แผน 1 แผน 2 12 ถ.รัชดาภิเษก 10310...แผน 1 (1) อาคารโรงงาน ช นของส งปล กสร าง จำานวนช

การประกนภยธรกจมนใจ (SME)

• ความเสยงภยทรพยสนรวมถงอบตเหต

• เงนชดเชยรายวนสำาหรบการสญเสยรายไดและคาเชา

สถานททำาธรกจชวคราว

เงนสด

กระจก

ความรบผดตอบคคลภายนอก

ธรกจมนใจไรกงวลคมครองครอบคลม

SME HAPPY

www.facebook.com/siamcityinsurancewww.facebook.com/

siamcityinsurance

www.youtube.com/siamcityinsurancewww.youtube.com/

siamcityinsurance

สำานกงานใหญ 44/1อาคารรงโรจนธนกลชน12ถ.รชดาภเษก แขวงหวยขวางเขตหวยขวางกรงเทพฯ10310 โทรศพท+6622029500,โทรสาร+6622029555สาขาเชยงใหม 148ถ.รตนโกสนทรต.ชางมอยอ.เมองจ.เชยงใหม 50300 โทรศพท+6653876280-4, โทรสาร+6653233912สาขาพษณโลก 508-509ถ.พษณโลก-เดนชยต.สมอแขอ.เมอง จ.พษณโลก65000 โทรศพท+6655224345, +6655224585-7,โทรสาร+6655223332สาขานครราชสมา 92,94ถ.มตรภาพ-หนองคายต.ในเมองอ.เมอง จ.นครราชสมา30000 โทรศพท+6644248365-68 โทรสาร+6644248369สาขาพทยา 8/15หม6ถ.สขมวทต.หนองปรออ.บางละมง จ.ชลบร20150 โทรศพท+6638716959-61, โทรสาร+6638716788 สาขานครปฐม 35/12หม5ถ.เพชรเกษมต.ลำาพยาอ.เมอง จ.นครปฐม73000 โทรศพท+6634219498-500 โทรสาร+6634219192 สาขาสระบร 61/28หม14ถ.พหลโยธนต.หวยขมนอ.หนองแค จ.สระบร18230 โทรศพท+6636387391-4 โทรสาร+6636387395สาขาอบลราชธาน 985/1ถ.ชยางกรต.ในเมองอ.เมองจ.อบลราชธาน 34000โทรศพท+6645280401-2, +6645311635-36โทรสาร+6645280403สาขาอดรธาน 67ถ.โภคานสรณต.หมากแขงอ.เมองจ.อดรธาน 41000 โทรศพท+6642341557-8, +6642223431,โทรสาร+6642212054, +6642340426 สาขาสราษฎธาน 91/131-132หม6ถ.เลยงเมองต.มะขามเตย อ.เมองจ.สราษฎรธาน84000 โทรศพท+6677219896-9, โทรสาร+6677219900สาขาภเกต 183/78ถ.พงงาต.ตลาดใหญอ.เมองจ.ภเกต83000 โทรศพท+6676232600-3โทรสาร+6676232604 สาขาหาดใหญ 13,15ซอยสยามซตเซนเตอร1ถ.เพชรเกษม อ.หาดใหญจ.สงขลา90110 โทรศพท+6674343500-3, โทรสาร+6674343504

สถานทตดตอคำาขอเอาประกนภยกรมธรรมประกนภยธรกจมนใจ(SME)

ทานประสงคเลอกทำาประกนภยธรกจมนใจ(SME)แผนใด

1. ชอผขอเอาประกนภยบรษท/หาง/ราน:

2. สถานทตงทรพยสนทเอาประกนภย

3. ลกษณะสงปลกสราง:

5. ระยะเวลาเอาประกนภย

4. ประเภทธรกจ:

6. รายละเอยดทรพยสนทขอเอาประกนภยและจำานวนเงนเอาประกนภย/จำานวนเงนจำากดความรบผด

7. ปจจบนทานมการเอาประกนภยตอไปนหรอไม?

8. สถานททขอเอาประกนภยเคยไดรบความเสยหายจากอคคภยการโจรกรรมทรพยสนหรอเงนสดหรอไมถาเคยโปรดใหรายละเอยด

ขาพเจามความประสงคขอเอาประกนภยกบบรษทตามเงอนไขของกรมธรรมประกนภยทบรษทไดใชสำาหรบการประกนภยนและขาพเจาขอรบรองวารายละเอยดตางๆขางตนนถกตองและสมบรณ

ขาพเจาตกลงทจะใหคำาขอเอาประกนภยนเปนมลฐานของสญญาระหวางขาพเจาและบรษทฯอนงความคมครองจะมผลบงคบใชกตอเมอใบคำาขอเอาประกนภยนไดรบการพจารณาอนมตจากบรษท

เรยบรอยแลว

คำาเตอนของสำานกงานคณะกรรมการกำากบและสงเสรมการประกอบธรกจประกนภย(คปภ.):ผเอาประกนภยตองตอบคำาถามในใบคำาขอเอาประกนภยตามความเปนจรงทกประการการปกปดขอเทจจรงใดๆอาจเปนเหตใหบรษทผรบประกนภย

ปฏเสธการจายคาสนไหมทดแทนตามประมวลกฎหมายแพงและพาณชยมาตรา865

วนท.........../......................./.................... ลงลายมอชอผขอเอาประกนภย...........................................................................

(..........................................................................)

หมวดการประกนภยความเสยงภยทรพยสน

สงปลกสราง(ไมรวมฐานราก)

ทรพยสนภายในสงปลกสราง(เฟอรนเจอรสงตดตงตรงตรา)

เครองจกร

สตอกสนคา

รวม

เรมตนวนท เวลา สนสดวนท เวลา16.30น.

บาทตอป

บาทตอป

บาทตอป

บาทตอป

บาทตอป

น.

แขวง/ตำาบล เขต/อำาเภอ จงหวด

โปรดระบธรกจของทาน

เลขท หมท อาคาร/หมบาน ซอย ถนน

ทอยทสามารถตดตอได: เลขท หมท อาคาร/หมบาน

ซอย ถนน แขวง/ตำาบล จงหวด รหสไปรษณย

รหสไปรษณย

หมายเลขโทรศพท

แผน 1

(1) อาคารโรงงาน

ชนของสงปลกสราง

จำานวนชน

ยาว จำานวน จำานวนชน หลง/คหา ตรม.รวมพนทใชสอยเมตร

อายของสงปลกสราง ราคาประเมนสงปลกสราง ตารางเมตรละ บาท ขนาดพนทภายในอาคาร กวาง เมตรป

ลกษณะสงกอสราง ในฐานะ

(2) โกดง

ตกคอนกรต

ธรกจทมการผลต

(3) ตกแถว

ครงตกครงไม

ไมม มกบบรษท

มกบบรษทไมม

จำานวนเงนเอาประกนภย

จำานวนเงนเอาประกนภย

บาท

บาท

(4) อาคารสง/อยในหางสรรพสนคา

ไม

ธรกจทไมมการผลต

(5) อนๆ ระบ

อนๆ ระบ

เจาของ ผเชา

แผน 2 แผน3 แผน4 แผน5 แผน6 แผน7

7.1การประกนภยอคคภย

7.2การประกนความเสยงภยทกชนด