Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari.
2. Preparat intravena
3. Preparat supositoria
Farmakologi
Terikat dengan protein. Diserap dengan cepat setelah pemberian oral.
Konsentrasi puncak plasma valproat sodium dan asam valproat dicapai dalam dua
46
jam sedangkan sodium divalproat dalam 3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat
lepas lambat lebih cepat bila dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi
lambat bila obat diminum bersamaan dengan makanan. Ikatan valproat dengan
protein meningkat bila diet mengandung rendah lemak dan menurun bila diet
mengandung tinggi lemak.
Dosis
Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam
serum berkisar antara 45 -125 mg/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan
divalproat dengan konsentrasi plasma < 50 mg/mL. Dosis awal untuk mania
dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 – 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3
hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 mg/mL. Efek samping, misalnya
sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat
terjadi bila konsentrasi serum > 100 mg/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi
valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 mg/mL.
Indikasi
Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut,
terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium,
siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia.
Efek Samping
Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat terjadi,
misalnya anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan)
enzim transaminase, sedasi, dan tremor. Efek samping ini sering terjadi pada awal
pengobatan dan bekurang dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya
waktu. Efek samping gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan asam
valproat dan valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut sodium
divalproat.
47
Lamotrigin
Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia
menghambat kanal Na+. Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat.
Farmakokinetik
Lamotrigin oral diabsorbsi dengan cepat. Ia dengan cepat melewati sawar
otak dan mencapai konsentrasi puncak dalam 2-3 jam. Sebanyak 10% lamotrigin
dieksresikan dalam bentuk utuh.
Indikasi
Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut
maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.
Dosis
Berkisar antara 50-200 mg/hari.
Efek Samping
Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai
bentuk kemerahan di kulit.
Antipsikotika Atipik
Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif
sebagai terapi lini pertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik tersebut
adalah olanzapin, risperidon, quetiapin, dan aripiprazol.
Risperidon
Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan antipsikotika atipik
pertama yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin.
Absorbsi
Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Ia
dimetabolisme oleh enzim hepar yaitu CYP 2D6.
Dosis
Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu
tablet dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya
dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien
membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula
digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa
48
atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25
mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu.
Indikasi
Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi
rumatan.
Efek Samping
Sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan,
berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon
bila dibandingkan dengan pada plasebo. Meskipun risperidon tidak terikat secara
bermakna dengan reseptor kolinergik muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan
retensi urin, dapat terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya hanya sementara.
Peningkatan berat badan dan prolaktin dapat pula terjadi pada pemberian
risperidon.
Olanzapin
Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas
terhadap dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik,
histamin 1(H1), dan a1- adrenergik.
Indikasi
Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut
mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB.
Dosis
Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.
Efek Samping
Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah
beberapa lama. Efek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat
rendah dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Risiko terjadinya
diabetes tipe-2 relatif tinggi bila dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya.
Keadaan ini dapat diatasi dengan melakukan psikoedukasi, misalnya merubah
gaya hidup, diet dan latihan fisik.
Quetiapin
49
Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai
antagonis 5-HT1A dan 5 -HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor
adrenergik a1 dan a2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih
tinggi terhadap serotonin 5-HT2A.
Dosis
Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari.
Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg,
200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia
quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari.
Indikasi
Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran,
siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.
Efek Samping
Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek
samping yan sering dilaporkan. Efek samping ini berkurang dengan berjalannya
waktu. Perubahan dalam berat badan dengan quetiapin adalah sedang dan tidak
menyebabkan penghentian pengobatan. Peningkatan berat badan lebih kecil bila
dibandingkan dengan antipsikotika tipikal.
Aripiprazol
Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin.
Farmakologi
Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5-HT1A
serta antagonis 5- HT2A. Ia juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor
D3, afinitas sedang pada D4, 5-HT2c, 5-HT7, a1-adrenergik, histaminergik (H1),
dan serotonin reuptake site (SERT), dan tidak terikat dengan reseptor muskarinik
kolinergik.
Dosis
Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran
dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang
direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila
ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis.
50
Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan
tolerabilitas.
Indikasi
Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia
juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi
tambahan pada GB I, episode depresi.
Efek Samping
Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual
merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh
kelompok yang mendapat aripiprazol. Efek samping ekstrapiramidalnya tidak
berbeda secara bermakna dengan plasebo. Akatisia dapat terjadi dan kadang-
kadang dapat sangat mengganggu pasien sehingga sering mengakibatkan
penghentian pengobatan. Insomnia dapat pula ditemui. Tidak ada peningkatan
berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan aripiprazol. Selain itu,
peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol tidak menyebabkan
perubahan interval QT.
Antidepresan
1) Derivat trisiklik
a. Imipramin (dosis lazim : 25-50 mg 3x sehari bila perlu dinaikkan sampai
maksimum 250-300 mg sehari)
b. Amitriptilin ( dosis lazim : 25 mg dapat dinaikan secara bertahap sampai
dosis maksimum 150-300 mg sehari).
2) Derivat tetrasiklik
Maproptilin, Mianserin ( dosis lazim : 30-40 mg malam hari, dosis
maksimum 90 mg/ hari).
3) Derivat MAOI (MonoAmine Oksidase-Inhibitor)
Moclobemide (dosis lazim : 300 mg/ hari terbagi dalam 2-3 dosis dapat
dinaikkan sampai dengan 600 mg/ hari).
4) Derivat SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)
a. Sertralin (dosis lazim : 50 mg/hari bila perlu dinaikkan maksimum 200
mg/hr)
51
b. Fluoxetine ( dosis lazim : 20 mg sehari pada pagi hari, maksimum 80
mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi)
c. Fluvoxamine (dosis lazim : 50mg dapat diberikan 1x/hari sebaiknya pada
malam hari, maksimum dosis 300 mg)
d. Paroxetine, Citalopram (dosis lazim : 20 mg/hari, maksimum 60 mg /hari).
5) Derivat SNRI (Serotonin Norepineprin Reuptake Inhibitor)
Venlafaxine (dosis lazim : 75 mg/hari bila perlu dapat ditingkatkan
menjadi 150-250 mg 1x/hari), Duloxetine.
52
BAB V
PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada penggunaan obat-obatan dengan dosis yang
tepat, pengetahuan komprehensif mengenai penyakit ini dan efeknya, hubungan
positif dengan dokter dan therapist, kesehatan fisik. Semua faktor ini merujuk ke
prognosis bagus.
Akan tetapi prognosis pasien gangguan bipolar I lebih buruk dibandingkan
dengan pasien dengan gangguan depresif berat. Kira-kira 40%-50% pasien
gangguan bipolar I memiliki episode manik Kedua dalam waktu dua tahun setelah
episode pertama. Kira-kira 7% dari semua pasien gangguan bipolar I tidak
menderita gejala rekurensi, 45% menderita lebih dari satu episode, dan 40%
menderita gangguan kronis. Pasien mungkin memiliki 2 sampai 30 episode manik,
walaupun angka rata-rata adalah Sembilan episode. Kira-kira 40% dari semua
pasien menderita lebih dari 10 episode.
Faktor yang memperburuk prognosis :
a. Riwayat pekerjaan yang buruk/kemiskinan
b. Disertai dengan penyalahgunaan alkohol
c. Disertai dengan gejala psikotik
d. Gejala depresi lebih menonjol
e. Jenis kelamin laki-laki
Prognosis lebih baik bila :
a. Masih dalam episode manik
b. Usia lanjut
c. Sedikit pemikiran bunuh diri
d. Tanpa atau minimal gejala psikotik
e. Sedikit masalah kesehatan medis
53
KESIMPULAN
Gangguan bipolar adalah gangguan jiwa yang bersifat episodik dan
ditandai oleh gejala-gejala manik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta
dapat berlangsung seumur hidup. Gangguan mood ini disebabkan oleh banyak
faktor, di antaranya faktor genetik, biologik, dan psikososial.
Dalam perjalanan penyakitnya, gangguan bipolar ini berbeda-beda,
tergantung pada tipe dan waktunya. Onsetnya biasanya pada usia 20-30 tahun.
Wanita dan pria memiliki kesempatan yang sama. Semakin muda seseorang
terkena bipolar, maka makin besar kemungkinannya untuk mengalami gejala
psikotik dan semakin jelas terlihat hubungan genetiknya.
Untuk penatalaksanaan gangguan bipolar, tergantung pada jenis
bipolarnya sendiri, apakah itu fase manik, fase depresi, fase campuran. Diperlukan
teknik wawancara dan pendekatan yang baik sehingga dapat menegakkan
diagnosis bipolar dan membedakan bipolar dari gangguan jiwa maupun penyakit
lainnya. Penegangkan diagnosis penting untuk memberikan penatalaksaan yang
tepat bagi pasien.
54
Daftar Pustaka
1. Fakultas Kedokteran Universiats Indonesia. Buku ajar psikiatri. Jakarta:
Badan Penerbit FKUI; 2010.hlm.197-208.
2. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan-sadock sinopsis psikiatri: ilmu
pengetahuan perilaku psikiatri klinis. Jilid satu. Jakarta: Binarupa Aksara;
2010.hlm.791-853.
3. Michael W. Jann . Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorders in
Adults: A Review of the Evidence on Pharmacologic Treatments [Internet]
Diunduh dari www.pubmed.com/article/ahdb-07-489
4. Soreff S. Bipolar affective disorder treatment & management. 2011.
Diunduh dari; http://emedicine.medscape.com/article/286342-treatment
5. R.M. Hirschfeld . Differential diagnosis of bipolar disorder and major
depressive disorder [Internet] . Diunduh dari www.elsevier.com/ locate/ jad
55