GANGGUAN AFEKTIF BIPOLARDEFINISIGangguan bipolar (GB) merupakan
gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh
gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya
rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup.Setiap episode
dipisahkan sekurangnya dua bulan tanpa gejala penting mania atau
hipomania.Tetapi pada beberapa individu, gejala depresi dan mania
dapat bergantian secara cepat, yang dikenal dengan rapid
cycling.Episode mania yang ekstrim dapat menunjukkan gejala-gejala
psikotik seperti waham dan halusinasi.1,2EPIDEMIOLOGIGangguan
bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan dengan
gangguan depresif berat. Prevalensi gangguan bipolar di Indonesia
hanya sekitar 2% sama dengan prevalensi skizofrenia. Prevalensi
antara laki-laki dan wanita sama besar. Onset gangguan bipolar
adalah dari masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun atau
lebih. Rata-rata usia yang terkena adalah usia 30 tahun. Gangguan
bipolar cenderung mengenai semua ras.3ETIOLOGIPenyebab gangguan
bipolar multifaktor.Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik
dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan
dengan pola asuh masa kanak-kanak, stress yang menyakitkan, stress
kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor
lainnya.4Faktor GenetikPenelitian keluarga telah menemukan bahwa
kemungkinan menderita suatu gangguan mood menurun saat derajat
hubungan kekeluargaan melebar.Sebagai contoh, sanak saudara derajat
kedua (sepupu) lebih kecil kemungkinannya dari pada sanak saudara
derajat pertama.Penurunan gangguan bipolar juga ditunjukkan oleh
fakta bahwa kira-kira 50 persen pasien gangguan bipolar memiliki
sekurangnya satu orangtua dengan suatu gangguan mood, paling sering
gangguan depresif berat.Jika satu orangtua menderita gangguan
bipolar, terdapat kemungkinan 25 persen bahwa anaknya menderita
suatu gangguan mood. Jika kedua orangtua menderita gangguan
bipolar, terdapat kemungkinan 50-75 persen anaknya menderita
gangguan mood.3Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan
antara gangguan bipolar dengan kromosom 18 dan 22, namun masih
belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom tersebut yang
benar-benar terlibat.Beberapa diantaranya yang telah diselidiki
adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22-q23, dan 21q22. Yang
menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita Sindrom Down
(trisomi 21) beresiko rendah menderita gangguan bipolar.4Sejak
ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala
bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan antara
neurotransmitter dengan gangguan bipolar.Neurotransmitter tersebut
adalah dopamine, serotonin, noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan
dengan neurotransmitter tersebut mulai diteliti seperti gen yang
mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase,
cathecol-ometiltransferase (COMT), dan serotonin transporter
(5HTT). Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan
dengan penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi brain derived
neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah neurotropin yang berperan
dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis, dan perlindungan
neuron otak.BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur
BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat tiga penelitian yang
mencari tahu hubungan antara BDNF dengan gangguan bipolar dan
hasilnya positif.4Faktor BiologisKelainan di otak juga dianggap
dapat menjadi penyebab penyakit ini.Terdapat perbedaan gambaran
otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar.Melalui
pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission
tomography (PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran
darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual.Tak hanya
itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan
volume yang kecil pada amygdale dan hippocampus. Korteks
prefrontal, amygdale, dan hippocampus merupakan bagian dari otak
yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek).4Penelitian lain
menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak
penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan
membran myelin yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat
hantaran konduksi antar saraf. Bila jumlah oligodendrosit
berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak
berjalan lancar.4Faktor LingkunganPenelitian telah membuktikan
faktor lingkungan memegang peranan penting dalam gangguan
perkembangan bipolar. Faktor lingkungan yang sangat berperan pada
kehidupan psikososial dari pasien dapat menyebabkan stress yang
dipicu oleh faktor lingkungan. Stress yang menyertai episode
pertama dari gangguan bipolar dapat menyebabkan perubahan biologik
otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama tersebut dapat
menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter
dan sistem pemberian signal intraneuronal.Perubahan mungkin
termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar dalam kontak
sinaptik. Hasil akhir perubahan tersebut adalah menyebabkan
seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menderita
gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya stressor
eksternal.2,3GEJALA KLINISTerdapat dua pola gejala dasar pada
gangguan bipolar yaitu, episode depresi dan episode mania.
Episode Depresi-Deskripsi umumPsikomotor merupakan gajala yang
paling umum.Menggenggamkan tangan dan menarik rambut merupakan
gejala agitasi yang paling sering. Postur orang depresi yaitu
membungkuk , tidak terdapat pergerakan yang spontan, dan pandangan
mata yang putus asa serta memalingkan pandangan. Pada pemeriksaan
fisik tampak pasien seperti pasien skizofrenia katatonik.-Mood
,afek, dan perasaanSetengah dari pasien yang memiliki gangguan
depresi selalu menyangkal penyakitnya.Pasien sering kali dibawa
oleh anggota keluarganya atau teman kerjanya oleh karena penarikan
sosal dan penurunan aktivitas secara menyeluruh.-BicaraBanyak
pasien terdepresi menunjukkan suatu kecepatan dan volume bicara
yang menurun, berespon terhadap pertanyaan dengan kata tunggal dan
menunjukkan respon yang melambat terhadap pertanyaan.-Gangguan
persepsiPasien terdepresi dengan waham atau halusinasi dikatakan
menderita episode depresi berat dengan cirri psikotik. Waham sesuai
mood pada pasien terdepresi adalah waham bersalah,memalukan,
kegagalan, kemiskinan, tidak berguna, penyakit somatic terminal
(sebagai contoh penyakit kanker dan otak yang membusuk). Halusinasi
relative jarang terjadi.-PikiranPasien terdepresi biasanya memiliki
pandangan negative tentang dunia dan dirinya sendiri.Isi pikiran
mereka sering kali melibatkan perenungan tentang kehilangan,
bersalah, bunuh diri dan kematian.Kira-kira 10% dari pasien
memiliki gejala jelas gangguan berpikir, biasanya penghambatan
pikiran dan kemiskinan isi pikiran.-Daya ingatKira-kira 50%-70%
dari semua pasien terdepresi memiliki suatu gangguan kognitif yang
sering kali dinamakan pseudodemensia depresif, dengan keluhan
gangguan konsentrasi dan mudah lupa.-Pengendalian impulsKira-kira
10-15% pasien terdepresi melakukan bunuh diri dan kira-kira dua
pertiga memiliki gagasan bunuh diri.Resiko meninggi untuk melakukan
bunuh diri saat mereka mulai mebaik dan mendapat kembali energy
yang diperlukan untuk merencanakan dan melakukan suatu bunuh
diri.
-ReliabilitasSemua informasi yang didapat dari pasien selalu
menonjolkan hal yang buruk dan menekankan yang baik
Episode manik:Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila
dirawat) pasien mengalami mood yang elasi, ekspansif, atau
iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala
berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu:
Grandiositas atau percaya diri berlebihan Berkurangnya kebutuhan
tidur Cepat dan banyaknya pembicaraan Lompatan gagasan atau pikiran
berlomba Perhatian mudah teralih Peningkatan energi dan
hiperaktivitas psikomotor Meningkatnya aktivitas bertujuan (social,
seksual, pekerjaan dan sekolah) Tindakan-tindakan sembrono (ngebut,
boros, investasi tanpa perhitungan yang matang)Gejala yang
derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran psikotik,
hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya
gangguan fungsi sosial dan pekerjaan.Pasien hipomania kadang sulit
didiagnosa sebab beberapa pasien hipomania justru memiliki tingkat
kreativitas dan produktivitas yang tinggi.Pasien hipomania tidak
memiliki gambaran psikotik (halusinasi, waham atau perilaku atau
pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan hospitalisasi.
Episode Campuran1Paling sedikit satu minggu pasien mengalami
episode mania dan depresi yang terjadi secara bersamaan.Misalnya,
mood tereksitasi (lebih sering mood disforik), iritabel, marah,
serangan panic, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh
diri, insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham
kejar dan kadang-kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat
sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang
lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi
personal, social dan pekerjaan.Siklus Cepat1Siklus cepat yaitu bila
terjadi paling sedikit empat episode depresi, hipomania, atau mania
dalam satu tahun.Seseorang dengan siklus cepat jarang mengalami
bebas gejala dan biasanya terdapat hendaya berat dalam hubungan
interpersonal atau pekerjaan.Siklus Ultra Cepat1Mania, hipomania,
dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat dalam beberapa
hari.Gejala dan hendaya lebih berat bila dibandingkan dengan
siklotimia dan sangat sulit diatasi.Sindrom Psikotik1,,3Pada kasus
berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang
paling sering yaitu: Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk
sensasi lainnya) WahamMisalnya, waham kebesaran sering terjadi pada
episode mania sedangkan waham nihilistic terjadi pada episode
depresi.Ada kalanya simtom psikotik tidak serasi dengan mood.Pasien
dengan gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai skizofrenia.Ciri
psikotik biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi pasien
dengan gangguan bipolar. Faktor berikut ini telah dihubungkan
dengan prognosis yang buruk seperti: durasi episode yang lama,
disosiasi temporal antara Gangguan mood dan gejala psikotik, dan
riwayat penyesuaian social pramorbid yang buruk. Adanya ciri-ciri
psikotik yang memiiki penerapan terapi yang penting, pasien dengan
symptom psikotik hampir selalu memerlukan obat anti psikotik di
samping anti depresan atau anti mania atau mungkin memerlukan
terapi antikonvulsif untuk mendapatkan perbaikan
klinis.KRITERIABerdasarkan DSM-IV, gangguan bipolar digolongkan
menjadi 4 kriteria: Gangguan bipolar ITerdapat satu atau lebih
episode manik.Episode depresi dan hipomanik tidak diperlukan untuk
diagnosis tetapi episode tersebut sering terjadi. Gangguan bipolar
IITerdapat satu atau lebih episode hipomanik atau episode depresif
mayor tanpa episode manik. SiklotimiaAdalah bentuk ringan dari
gangguan bipolar.Terdapat episode hipomania dan depresi yang ringan
yang tidak memenuhi kriteria episode depresif mayor. Gangguan
bipolar YTTGejala-gejala yang dialami penderita tidak memenuhi
kriteria gangguan bipolar I dan II. Gejala-gejala tersebut
berlangsung tidak lama atau gejala terlalu sedikit sehingga tidak
dapat didiagnosa gangguan bipolar I dan II.2,5
DIAGNOSISKeterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan
diagnosis.Informasi dari keluarga sangat diperlukan.Diagnosis
ditegakkan berdasarkan criteria yang terdapat dalam DSM-IV atau
ICD-10.Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi symptom gangguan bipolar adalah The Structured
clinical Interview for DSM-IV (SCID).The Present State Examination
(PSE) dapat pula digunakan untuk mengidentifikasi symptom sesuai
dengan ICD-10.Pembagian menurut DSM-IV:Gangguan mood bipolar I1
Gangguan mood bipolar I, episode manik tunggalA. Hanya mengalami
satu kali episode manik dan tidak ada rwayat depresi mayor
sebelumnya.B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia,
skizofreniform, skizoafektif, gangguan waham, atau dengan gangguan
psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.C. Gejala-gejala tidak
disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medic umumD.
Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek
fungsi penting lainnya. Gangguan mood bipolar I, episode manik
sekarang iniA. Saat ini dalam episode manikB. Sebelumnya, paling
sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik, depresi, atau
campuran.C. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif
dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan.D. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek
fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum.E. Gejala mood
menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek fungsi
penting lainnya. Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat
iniA. Saat ini dalam episode campuranB. Sebelumnya, paling sedikit,
pernah mengalami episode manik, depresi atau campuranC. Episode
mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif
dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizifreniform,
gangguan waham, atau gangguan psikotik yang tidak
diklasifikasikanD. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh
fisiologik langsung zat atau kondisi medik umumE. Gejala mood
menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi
penting lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat iniA. Saat ini
dalam episode hipomanikB. Sebelumnya, paling sedikit, pernah
mengalami satu episode manik atau campuranC. Gejala mood
menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna atau
hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnyaD.
Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan
sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan
skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, dan dengan gangguan
psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. Gangguan mood bipolar
I, episode depresi saat iniA. Saat ini dalam episode depresi
mayorB. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik
dan campuran C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat
dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih
dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, dan dengan
gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.D.
Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau
kondisi medik umumE. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang
secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social,
pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
Gangguan mood bipolar I, Episode Yang tidak dapat
diklasifikasikan saat iniA. Kriteria, kecuali durasi, saat ini,
memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik, campuran atau episode
depresi.B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu
episode manik atau campuran. C. Episode mood pada kriteria A dan B
tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang
tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau
dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan di
tempat lain.D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara
klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social,
pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.Ganggguan Mood Bipolar
II1Gangguan Siklotimia1DIFFERENTIAL DIAGNOSISTerdapat beberapa
gangguan mental lainnya yang memiliki gejala yang sama dengan
gangguan bipolar seperti skizofrenia, skizoafektif, intoksikasi
obat, gangguan skizofreniform, dan gangguan kepribadian
ambang.2PENATALAKSANAANFarmakoterapiPendekatan farmakoterapeutik
terhadap gangguan bipolar telah menimbulkan perubahan besar dalam
pengobatannya dan secara dramatis telah mempengaruhi perjalanan
gangguan bipolar dan menurunkan biaya bagi penderita.3
Penatalaksanaan Kedaruratan Agitasi Akut Pada Gangguan
Bipolar1Lini 1Terapi: Injeksi IM Aripiprazol efektif untuk
pengobatan agitasi pada pasien dengan episode mania atau campuran
akut. Dosis adalah 9,75 mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 29,25
mg/hari (tiga kali injeksi perhari dengan interval dua jam).
Berespon dalam 45-60 menit. Injeksi IM Olanzapin efektif untuk
agitasi pada pasien dengan episode mania atau campuran akut. Dosis
10 mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 30 mg/hari. Berespon dalam
15-30 menit. Interval pengulangan injeksi adalah dua jam. Sebanyak
90% pasien menerima hanya satu kali injeksi dalam 24 jam pertama.
Injeksi lorazepam 2 mg/injeksi. Dosis maksimum Lorazepam 4 mg/hari.
Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi IM Aripiprazol atau
Olanzapin. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik karena
mengganggu stabilitas antipsikotika.Lini 2Terapi: Injeksi IM
Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulang setelah 30
menit. Dosis maksimum adalah 15 mg/hari. Injeksi IM Diazepam yaitu
10 mg/kali injeksi. Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi
haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik.
Penatalaksanaan Terapi Farmakologi Pada Mania Akut1Lini 1Terapi:
Litium, divalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin, quetiapin XR,
aripiprazol, litium atau divalproat + risperidon, litium atau
divalproat + quetiapin, litium atau divalproat + olanzapin, litium
atau divalproat + aripiprazol.Lini 2Terapi: Karbamazepin, Electro
Convulfive Therapy (ECT), litium + divalproat, paripalidonLini
3Terapi: Haloperidol, klorpromazin, litium atau
divalproat+haloperidol, litium +karbamazepin, klozapin
Tabel 1. Algoritma Terapi Mania Akut pada Gangguan
BipolarPenatalaksanaan Episode Depresi Akut pada gangguan Bipolar
11Lini 1Terapi: Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium
atau divalproat + SSRI, Olanzapin + SSRI, litium + divalproat.
Lini 2Terapi: Quetiapin + SSRI, divalproat, litium atau
divalproat + lamotriginLini 3Terapi: Karbamazepin, olanzapin,
litium + karbamazepin, litium atau divalproat + venlafaksin, litium
+ MAOI, TKL, Litium atau divalproat atau AA + TCA, litium atau
divalproat atau karbamazepin + SSRI + Lamotrigin, penambahan
topiramat.Obat-obat yang tida direkomendasikan Gabapentin
monoterapi, aripiprazol mono terapiRekomendasi terapi rumatan pada
gangguan bipolar 11Lini 1Terapi: Litium, lamotrigin monoterapi,
divalproat, olanzapin, quetiapin, litium atau divalproat +
quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang (RIJP), penambahan
RIJP, aripiprazol Lini 2Terapi: Karbamazepin, litium +divalproat,
litium + karbamazepine, litium + divalproat + olanzapin, litium +
risperidon, litium + lamotrigin, olanzapin + fluoksetinLini
3Terapi: Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin, penambahan ECT,
penambahan topiramat, penambahan asam lemak omega-3, penambahan
okskarbazepinObat-obatan yang tidak direkomendasikan: Gabapentin,
topiramat atau antidepresan monoterapi
Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan pada gangguan
bipolar:Litium1Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut
sejak 50 tahun yang lalu.FarmakologiSejumlah kecil litium terikat
dengan protein.Litium diekskresikan dalam bentuk utuh hanya melalui
ginjal.IndikasiEpisode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri,
dan bermanfaat sebagai terapi rumatan GB.DosisRespons litium
terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi dosis
hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4
mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20
mg/kg/hari.Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila
dibandingkan dengan terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis
berkisar antara 0,4-0,8 mEq/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak
efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas
litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L.Efek sampingEfek samping
yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen, penambahan
berat badan, dan penumpulan kognitif.Neurotoksisitas, delirium, dan
ensefalopati dapat pula terjadi akibat litium.Neurotoksisitas
bersifat irreversible.Akibat intoksikasi litium, deficit neurologi
permanen dapat terjadi misalnya, ataksia, deficit memori, dan
gangguan pergerakan.Untuk mengatasi intoksikasi litium,
hemodialisis harus segera dilakukan.Litium dapat merusak tubulus
ginjal.Factor resiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium,
polifarmasi dan adanya penyakit fisik yang lainnya.Pasien yang
mengkonsumsi litium dapat mengalami poliuri.Oleh karena itu, pasien
dianjurkan untuk banyak meminum air.Pemeriksaan laboratoriumSebelum
memberikan ion, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan fungsi
tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu.Untuk pasien yang berumur
di atas 40 tahun, pemeriksaan EKG harus dilakukan.Fungsi ginjal
harus diperiksa Setiap Setiap 2-3 bulan dan fungsi tiroid dalam
enam bulan pertama.Setelah enam bulan, fungsi ginjal dan tiroid
diperiksa sekali dalam 6-12 bulan atau bila ada indikasi.Wanita
hamilPenggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan
malformasi janin.Kejadiannya meningkat bila janin terpapar pada
kehamilan yang lebih dini.Wanita dengan GB yang derajatnya berat,
yang mendapat rumatan litium, dapat melanjutkan litium selama
kehamilan bila ada indikasi klinis.Kadar litium darahnya harus
dipantau dengan seksama.Pemeriksaan USG untuk memantau janin, harus
dilakukan.Selama kehamilannya, wanita tersebut harus
disupervisioleh ahli kebidanan dan psikiater.Sebelum kehamilan
terjadi, risiko litium terhadap janin dan efek putus litium
terhadap ibu harus didiskusikan.ValproatValproat merupakan obat
antiepilepsi yang disetujui oleh Food and Drugs Administration
(FDA) sebagai antimania. Valproat tersedia dalam bentuk:1. Preparat
oral;a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara asam
valproat dan sodium valproat adalah sama (1:1)b. Asam valproatc.
Sodium valproatd. Sodium divalproat, kapsul yang mengandung
partikel-partikel salut yang dapat dimakan secara utuh atau dibuka
dan ditaburkan ke dalam makanan.e. Divalproat dalam bentuk lepas
lambat, dosis sekali sehari2. Preparat intravena3. Preparat
sipositorio
FarmakologiTerikat dengan protein.Diserap dengan cepat setelah
pemberian oral. Konsentrasi puncak plasma valproat sodium dan asam
valproat dicapai dalam dua jam sedangkan sodium divalproat dalam
3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat lepas lambat lebih cepat bila
dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi lambat bila obat
diminum bersamaan dengan makanan.Ikatan valproat dengan protein
meningkat bila diet mengandung rendah lemak dan menurun bila diet
mengandung tinggi lemak.
DosisDosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi
valproat dalam serum berkisar antara 45 -125 mg/mL.Untuk GB II dan
siklotimia diperlukan divalproat dengan konsentrasi plasma < 50
mg/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau
250 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai
konsentrasi serum 45- 125 mg/mL. Efek samping, misalnya sedasi,
peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit
dapat terjadi bila konsentrasi serum > 100 mg/mL.Untuk terapi
rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah
antara 75-100 mg/mL.
IndikasiValproat efektif untuk mania akut, campuran akut,
depresi mayor akut, terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang
tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB pada anak dan
remaja, serta GB pada lanjut usia.Efek SampingValproat ditoleransi
dengan baik.Efek samping yang dapat terjadi, misalnya anoreksia,
mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim
transaminase, sedasi, dan tremor.Efek samping ini sering terjadi
pada awal pengobatan dan bekurang dengan penurunan dosis atau
dengan berjalannya waktu. Efek samping gastrointestinal lebih
sering terjadi pada penggunaan asam valproat dan valproat sodium
bila dibandingkan dengan tablet salut sodium divalproat.
LamotriginLamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar
depresi.Ia menghambat kanal Na+. Selain itu, ia juga menghambat
pelepasan glutamat.
FarmakokinetikLamotrigin oral diabsorbsi dengan cepat.Ia dengan
cepat melewati sawar otak dan mencapai konsentrasi puncak dalam 2-3
jam. Sebanyak 10% lamotrigin dieksresikan dalam bentuk utuh.
IndikasiEfektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II,
baik akut maupun rumatan.Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus
cepat.
DosisBerkisar antara 50-200 mg/hari.
Efek SampingSakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk,
tremor, dan berbagai bentuk kemerahan di kulit.
Antipsikotika AtipikAntipsikotika atipik, baik monoterapi maupun
kombinasi terapi, efektif sebagai terapi lini pertama untuk
GB.Beberapa antipsikotika atipik tersebut adalah olanzapin,
risperidon, quetiapin, dan aripiprazol.
RisperidonRisperidon adalah derivat benzisoksazol.Ia merupakan
antipsikotika atipik pertama yang mendapat persetujuan FDA setelah
klozapin.
AbsorbsiRisperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian
oral.Ia dimetabolisme oleh enzim hepar yaitu CYP 2D6.
DosisUntuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk
sediaan yaitu tablet dan cairan.Dosis awal yang dianjurkan adalah 2
mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4
mg/hari.Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari.Risperidon
injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi
rumatan GB.Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua
adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25 mg,
dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu.
IndikasiRisperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula
untuk terapi rumatan
Efek Samping FatiqveSedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi,
peningkatan berat badan, berkurangnya gairah seksual, disfungsi
ereksi lebih sering terjadi pada risperidon bila dibandingkan
dengan pada plasebo.Meskipun risperidon tidak terikat secara
bermakna dengan reseptor kolinergik muskarinik, mulut kering, mata
kabur, dan retensi urin, dapat terlihat pada beberapa pasien dan
sifatnya hanya sementara.Peningkatan berat badan dan prolaktin
dapat pula terjadi pada pemberian risperidon.
OlanzapinOlanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang
memiliki afinitas terhadap dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5,
serotonin 2 (5-HT2); muskarinik, histamin 1(H1), dan a1-
adrenergik.
IndikasiOlanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar
episode akut mania dan campuran.Selain itu, olanzapin juga efektif
untuk terapi rumatan GB.
DosisKisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.
Efek SampingSedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi
berkurang setelah beberapa lama.Efek antikolinergik dapat pula
terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak menyebabkan
penghentian pengobatan.Risiko terjadinya diabetes tipe-2 relatif
tinggi bila dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya.
Keadaan ini dapat diatasi dengan melakukan psikoedukasi, misalnya
merubah gaya hidup, diet dan latihan fisik.
QuetiapinQuetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang
bekerja sebagai antagonis 5-HT1A dan 5 -HT2A, dopamin D1, D2,
histamin H1 serta reseptor adrenergik a1 dan a2.Afinitasnya rendah
terhadap reseptor D2 dan relatif lebih tinggi terhadap serotonin
5-HT2A.
DosisKisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800
mg/hari. Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan
dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali
per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300
mg, satu kali per hari.IndikasiQuetiapin efektif untuk GB I dan II,
episdoe manik, depresi, campuran, siklus cepat, baik dalam keadaan
akut maupun rumatan.Efek SampingQuetiapin secara umum ditoleransi
dengan baik.Sedasi merupakan efek samping yan sering
dilaporkan.Efek samping ini berkurang dengan berjalannya
waktu.Perubahan dalam berat badan dengan quetiapin adalah sedang
dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan.Peningkatan berat
badan lebih kecil bila dibandingkan dengan antipsikotika tipik.
AripiprazolAripiprazol adalah stabilisator sistem
dopamin-serotonin.FarmakologiAripiprazol merupakan agonis parsial
kuat pada D2, D3, dan 5-HT1A serta antagonis 5- HT2A.Ia juga
mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor D3, afinitas sedang
pada D4, 5-HT2c, 5-HT7, a1-adrenergik, histaminergik (H1), dan
serotonin reuptake site (SERT), dan tidak terikat dengan reseptor
muskarinik kolinergik.DosisAripiprazol tersedia dalam bentuk tablet
5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis efektifnya per hari yaitu
antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu antara 10 -
15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia,
dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis.Beberapa klinikus
mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan
tolerabilitas.
IndikasiAripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode
campuran akut.Ia juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol
juga efektif sebagai terapi tambahan pada GB I, episode
depresi.
Efek SampingSakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia,
anksietas, dan mual merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang
dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang mendapat
aripiprazol.Efek samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara
bermakna dengan plasebo.Akatisia dapat terjadi dan kadang-kadang
dapat sangat mengganggu pasien sehingga sering mengakibatkan
penghentian pengobatan.Insomnia dapat pula ditemui.Tidak ada
peningkatan berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan
aripiprazol. Selain itu, peningkatan kadar prolaktin juga tidak
dijumpai. Aripiprazol tidak menyebabkan perubahan interval QTc.
AntidepresanAntidepresan efektif untuk mengobati GB, episode
depresi. Penggunaannya harus dalam jangka pendek.Penggunaan jangka
panjang berpotensi meginduksi hipomania atau mania.Untuk
menghindari terjadinya hipomania dan mania, antidepresan hendaklah
dikombinasi dengan stabilisator mood atau dengan antipsikotika
atipik.
PsikoterapiDisamping pengobatan medikamentosa, psikoterapi
adalah salah satu terapi yang efektif untuk gangguan bipolar.Terapi
ini memberikan dukungan, edukasi, dan petunjuk untuk seorang dengan
gangguan bipolar. Beberapa jenis psikoterapi yaitu: 1. Cognitive
behavioral therapy (CBT) membantu penderita gangguan bipolar untuk
mengubah pola pikir dan perilaku negative.2. Family-focused therapy
melibatkan anggota keluarga. Terapi ini juga memfokuskan pada
komunikasi dan pemecahan masalah.3. Interpersonal and social rhythm
therapy membantu penderita gangguan bipolar meningkatkan hubungan
sosial dengan orang lain dan mengatur aktivitas harian mereka.4.
Psychoeducation mengajarkan pada penderita gangguan bipolar
mengenai penyakit yang mereka derita beserta dengan
penatalaksanaannya. Terapi ini membantu penderita mengenali gejala
awal dari episode baik manik maupun depresi sehingga mereka bisa
mendapatkan terapi sedini mungkin.
PROGNOSISPenderita dengan BP I lebih buruk daripada depresi
berat. Dalam 2 tahun pertama setelah episode awal, 40 50% penderita
mengalami serangan manik lain.Hanya 50-60% penderita BP I dapat
dikontrol dengan Lithium terhadap gejalanya. Pada 7% penderita,
gejala tidak kembali/mengalami penyembuhan, 45% penderita mengalami
episode berulang, dan 40% mengalami gangguan yang menetap.Sering
kali perputaran episode depresif dan manik berhubungan dengan
usia.Faktor-faktor yang membuat prognosis menjadi lebih buruk
antara lain; riwayat kerja yang buruk; penyalahgunaan alkohol;
gambaran psikotik; gambaran depresif diantara episode manik dan
depresi; adanya bukti keadaan depresif, jenis kelamin
laki-laki.Indikator prognosis yang baik adalah: fase manik(dalam
durasi pendek); onset terjadi pada usia yang lanjut; pemikiran
untuk bunuh diri yang rendah; gambaran psikotik yang rendah;
masalah kesehatan (organik) yang sedikit.Prognosis tergantung pada
penggunaan obat-obatan dengan dosis yang tepat, pengetahuan
komprehensif mengenai penyakit ini dan efeknya, hubungan positif
dengan dokter dan therapist, kesehatan fisik.Semua faktor ini
merujuk ke prognosis bagus.
DAFTAR PUSTAKA
1. Bipolar Disorder. www.medicine.net. Di akses tanggal 18 Maret
2014. 2. Hillary. Bipolar Disorder. www.hillary.wordpress.com.
Diakses tanggal 18 Maret 20143. Mengenali Gangguan Bipolar.
www.medicastore.com. Diakses tanggal 18 Maret 20144. Zubin
Bhagwagar. Bipolar Disorder Affective.
www.internationaljournalphsichiatry.com. Advancesin Bipolar
Disorder Detection and Management. 20095. Memahami kepribadian dua
kutub. www.majalahfarmacia.com diakses tanggal 18 Maret 2014.6.
Sadock, James Benjamin; Sadock, Alcott Virginia. Kaplan &
Sadock's Synopsis of Psychiatry; Depression and Bipolar Disorder.
Newyork; Lippincott Williams & Wilkins 10th Edition : 20077.
Bipolar Affective Disorder. www.medscape.com. Diakses tanggal 18
Maret 2014.8. Bipolar Disorder Genetic.
www.bipolardisordertips.net. Diakses tanggal 18 Maret 2014.
LAPORAN KASUS PSIKOTIKSKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)
I. IDENTITAS PASIENNama: Ny AJenis Kelamin: PerempuanStatus
Perkawinan: Belum menikahUmur: 31 TahunTempat/tgl lahir: Toraja 11
april 1983Agama: KristenWarga Negara: IndonesiaSuku bangsa:
BugisPekerjaan /sekolah: Guru SDAlamat/ telepon: Perdos
tamalanrea
II. RIWAYAT PENYAKITA. Keluhan utama Mengamuk
B. Riwayat gangguan sekarang Seorang pasien dibawa oleh ibunya
ke RSKD dengan keluhan utama mengamuk. Mengamuk di alami sejak dua
hari yang lalu, saat mengamuk pasien melempar barang, mengeluarkan
pakaian dari dalam lemari dan berteriak-teriak. Pasien mengamuk
setelah berkelahi dengan adiknya dan pasien dipukul oleh
adiknya.Pasien juga gelisah sejak satu minggu yang lalu saat
gelisah,pasien sering mondar-mandir di dalam rumah.perubahan
perilaku di alami pasien 12 tahun yang lalu, saat itu pasien merasa
sedih oleh karena ayah dan ibunya bercerai. Hal ini membuat pasien
berubah perilaku dan berhenti kuliah di fakultas pariwisata
semester 2. Pasien keumudian melanjutkan sekolah di sekalah untuk
guru menjadi guru TKPasien pernah dirawat jalan di RSKD tahun 2004,
kemudian dilanjutkan berobat ke psikiater swasta. Pasien sempat
putus minum obat dan terakhir minum obat tahun 2013 obat yang
diminum yaitu (haloperidol,chlorpromazine,tryhexypenidil). Pasien
juga mendengar suara bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk bunuh
diri .pasien merasa dirinya panas sehingga pasien sering
membenturkan kepalanya di dinding. Pasien juga mengatakan sering
melihat bayangan orang dari jendela. Pasien selalu curiga terhadap
saudara dan sepupunya, merasa akan disakiti oleh keluarganya.
Pasien juga tidak bisa tidur. Nafsu makan juga berkurang.
C. Riwayat kehidupan pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal, di rumah & dibantu oleh dukun.Ibu pasien
tidak mengalami masalah kesehatan sebelum mengandung pasien. Pasien
merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan.
2. Riwayat masa kanak awal (sejak lahir hingga usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan fisik dan perkembangan motorik pasien samadengan anak
seusianya.3. Riwayat masa kanak pertengahan 3-11 tahunPasien masuk
SD Negeri di kampungnya pada usia 6 tahun dengan prestasi yang
cukup baik. Pasien tidakmudah bergaul dan memiliki sedikit
teman.Pasien lebih senang tinggal dirumah
4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja usia (11-18
tahun)Hubungan dengan teman-teman pasien kurang baik.Sikap pasien
mulai berubah dan prestasi mulai menurun. Pasien sering tidak masuk
sekolah sehingga orang tua sering dipanggil ke sekolah.5. Riwayat
Masa DewasaPasien tidak bekerja dan tinggal dirumah. Pasien
sesekali diajak menemani ibunya mengajar di yayasan
D. Riwayat kehidupan keluargaPasien merupakan anak pertama dari
dua bersaudara (P, L).Hubungan pasien dengan keluarga kurang
baik.Pasien sering dipukuli adiknya. Pasien hanya tinggal bersama
ibu dan adik laki-lakinya karena orang tua pasien sudah bercerai
semenjak pasien SMP.
E. Situasi sekarangPasien tinggal bersama ibu dan adik
laki-lakinya.
F. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannyaPasien merasa
dirinya tidak sakit dan kehidupannya baik-baik saja.
III. AUTOANAMNESIS( 6-8 April 2014 jam 14.30 WITA)DM:Pagi Bu.
Perkenalkan nama saya Sany pak, dokter muda yang bertugas disini.
ibu, bisa saya bertanya-tanya sebentar Bu?P:Bisaji dok.DM:Maaf Bu,
kalau boleh tau nama ibu siapa ?P:Ati.DM:Umurnya sekarang berapa
?P:31 tahun.DM:Ibu lahirnya dimana?P:Tidak tau dokDM:Rumahnya
dimana?P:di perdos tamalanreaDM:Ibusudah menikah?DM:Belum
dok.DM:Apa yang Ibu buat disini?P:Disini ?, tidak adaDM:ibu tau
dimana sekarang?P:Di Rumah Sakit.DM:Kalau begitu, apa yang membuat
ibukesini ?P:dipukul .DM:Kenapa ibu bisa dipukul?P:kuliat-liati ji
terus. Baru tiba-tiba dia datang pukul sayaDM:Ati tau siapa yang
pukul ati?P:Adekku yang pukul.DM:Kenapa Bisa dipukul?P:Saya liati
terus dia pukul saya.DM:Kenapa mukanya luka?P:Karena dipukul
dok.DM:apa Ati biasa melihat sesuatu?P:Ia ada dokDM:Apa yang
Atiliat ?P:ada orang di jendela yang panggil panggil.DM:apa yang na
bilangi qi itu orang ?P:na takut-takuti ka.DM:Ati juga biasa dengar
sesuatu?P:Ia ada dok.DM:Apa yang Ati dengar?P:Banyak orang yang
ceritai ka.DM:ApaAti merasa punya kekuatan pada diri Ati?P:ada
dok.DM:Kekuatan apa yang Ati punya?P:Bisa ka membaca kartu joker
yang disembunyikan.DM:ApaAti punya hobi?P:ie ada, baca bukuDM:Biasa
baca bukudimana ?P:dirumah ji dok.DM:ApaAti merasa
sakit?P:Tidak.DM:Lalu kenapa bapak dibawah kesini?P:Saya tidak tau
dok.DM:Ati suka hitung-hitung?P:Iya sukaDM:100-7
?P:93.DM:93-7?P:86.DM:86-7?P:79.DM:Ati tau presidennya
indonesia?P:Tau, Pak SBY.DM:Kalau presiden yang baru terpilih Ati
tau?.P:Tidak, karena jarang masuk Koran disini.DM:Ati tau sekarang
waktu apa? Pagi, siang atau malam?P:Siang dokDM:Ati tau
pribahasa?.Misalnya : tangan panjang itu apa pak?P:Pencuri.DM:Ati
masi ingat nama saya siapa?P:sanny.DM:Ok. Terima kasih ati.Sekarang
ati istirahat.Obatnya diminum teratur yah. Semoga capet sembuh.P:Ia
dok makasih.IV. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum:1.Penampilan:Tampak
seorang perempuan mengenakan baju abu-abu dan mengenakan celana
pendek jeans. Wajah tampak sesuai dengan usianya, perawakan sedang
dan kesan cukup terawat.
2.Kesadaran: Berubah
3.Perilaku dan aktivitas psikomotor:Cukup tenang
4.Pembicaraan:Lancar, spontan, intonasi suara biasa.
5.Sikap terhadap pemeriksa:Kooperatif
B. Kesadaran Afektif perasaan dan empati, perhatian :1.
Mood:Sulit dinilai2. Afek:Hostile3. Empati:Tidak dapat di
rabarasakan4. Keserasian: Tidak serasi
C. Fungsi intelektual (kognitif )1. Taraf pendidikan,
pengetahuan umum dan kecerdasan :Sesuai taraf pendidikan2. Daya
konsentrasi : cukup3. Orientasi (waktu, orang,tempat): Baik4. Daya
ingat : Jangka panjang : Baik Jangka sedang : Baik Jangka pendek :
Baik5. Pikiran abstrak: Terganggu6. Bakat kreatif: Tidak Ada7.
Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan persepsi1.Halusinasi:Halusinasi auditorik (+) suara
perempuan yang mengendalikannya untuk mengambil benda tajam dan
menusuk perut.
2.Ilusi:Tidak ada
3.Depersonalisasi :Tidak ada
4.Derealisasi:Tidak ada
E. Proses Berfikir1. Arus pikiran a. Produktivitas:cukupb.
Kontinuitas:Kadang Relevan & Koheren.c. Hendaya berbahasa
:tidak ada
2. Isi pikirana) Preokupasi: Tidak ditemukanb) Gangguan isi
pikiran : Waham kebesaran (Pasien merasa yakin bahwa dirinya mampu
membaca kartu).
F. Pengendalian impuls : TergangguG. Daya nilai :1. Norma
sosial:Terganggu2. Uji daya nilai:Terganggu3. Penilaian
realitas:Terganggu
H. Tilikan (insight)Derajat I (Pasien menyangkal bahwa dirinya
sakit)
I. Taraf dapat dipercaya :dapat dipercaya
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTPemeriksaan fisik : Status
internusT=130/80 mmHgN=84x /menitS=36,0oCP=20x/ menit Status
Neurologis :1. Kesadaran : GCS : E4M6V52. Rangsang meninges : Kaku
puduk (-), kernig sign (-)3. Pemeriksaan nervus cranialis : dalam
batas normalPupil bulat isokor 0 2.5mm / 0 2.5mm, RCL +/+,RCTL+/+4.
Refleks patologis (-) pada keempat ekstremitas5. Sensorik dan
motorik ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat kelainan
Laboratorium :
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang pasien dibawa oleh ibunya
ke RSKD dengan keluhan utama mengamuk. Mengamuk di alami sejak dua
hari yang lalu, saat mengamuk pasien melempar barang, mengeluarkan
pakean dari dalam lemari dan berteriak-teriak. Pasien mengamuk
setelah berkelahi dengan adiknya dan pasien dipukul oleh
adiknya.Pasien juga gelisah sejak satu minggu yang lalu saat
gelisah,pasien sering mondar-mandir di dalam rumah.perubahan
perilaku di alami pasien 12 tahun yang lalu, saat itu pasien merasa
sedih oleh karena ayah dan ibunya bercerai. Hal ini membuat pasien
berubah perilaku dan berhenti kuliah di fakultas pariwisata
semester 2. Pasien keumudian melanjutkan sekolah di sekalah untuk
guru menjadi guru TK.Pasien pernah dirawat jalan di RSKD tahun
2004, kemudian dilanjutkan berobat ke psikiater swasta. Pasien
sempat putus minum obat dan terakhir minum obat tahun 2013 obat
yang diminum yaitu (haloperidol,chlorpromazine,tryhexypenidil).
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Berdasarkan alloanamnesis,
autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala
klinik bermakna yaitu pola perilaku mengamuk, bicara sendiri
sehingga menimbulkan penderitaan (distress) maupun hendaya
(disability) dalam fungsi psikososialnya, pekerjaan, dan penggunaan
waktu senggang sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita
gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya
hendaya berat dalam menilai realita berupa gangguan isi pikiran
(Halusinasi) yaitu waham kebesaran dan halusinasi auditorik
sehingga didiagnosa gangguan jiwa psikotik.Dari pemeriksaan
internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan medis umum
yang berhubungan dengan disfungsi otak maupun tubuh.Sehingga adanya
gangguan mental organik dapat disingkirkan dan didiagnosis gangguan
jiwa psikotik non organik.Dari alloanamnesis, autoanamnesis dan
pemeriksaan status mental ditemukan halusinansi auditorik yang
berlangsung setiap hari terus menerus serta waham yang telah
berlangsung lebih dari satu bulan, sehingga memenuhi ktiteria
skizofrenia. Pada pasien ini terdapat halusinasi auditorik dan
waham yang menonjol yakni waham kebesaran sehingga berdasarkan
pedoman penggolongan diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ III) diagnosis
diarahkan pada Skizofrenia Paranoid (F20.0) .
Aksis IIDari data yang dikumpulkan belum mencukupi untuk
diarahkan ke salah satu ciri kepribadian.Sehingga pasien ini
dikatakan memiliki kepribadian yang tidak khas.Aksis IIItidak ada
diagnosa.
Aksis IVStresor psikososial tidak diketahui.Aksis VGAF scale
50-41 : Gejala berat (serius), disabilitas berat.
VIII. DAFTAR MASALAH :1. Organobiologik:Tidak ditemukan adanya
kelainan fisik yang bermakna namun diduga terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan
psikofarmakologi2. Psikologik:Ditemukan adanya hendaya berat dalam
menilai realitas berupa halusinasi auditorik dan gangguan isi
pikiran berupa waham sehingga perlu dilakukan psikoterapi.3.
Sosiologik:Ditemukan adanya hendayaberat dalam pekerjaan, aktivitas
sosial,dan dalam penggunaan waktu senggang sehingga memerlukan
sosioterapi.
IX. RENCANA TERAPI Psikofarmako:Haloperidol 5 mg 3x1/2
Psikoterapi Suportif:1. VentilasiMemberikan kesempatan kepada
pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati serta perasaan
pasien sehingga pasien merasa lega.2. Konseling Memberikan
penjelasan dan pengertian pada pasien sehingga dapat membantu
pasien dalam memahami dan menghadapi penyakitnya dan menjelaskan
manfaat pengobatan, efek samping yang mungkin timbul selama
pengobatan serta member support agar pasien dapat dapat atau mau
meminum obat secara teratur. 3. Sosioterapi Memberikan penjelasan
kepada keluarga dan orang-orang disekitarnya sehingga dapat
menerima keadaan pasien dan memberika n dukungan moral serta
menciptakan lingkungan yang baik agar dapat membantu pasien dalam
penyembuhan dan pengaturan pengobatan.
X. PROGNOSISDubia et malam1. Faktor pendukung Tidak terdapat
kelainan organik Tidak terdapat riwayat keluarga dengan keluhan
yang sama Pasien mendapat dukungan keluarga2. Faktor penghambat
Onset usia muda Perlangsungan yang kronik Stresor yang tidak
jelasXI. FOLLOW UPMemantau keadaan umum pasien dan perkembangan
penyakit, serta melihat efektifitas obat yang diberikan dan
kemungkinan efek samping yang terjadi.
XII. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKAMenurut buku Pedoman
Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III), skizofrenia
umumnya ditandai dengan penyimpangan fundamental dan karakteristik
dari pikiran dan persepsi serta oleh afek yang tidak wajar
(inappropriate) atau tumpul (blunted). Kesadaran jernih dan
kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun
kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.Pedoman
diagnostik, harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat
jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu
kurang tajam atau kurang jelas):a). - Thought echo = isi pikiran
dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak
keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun
kualitasnya berbeda; atau- Thought insertion or withdrawal = isi
pikiran yang asing dari luar masuk kedalam pikirannya (insertion)
atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya
(withdrawal); dan- Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar
keluar sehingga orang lain atau umumnya mengetahuinya.b). -
Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar; atau- Delusion of influence = waham
tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar;
atau- Delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya
dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya=
secara jelas ,merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau
kepikiran, tindakan atau penginderaan khusus);- Delusion perception
= pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas
bagi dirinya , biasanya bersifat mistik dan mukjizat;
c). Halusional Auditorik ;- Suara halusinasi yang berkomentar
secara terus menerus terhadap perilaku pasien, atau - Mendiskusikan
perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara
yang berbicara), atau- Jenis suara halusinasi lain yang berasal
dari salah satu bagian tubuh.d). Waham-waham menetap jenis lainnya,
yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang
mustahi,misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu atau
kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu
mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan mahluk asing atau
dunia lain)
Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu
ada secara jelas:e). Halusinasi yang menetap dari panca indera apa
saja , apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang
setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun
disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap,
atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau
berbulan-bulan terus menerus.f). Arus pikiran yang terputus (break)
atau yang mengalami sisipan (interpolation) yang berakibat
inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.g).
Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement),
posisi tubuh tertentu (posturing) atay fleksibilitas cerea,
negativisme, mutisme, dan stupor.h). Gejala negatif seperti sikap
apatis, bicara yang jarang dan respons emosional yang menumpul
tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari
pergaulan sosial dan menurunya kinerja sosial, tetapi harus jelas
bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau
medikasi neuroleptika.* adapun gejala-gejala khas tersebut diatas
telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak
berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);* Harus ada suatu
perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan
(overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal
behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak
bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri
(self absorbed attitute), dan penarikan diri secara sosial. Pada
pasien ini, dari gejala maupun pemeriksaan status mental telah
memenuhi criteria umum skizofrenia (F20).Adanya halusinasi
auditorik dan waham (kebesaran) yang menonjol mengarahkan diagnosis
pasien ini dengan skizofrenia paranoid (F20.0) sesuai PPDGJ
III.Pedoman diagnostic untuk skizofrenia paranoid yakni memenuhi
criteria umum diagnosis skizofrenia dan sebagai tambahan :-
Halusinasi dan/ waham arus menonjol;(a) Suara-suara halusinasi yang
mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik
tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung
(humming), atau bunyi tawa (laughing).(b) Halusinasi pembauan atau
pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan
tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.(c)
Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan
(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence) atau
passivity (delussion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar
yang beraneka ragam, adalah yang paling khas; - Gangguan afektif,
dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara
relatif tidak nyata / tidak menonjol.Pada pasien didapatkan gejala
klinis berupa perubahan perilaku seperti mengamuk, marah,
disorganisasi pembicaraan, waham, halusinasi dan sikap menarik diri
dari hubungan sosial.Hal tersebut merupak symptom positif dan
negative dari skizofrenia yang terjadi akibat hiperdopaminergik
pada mesolimbik pathways dan hipodopaminergik pada jalur
mesokortikal terutama pada daerah dorsolateral prefrontal.Pada
pasien ini terdapat halusinasi auditorik dan waham kebesaran yang
sangat menonjol.Sehingga menurut PPDGJ III, Pasien ini didiagnosis
dengan Skizofrenia paranoid (F20.0).Rencana terapi psikofarmaka
yang diberikan pada pasien ini adalah obat antipsikotik tipikal
yaitu haloperidol yang mekanisme kerjanya memblokade dopamine pada
reseptor pasca sinaptik neuron diotak khususnya di system limbic
dan sistem ekstrapiramidal (dopamine D2 reseptor
antagonis).Haloperidol merupakan antipsikotik tipikal yang
mempunyai kerja memblok reseptor D2 khususnya di mesolimbik
dopamine pathways oleh karena itu sering disebut juga dengan
Antagonis Reseptor Dopamin (ARD).Kerja dari generasi ini yakni
menurunkan hiperaktivitas dopamine di jalur mesolimbik sehingga
menyebabkan symptom positif menurun.Golongan tipikal mempunyai
peranan yang cepat dalam menurunkan symptom positif seperti
halusinasi atau waham, tetapi juga cepat menyebabkan kekambuhan
setelah penghentian pemberian.Keuntungan pemberian golongan ini
adalah jarang menyebabkan terjadinya Sindroma Neuroleptik Malignan
(SNM) dan cepat menurunkan symptom positif.Pada haloperidol, dosis
yang diberikan dapat dimulai dengan dosis awal sesuai dengan dosis
anjuran.Kemudian dinaikkan setiap 2-3 hari hingga mencapai dosis
efektif yang dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dosis dapat
dinaikkan hingga mencapai dosis optimal.Dosis optimal kemudian
dipertahankan sekitar 8-12 minggu untuk stabilisasi.Setelah itu,
dosis diturunkan untuk mencapai dosis maintenance. Dosis
maintenance ini dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun, dapat
diselingi dengan drug holiday 1-2 hari/minggu kemudian di tapering
off setiap 2-4 minggu. Prognosis pada pasien ini adalah dubia et
bonam. Adapun faktor pendukung yaitu tidak adanya kelainan organik
pada pasien, tidak terdapat riwayat keluhan yang sama pada keluarga
dan pasien mendapat support dari keluarga. Sedangkan faktor
penghambat yakni pasien masih dalam usia muda, perlangsungan yang
kronik serta stressor pada pasien yang tidak jelas.
13