PENDAHULUANGangguan bipolar dulunya dikenal sebagai gangguan
manik depresif, yaitu gangguan kronik dari regulasi mood yang
dihasilkan pada episode depresi dan mania. Seperti pada depresi
mayor (unipolar), gangguan bipolar kemungkinan dipengaruhi oleh
penyakit medis atau penyalahgunaan zat. Tidak seperti depresi
mayor, hampir seluruh pasien gangguan bipolar cenderung mengalami
episode depresi dan amnik dalam kehidupannya.1Gangguan bipolar
menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Text
Revision edisi ke-4 (DSM-IV-TR) adalah gangguan mood yang terdiri
dari paling sedikit satu episode manik, hipomanik atau campuran
yang biasanya disertai dengan adanya riwayat episode depresi mayor.
(DSM 4)
EPIDEMIOLOGI
Gangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan
dengan gangguan depresif berat. Prevalensi gangguan bipolar di
Indonesia hanya sekitar 2% sama dengan prevalensi skizofrenia.
Prevalensi antara laki-laki dan wanita sama besar. Onset gangguan
bipolar adalah dari masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun
atau lebih. Rata-rata usia yang terkena adalah usia 30 tahun.
Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras.3Komorbiditas
gangguan medis pada pasien bipolar berhubungan dengan peningkatan
gejala depresif pasien bipolar dan meningkatkan risiko keparahan
dari gangguan bipolarnya sendiri. Selain itu, seperti yang telah
disebutkan di atas, kondisi gangguan medis pada pasien gangguan
bipolar juga akan memperbesar risiko mengalami kematian di usia
muda.4Beberapa ganguan medis yang paling sering ditemukan pada
pasien dengan gangguan bipolar adalah gangguan kardiovaskuler,
gangguan endokrin seperti diabetes mellitus, sindrom metabolik dan
obesitas. Pada studi yang dilakukan oleh John Beyer di USA dengan
judul Medical Comorbidity in a Bipolar Outpatient Clinical
Population, didapatkan hasil sebagai berikut : 4,5
Berdasarkan tabel diatas, dapat disimpulkan bahwa komorbiditas
terbanyak pada pasien dengan gangguan bipolar berada pada penyakit
endokrin, gizi dan metabolik. (medical comorbidity neuropsycho).
Pada studi lain yang dilakukan David E Kemp dengan judul Medical
Comorbidity in Bipolar Disorder : Relationship Between Illness of
the Endocrine/Metabolic System and Treatment Outcome didapatkan
bahwa pasien dengan gangguan bipolar mempunyai prevalensi yang
tinggi terhadap kejadian obesitas, sindrom metabolik dan diabetes.
5, 6ETIOLOGI
Penyebab gangguan bipolar multifaktor. Secara biologis dikaitkan
dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara
psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kanak-kanak, stress
yang menyakitkan, stress kehidupan yang berat dan berkepanjangan,
dan banyak lagi faktor lainnya.3Faktor Genetik
Penelitian keluarga telah menemukan bahwa kemungkinan menderita
suatu gangguan mood menurun saat derajat hubungan kekeluargaan
melebar. Sebagai contoh, sanak saudara derajat kedua (sepupu) lebih
kecil kemungkinannya dari pada sanak saudara derajat pertama.
Penurunan gangguan bipolar juga ditunjukkan oleh fakta bahwa
kira-kira 50 persen pasien Gangguan bipolar memiliki sekurangnya
satu orangtua dengan suatu Gangguan mood, paling sering Gangguan
depresif berat. Jika satu orangtua menderita gangguan bipolar,
terdapat kemungkinan 25 persen bahwa anaknya menderita suatu
Gangguan mood. Jika kedua orangtua menderita Gangguan bipolar,
terdapat kemungkinan 50-75 persen anaknya menderita Gangguan
mood.3Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan
gejala bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan
neurotransmitter dengan Gangguan bipolar. Neurotransmitter tersebut
adalah dopamine, serotonin, noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan
dengan neurotransmitter tersebut pun mulai diteliti seperti gen
yang mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase,
cathecol-ometiltransferase (COMT), dan serotonin transporter
(5HTT). Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan
dengan penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi brain derived
neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah neurotropin yang berperan
dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis, dan perlindungan
neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang
mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat tiga
penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF dengan Gangguan
bipolar dan hasilnya positif.3Faktor Biologis
Kelainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit
ini. Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan
penderita bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging
(MRI) dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah
substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks
prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen
Psychiatry 2003 pun menemukan volume yang kecil pada amygdale dan
hippocampus. Korteks prefrontal, amygdale, dan hippocampus
merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood
dan afek).3Penelitian lain menunjukkan ekspresi
oligodendrosit-myelin berkurang pada otak penderita bipolar.
Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang
membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar
saraf. Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan
komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar.3Faktor Lingkungan
Penelitian telah membuktikan faktor lingkungan memegang peranan
penting dalam Gangguan perkembangan bipolar. Faktor lingkungan yang
sangat berperan pada kehidupan psikososial dari pasien dapat
menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor lingkungan. Stress yang
menyertai episode pertama dari Gangguan bipolar dapat menyebabkan
perubahan biologik otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama
tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai
neurotransmitter dan sistem pemberian signal intraneuronal.
Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar
dalam kontak sinaptik. Hasil akhir perubahan tersebut adalah
menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk
menderita Gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya stressor
eksternal.3MANIFESTASI KLINISGangguan Afektif Bipolar
Terdapat dua pola gejala dasar pada Gangguan bipolar yaitu,
episode depresi dan episode mania. 3Episode manic:3Paling sedikit
satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood yang
elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap,
tiga atau lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood
iritabel) yaitu:
Grandiositas atau percaya diri berlebihan
Berkurangnya kebutuhan tidur
Cepat dan banyaknya pembicaraan
Lompatan gagasan atau pikiran berlomba
Perhatian mudah teralih
Peningkatan energy dan hiperaktivitas psikomotor
Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan
sekolah)
Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa
perhitungan yang matang)
Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan,
gambaran psikotik, hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang
lain, serta adanya Gangguan fungsi sosial dan pekerjaan. Pasien
hipomania kadang sulit didiagnosa sebab beberapa pasien hipomania
justru memiliki tingkat kreativitas dan produktivitas yang tinggi.
Pasien hipomania tidak memiliki gambaran psikotik (halusinasi,
waham atau perilaku atau pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan
hospitalisasi.3Episode Campuran3Paling sedikit satu minggu pasien
mengalami episode mania dan depresi yang terjadi secara bersamaan.
Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik), iritabel,
marah, serangan panic, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide
bunuh diri, insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas,
waham kejar dan kadang-kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup
berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau
orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi
personal, social dan pekerjaan.3Siklus Cepat3Siklus cepat yaitu
bila terjadi paling sedikit empat episode depresi, hipomania, atau
mania dalam satu tahun. Seseorang dengan siklus cepat jarang
mengalami bebas gejala dan biasanya terdapat hendaya berat dalam
hubungan interpersonal atau pekerjaan.Siklus Ultra Cepat3Mania,
hipomania, dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat dalam
beberapa hari. Gejala dan hendaya lebih berat bila dibandingkan
dengan siklotimia dan sangat sulit diatasi.
Sindrom Psikotik3Pada kasus berat, pasien mengalami gejala
psikotik. Gejala psikotik yang paling sering yaitu:
Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya)
Waham
Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania
sedangkan waham nihilistic terjadi pada episode depresi. Ada
kalanya simtom psikotik tidak serasi dengan mood. Pasien dengan
Gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai skizofrenia. Ciri
psikotik biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi pasien
dengan Gangguan bipolar. Faktor berikut ini telah dihubungkan
dengan prognosis yang buruk seperti: durasi episode yang lama,
disosiasi temporal antara Gangguan mood dan gejala psikotik, dan
riwayat penyesuaian social pramorbid yang buruk. Adanya ciri-ciri
psikotik yang memiiki penerapan terapi yang penting, pasien dengan
symptom psikotik hampir selalu memerlukan obat anti psikotik di
samping anti depresan atau anti mania atau mungkin memerlukan
terapi antikonvulsif untuk mendapatkan perbaikan klinis.3Sindrom
Metabolik
ATP III menyatakan bahwa penyakit kardiovaskuler merupakan
manifestasi utama sindrom metabolik. Hal ini didukung oleh
penelitian yang dilakukan oleh NHANES yang menyebutkan bahwa
sindrom metabolik memiliki hubungan kuat dan konsisten dengan
infark miokard/stroke atau infark miokard dengan stroke. 7
Kumpulan gejala yang muncul pada sindrom metabolik antara lain
resistensi insulin, tekanan darah tinggi (hipertensi), gangguan
kolesterol dan peningkatan resiko pembekuan darah
(clotting).7Diabetes Mellitus8
Gejala Diabetes Mellitus dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu
:
a. Gejala Akut :
Banyak Makan (polifagia)
Banyak Minum (polidipsi)
Banyak kencing (poliuri)
Dalam fase ini biasanya penderita menunjukkan berat badan yang
terus bertambah, karena pada saat itu jumlah insulin masih
mencukupi. Apabila keadaan ini tidak segera diobati maka akan
timbul keluhan lainyang disebabkan oleh kurangnya insulin. Keluhan
tersebut diantaranya :
Nafsu makan berkurang Polifagia
Polidipsi
Poliuria
Berat badan turun drastis
Mudah lelah
Bila tidak diobati penderita akan merasa mual bahkan penderita
akan jatuh koma (koma diabetik)b. Gejala Kronik
Gejala kronik akan muncul setelah beberapa bulan atau beberapa
tahun setelah penderita menderita diabetes. Gejala kronik yang
sering dikeluhkan penderita antara lain :
Kesemutan
Kulit terasa panas
Terasa tebal dikulit
Kram
Lelah
Mudah mengantuk
Mata kabur
Gatal disekitar kemaluan
Kemampuan seksual menurunDIAGNOSISGangguan Afektif
BipolarKeterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan
diagnosis. Informasi dari keluarga sangat diperlukan. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan criteria yang terdapat dalam PPDGJ III.9F31
Gangguan Afek bipolar
Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya
dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas
terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek
disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania),
dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan
energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada
penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai
dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2 minggu sampai 4-5 bulan,
episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar
6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia
lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah
peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lainnya
(adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis). Termasuk:
gangguan atau psikosis manik-depresif
Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manic tunggal
(F30)
F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Hipomanik
Episode yang sekarang harus memenuhi criteria untuk hipomania
(F30); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain
(hipomanik, manik , depresif, atau campuran) di masa lampau. F31.1
Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala
Psikotik
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa
gejala psikotik (F30.1); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain
(hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau.F31.2
Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala
psikotik
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan
gejala psikotik (F30.2); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain
(hipomanik, manik, depresif atau campuran) di masa lampau
F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan
atau Sedang
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode
depresi ringan (F32.0) atau pun sedang (F32.1); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,
manik, atau campuran di masa lampau
F31.4 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat
tanpa gejala psikotik
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode
depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan Harus ada
sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau
campuran di masa lampau
F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat
dengan Gejala Psikotik
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode
depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3);dan Harus ada
sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau
campuran dimasa lampau
F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran
Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik,
hipomanik, dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat
(gejala mania/hipomania dan depresif yang sama-sama mencolok selama
masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah
berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,
manik, atau campuran di masa lampau
F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi Sekarang tidak
menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan
terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu
episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan
ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,
manik, depres if atau campuran)
F31.8 Gangguan Afektif Bipolar LainnyaF31.9 Gangguan Afektif
Bipolar YTTObesitas
Obesitas dapat dinilai dengan berbagai cara. Metode yang lazim
digunakan saat ini antara lain pengukuran IMT (Indeks Massa Tubuh),
Lingkar Pinggang, serta perbandingan lingkar pinggang dengan
lingkar panggul.10 IMT. Metode yang sering digunakan adalah dengan
cara menghitung IMT, yaitu dengan rumus BB/TB2 dimana BB adalah
berat badan dalam kilogram dan TB adalah tinggi badan dalam meter.
Klasifikasi IMT dapat dilihat Dari tabel dibawah ini.10
Lingkar Pinggang. IMT memiliki korelasi positif dengan total
lemak tubuh, tetapi IMT bukan merupakan indikator terbaik untuk
obesitas. Selain IMT, metode lain untuk pengukuran antropometri
tubuh adalah dengan cara mengukur lingkar pinggang dan lingkar
pinggul.10
Sindrom Metabolik
Kriteria yang digunakan untuk diagnosis sindrom metabolik adalah
kriteria WHO 1999 dan kriteria NCEP ATP III 2001. Kriteria WHO 1999
menekankan adanya toleransi glukosa terganggu atau Diabetes
Mellitus dan atau resistensi insulin yang sedikitnya disertai dua
faktor resiko lain yaitu hipertensi, dislipidemia, obesitas
sentral, dan mikroalbuminuria.10
NCEP ATP III pada tahun 2001, membuat suatu kriteria yang lebih
mudah diterapkan di klinik. Masalah dalam penerapan kriteria
diagnosis NCEP ATP III adalah perbedaan nilai normal pinggang dalam
berbagai etnis.10
Diabetes Mellitus
Menurut kriteria International Diabetes Federation (IDF),
American Diabetes Association (ADA) dan Perkumpulan Endokrinologi
Indonesia (Perkeni), apabila gula darah pada saat puasa diatas
126mg/dl dan 2 jam sesudah makan diatas 200 mg/dl, diagnosis
diabetes bisa dipastikan.8
DIFFERENTIAL DIAGNOSISTerdapat beberapa gangguan mental lainnya
yang memiliki gejala yang sama dengan gangguan bipolar seperti
skizofrenia, skizoafektif, intoksikasi obat, gangguan
skizofreniform, dan gangguan kepribadian
ambang.3PENATALAKSANAANFarmakoterapiLithium KarbonatOrang-orang
yang menderita gangguan bipolar dengan mood yang berubah-ubah
sering kali ditangani dengan pemberian elemen lithium dengan dosis
yang dipantau secara hati-hati, dalam bentuk garam lithium
karbonat. Sebanyak 80% pasien gangguan bipolar mendapatkan
sekurang-kurangnya beberapa manfaat dengan mengkonsumsi obat ini.
Lithium efektif untuk pasien bipolar ketika mereka berada dalam
kondisi depresi maupun manik, dan jauh lebih efektif untuk pasien
bipolar daripada pasien unipolar. (Psikologi abnormal)Dosis anjuran
lithium adalah 250-500 mg/hari. Absorbsi lengkap dalam 6-8 jam,
kadar plasma dicapai dalam 30 menit-2 jam. Volume distribusi 0,5
L/kg, ekskresi terutama lewat urin, dengan waktu paruh eliminasi 20
jam. (buku obat jiwa)
Mekanisme kerja yang pasti dari lithium sampai saat ini masih
dalam penelitian, tetapi diperkirakan bekerja atas dasar : (1) efek
pada elektrolit dan transpor ion yaitu lithium dapat mengganti
natrium dalam membantu potensial aksi suatu neuron, tetapi lithium
bukan substrat yang kuat untuk pompa Na, (2) efek pada
neurotransmitter, diperkirakan lithium menurunkan pengeluaran
norepinefrin dan dopamin, menghambat supersensitivitas dopamin,
juga meningkatkan sintesis asetilkolin. (farmako hijau)
Efek samping dini yang ditimbulkan lithium pada pengobatan
jangka lama yaitu mulut kering, haus, gastrointestinal distress
(mual, muntah, diare, feces lunak), kelemahan otot, poliuria,
tremor halus (fine tremor). Adapun efek samping lainnya adalah
hipotiroidisme, peningkatan berat badan, perubahan fungsi tiroid
(penurunan kadar tiroksin dan peningkatan kadar TSH), edema pada
tungkai metalic taste, leukositosis, gangguan daya ingat dan
konsentrasi pikiran. (buku obat jiwa)Karena efek samping yang
kemungkinan serius, bahkan fatal, lithium harus diresepkan dan
digunakan secara hati-hati. Para pasien yang mengkonsumsi lithium
harus menjalani tes darah secara rutin untuk memastikan kadar
lithium dalam darah tidak terlalu tinggi. Gejala intoksikasi
lithium timbul apabila serum lithium > 1,5 mEq/L dengan
ciri-ciri muntah, diare, tremor kasar, mengntuk, konsentrasi
pikiran menurun, bicara sulit, pengucapan kata tidak jelas, dan
gaya berjalan tidak stabil. Dengan semakin beratnya intoksikasi,
maka akan muncul gejala kesadaran menurun dapat sampai koma dengan
hipertoni otot dan kedutan, oliguria dan kejang-kejang. (psikologi
abnormal, buku obat jiwa)Pemantauan kadar lithium dalam plasma atau
serum dilakukan setiap minggu sampai diketahui kadar serum lithium
berefek klinis terapeutik (0,8-1,2 mEq/L). Biasanya dosis efektif
dan optimal berkisar 1000-1500 mg/h. Dipertahankan sekitar 2-3
bulan, kemudian diturunkan menjadi dosis maintenance yaitu 0,5-0,8
mEq/L. (buku obat jiwa)
Jika karena suatu hal (efek samping yang tidak mampu ditolerir
maka dapat digunakan obat alternatif : carbamazepine, asam valproat
atau divalproex Na. Dosis anjuran carbamazepine yaitu 400-600 mg/h,
2-3 kali/hari. Dosis asam valproat 3x250 mg/h sedangkan dosis
divalproex Na 3x250 mg/h. (buku obat jiwa)Psikoterapi
Disamping pengobatan medikamentosa, psikoterapi adalah salah
satu terapi yang efektif untuk gangguan bipolar. Terapi ini
memberikan dukungan, edukasi, dan petunjuk untuk seorang dengan
gangguan bipolar. Beberapa jenis psikoterapi yaitu: (ini)1.
Cognitive behavioral therapy (CBT) membantu penderita gangguan
bipolar untuk mengubah pola pikir dan perilaku negative.
2. Family-focused therapy melibatkan anggota keluarga. Terapi
ini juga memfokuskan pada komunikasi dan pemecahan masalah.
3. Interpersonal and social rhythm therapy membantu penderita
gangguan bipolar meningkatkan hubungan sosial dengan orang lain dan
mengatur aktivitas harian mereka.
4. Psychoeducation mengajarkan pada penderita gangguan bipolar
mengenai penyakit yang mereka derita beserta dengan
penatalaksanaannya. Terapi ini membantu penderita mengenali gejala
awal dari episode baik manik maupun depresi sehingga mereka bisa
mendapatkan terapi sedini mungkin.
PROGNOSISPrognosis tergantung pada penggunaan obat-obatan dengan
dosis yang tepat, pengetahuan komprehensif mengenai penyakit ini
dan efeknya, hubungan positif dengan dokter dan therapist,
kesehatan fisik. Semua faktor ini merujuk ke prognosis bagus.
(ini)19