7/16/2019 Sk2 Hemato
http://slidepdf.com/reader/full/sk2-hemato 1/23
SKENARIO 2
LEKAS LELAH DAN PERUT MEMBUNCIT
Seorang anak laki-laki, usis 5 tahun, di bawa orang tuanya ke rumah sakit dengan
keluhan pucat, lekas lemah dan lelah, sesak nafas dan perut terlihat membuncit. Pertumbuhan badannya agak terlambat bila dibandingkan dengan saudara kandungnya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kulit pucat, konjunctiva pucat, sclera ikterik, dan
splenomegali Schufner II. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar hemoglobin 9 g/dL,
hematokrit 47 vol%, jumlah eritrotsit 6,75 x 106/µl. MCV 69 fL, MCH 13 pg, MCHC 19%. Pada
pemeriksaan sediaan hapus darah tepi didapatkan eritrosit mikrositik hipokrom,
anosopoikilotosis, sel target, dan fragmentosit. Retikulosit 4% dan pada pewarnaan supravital
didapatkan inclussion bodies (+). Dokter mengajukan pemeriksaan elektroforesis Hb.
LEARNING ISSUE & LEARNING OBJECTIVE
1
7/16/2019 Sk2 Hemato
http://slidepdf.com/reader/full/sk2-hemato 2/23
7/16/2019 Sk2 Hemato
http://slidepdf.com/reader/full/sk2-hemato 3/23
LI 1. Memahami dan Menjelaskan tentang Sintesis Hemoglobin
LO 1.1 Klasifikasi Hemoglobin
LI 2. Memahami dan Menjelaskan tentang Thalassemia
LO 2.1 Memahami dan Menjelaskan definisi
LO 2.2 Memahami dan Menjelaskan epidemiologi
LO 2.3 Memahami dan Menjelaskan etiologi
LO 2.4 Memahami dan Menjelaskan klasifikasi
LO 2.5 Memahami dan Menjelaskan patofisiologi
LO 2.6 Memahami dan Menjelaskan patogenesis
LO 2.7 Memahami dan Menjelaskan manifestasi klinik
LO 2.8 Memahami dan Menjelaskan diagnosa
LO 2.9 Memahami dan Menjelaskan diagnosa banding
LO 2.10 Memahami dan Menjelaskan penatalaksanaan
LO 2.11 Memahami dan Menjelaskan pencegahan
LO 2.12 Memahami dan Menjelaskan prognosis
LI 1. Memahami dan Menjelaskan tentang Sintesis Hemoglobin
LO 1.1 Klasifikasi Hemoglobin
2
7/16/2019 Sk2 Hemato
http://slidepdf.com/reader/full/sk2-hemato 4/23
7/16/2019 Sk2 Hemato
http://slidepdf.com/reader/full/sk2-hemato 5/23
Globin terdiri atas 2 pasang rantai polipeptida yang berbeda, beberapa jenis hemoglobin
yang dapat dijumpai:
Pada orang dewasa:
HbA (96%), terdiri atas 2 pasang rantai globin dan beta (α2β2)
Hb A2 (2,5%), terdiri atas 2 pasang rantai alfa dan delta (α 2δ2)
Pada fetus:
HbF (1%) new born 80%, dewasa menurun (predominasi), terdiri atas 2 pasang
rantai globin alfa dan gamma (α2γ2)
Pada saat dilahirkan HbF terdiri atas rantai globin alfa dan Ggamma (α2Gγ2) dan
alfa dan Agamma (α2Aγ2), dimana kedua rantai globin gamma berbeda pada asam
amino di posisi 136 yaitu glisin pada Gγ dan alanin pada Aγ
Pada embrio:
Hb Gower 1, terdiri atas rantai globbin zeta dan epsilon (ζ 2ε2)
Hb Gower 2, terdiri atas rantai globin alfa dan epsilon (α2ε2)
Hb Portland, terdiri atas rantai globin zeta dan gamma (ζ2γ2), sebelum minggu ke
8 intrauterin.
Semasa tahap fetus terdapat perubahan produksi rantai globin dari rantai zeta (ζ)ke rantai alfa (α) dan dari rantai epsilon (ε) ke rantai gamma (γ), diikuti dengan
produksi rantai beta (β) dan rantai delta (δ) saat kelahiran.
HbS
Hb Sickle, karena eritrosit yang mengandung HbS cenderung berbentuk sabit akibat
tarikan sitoskeleton eritrosit oleh adanya Hb hidrofob didalamnya. HbS terbentuk
karena adanya mutasi kodon ke 6 pada gen globin β dengan terjadinya subtitusi asam
glutamate menjadi valin (glutamate bersifat hidrofil, sementara valin bersifat
hidrofob)menjauhi medium air molekul Hb sukar larut dalam
sitoplasmacenderung menarik diri dari lingkungan sitoplasma ertirositmenarik
sitoskeletonmembran eritrosit ke sisi tertentu eritrosit seperti sel sabit.
Pada heterozigot (HbA-HbS) yang dalam hemoglobinnya khas mengandung HbA 60%
dan HbS 40%, biasanya bebas gejala, eritrosit sel sabit muncul pada saat dalam
3
7/16/2019 Sk2 Hemato
http://slidepdf.com/reader/full/sk2-hemato 6/23
7/16/2019 Sk2 Hemato
http://slidepdf.com/reader/full/sk2-hemato 7/23
keadaan tekanan oksigen sangat rendah. Prevalensi gen ini sangat tinggi (mampu
menghambat polimerasi aktin di sitoskeleton dalam proses plasmodium).
Anemia sel sabit pada homozigot (HbS-HbS) terjadi Fenomena Sickling. RBC rentan
terhadap penurunan tekanan O2 yang sangat kecil sekalipun. Ini menyebabkan
fenomena seperti sabit dan sekuestrasi abnormal disertai thrombosis pada arteriolyang kecil. Selanjutnya bisa terjadi infark pada bagian manapun dari tubuh.
HbC
Hasil mutasi kodon posisi 6 gen globin β dari kodon asam glutamate menjadi lysine.
Pada HbC tidak terjadi fenomena sickling, tetapi menyebabkan presipitasi molekul Hb
menjadi Kristal didalam eritrosit eritrosit berumur lebih pendek.
HbC relative tahan terhadap malaria. Individu heterozigot HbC mampu bertahan hidup
dilingkungan endemic malaria.
HbE
Hasil mutasi kodon posisi 26 gen globin β dari kodon asam glutamate menjadi
lysine. HbE tidak menimbulkan gangguan hematologis, malahan HbE keadaannya
bersama pembawa kelaianan darah seperti thalassemia khususnya thalassemia β.
HbO
ada 2 macam : HbO Arab dan HbO Indonesia. HbO arab adalah varian rantai globin β
dengan mutasi kodon posisi 121 untuk asam glutamate diganti lysine. HbO Indonesia
adalah varian rantai globin α dengan mutasi kodon posisi 116 untuk asam glutamate
jadi lysine.
LI 2. Memahami dan Menjelaskan tentang Thalassemia
LO 2.1 Memahami dan Menjelaskan definisi
Thalassemia berasal dari kata Yunani, yaitu talassa yang berarti laut. Yang dimaksud
dengan laut tersebut adalah Laut Tengah, oleh karena penyakit ini pertama kali dikenal di
daerah sekitar Laut Tengah. Penyakit ini pertama sekali ditemukan oleh seorang dokter di
Detroit, USA yang bernama Thomas B. Cooley pada tahun 1925. (Weatherall, 1965)
4
7/16/2019 Sk2 Hemato
http://slidepdf.com/reader/full/sk2-hemato 8/23
7/16/2019 Sk2 Hemato
http://slidepdf.com/reader/full/sk2-hemato 9/23
Thalassemia adalah kelompok heterogen anemia hemolitik herediter yang secara
umum terdapat penurunan kecepatan sintesis pada satu atau lebih rantai polipeptida
hemoglobin dan diklasifikasikan menurut rantai yang terkena(α, β,γ), dua katagori
utamanya adalah thalassemia α dan β.(Dorland, 2007)
Thalasemia merupakan sindrom kelainan yang diwariskan (inherited ) dan masuk kedalam kelompok hemoglobinopati, yakni kelainan yang disebabkan oleh gangguansintesis hemoglobin akibat mutasi di dalam atau dekat gen globin. Mutasi gen globin ini
dapat menimbulkan dua perubahan rantai globin, yakni:
• Perubahan struktur rangkaian asam amino (amino acid sequence) rantai globin
tertentu, disebut hemoglobinopati struktural, atau
• Perubahan kecepatan sintesis (rate of synthesis) atau kemampuan produksi rantai
globin tertentu, disebut thalassemia.
5
7/16/2019 Sk2 Hemato
http://slidepdf.com/reader/full/sk2-hemato 10/23
7/16/2019 Sk2 Hemato
http://slidepdf.com/reader/full/sk2-hemato 11/23
LO 2.2 Memahami dan Menjelaskan epidemiologi
Ditemukan pertama kali secara bersamaan di Amerika Serikat dan
Itali tahun 1925-1927.
Italia: 10% Cina: 2% Negro:1%
Yunani: 5-10% India: 1-5% Asia Tenggara: 5%
LO 2.3 Memahami dan Menjelaskan etiologi
Thalassemia disebabkan oleh delesi (hilangnya) satu gen penuh atau sebagian dari
gen (ini terdapat terutama pada thalassemia α atau mutasi noktah pada gen (terutama
pada talasemia β, kelainan itu menyebabkan menurunnya sintesis rantai polipeptida yang
menyusun globin. (Sunarto, 2000)
Penyebab anemia pada talasemia bersifat primer dan sekunder. Primer adalah
berkurangnya sintesis HbA dan eritropoesis yang tidak efektif disertai penghancuran sel-
sel eritrosit intramedular. Sedangkan yang sekunder ialah karena defisiensi asam folat,
bertambahnya volume plasma intravaskular yang mengakibatkan hemodilusi dan
destruksi eritrosit oleh sistem retikuloendotelial dalam limpa dan hati. Penelitian
biomolekular menunjukkan adanya mutasi DNA pada gen sehingga produksi rantai alfa
atau beta dari hemoglobin berkurang. (Mansjoer, 2009)
LO 2.4 Memahami dan Menjelaskan klasifikasi
Berdasarkan gangguan pada rantai globin yang terbentuk, thalassemia dibagi
menjadi :
1. Thalassemia α
6
7/16/2019 Sk2 Hemato
http://slidepdf.com/reader/full/sk2-hemato 12/23
7/16/2019 Sk2 Hemato
http://slidepdf.com/reader/full/sk2-hemato 13/23
Thalassemia α disebabkan karena adanya mutasi dari salah satu atau seluruh globin
rantai alpha (α) yang ada. Thalassemia α dibagi menjadi:
• Silent Carrier State, gangguan pada 1 rantai globin alpha. Pada keadaan ini
mungkin tidak timbul gejala sama sekali pada penderita, atau hanya terjadi sedikit
kelainan berupa sel darah merah yang tampak lebih pucat (hipokrom).
• Alpha Thalassaemia Trait , gangguan pada 2 rantai globin alpha. Penderita
mungkin hanya mengalami anemia kronis yang ringan dengan sel darah merah
yang tampak pucat (hipokrom) dan lebih kecil dari normal (mikrositer).
• Hb H Disease, gangguan pada 3 rantai globin alpha. Gambaran klinis penderita
dapat bervariasi dari tidak ada gejala sama sekali, hingga anemia yang berat yang
disertai dengan perbesaran limpa (splenomegali).
• Alpha Thalassaemia Major , gangguan pada 4 rantai globin aplha. Talasemia tipe
ini merupakan kondisi yang paling berbahaya pada talasemia tipe alpha. Pada
kondisi ini tidak ada rantai globin yang dibentuk sehingga tidak ada HbA atau
HbF yang diproduksi. Biasanya fetus yang menderita alpha talasemia mayor
mengalami anemia pada awal kehamilan, membengkak karena kelebihan cairan
(hydrops fetalis), perbesaran hati dan limpa. Fetus yang menderita kelainan ini
biasanya mangalami keguguran atau meninggal tidak lama setelah dilahirkan.
2. Thalassemia β
Talasemia beta terjadi jika terdapat mutasi pada satu atau dua rantai globin
yang ada. Talasemia beta dibagi menjadi:• Beta Thalassaemia Minor atau Trait , penderita memiliki satu gen normal dan
satu gen yang bermutasi. Penderita mungkin mengalami anemia ringan yang
ditandai dengan sel darah merah yang mengecil (mikrositer).
• Thalassaemia Intermedia, kedua gen mengalami mutasi tetapi masih bisa
memproduksi sedikit rantai beta globin. Penderita biasanya mengalami anemia
yang derajatnya tergantung dari derajat mutasi gen yang terjadi.
• Thalassaemia Major (Cooley’s Anemia), kedua gen mengalami mutasi sehingga
tidak dapat memproduksi rantai beta globin. Biasanya gejala muncul pada bayi
ketika berumur 3 bulan berupa anemia yang berat.
LO 2.5 Memahami dan Menjelaskan patofisiologi
• Patofisiologi Thalassemia-β
7
7/16/2019 Sk2 Hemato
http://slidepdf.com/reader/full/sk2-hemato 14/23
7/16/2019 Sk2 Hemato
http://slidepdf.com/reader/full/sk2-hemato 15/23
Penurunan produksi rantai beta, menyebabkan produksi rantai alfa yang
berlebihan. Produksi rantai globin γ pasca kelahiran masih tetap diproduksi, untuk
mengkompensasi defisiensi α2β2 (HbA), namun tetap tidak mencukupi. Hal inimenunjukkan bahwa produksi rantai globin β dan dan rantai globin γ tidak pernah
dapat mencukupi untuk mengikat rantai alfa yang berlebihan. Rantai alfa yang
berlebihan ini merupakan ciri khas pada patogenesis thalassemia-β.
Rantai alfa yang berlebihan, yang tidak dapat berikatan dengan rantai
globin lainnya, akan berpresipitasi pada prekrusor sel darah merah dalam sumsum
tulang dan dalam sel progenitor darah tepi. Presipitasi ini akan menimbulkan
gangguan pematangan prekusor eritrosit dan menyebabkan eritropoiesis tidak efektif (inefektif), sehingga umur eritrosit menjadi pendek. Akibatnya akan timbul
anemia. Anemia ini lebih lanjut lagi akan menjadi pendorong proliferasi eritroid
yang terus menerus dalam sumsum tulang yang inefektif, sehingga terjadiekspansi sumsum tulang. Hal ini kemudian akan menyebabkan deformitas skeletal
dan berbagai gangguan pertumbuhan dan metabolisme. Anemia kemudian akanditimbulkan lagi dengan adanya hemodilusi akibat adanya hubungan langsungdarah akibat sumsum tulang yang berekspansi dan juga oleh adanya splenomegali.
Pada limpa yang membesar makin banyak sel darah merah abnormal yang
terjebak, untuk kemudian dihancurkan oleh sistem fagosit. Hiperplasia sumsumtulang kemudian akan meningkatkan absorpsi dan muatan besi.
• Patofisiologi Thalassemia-α
Patofisiologi thalassemia-α umumnya sama dengan yang dijumpai pada
thalassemia-β, kecuali beberapa perbedaan utama akibat delesi (-) atau mutasi (T)
rantai globin-α. Hilangnya gen globin-α tunggal (-α/αα atau αTα/αα) tidak berdampak pada fenotip. Sedangkan thalassemia-2a-α homozigot (-α/-α) atau
thalassemia-1a-α heterozigot (αα/--) memberi fenotip seperti thalassemia-β carrier.
Kehilangan 3 dari 4 gen globin α memberikan fenotip tingkat penyakit beratmenengah, yang dikatakan sebagai HbH disease. Sedangkan thalassemia αo
homozigot (--/--) tidak dapat bertahan hidup, disebut sebagai Hb Bart’s hydrops
syndrome.
Kelainan dasar thalassemia-α sama dengan thalassemia-β, yakni
ketidakseimbangan sintesis rantai globin. Namun ada perbedaan besar dalam hal
patofisiologi kedua jenis thalassemia ini:
1. Rantai-α dimiliki bersama oleh hemoglobin fetus ataupun dewasa, maka
thalassemia-alfa bermanifestasi pada masa fetus.
2. Sifat yang ditimbullkan akibat produksi berlebihan rantai globin a dan beta
yang disebabkan oleh defek produksi rantai globin-alfa sangat berbeda
dibandingkan dengan akibat produksi berlebih rantai α pada thalassemia β.
8
7/16/2019 Sk2 Hemato
http://slidepdf.com/reader/full/sk2-hemato 16/23
7/16/2019 Sk2 Hemato
http://slidepdf.com/reader/full/sk2-hemato 17/23
Bila kelebihan rantai α tersebut menyebabkan presipitasi pada prekusor
eritrosit, maka thalassemia α menimbulkan tetramer yang larut, yakni γ4 (Hb
Bart’s) dan β4 (HbH).
LO 2.6 Memahami dan Menjelaskan patogenesis
Thalassemia diartikan sebagai sekumpulan gangguan genetik yang mengakibatkan
berkurang atau tidak adanya sama sekali sintesis satu atau lebih rantai globin (Weatherall
9
7/16/2019 Sk2 Hemato
http://slidepdf.com/reader/full/sk2-hemato 18/23
7/16/2019 Sk2 Hemato
http://slidepdf.com/reader/full/sk2-hemato 19/23
and Clegg, 1981). Abnormalitas dapat terjadi pada setiap gen yang menyandi sintesis
rantai polipeptida globin, tetapi yang mempunyai arti klinis hanya gen α dan gen β.
Karena ada 2 pasang gen α maka dalam pewarisannya akan terjadi kombinasi gen yang
sangat bervariasi. Bila terdapat kelainan pada keempat gen α ataupun β maka akan
menimbulkan manifestasi klinis.
Thalassemia α
Sangat erat kaitannya dengan ketidakseimbangan sintesis rantai α dan rantai non α
(β, γ, δ). Rantai non α yang tidak memiliki pasangan akan membentuk agregat yang tidak
stabil yang dapat merusak sel darah merah dan prekursornya (anemia). (Robbins et.al,
1999)
Thalassemia β
Dengan berkurangnya sintesis β-globin, sebagian rantai α yang diproduksi tidak
dapat menemukan pasangannya rantai β untuk berikatan. Rantai α yang bebas
membentuk agregat yang sangat tidak stabil, merusak membran sel, menyebabkakn
perpindahan K + ke ekstravakular, serta menimbulkan gangguan sintesis DNA. Perubahanini menyebabkan presipitasi dalam prekursor eritrosit (berupa badan inklusi) di dalam
sumsum tulang. Sel ini akan didestruksi di sumsum tulang sehingga terjadi eritropoesis
inefektif. Eritrosit yang mengandung badan inklusi dan lolos ke sirkulasi akan
dihancurkan lebih cepat dibandingkan dengan eritrosit normal, sehingga akan
menimbulkan anemia. Penghancuran eritrosit ini terutama terjadi di limpa, sehingga pada
penderita thalassemia sering dijumpai splenomegali, bahkan juga hipersplenisme.
10
7/16/2019 Sk2 Hemato
http://slidepdf.com/reader/full/sk2-hemato 20/23
7/16/2019 Sk2 Hemato
http://slidepdf.com/reader/full/sk2-hemato 21/23
LO 2.7 Memahami dan Menjelaskan manifestasi klinik
Pada anak yang besar sering dijumpai adanya:
• Gizi buruk
• Perut buncit karena pembesaran limpa dan hati yang mudah diraba
• Aktivitas tidak aktif karena pembesaran limpa dan hati (hepatomegali ), Limpa yang
besar ini mudah ruptur karena trauma ringan saja.
Gejala khas adalah:
• Bentuk muka mongoloid yaitu hidung pesek, tanpa pangkal hidung, jarak antara
kedua mata lebar dan tulang dahi juga lebar.
• Keadaan kuning pucat pada kulit, jika sering ditransfusi, kulitnya menjadi kelabu
karena penimbunan besi.
1. Thalassemia-β
Thalassemia β dibagi menjadi tiga sindrom klinik, yakni :
- Thalassemia β minor (trait)/heterozigot : anemia hemolitik mikrositik hipokrom.- Thalassemia β mayor/homozigot : anemia berat yang bergantung pada transfusi
darah.- Thalassemia β intermedia : gejala diantara thalassemia mayor dan minor.
a. Thalasemia mayor (Thalasemia homozigot)
Anemia berat menjadi nyata pada umur 3 – 6 bulan setelah lahir dan tidak dapat hidup
tanpa ditransfusi.- Pembesaran hati dan limpa terjadi karena penghancuran sel darah merah
berlebihan, haemopoesis ekstra modular, dan kelebihan beban besi.
- Perubahan pada tulang karena hiperaktivitas sumsum merah berupa deformitasdan fraktur spontan, terutama kasus yang tidak atau kurang mendapat transfusi
darah. Deformitas tulang, disamping mengakibatkan muka mongoloid, dapat
menyebabkan pertumbuhan berlebihan tulang prontal dan zigomatin serta maksila.Pertumbuhan gigi biasanya buruk. Facies cooley adalah ciri khas thalasemia mayor,
yakni batang hidung masuk ke dalam dan tulang pipi menonjol akibat sumsum
tulang yang bekerja terlalu keras untuk mengatasi kekurangan hemoglobin.
11
7/16/2019 Sk2 Hemato
http://slidepdf.com/reader/full/sk2-hemato 22/23
7/16/2019 Sk2 Hemato
http://slidepdf.com/reader/full/sk2-hemato 23/23
- Gejala lain yang tampak ialah : anak lemah, pucat, perkembangan fisik tidak sesuai
umur, berat badan kurang, perut membuncit. Jika pasien tidak sering mendapat
transfusi darah kulit menjadi kelabu serupa dengan besi akibat penimbunan besidalam jaringan kulit.
b. Thalasemia intermedia
Keadaan klinisnya lebih baik dan gejala lebih ringan dari pada Thalasemia mayor,
anemia sedang (hemoglobin 7 – 10,0 g/dl). Gejala deformitas tulang, hepatomegali
dan splenomegali, eritropoesis ekstra medular dan gambaran kelebihan beban besinampak pada masa dewasa.
c. Thalasemia minor atau trait ( pembawa sifat)
Umumnya tidak dijumpai gejala klinis yang khas, ditandai oleh anemia mikrositik, bentuk heterozigot tetapi tanpa anemia atau anemia ringan.
2. Thalassemia-α
a. Hydrops Fetalis dengan Hb Bart’s
Hydrops fetalis dengan edema permagna, hepatosplenomegali, asites, serta
kardiomegali. Kadar Hb 6-8 gr/dL, eritrosit hipokromik dan berinti. Sering disertaitoksemia gravidarum, perdarahan postpartum, hipertrofi plasenta yang dapat
membahayakan sang ibu.
b. HbH disease
Gejalanya adalah anemia hemolitik ringan-sedang, Hb 7-10 gr%, splenomegali,
sumsum tulang hiperplasia eritroid, retardasi mental dapat terjadi bila lokus yang
dekat dengan cluster gen-α pada kromosom 16 bermutasi/ co-delesi dengan cluster gen-α. Krisis hemolitik juga dapat terjadi bila penderita mengalami infeksi, hamil,
atau terpapar dengan obat-obatan oksidatif.
c. Thalassemia α Trait/ Minor
Anemia ringan dengan penambahan jumlah eritrosit yang mikrositik hipokrom.
d. Sindrom Silent Carrier Thalassemia
Normal, tidak ditemukan kelainan hematologis, harus dilakukan studi DNA/ gen.
12
acies Mongoloid- Splenohepatomegali-