Muhammad Hanafi Qusyairi / 1102010181LI 1 Memahami dan
menjelaskan Karsinoma Hepatoseluler1.1 Definisi Kanker hati
(hepatocellular carcinoma) adalah suatu kanker yang timbul dari
hati.Ia juga dikenal sebagai kanker hati primer atau hepatoma. Hati
terbentuk dari tipe-tipe sel yang berbeda (contohnya,
pembuluh-pembuluh empedu, pembuluh-pembuluh darah, dan sel-sel
penyimpan lemak).Bagaimanapun, sel-sel hati (hepatocytes) membentuk
sampai 80% dari jaringan hati.Jadi, mayoritas dari kanker-kanker
hati primer (lebih dari 90 sampai 95%) timbul dari sel-sel hati dan
disebut kanker hepatoselular atau Karsinoma.Karsinoma hepatoseluler
(hepatoma) merupakan kanker hati primer yang paling sering
ditemukan.Tumor ini merupakan tumor ganas primer pada hati yang
berasal dari sel parenkim atau epitel saluran empedu atau metastase
dari tumor jaringan lainnya. (Unggul, 2009)1.2 Epidemiologi
Karsinoma hepatoselular (hepatocellular carcinoma = HCC) jarang
didapati di dunia barat, namun sering terjadi di daerah Sahara di
Afrika serta di Asia Timur (kecuali Jepang). Keganasan primer pada
hati ini menduduki tempat keenam dari keganasan yang tersering di
dunia, dan tempat ketiga pembawa kematian-akibat kanker dengan
nisbah mortalitas terhadap insidensnya sebesar 0,9. Di seluruh
dunia, HCC menyumbang jumlah kematian lebih dari sejuta orang
setiap tahunnya.Hepar sendiri merupakan tempat yang lazim bagi
metastasis kanker yang berasal dari gastrointestinal, terutama dari
daerah kolorektal.
Tabel Faktor risiko kanker hati primer
Europe and United StatesJapanAfrica and Asia
EstimateRangeEstimateRangeEstimateRange
HBV224-582018-446040-90
HCV6012-726348-94209-56
Alcohol458-572015-33-11-41
Tobacco120-14409-5122-
OCPs-10-50--8-
AflatoxinLimited exposure
Other< 5---< 5-
(sumber emedicine.medscape.com)1.3 EtiologiDewasa ini hepatoma
dianggap terjadi dari hasil interaksi sinergis multifaktor dan
multifasik, melalui inisiasi, akselerasi, dan transformasi, serta
peran onkogen dan gen terkait. Walaupun penyebab pasti hepatoma
belum diketahui, tetapi sudah dapat diprediksi factor risiko yang
memicu hepatoma, yaitu: 1. Virus hepatitis B (HBV)Karsinogenitas
virus hepatitis B terhadap hati mungkin terjadi melalui proses
inflamasi kronik, peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi HBV
DNA ke dalam DNA sel penjamu, dan aktifitas protein spesifik-HBV
berintegrasi dengan gen hati. Pada dasarnya, perubahan hepatosit
dari kondisi inaktif (quiescent) menjadi sel yang aktif bereplikasi
menentukan tingkat karsinogenitas hati.Siklus sel dapat diaktifkan
secara tidak langsung oleh kompensasi proliferatif merespons
nekroinflamasi sel hati, atau akibat dipicu oleh ekspresi
berlebihan suatu atau beberapa gen yang berubah akibat HBV.
1. Virus hepatitis C (HCV)Hepatokarsinogenesis akibat infeksi
HCV diduga melalui aktifitas nekroinflamasi kronik dan sirosis
hati. Dalam meta analisis penelitian, disimpulkan bahwa risiko
terjadinya hepatoma pada pengidap infeksi HCV adalah 17 kali lipat
dibandingkan dengan risiko pada bukan pengidap.
1. Sirosis hatiSirosis hati merupakan faktor risiko utama
hepatoma di dunia dan melatarbelakangi lebih dari 80% kasus
hepatoma.Komplikasi yang sering terjadi pada sirosis adalah asites,
perdarahan saluran cerna bagian atas, ensefalopati hepatika, dan
sindrom hepatorenal.Sindrom hepatorenal adalah suatu keadaan pada
pasien dengan hepatitis kronik, kegagalan fungsi hati, hipertensi
portal, yang ditandai dengan gangguan fungsi ginjal dan sirkulasi
darah.Sindrom ini mempunyai risiko kematian yang tinggi.
1. AflatoksinAflatoksin B1 (AFB1) merupakan mikotoksin yang
diproduksi oleh jamur Aspergillus.Dari percobaan binatang,
diketahui bahwa AFB1 bersifat karsinogenik.Metabolit AFB1 yaitu AFB
1-2-3-epoksid merupakan karsinogen utama dari kelompok aflatoksin
yang mampu membentuk ikatan dengan DNA maupun RNA. Salah satu
mekanisme hepatokarsinogenesisnya ialah kemampuan AFB1 menginduksi
mutasi pada kodon 249 dari gen supresor tumor p53.
1. ObesitasObesitas merupakan faktor risiko utama untuk
non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), khususnya nonalcoholic
steatohepatitis (NASH) yang dapat berkembang menjadi sirosis hati
dan kemudian dapt berlanjut menjadi Hepatocelluler Carcinoma
(HCC).
1. Diabetes mellitusPada penderita DM, terjadi perlemakan hati
dan steatohepatis non-alkoholik (NASH). Di samping itu, DM
dihubungkan dengan peningkatan kadar insulin dan insulin-like
growth hormone faktors (IGFs) yang merupakan faktor promotif
potensial untuk kanker.
1. AlkoholMeskipun alkohol tidak memiliki kemampuan mutagenik,
peminum berat alkohol berisiko untuk menderita hepatoma melalui
sirosis hati alkoholik.
1. Faktor risiko lainBahan atau kondisi lain yang merupakan
faktor risiko hepatoma namun lebih jarang ditemukan, antara lain:1.
Penyakti hati autoimun : hepatitis autoimun, PBS/sirosis bilier
primer1. Penyakit hati metabolik : hemokromatosis genetik,
defisiensi antiripsin-alfa1, Wilson disease1. Kontrasepsi oral1.
Senyawa kimia : thorotrast, vinil klorida, nitrosamine, insektisida
organoklorin, asam tanik
1.4 KlasifikasiBeberapa sistem staging HCC telah diajukan dan
dipakai, antara lain klasifikasi TNM, klasifikasi menurut Okuda,
BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), CLIP (Cancer ofLiver Italian
Program), GRETCH (Group dEtute et de Traitement du
CarcinomeHepatocellulaire), CUPI (Chinese University Prognostic
Index) serta JIS (JapaneseIntegrated Staging).Klasifikasi menurut
TNM disusun oleh The International Cooperative Study Group on
Hepatocellular Carcinoma berdasarkan evaluasi survival dari 557
pasien HCC (lihatTabel 1).Sistem klasifikasi CLIP, GRETCH dan CUPI
masing-masing merupakan hasilanalisis multivariat berbagai faktor
survival pasien HCC dalam suatu penelitian kohort.
Okuda dkk. menyadari pentingnya ukuran tumor maupun fungsi hepar
sebagai faktorfaktor terpenting dalam penentuan prognosis HCC,
namun penilaian mereka dalam hal ukuran tumor masih kasar
(pembedaan berdasarkan ukuran lebih besar atau kurang daripada 50%
ukuran hepar), sementara pengukuran fungsi hepar hanya didasarkan
pada adanya asites serta pada kadar albumin dan bilirubin serum
(Tabel 2).
Sistem JIS menggunakan skoring klasifikasi klinis
Child-Turcotte-Pugh (lihat Tabel 3) bagi pengukuran fungsi hepar,
dan sistem staging TNM untuk penilaian besar tumor (seperti
tergambar pada Tabel 4).
Sistem BCLC (Tabel 5) selain memakai klasifikasi
Child-Turcotte-Pugh untuk menilai fungsi hepar, juga menggunakan
kriteria ukuran tumor yang lebih akurat serta memasukkan kriteria
penilaian akan adanya trombosis vena porta. Sistem terakhir ini
dinilai banyak kalangan peneliti sebagai sistem yang cukup lengkap
dalam stratifikasi dan penentuan prognosis pasien HCC. Saat ini
American Association for the Study of LiverDiseases (AASLD) dan
European Association for the Study of the Liver (EASL) telah
menyepakati pemakaian system BCLC sebagai sistem staging
bersama.
Klasifikasi Child-Pugh
1.5 PatofisiologiInflamasi, nekrosis, fibrosis, dan regenerasi
dari sel hati yang terus berlanjut merupakan proses khas dari
sirosis hepatis yang juga merupakan proses dari pembentukan
hepatoma walaupun pada pasien-pasien dengan hepatoma, kelainan
sirosis tidak selalu ada. Virus hepatitis, dikarenakan protein
tersebut merupakan suatu RNA. RNA akan berkembang dan mereplikasi
diri di sitoplasma dari sel hati dan menyebabkan suatu perkembangan
dari keganasan yang nantinya akan menghambat apoptosis dan
meningkatkan proliferasi sel hati. Sel-sel meregenerasi sel-sel
hati yang rusak menjadi nodul-nodul yang ganas sebagai respons dari
adanya penyakit yang kronik yang disebabkan oleh infeksi virus
nodul sehingga mulai terbentuk karsinoma hepatoseluler.
Etiologi:-HBV-HCV-Alcohol-Aflatoxin-Obat-obatan bahan
kimia-radiasi
Peningkatan perputaran sel hati yang diinduksi oleh
injuryRegenerasi kronikKerusakan oksidatif DNA
Perubahan genetic (perubahan kromosom,aktifitas onkogenik
selular,inaktivasi gen supresor tumor,invasi pertumbuhan
angiogenik,aktivasi telomerase)
Transformasi malignan
Menyebar melalui 4 jalur:Pertumbuhan sentrifungalPerluasan
parasinusoidalPenyebaran system vena portalMetastasis jauh
Perjalanan penyakit cepat bila tidak segera diobati, sebagian
besar pasien meninggal dalam 3-6 bulan setelah diagnosis.Perjalanan
klinis keganasan hati tidak berbeda diantara pasien yang terinfeksi
kedua virus dengan hanya terinfeksi salah satu virus yaitu HBV dan
HCV.Infeksi kronik ini sering menimbulkan sirosis yang merupakan
faktor resiko penting untuk karsinoma hepatoseluler.Unit fungsional
dasar dari hepar disebut lobul dan unit ini unik karena memiliki
suplai darah sendiri.Seiring dengan berkembangnya inflamasi pada
hepar, pola normal pada hepar terganggu.Gangguan terhadap sulai
darah normal pada sel-sel hepar ini menyebabkan nekrosis dan
kerusakan sel-sel hepar.Inflamasi pada hepar terjadi karena invasi
virus HBV atau HCV akan mengakibatkan kerusakan sel hati dan
duktuli empedu intrahepatik (empedu yang membesar tersumbat oleh
tekanan nodul malignan dalam hilus hati) sehingga menimbulkan
nyeri. Hal ini dimanifestasikan dnegan adanya rasa mual dan nyeri
di ulu hati. Sumbatan intrahepatik dapat menimbulkan hambatan pada
aliran portal sehingga tekanan portal akan naik dan terjadi
hipertensi portal.Timbulnya asites karena penurunan sintesa albumin
pada proses metabolism protein sehingga terjadi penurunan tekanan
osmotic dna peningkatan cairan atau penimbunan cairan didalam
rongga peritoneum.gangguan metabolism protein yang mengakibatkan
penurunan sintesa fibrinogen protrombin dan terjadi penurunan
faktor pembekuan darah sehinga dapat menimbulkan perdarahan.Ikterus
timbul karena kerusakan sel parenkim hati dan duktuli empedu
intrahepatik maka terjadi kesukaran pengangkutan tersebut dalam
hati.akibatnya bilirubin tidak sempurna dikeluarkan melalui duktus
hepatica, karena terjadi retensi (akibat kerusakan sel ekskresi)
dan regurgitasi pada duktuli, empedu belum mengalami konjugasi
(bilirubin indirek), maupun bilirubin yang sudah mengalami
konjugasi (bilirubin direk).Jadi, ikterus yang timbul disini
terutama disebabkan karena kesukaran dalam pengangkutan, konjugasi
dan eksresi bilirubin oleh karena nodul tesebut menyumbat vena
portal atau bila jaringan tumor tertanam dalam ronga
peritoneal.Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat disertai
peningkatan garam-garam empedu dalam darah yang akan menimbulkan
gatal-gatal pada ikterus. Gangguan metabolism karbohidrat, lemak,
dan protein menuebabkan penurunakan glikogenesis dan
glukoneogenesis sehingga glikogen dalam hepar berkuranh,
glikegenolisis menurun dan glukosa dalam darah berkurang akibatnya
timbul keletihan.Kerusakan sel hepar juga dapat mengakibatkan
penurunan fungsi penyimpanan vitamin dan mineral sehingga terjadi
defisiensi pada zat besi, vitamin A, vitamin K, vitamin D, vitamin
E, dll. Defiseinsi zat besi dapat mengakibatkan keletihan ,
defisiensi vitamin A mengakibatkan gangguan penglihatan, defisiensi
vitamin K mengakibatkan resiko terjadi perdarahan, defisiensi
vitamin D mengakibatkan demineralisasi tulang dan defisiensi
vitamin E berpengaruh pada integritas kulit.
1.6 Manifestasi KlinisI. Hepatoma fase subklinisFasesubklinis
atau stadium dini adalah pasien yang tanpa gejala dan tanda fisik
hepatoma yang jelas, biasanya ditemukan melalui pemeriksaan AFP dan
teknik pencitraan. Yang dimaksud kelompok risiko tinggi hepatoma
umumnya adalah: masyarakat di daerah insiden tinggi hepatoma;
pasien dengan riwayat hepatitis atau HBsAg positif; pasien dengan
riwayat keluarga hepatoma; pasien pasca reseksi hepatoma primer.II.
Hepatoma fase klinisHepatoma fase klinis tergolong hepatoma stadium
sedang, lanjut, manifestasi utama yang sering ditemukan adalah:a.
Nyeri abdomen kanan atas: hepatoma stadium sedang dan lanjut sering
datang berobat karena kembung dan tidak nyaman atau nyeri samar di
abdomen kanan atas. Nyeri seperti tertusuk, sebagian merasa area
hati terbebat kencang, disebabkan tumor tumbuh dengan cepat hingga
menambah regangan pada kapsul hati. b. Perut kembung: timbul karena
massa tumor sangat besar, asitesdan gangguan fungsi hati.c.
Anoreksia: timbul karena fungsi hati terganggu, tumor mendesak GIT,
perut tidak bisa menerima makanan dalamjumlah banyak karena terasa
begah.d. Letih, berat badan: dapat disebabkan metabolit dari tumor
ganasdan berkurangnya masukan makanan pada tubuh.e. Demam: timbul
karena nekrosis tumor, disertai infeksi, metabolit tumor, jika
tanpa bukti infeksi disebut demam kanker,umumnya tidak disertai
menggigil.f. Ikterus: kuningnya sclera dan kulit, umumnyakarena
gangguan fungsi hati, biasanya sudah stadium lanjut, dapat
menyumbat kanker di saluran empedu atau tumormendesak saluran
empedu hingga timbul ikterus obstruktif.g. Asites: perut membuncit
dan pekak bergeser, sering disertaiudem kedua tungkai.h. Lainnya:
selain itu terdapat kecenderungan perdarahan, diare,nyeri bahu
belakangkanan, udem kedua tungkai bawah, kulit gatal dan lainnya,
jugamanifestasi sirosishati seperti splenomegali, palmar eritema,
lingua hepatik, spidernevi, venodilatasi dinding abdomen. Pada
stadium akhir hepatoma sering timbulmetastasis paru,tulang dan
banyak organ lain.
1.7 Diagnosis dan Diagnosis BandingKriteria diagnosa Kanker Hati
Selular (KHS) menurut PPHI (Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia),
yaitu: 1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai
bising arteri. 2. AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari
500 mg per ml. 3. Ultrasonography (USG), Nuclear Medicine, Computed
Tomography Scann (CT Scann), Magnetic Resonance Imaging (MRI),
Angiography, ataupun Positron Emission Tomography (PET) yang
menunjukkan adanya KHS. 4. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan
adanya KHS. 5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus
menunjukkan KHS. Diagnosa KHS didapatkan bila ada dua atau lebih
dari lima kriteria atau hanya satu yaitu kriteria empat atau
lima.Berikut gambaran patologi anatomi dan histologinya :
1: Large hepatocellular carcinoma.Biasanya sel-sel ini
menyerupai hati yang normal dengan trabekular padat atau prosessus
seperti jari tangan yang padat, biasanya sel tumor lebih kecil dari
sel hati normal.
2 : Photomicrograph of a liver demonstrating hepatocellular
carcinoma.Histologi : memperlihatkan sel tumor dengan sotoplasma
yang jernih tak berwarna, sering berbusa tau bervakuolisasi lipid
dan glikogen berlebihan dalam sitoplasma. Sering keadaan ini
berhubungan dengan hipoglekemia dan hiperkolesterolemia serta
mempunya prognosis yang bervariasi.Pemeriksaan Radiologi1.
Ultrasonografi AbdomenUltrasonography (USG) merupakan salah satu
imaging diagnostic untuk memeriksa alat-alat tubuh, dimana kita
dapat mempelajari bentuk, ukuran anatomis, gerakan serta hubungan
dengan jaringan sekitarnya.10Untuk meminimalkan kesalahan hasil
pemeriksaan AFP, pasien sirosis hati dianjurkan menjalani
pemeriksaan setiap 3 bulan.Untuk tumor kecil pada pasien dengan
risiko tinggi, USG lebih sensitif daripada AFP serum
berulang.Sensitifitas USG untuk neoplasma hati berkisar antara
70-80%.1Secara umum pada USG sering diketemukan adanya hepar yang
membesar, permukaan yang bergelombang dan lesi-lesi fokal intra
hepatik dengan struktur eko yang berbeda dengan parenkim hati
normal.Biasanya menunjukkan struktur eko yang lebih tinggi disertai
nekrosis sentral berupa gambaran hipoekoik sampai anekoik akibat
adanya nekrosis, tepinya irregular. Yang sangat sulit adalah
menentukan hepatoma pada stadium awal di mana gambaran struktur eko
yang masih isoekoik dengan parenkim hati normal. 9Modalitas imaging
lain seperti CT-scan, MRI, dan angiografi kadang diperlukan untuk
mendeteksi hepatoma, namun karena kelebihannya, USG masih tetap
merupakan alat diagnostic yang paling popular dan bermanfaat.1
Gambar 4.USG menunjukkan massa hyperechoic mewakili karsinoma
hepatoseluler. Di kutip dari kepustakaan 5.
Hepatocellular carcinoma, dikutip dari kepustakaan nomor 14
2. CT ScanCT telah menjadi parameter pemeriksaan rutin penting
untuk diagnosis lokasi dan sifat hepatoma. CT dapat membantu
memperjelas diagnosis, menunjukkan lokasi tepat, jumlah dan ukuran
tumor dalam hati, hubungannya dengan pembuluh darah dan penentuan
modalitas terapi.9
Gambar 5.CT scan hepatoma, dikutip dari kepustakaan nomor 14
3. MRIMRI merupakan teknik pemeriksaan nonradiasi, tidak memakai
kontras berisi iodium, dapat secara jelas menunjukkan struktur
pembuluh darah dan saluran empedu dalam hati, juga cukup baik
memperlihatkan struktur internal jaringan hati dan hepatoma, sangat
membantu dalam menilai efektivtas aneka terapi. Dengan zat kontras
spesifik hepatosit dapat menemukan hepatoma kecil kurang dari 1 cm
dengan angka keberhasilan 55%.3
Gambar MRI yang menunjukkan tiga wilayah yang terpisah
(ditunjukkan dengan panah) dari metastasis hati.Di kutip dari
kepustakaan 16.4. Angiografi arteri hepatikaSejak tahun 1953
Seldinger merintis penggunaan metode kateterisasi arteri femoralis
perkuran untuk membuat angiografi organ dalam, kini angiografi
arteri hepatika selektif atau supraselektif sudah menjadi salah
satu metode penting dalam diagnosis hepatoma.Namun karena metode
ini tergolong invasive, penampilan untuk hati kiri dan hepatoma
tipe avaskular agak kurang
baik.Angiografidilakukanmelaluimelaluiarterihepatika. 3, 11
Gambar angiografi dikutip dari kepustakaan nomor 18
5. Gambaran PETPositron Emission Tomography (PET) yang merupakan
alat pendiagnosis kanker menggunakan glukosa radioaktif yang
dikenal sebagai flourine18 atau Fluorodeoxyglucose (FGD) yang mampu
mendiagnosa kanker dengan cepat dan dalam stadium dini. Caranya,
pasien disuntik dengan glukosa radioaktif untuk mendiagnosis
sel-sel kanker di dalam tubuh. Cairan glukosa ini akan
bermetabolisme di dalam tubuh dan memunculkan respons terhadap
sel-sel yang terkena kanker.
Pasien diinjeksikan FGD, kemudian bisa dimonitor
radioaktinya.
Tampak FGD mengelilingi tumor, kemudian divalidasi dengan US
Color Dopler dan histologi
Diambil jaringan hatinya dan ditemukan bagian yang nekrosis.
Pemeriksaan Laboratorium1. Penanda TumorAlfa-fetoprotein (AFP)
adalah protein serum normal yang disintesis oleh sel hati fetal,
sel yolk-sac dan sedikit sekali oleh saluran gastrointestinal
fetal.Rentang normal AFP serum adalah 0-20 ng/mL. Kadar AFP
meningkat pada 60-70% pada pasien hepatoma, dan kadar lebih dari
400 ng/mL adalah diagnostic atau sangat sugestif hepatoma.
1. Biopsi
hatiBiopsihatiperkutandapatdiagnostikjikasampeldiambildaridaerahlokaldenganultrasoundatauCT.
karenatumor inicenderungakan ke pembuluh darah,
biopsiperkutanharusdilakukandenganhati-hati.
pemeriksaansitologicairanasitesadalahselalunegatifuntuktumor.
kadang-kadanglaparoskopiatauminilaparatomi, untuk
biopsihatidapatdigunakan.
pendekataninimemilikikeuntungantambahankadangmengidentifikasipasienyangmemilikitumorcocokuntukhepatectomyparsial.
Diagnosis Banding
1. HemangiomaHemangioma merukapakan tumor terlazim dalam hati,
tumor ini biasanya subkapsular pada konveksitaslobus hepatis dexter
dan kadang-kadang berpedunkulasi.Ultrasonografi memperlihatkan
bercak-bercak ekogenik soliter dengan batas licin berbatas
tegas.Pada foto polos biasanya memperlihatkan kapsul
berkalsifikasi.
1. Abses heparSangat sukar dibedakan anatara abses piogenik dan
amebik.Biasanya sangat besar, kadang-kadang multilokular.Struktur
eko rendah sampai cairan (anekoik) dengan adanya bercak-bercak
hiperekoik (debris) di dalamnya.Tepinya tegas, irregular yang makin
lama makin bertambah tebal.
Gambar 6. Abses hepar , dikutip dari kepustakaan nomor 141.
Tumor metastasisHepar adalah organ yang paling sering menjadi
tempat tumor metastasi setelah kelenjar limfe.Gambaran eko
bergantung pada jenis asal tumor primer.Jadi dapat berupa struktur
eko yang mungkin lebih tinggi atau lebih rendah daripada jaringan
hati normal.
1.8 Penatalaksanaan1. Terapi Operasi1. Reseksi HepatikUntuk
pasien dalam kelompok non sirosis yang biasanya mempunyai fungsi
hati normal pilihan utama terapi adalah reseksi hepatik.Namun untuk
pasien sirosis diperlukan kriteria seleksi karena operasi dapat
memicu timbulnya gagal hati yang dapat menurunkan angka harapan
hidup.Kontra indikasi tindakan ini adalah metastasis ekstrahepatik,
hepatoseluler karsinoma difus atau multifokal, sirosis stadium
lanjut dan penyakit penyerta yang dapat mempengaruhi ketahanan
pasien menjalani operasi.Kontraindikasi absolut bagi reseksi adalah
adanya metastasis jauh, trombosis vena porta utama, atau adanya
trombosis vena cava inferior.Penyebab tersering mortalitas
pascaoperasi adalah kegagalan hati, perdarahan, serta komplikasi
sepsis, yang dapat diperkecil kemungkinannya dengan seleksi pasien
secara baik. Pengembangan teknik operasi memungkinkan diangkatnya
jaringan hepar yang mengandung nodul HCC secara selektif dengan
teknik segmentektomi, atau bahkan secara superselektif dengan
subsegmentektomi (tindakan ini dapat dikerjakan dengan panduan USG
intraoperasi, yang dikenal sebagai prosedur Makuuchi)
1. Transplantasi HatiTransplantasi hati memberikan kemungkinan
untuk menyingkirkan tumor dan menggantikan parenkim hati yang
mengalami disfungsi.Kematian pasca transplantasi tersering
disebabkan oleh rekurensi tumor di dalam maupun di luar
transplant.Tumor yang berdiameter kurang dari 3 cm lebih jarang
kambuh dibandingkan dengan tumor yang diameternya lebih dari 5 cm.
Untuk seleksi pasien HCC calon penerima transplan, secara umum
digunakan kriteria Milan, yaitu pasien dengan lesi tunggal
berukuran 5 cm, atau lesi kurang dari 3 buah dan masing-masing
berukuran 3 cm. Di Eropa, Barcelona Clinic Liver Cancer Staging and
Treatment Approach telah menyusun bagan alur klasifikasi HCC
beserta penatalaksanaannya. Berdasarkan kriteria BCLC, pasien HCC
dibagi menjadi stadium sangat dini, dini, menengah, lanjut, dan
terminal.Transplantasi hati diperuntukkan pasien HCC stadium sangat
dini dengan peningkatan tekanan vena porta dan stadium dini tanpa
penyulit. Pasien HCC penerima transplantasi hati sesuai algoritma
ini dilaporkan memiliki angka survival lima tahun sebesar
60-70%
1. Terapi Operatif non ReseksiKarena tumor menyebar atau alasan
lain yang tidak dapat dilakukan reseksi, dapat dipertimbangkan
terapi operatif non reseksi mencakup injeksi obat melalui kateter
transarteri hepatik atau kemoterapi embolisasi saat operasi,
kemoterapi melalui keteter vena porta saat operasi, ligasi arteri
hepatika, koagulasi tumor hati dengan gelombang mikro, ablasi
radiofrekuensi, krioterapi dengan nitrogen cair, efaforisasi dengan
laser energi tinggi saat operasi, injeksi alkohol absolut
intratumor saat operasi.3
1. Terapi Lokal1. Ablasi radiofrekuensi (RFA)Ini adalah metode
ablasi local yang paling sering dipakai dan efektif dewasa
ini.Elektroda RFA dimasukkan ke dalam tumor, melepaskan energi
radiofrekuensi hingga jaringan tumor mengalami nekrosis koagulatifn
panas, denaturasi, jadi secara selektif membunuh jaringan
tumor.Satu kali RFA menghasilkan nekrosis seukuran bola berdiameter
3-5 cm sehingga dapat membasmi tuntas mikrohepatoma, dengan hasil
kuratif.
1. Injeksi alkohol (etanol) absolut intratumor perkutan (PEI)Di
bawah panduan teknik pencitraan, dilakukan pungsi tumor hati
perkutan, ke dalam tumor disuntikkan alkohol absolut.Penggunaan
umumnya untuk hepatoma kecil yang tak sesuai direseksi atau terapi
adjuvant pasca kemoembolisasi arteri hepatik.3 Komplikasi PEI yang
dapat muncul adalah timbulnya nyeri abdomen yang dapat terjadi
akibat kebocoran etanol ke dalam rongga peritoneal.Kontraindikasi
PEI meliputi adanya asites yang masif, koagulopati, atau ikterus
obstruksi, yang semua dapat meningkatkan risiko perdarahan dan
peritonitis bilier pasca-tindakan.Angka survival 3 tahun bagi
pasien sirosis dengan nodul tunggal HCC yang ditangani dengan PEI
dilaporkan sebesar 70%.
1. Kemoembolisasi arteri hepatik perkutanKemoembolisasi arteri
hepatik transketer (TAE, TACE) merupakan cara terapi yang sering
digunakan untuk hepatoma stadium sedang dan lanjut yang tidak
sesuai dioperasi reseksi. Hepatoma terutama mendapat pasokan darah
dari arteri hepatik, setelah embolisasi arteri hepatik, nodul
kanker menjadi iskemik, nekrosis, sedangkan jaringan hati normal
mendapat pasokan darah terutama dari vena porta sehingga efek
terhadap fungsi hati secara keseluruhan relative kecil.Sesuai
digunakan untuk tumor sangat besar yang tak dapat direseksi, tumor
dapat direseksi tapi diperkirakan tak tahan operasi, hepatoma
rekuren yang tak dapat direseksi, hepatoma rekuren yang tak dapat
direseksi, pasca reseksi hepatoma, suksek terdapat residif,
dll.
1. KemoterapiHepatoma relatif kurang peka terhadap kemoterapi,
efektivas kemoterapi sistemik kurang baik. Yang tersering dipaki
adalah 5FU, ADR, MMC, karboplatin, MTX, 5-FUDR, DDP, TSPA,
kamtotesin, dll.3Kemoterapi SistemikBanyak studi yang meneliti
terapi sistemik untuk HCC, khususnya pada pasien yang inoperabel,
dan banyak pula yang hasilnya tidak terlalu menggembirakan. Terapi
kemoterapi sistemik yang diberikan dapat digolongkan ke dalam
beberapa kelompok, antara lain: Kemoterapi sitotoksik (meliputi
etoposide, doxorubicin, epirubicin, cisplatin, 5-fluorouracil,
mitoxantrone, fludarabine, gemcitabine, irinotecan, nolatrexed)
Terapi hormonalEstrogen secara in vitro terbukti memiliki efek
merangsang proliferasi hepatosit, dan secara in vivo bisa memicu
pertumbuhan tumor hepar.Obat antiestrogen, tamoxifen, dipakai
karena bisa menurunkan jumlah reseptor estrogen di hepar.Namun
hasil studi random fase III yang dilakukan oleh Barbare ternyata
tidak menunjukkan peningkatan survival.
Terapi somatostatin (ocreotide, lanreotide) Somatostatin
memiliki aktivitas antimitosis terhadap berbagai tumor
non-endokrin, dan sel-sel HCC memiliki reseptor somatostatin.Karena
itu analog somatostatin dipakai untuk menangani pasien dengan HCC
yang lanjut.Sebuah penelitian random awal oleh Kouroumalis
dkk.menunjukkan perbaikan survival pada pasien yang diberi terapi
ocreotide secara subkutan, namun studi lainnya oleh Becker dkk.
menunjukkan tidak ada peningkatan survival pada pemberian ocreotide
aksi lama (lanreotide).
Terapi dengan thalidomide (sebagai terapi tunggal atau kombinasi
dengan epirubicin atau interferon)Thalidomide yang awalnya
dikembangkan pada tahun 1960-an sebagai sedatif, baru-baru ini
dievaluasi ulang perannya untuk obat antikanker. Penggunaannya pada
pasien HCC lanjut terutama berdasarkan efek
anti-angiogeniknya.Studi fase II telah dibuat untuk mengukur
kemangkusan thalidomide sebagai terapi tunggal atau dalam kombinasi
dengan epirubicin atau dengan interferon menunjukkan aktivitas yang
terbatas pada pengobatan HCC.
Terapi interferon Interferon yang biasa dipakai untuk terapi
hepatitis viral telah dicobakan untuk pengobatan HCC.Mekanisme
terapinya ada beberapa, meliputi efek langsung antivirus, efek
imunomodulasi, serta efek antiproliferasi langsung maupun tak
langsung.Beberapa studi awal menunjukkan pemberian interferon dosis
tinggi meningkatkan angka survival, namun ada toksisitas karena
obat pada penerimanya. Penelitian lain menunjukkan bahwa pemberian
interferon dosis rendah tidak menunjukkan efek perbaikan yang
bermakna.
Molecularly targeted therapy Erlotinib yang merupakan inhibitor
tirosin-kinase yang bekerja pada reseptor EGF (epidermal growth
factor), menunjukkan kemangkusan sebagai pengobatan HCC
lanjut.Sunitinib adalah inhibitor tirosin-kinase multitarget dengan
kemampuan antiangiogenesis pula. Sebuah studi fase II
memperlihatkan pemberian sunitinib pada pasien HCC yang inoperabel
memberikan hasil survival keseluruhan sebesar 9,8 bulan.(46)
Sorafenib adalah inhibitor multi-kinase oral yang menghambat
proliferasi sel tumor dengan membidik jalur sinyal intrasel pada
tingkat Raf-1 dan B-raf serin-treonin-kinase dan juga menghasilkan
efek anti-angiogenik dengan membidik reseptor EGF (endothelial
growth factor) 1, 2, dan 3 serta reseptor platelet derived growth
factor dari tirosin-kinase beta. Obat ini cukup mahal, namun
manfaat klinisnya masih sangat terbatas.
1. RadioterapiRadioterapi eksternal sesuai untuk pasien dengan
lesi hepatoma yang relatif terlokalisasi, medan radiasi dapat
mencakup seluruh tumor, selain itu sirosis hati tidak parah, pasien
dapat mentolerir radioterapi. Radioterapi umumnya digunakan secara
bersama metode terapi lain seperti herba, ligasi arteri hepatik,
kemoterapi transarteri hepatik, dll. Sedangkan untuk kasus
metastasis stadium lanjut dengan metastasis tulang, radiasi lokal
dapat mengatasi nyeri.Dapat juga memakai biji radioaktif untuk
radioterapi internal terhadap hepatoma.Klasifikasi Radioterapi:
Terapi Radiasi Eksterna Terapi Radiasi Interna menggunakan
selective internal radiotherapy (SIRT) dengan radioisotop SIRT
dengan 90Ytrium microsphereBerikut bagan alur penatalaksanaan
hepatoma (HCC)
The Barcelona-Clinic Liver Cancer (BCL\C) approach to
hepatocellular carcinoma management. Adapted from Llovet JM, Fuster
J, Bruix J, Barcelona-Clinic Liver Cancer Group. The Barcelona
approach: diagnosis, staging, and treatment of hepatocellular
carcinoma. Liver Transpl. Feb 2004;10(2 Suppl 1):S115-20.
1.9 KomplikasiKomplikasi yang mungkin dapat terjadi adalah: 1.
Metastasis2. RupturInsiden ruptur spontan hepatoma mencapai 11% 26%
di negara-negara timur, sedangkan di negara-negara barat hanya
mencapai 2% 3%.Tanda -tanda rupture spontan hepatoma sering didapat
hanya dengan tanda-tanda seperti nyeri perut kanan bawah karena
darah turun mengikuti Para colic gutter kanan. Tetapi dapat juga
dengan tanda-tanda darah dalam peritoneum dan syok hemoragik. Sakit
perut di kanan atas yang tiba-tiba merupakan pertanda terjadinya
rupture.Tumor yang akan rupture terletak dekat permukaan dan dapat
di deteksi dengan CT Scan yang tampak menmonjol keluar. Ruptur
terjadi karena arteri kehilangan elastin dan degradasi dari
kolagen. Terapi dahulu di lakukan dengan tindakan agresif operasi /
reseksi hati, tetapi angka kematiannya tinggi.
Komplikasi Hepatoma paling sering adalah perdarahan varises
esofagus, koma hepatik, koma hipoglikemi, ruptur tumor, infeksi
sekunder, metastase ke organ lain.(Sjamsuhidajat, 2004).Sedangkan
menurut Suratun (2010 : hlm 301) komplikasi dari kanker hati
adalah:a. Perdarahan berhubungan dengan perubahan pada faktor
pembekuanb. Fistulabiliaris.c. Infeksi pada luka operasi.d. Masalah
pulmonal.e. Anoreksia dan diare merupakan efek yang merugikan dari
pemakaian agens kemoterapiyang spesifik 5-FU dan FUDR.f. Ikterik
dan asites jika penyakit sudah pada tahap lanjut
1.10 PencegahanPencegahan Primordial Pencegahan primordial
adalah pencegahan yang dilakukan terhadap orang yang belum terpapar
faktor risiko. Pencegahan yang dilakukan antara lain :1. Konsumsi
makanan berserat seperti buah dan sayur serta konsumsi makanan
dengan gizi seimbang. 2. Hindari makanan tinggi lemak dan makanan
yang mengandung bahan pengawet/ pewarna. 3. Konsumsi vitamin A, C,
E, B kompleks dan suplemen yang bersifat antioksidan, peningkat
daya tahan tubuh.
Pencegahan Primer Pencegahan primer merupakan pencegahan yang
dilakukan terhadap orang yang sudah terpapar faktor risiko agar
tidak sakit. Pencegahan primer yang dilakukan antara lain dengan
:1. Memberikan imunisasi hepatitis B bagi bayi segera setelah lahir
sehingga pada generasi berikutnya virus hepatitis B dapat dibasmi.
2. Memberikan penyuluhan kepada masyarakat tentang virus hepatitis
(faktor-faktor risiko kanker hati) sehingga kejadian kanker hati
dapat dicegah melalui perilaku hidup sehat. 3. Menghindari makanan
dan minuman yang mengandung alkohol karena alkohol akan semakin
meningkatkan risiko terkena kanker hati.4. Menghindari makanan yang
tersimpan lama atau berjamur karena berisiko mengandung jamur
Aspergillus flavus yang dapat menjadi faktor risiko terjadinya
kanker hati. 5. Membatasi konsumsi sumber radikal bebas agar dapat
menekan perkembangan sel kanker dan meningkatkan konsumsi
antioksidan sebagai pelawan kanker sekaligus mangandung zat gizi
pemacu kekebalan tubuh.
Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder merupakan upaya yang
dilakukan terhadap orang yang sudah sakit agar lekas sembuh dan
menghambat progresifitas penyakit melalui diagnosis dini dan
pengobatan yang tepat.Pencegahan Tersier Pencegahan tersier yang
dapat dilakukan yaitu berupa perawatan terhadap penderita kanker
hati melalui pengaturan pola makan, pemberian suplemen pendukung
penyembuhan kanker, dan cara hidup sehat agar dapat mencegah
kekambuhan setelah operasi.
1.11 Prognosis
Sebagian besar kasus HCC berprognosis buruk karena tumor yang
besar/ ganda dan penyakit hati stadium lanjut serta ketiadaan atau
ketidakmampuan penerapan terapi yang berpotensi kuratif (reseksi,
transplantasi, dan PEI).Stadium tumor, kondisi umum kesehatan,
fungsi hati, dan intervensi spesifik mempengaruhi prognosis pasien
HCC.Jika tidak diterapi, survival rata-rata alamiah adalah 4,3
bulan. Kausa kematian umumnya adalah kegagalan sistemik, perdarahan
saluran cerna atas, koma hepatic dan ruptur hati.Faktor yang
mempengaruhi prognosis terutama ialah ukuran dan jumlah tumor, ada
tidaknya trombus kanker dan kapsul, derajat sirosis yang menyertai,
metode terapi, dllLI 2 Memahami dan menjelaskan Hukum Transplantasi
Menurut Pandangan IslamHukum tentang transplantasi sangat
bermacam-macam, ada yang mendukung dan ada pula yang menolaknya.
Oleh karena itu, dalam pembahasan ini akan menggabungkan
hukum-hukum dari beberapa sumber yaitu dari Abuddin (Ed) (2006) dan
Zamzami Saleh (2009), sebagai berikut:Transplantasi organ ketika
masih hidupPendapat 1: Hukumnya tidak Boleh (Haram).Meskipun
pendonoran tersebut untuk keperluan medis (pengobatan) bahkan
sekalipun telah sampai dalam kondisi darurat.Dalil1: Firman Allah
SWT Dan janganlah kamu membunuh dirimu sendiri, sesungguhnya Allah
maha penyayang kepadamu ( Q.S.An-Nisa:4:29) dan Firman Allah SWT
Dan Janganlah kamu jatuhkan dirimu dalam kebinasaan dan berbuat
baiklah sesungguhnya Allah mencintai orang-orang yang berbuat baik
(Q.S.Al-Baqarah :2:195).Maksudnya adalah bahwa Allah SWT melarang
manusia untuk membunuh dirinya atau melakukan perbuatan yang
membawa kepada kehancuran dan kebinasaan. Sedangkan orang yang
mendonorkan salah satu organ tubuhnya secara tidak langsung telah
melakukan perbuatan yang membawa kepada kehancuran dan kebinasaan.
Padahal manusia tidak disuruh berbuat demikian, manusia hanya
disuruh untuk menjaganya (organ tubuhnya) sesuai ayat di
atas.Manusia tidak memiliki hak atas organ tubuhnya
seluruhnya,karena pemilik organ tubuh manusia Adalah Allah
swt.Pendapat 2: Hukumnya jaiz (boleh) namun memiliki syarat-syarat
tertentu.Dalil 2: Seseorang yang mendonorkan organ tubuhnya kepada
orang lain untuk menyelamatkan hidupnya merupakan perbuatan saling
tolong-menolong atas kebaikan sesuai firman Allah swt Dan saling
tolong menolonglah kamu dalam kebaikan dan taqwa dan janganlah kamu
saling tolong monolong dalam perbuatan dosa dan permusuhan
(Qs.Al-maidah 2).Setiap insan, meskipun bukan pemilik tubuhnya
secara pribadi namun memiliki kehendak atas apa saja yang
bersangkutan dengan tubuhnya, ditambah lagi bahwa Allah telah
memberikan kepada manusia hak untuk mengambil manfaat dari
tubuhnya, selama tidak membawa kepada kehancuran, kebinasaan dan
kematian dirinya (QS. An-Nisa 29 dan al-Baqarah 95). Oleh karena
itu, sesungguhnya memindahkan organ tubuh ketika darurat merupakan
pekerjaan yang mubah (boleh) dengan dalilTransplantasi organ ketika
dalam keadaan komaPendapat: Melakukan transplantasi organ tubuh
donor dalam keadaan masih hidup, meskipun dalam keadaan koma,
hukumnyaharam.Dalil: Sesungguhnya perbuatan mengambil salah satu
organ tubuh manusia dapat membawa kepada kemudlaratan, sedangkan
perbuatan yang membawa kepada kemudlaratan merupakan perbuatan yang
terlarang sesuai Hadist nabi Muhammad saw Tidak boleh melakukan
pekerjaan yang membawa kemudlaratan dan tidak boleh ada
kemudlaratanManusia wajib berusaha untuk menyembuhkan penyakitnya
dem mempertahankan hidupnya, karena hidup dan mati itu berada
ditangan Allah SWT. Oleh sebab itu, manusia tidak boleh mencabut
nyawanya sendiri atau mempercepat kematianorang lain, meskipun
mengurangi atau menghilangkan penderitaan pasien.
Transplantasi organ ketika dalam keadaan telah meninggalPendapat
1: Hukumnya Haram karena kesucian tubuh manusia setiap bentuk
agresi atas tubuh manusia merupakan hal yang terlarang.Dalil: Ada
beberapa perintah Al-Quran dan Hadist yang melarang. Diantara
hadist yang terkenal, yaitu:Mematahkan tulang mayat seseorang sama
berdosanya dan melanggarnya dengan mematahkan tulang orang tersebut
ketika ia masih hidupTubuh manusia adalah amanah, pada dasarnya
bukanlah milik manusia tapi merupakan amanah dari Allah yang harus
dijaga, karena itu manusia tidak memiliki hak untuk mendonorkannya
kepada orang lain.
Pendapat 2: Hukumnya Boleh.Dalil: Dalam kaidah fiqiyah
menjelaskan bahwa Apabila bertemu dua hal yang mendatangkan
mafsadah (kebinasaan), maka dipertahankan yang mendatangkan
madharat yang paling besar dengan melakukan perbuatan yang paling
ringan madharatnya dari dua madharat.Selama dalam pekerjaan
transplantasi itu tidak ada unsur merusak tubuh mayat sebagai
penghinaan kepadanya.Alasan Dasar Pandangan-Pandangan Transplantasi
OrganSebagaimana halnya dalam kasus-kasus lain, karena karakter
fikih dalam Islam, pendapat yang muncul tak hanya satu tapi beragam
dan satu dengan lainnya, bahkan ada yang saling bertolak belakang,
meski menggunakan sumber-sumber yang sama. Dalam pembahasan ini
akan disampaikan beberapa pandangan yang cukup terkenal, dan
alasan-alasan yang mendukung dan menentang transplantasi organ,
menurut aziz dalam beranda, yaitu:Pandangan yang menentang
pencangkokan organ.Ada tiga alasan yang mendasar, yaitu:a) Kesucian
hidup/tubuh manusiaSetiap bentuk agresi terhadap tubuh manusia
dilarang, karena ada beberapa perintah yang jelas mengenai ini
dalam Al-Quran. Dalam kaitan ini ada satu hadis (ucapan) Nabi
Muhammad yang terkenal yang sering dikutip untuk menunjukkan
dilarangnya manipulasi atas tubuh manusia, meskipun sudah menjadi
mayat, Mematahkan tulang mayat seseorang adalah sama berdosa dan
melanggarnya dengan mematahkan tulang orang itu ketika ia masih
hidupb) Tubuh manusia adalah amanahHidup dan tubuh manusia pada
dasarnya adalah bukan miliknya sendiri, tapi pinjaman dari Tuhan
dengan syarat untuk dijaga, karena itu manusia tidak boleh untuk
merusak pinjaman yang diberikan oleh Allah SWT.c) Tubuh tak boleh
diperlakukan sebagai benda material semataPencangkokan dilakukan
dengan mengerat organ tubuh seseorang untuk dicangkokkan pada tubuh
orang lain, disini tubuh dianggap sebagai benda material semata
yang bagian-bagiannya bisa dipindah-pindah tanpa mengurangi ketubuh
seseorang.Pandangan yang mendukung pencangkokan organAda beberapa
dasar, antara lain:a) Kesejahteraan publik (maslahah)Pada dasarnya
manipulasi organ memang tak diperkenankan, meski demikian ada
beberapa pertimbangan lain yang bisa mengalahkan larangan itu,
yaitu potensinya untuk menyelamatkan hidup manusia yang mendapat
bobot amat tinggi dalam hukum Islam. Dengan alasan ini pun, ada
beberapa kualifikasi yang mesti diperhatikan, yaitu (1)
Pencangkokan organ boleh dilakukan jika tak ada alternatif lain
untuk menyelamatkan nyawa, (2) derajat keberhasilannya cukup tinggi
ada persetujuan dari pemilik organ asli (atau ahli warisnya), (3)
penerima organ sudah tahu persis segala implikasi pencangkokan (
informed consent )b) AltruismeAda kewajiban yang amat kuat bagi
muslim untuk membantu manusia lain khususnya sesama muslim,
pendonoran organ secara sukarela merupakan bentuk altruisme yang
amat tinggi (tentu ini dengan anggapan bahwa si donor tak menerima
uang untuk tindakannya), dan karenanya dianjurkan
24