BAB I LATAR BELAKANG Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup. Setiap episode dipisahkan sekurangnya dua bulan tanpa gejala penting mania atau hipomania. Tetapi pada beberapa individu, gejala depresi dan mania dapat bergantian secara cepat, yang dikenal dengan rapid cycling. Episode mania yang ekstrim dapat menunjukkan gejala- gejala psikotik seperti waham dan halusinasi. Kejadian relaps pada pasien bipolar dilaporkan sebanyak 70% selama 5 tahun terakhir. Prevalensi antara laki-laki dan wanita sama besar. Onset gangguan bipolar adalah dari masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun atau lebih. Rata-rata usia yang terkena adalah usia 30 tahun. Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras. Antidepresan monoterapi yang digunakan untuk gangguan bipolar menurut penelitian, dapat mencetuskan perubahan mood depresi menjadi manik maupun hipomanik. Alexander Vikrotin (2015) mengidentifikasi 3.240 pasien gangguan bipolar yang terdiri atas pasien yang belum diterapi dengan antidepresan, dan pasien yang telah menerim antidepresan monoterapi atau kombinasi dengan mood stabilizer. Risiko perubahan mood menjadi manik maupun hipomanik menjadi lebih besar pada pasien yang menggunakan antidepresan monoterapi. Sedangkan pasien yang 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
LATAR BELAKANG
Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan
ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta
dapat berlangsung seumur hidup. Setiap episode dipisahkan sekurangnya dua bulan tanpa
gejala penting mania atau hipomania. Tetapi pada beberapa individu, gejala depresi dan
mania dapat bergantian secara cepat, yang dikenal dengan rapid cycling. Episode mania yang
ekstrim dapat menunjukkan gejala-gejala psikotik seperti waham dan halusinasi. Kejadian
relaps pada pasien bipolar dilaporkan sebanyak 70% selama 5 tahun terakhir. Prevalensi
antara laki-laki dan wanita sama besar. Onset gangguan bipolar adalah dari masa anak-anak
(usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun atau lebih. Rata-rata usia yang terkena adalah usia 30 tahun.
Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras.
Antidepresan monoterapi yang digunakan untuk gangguan bipolar menurut
penelitian, dapat mencetuskan perubahan mood depresi menjadi manik maupun hipomanik.
Alexander Vikrotin (2015) mengidentifikasi 3.240 pasien gangguan bipolar yang terdiri atas
pasien yang belum diterapi dengan antidepresan, dan pasien yang telah menerim antidepresan
monoterapi atau kombinasi dengan mood stabilizer. Risiko perubahan mood menjadi manik
maupun hipomanik menjadi lebih besar pada pasien yang menggunakan antidepresan
monoterapi. Sedangkan pasien yang diterapi kombinasi dengan antidepresan dan mood
stabilizer (lithium, valproate, atau lamotrigine) tidak menunjukkan peningkatan risiko
perubahan mood menjadi manik.
1
BAB II
GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR
A. GANGGUAN BIPOLAR
1. Definisi
Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai
oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta
dapat berlangsung seumur hidup. Setiap episode dipisahkan sekurangnya dua bulan tanpa
gejala penting mania atau hipomania. Kelainan fundamental pada kelompok gangguan
ini adalah perubahan suasana perasaan (mood) atau afek, biasanya ke arah depresi
(dengan atau tanpa anxietas yang menyertainya), atau ke arah elasi (suasana perasaan
yang meningkat). Perubahan suasana perasaan ini biasanya disertai dengan suatu
perubahan pada keseluruhan tingkat aktivitas, dan kebanyakan gejala lainnya adalah
sekunder terhadap perubahan itu, atau mudah dipahami hubungannya dengan perubahan
tersebut. Ada empat jenis GB tertera di dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders IV-Text Revision (DSM-IV TR) yaitu GB I, GB II. gangguan siklotimia, dan GB
yang tak dapat dispesifikasikan.
Tabel 1. Definisi Gangguan Bipolar
Sumber : American Family Physician, 2012
2
2. Epidemiologi
Gangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan dengan
gangguan depresif berat. Prevalensi gangguan bipolar di Indonesia hanya sekitar 2%.
Prevalensi antara laki-laki dan wanita sama besar. Onset gangguan bipolar adalah dari
masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun atau lebih. Rata-rata usia yang terkena
adalah usia 30 tahun. Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras. Epidemiologi
Penelitian melaporkan usia rata-rata saat onset 21 tahun untuk gangguan bipolar. Ketika
studi meneliti usia saat onset yang bertingkat menjadi interval 5 tahun, usia puncak pada
timbulnya gejala pertama jatuh antara usia 15 dan 19, diikuti oleh usia 20 - 24. Onset
mania sebelum usia 15 telah kurang dipelajari. Gangguan bipolar mungkin sulit untuk
mendiagnosis pada kelompok usia ini karena presentasi atipikal dengan ADHD. Dengan
demikian, usia saat onset bipolar disorder masih belum jelas dan mungkin lebih muda
dari yang dilaporkan untuk sindrom penuh, karena ada ketidakpastian tentang presentasi
gejala pada anak-anak. Penelitian kohort menunjukkan keturunan pasien dengan
gangguan bipolar, dapat membantu untuk mengklarifikasi tanda-tanda awal pada anak-
anak. Onset mania setelah usia 60 kurang mungkin terkait dengan riwayat keluarga
gangguan bipolar dan lebih mungkin untuk dihubungkan dengan diidentifikasi faktor
medis umum, termasuk stroke atau lainnya pusat sistem saraf lesi.
3. Etiologi
Gangguan bipolar disebabkan oleh berbagai macam faktor. Secara biologis dikaitkan
dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial
dikaitkan dengan pola asuh masa kanak-kanak, stress yang menyakitkan, stress
kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.
Faktor Genetik
Penurunan gangguan bipolar ditunjukkan oleh fakta bahwa kira-kira 50 persen
pasien Gangguan bipolar memiliki sekurangnya satu orangtua dengan suatu gangguan
mood, paling sering Gangguan depresif berat. Jika satu orangtua menderita gangguan
bipolar, terdapat kemungkinan 25 persen bahwa anaknya menderita suatu gangguan
mood. Jika kedua orangtua menderita Gangguan bipolar, terdapat kemungkinan 50-75
persen anaknya menderita Gangguan mood.
3
Faktor Biologis
Hingga saat ini neurotransmitter monoamine seperti norepinefrin, dopamine,
serotonin, dan histamine menjadi foKus teori dan masih diteliti hingga saat ini. Sebagai
biogenik amin norepinefrin dan serotonin adalah neurotransmitter yang paling
berpengaruh dalam patofisiologi gangguan mood ini.
Norepinefrin
Teori ini merujuk pada penurunan regulasi dan penurunan sensitivitas dari
reseptor β adrenergik dan dalam klinik hal ini dibuktikan oleh respon pada penggunaan
anti depresan yang cukup baik sehingga mendukung adanya peran langsung dari system
noradrenergik pada depresi. Bukti lainnya melibatkan reseptor β2 presinaps pada depresi
karena aktivasi pada reseptor ini menghasilkan penurunan dari pelepasan norepinefrin.
Reseptor β2 juga terletak pada neuron serotoninergic dan berperan dalam regulasi
pelepasan serotonin.
Serotonin
Teori ini didukung oleh respon pengobatan SSRI (selective serotonin reuptake
inhibitor) dalam mengatasi depress. Rendahnya kadar serotonin dapat menjadi factor
resipitat depresi, beberapa pasien dengan dorongan bunuh diri memiliki konsentrasi
serotonin yang rendah dalam cairan cerebropinalnya dan memiliki kadar konsentrasi
rendah uptake serotonin pada platelet.
Dopamine
Selain dari norepinefrin dan serotonin, dopamine juga diduga memiliki peran.
Data memperkirakan bahwa aktivitas dopamine dapat mengurangi depresi dan
meningkat pada mania. Dua teori mengenai dopamine dan depresi adalah bahwa jalur
mesolimbic dopamine tidak berfungsi terjadi pada depresi dan dopamine reseptor D1
hipoaktif pda keadaan depresi.
Kelainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat
perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui
pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography
(PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks
prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun
menemukan volume yang kecil pada amygdale dan hippocampus. Korteks prefrontal,
amygdale, dan hippocampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon
emosi (mood dan afek).
4
Faktor Lingkungan
Lingkungan memegang peranan penting dalam gangguan perkembangan bipolar.
Faktor lingkungan yang sangat berperan pada kehidupan psikososial dari pasien dapat
menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor lingkungan. Stress yang menyertai episode
pertama dari gangguan bipolar dapat menyebabkan perubahan biologik otak yang
bertahan lama. Perubahan bertahan lama tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan
fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberian signal intraneuronal.
Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar dalam kontak
sinaptik. Hasil akhir perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang berada pada
resiko yang lebih tinggi untuk menderita gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa
adanya stressor eksternal.
4. Gambaran Klinik
Terdapat dua pola gejala dasar pada gangguan bipolar yaitu, episode depresi dan
episode mania.
Episode manik:
Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood
yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih
gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu:
a. Grandiositas atau percaya diri berlebihan
b. Berkurangnya kebutuhan tidur
c. Cepat dan banyaknya pembicaraan
d. Lompatan gagasan atau pikiran berlomba
e. Perhatian mudah teralih
f. Peningkatan energi dan hiperaktivitas psikomotor
g. Meningkatnya aktivitas bertujuan (sosial, seksual, pekerjaan dan sekolah)
h. Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang
matang).
Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran
psikotik, hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya gangguan
fungsi sosial dan pekerjaan. Pasien hipomania kadang sulit didiagnosa sebab beberapa
pasien hipomania justru memiliki tingkat kreativitas dan produktivitas yang tinggi.
5
Pasien hipomania tidak memiliki gambaran psikotik (halusinasi, waham atau perilaku
atau pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan hospitalisasi.
Episode Hipomanik
Paling sedikit empat hari, secara menetap, pasien mengalami peningkatan
mood, ekspansif atau irritable yang ringan, paling sedikit terjadi gejala (empat gejala
bila mood irritable) yaitu:
a. Grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri
b. Berkurangnya kebutuhan tidur
c. Meningkatnya pembicaraan
d. Lompat gagasan atau pemikiran berlomba
e. Perhatian mudah teralih
f. Meningkatnya aktifitas atau agitasi psikomotor
g. Pikiran menjadi lebih tajam
h. Daya nilai berkurang
Tidak ada gambaran psikotik (halusinasi, waham, atau prilaku atau pembicaraan aneh)
tidak membutuhkan hospitalisasi dan tidak mengganggu fungsi personal, sosial, dan
pekerjaan. Sering kali dilupakan oleh pasien tetapi dapat dikenali oleh keluarga
Episode Depresi Mayor
Paling sedikit dua minggu pasien mengalami lebih dari empat simptom atau
tanda yaitu :
a. Mood depresif atau hilangnya minat atau rasa senang
b. Menurun atau meningkatnya berat badan atau nafsu makan
c. Sulit atau banyak tidur
d. Agitasi atau retardasi psikomotor
e. Kelelahan atau berkurangnya tenaga
f. Menurunnya harga diri
g. Ide-ide tentang rasa bersalah, ragu-ragu dan menurunnya konsentrasi
h. Pesimis
i. Pikiran berulang tentang kematian, bunuh diri (dengan atau tanpa rencana)
atau tindakan bunuh diri.
Gejala-gejala diatas menyebabkan penderitaan atau mengganggunya fungsi personal,
sosial, pekerjaan.
6
Episode Campuran
Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang
terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik),
iritabel, marah, serangan panik, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri,
insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-
kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan
untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan
mengganggu fungsi personal, sosial dan pekerjaan.
Episode Hipomanik
Paling sedikit empat hari, secara menetap, pasien mengalami peningkatan
mood, ekspansif atau irritable yang ringan, paling sedikit terjadi gejala (empat gejala
bila mood irritable) yaitu:
a. Grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri
b. Berkurangnya kebutuhan tidur
c. Meningkatnya pembicaraan
d. Lompat gagasan atau pemikiran berlomba
e. Perhatian mudah teralih
f. Meningkatnya aktifitas atau agitasi psikomotor
g. Pikiran menjadi lebih tajam
h. Daya nilai berkurang
Tidak ada gambaran psikotik (halusinasi, waham, atau prilaku atau
pembicaraan aneh) tidak membutuhkan hospitalisasi dan tidak mengganggu fungsi
personal, sosial, dan pekerjaan. Sering kali dilupakan oleh pasien tetapi dapat dikenali
oleh keluarga.
Sindrom Psikotik
Pada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling
sering yaitu:
a. Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya)
b. Waham
Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan waham
nihilistik terjadi pada episode depresi. Ada kalanya simptom psikotik tidak serasi
7
dengan mood. Pasien dengan Gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai
skizofrenia. Ciri psikotik biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi pasien
dengan Gangguan bipolar. Faktor berikut ini telah dihubungkan dengan prognosis
yang buruk seperti: durasi episode yang lama, disosiasi temporal antara Gangguan
mood dan gejala psikotik, dan riwayat penyesuaian social pramorbid yang buruk.
Adanya ciri-ciri psikotik yang memiiki penerapan terapi yang penting, pasien dengan
simptom psikotik hampir selalu memerlukan obat anti psikotik di samping anti
depresan atau anti mania atau mungkin memerlukan terapi antikonvulsif untuk
mendapatkan perbaikan klinis.
5. Diagnosis
Keterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Informasi
dari keluarga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria yang
terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10. Salah satu instrumen yang dapat digunakan
untuk mengidentifikasi simptom gangguan bipolar adalah The Structured clinical
Interview for DSM-IV (SCID).
Pembagian menurut DSM-IV:
1. Gangguan mood bipolar I
Gangguan mood bipolar I, episode manik tunggal
A. Hanya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat depresi
mayor sebelumnya.
B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif,
Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan.
C. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik
umum
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek fungsi penting
lainnya.
8
Gangguan mood bipolar I, episode manik sekarang ini
A. Saat ini dalam episode manik
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik,
depresi, atau campuran.
C. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang
tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan
Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi
medik umum.
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek fungsi penting
lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat ini
A. Saat ini dalam episode campuran
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi atau
campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif dan
tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizifreniform, Gangguan waham,
atau Gangguan psikotik yang tidak diklasifikasikan
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi
medik umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting
lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat ini
A. Saat ini dalam episode hipomanik
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau
campuran
C. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna atau
hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya
D. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
9
Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan.
Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat ini
A. Saat ini dalam episode depresi mayor
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik
umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting
lainnya.
Gangguan mood bipolar I, Episode yang tidak dapat diklasifikasikan saat ini
A. Kriteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik,
campuran atau episode depresi.
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau
campuran.
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan di tempat lain.
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna
atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting
lainnya.
2. Ganggguan Mood Bipolar II
Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu
episode hipomanik.
10
Gangguan Siklotimia
A. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala-
gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang
tidak memenuhi kriteria untuk gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan
remaja durasinya paling sedikit satu tahun.
B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejala-
gejala pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.
C. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama
dua tahun gangguan tersebut
Catatan: setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan
manik atau episode campuran (diagnosis GB I dan Gangguan siklotimia dapat
dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis GB II dengan Gangguan
siklotimia dapat ditegakkan)
D. Gejala-gejala pada kriteria A bukan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih
dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan
psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi
medik umum
F. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan atau aspek
fungsi penting lainnya.
11
Tabel 2. Diagnosis Gangguan Bipolar
Sumber : American Family Physician, 2012
6. Diagnosis Banding
Terdapat beberapa gangguan mental lainnya yang memiliki gejala yang sama dengan
gangguan bipolar seperti skizofrenia, skizoafektif, depresi berat, intoksikasi obat,
gangguan skizofreniform, dan gangguan kepribadian ambang
7. Penatalaksanaan
Diagnosis dini dan pengobatan gangguan mood akut akan meningkatkan prognosis
dengan mengurangi resiko relaps dan menambahkan terapi. Terapi harus tetap dilakukan
karena resiko relaps terjadi pada 70% pasien. Manajemen oleh psikiater diperlukan
karena beberapa hal diantaranya yaitu ; risiko relaps, resisten obat, faktor komorbid, dan
risiko pasien untuk membahayakan diri sendiri dan orang lain. Edukasi untuk wanita
hamil dan menyusui mengenai efek samping obat mood stabilizer penting, karena dapat
menyebabkan efek teratogenik. Pentingnya pemilihan kontrasepsi yang tepat saat
mengkonsumsi obat ini.
12
Non-Farmakologi
Terapi psikososial
Terapi psikososial merupakan terapi yang efektif untuk pasien bipolar. Terapi ini
dapat memberikan dukungan, bimbingan, dan panduan untuk pasien dan keluarganya.
Beberapa terapi psikososial yang digunakan yaitu :