BLOK NEOPLASIASKENARIO I
Kelompok : B-3
Ketua
: Rendy Muttaqien Sinaga (1102012236)
Sekertaris: Sari Nur Rahmawati
(1102012261)
Anggota : Zahra Astriantani Sulih
(1102010307)
Riris Rizani Dewi
(1102012248)
Monica Permatasari (1102012167)
Zamzam Zamilah
(1102012317)
Ratna Kurnianingsih
(1102012228)
Wiza Iswanti
(1102012310)
Zakirah B F A
(1102012316)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
2014/2015
Skenario 1
Benjolan Di PayudaraSeorang perempuan berumur 55 tahun, ibu
rumah tangga, datang ke poliklinik bedah RS YARSI karena adanya
benjolan di payudara sebelah kanan sudah setahun ini. Mula-mula
sebesar biji rambutan, kemudian sekarang sebesar bola tenis. Tidak
terasa sakit, hanya kadang terasa pegal. Pasien merasa berat
badannya menurun drastis dalam empat bulan terakhir ini. Pada
keluarga terdapat riwayat penderita tumor ganas payudara, yaitu
bibi pasien (adik kandung dari ibu pasien). Bibi pasien meninggal
karena penyakitnya ini. Pasien tidak mempunyai anak. Sebulan ini
timbul luka koreng berbau di kulit di atas benjolan payudara.
Pasien juga merasa sesak sebulan terakhir yang bertambah dengan
aktifitas tapi tidak berkurang dengan istirahat.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, BB 40 kg,
TB 160 cm. T : 110/70 mmHg, N : 88x/mnt. RR : 24x/mnt. Status
lokalis pada payudara kanan didapatkan massa oval lebih kurang
8x7x7cm3 di kwadran medial atas, keras, berbenjol, melekat ke
dinding dada, peau de orange, ulkus, retraksi papilla mammae, dan
nipple discharge. Teraba limfonodi aksilla 2 buah, ukuran 1cm,
saling melekat satu dengan yang lain. Pada pemeriksaan Rontgen
thoraks didapatkan coin lesion di lobus superior paru kanan
disertai efusi pleura. USG abdomen tidak didapatkan nodul. Biopsy
insisi memastikan pasien menderita kanker payudara (stadium
terminal) kemudian menjalani operasi simple mastectomy dilanjutkan
kemoterapi dan radioterapi. Bagaimanakah seharusnya pasien
menghadapi penyakit berat dan terminal yang dideritanya dari sisi
agama Islam?KATA-KATA SULIT
Simple mastectomy: Pengangkatan jaringan payudara
Nipple Discharge: Substansi yang tereksresi dari papilla
mammae
Peau de orange: Gambaran seperti kulit jeruk diatas kulit
payudara yang menandakan ke ganasan
Kemoterapi
: pengobatan yang menggunakan obat keras (beracun/kimia) untuk
merusak atau membunuh sel-sel yang tumbuh dengan cepat
Limfonodi Aksilla: Pembesaran KGB regional pada ketiak
Coin Lesion
: Gambaran radioopak yang berbentuk koin pada paru-paru
Radioterapi
: Terapi dengan sinar untuk membunuh sisa sel kanker
PERTANYAAN
1. Kenapa pada pasien tersebut sesak dan bertambah parah saat
aktivitas tapi tidak berkurang saat istirahat ?
2. Mengapa ada benjolan di payudara sebelah kanan ?
3. Mengapa benjolan membesar dan tidak sakit ?
4. Nagaimana hubungan coin lesion & efusi pleura dengan ca
mammae?
5. Mengapa pasien merasa pegal pada payudara ?
6. Mengapa pada keganasan identic dengan BB menurun ?
7. Apa hubungannya dengan tante pasien ?
8. Apa hubungan dengan pasien tidak memiliki anak ?
9. Kenapa bisa timbul luka koreng ?
10. Kenapa bisa terjadi nipple discharge & yang keluar
berupa apa ?
11. Apakah coin lesion bisa di lobus yang lain ?
12. Pemeriksaan apa saja untuk pasien ca mammae ?13. Apa saja
factor predisposisi nya ?
JAWABAN
1. Karena ada hubungan dengan efusi pleura yang menyulitkan
pasien untuk bernafas
2. Karena ada pertumbuhan sel baru yang berlebih atau
hyperplasia
3. Karena bukan infeksi & tidak menekan syaraf
4. Karena ukuran benjolan semakin besar,karena massa benjolan
semakin berat
5. Karena cara metastasis ada yang melalui hematogen dan rongga
pleura
6. Karena nutrisi diambil oleh sel kanker
7. Riwayat keluarga
8. Berkaitan dengan hormone estrogen
9. Penurunan suplai darah -> nekrosis -> luka koreng
10. Karena ada ulkus dam yang keluar berupa darah
11. Bisa,karena dari hematogen
12. Mammografi,USG mammae,pem.thorak,biopsy
13. Usia,jenis kelamin,riwayat keluarga,konsumsi
karsiogenik,radiasi,obesitas
HIPOTESIS
Faktor predisposisi berupa usia,jenis kelamin,riwayat
keluarga,konsumsi karsiogenik,paparan radiasi dapat menyebabkan sel
berproliferasi dan terjadi mutasi gen dan hyperplasia sel yang
berupa benjolan pada mammae. Dalam kurun waktu tersebut sel-sel
tersebut bermetastase melalui hematogen dan rongga pleura lalu
timbulah manifestasi klinis berupa benjolan di payudara,luka
koreng,nipple discharge,peau de orange,sesak nafas,berat badan
menurun.Pemeriksaan berupa mammografi,USG mammae,pemeriksaan thorak
dan biospi. Setelah dilakukan pemeriksaan ditegakkan diagnosis Ca
mammae stadium terminal. Tatalaksana berupa simple
mastectomy,kemoterapi dan radioterapi.SASARAN BELAJAR
LI.1.Memahami dan Menjelaskan Ca Mammae
1.1.Definisi
1.2.Epidemiologi
1.3.Etiologi
1.4.Klasifikasi
1.5.Patofisiologi
1.6.Manifestasi Klinis
1.7.Diagnosis dan Diagnosis Banding
1.8.Tatalaksana
1.9.Komplikasi
1.10.Prognosis
1.11.Pencegahan
LI.2. Memahami dan Menjelaskan Cara Menghadapi Penyakit Berat
dan Terminal Menurut Ajaran Agama Islam dengan Tobat dan
Tawakal
LI.1.Memahami dan Menjelaskan Karsinoma Mammae
1.1. Definisi
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan
pengendalian dan mekanisme normalnya, sehinggamengalami pertumbuhan
yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Selain itu, kanker
payudara (Carcinomamammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit
neoplasma yang ganas yang berasal dari parenkim.Kanker payudara
adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh
berupa ganda. Padaakhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di
payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau
terkontrol,sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada
bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjargetah
bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu
sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit,
dan bawah kulit.
1.2.Epidemiologi
Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus
mengalami peningkatan, baik pada daerah denganinsiden tinggi di
negara barat maupun pada insiden rendah seperti di banyak daerah di
Asia. Angka insidentertinggi dapat ditemukan pada beberapa daerah
di Amerika Serikat ( di atas 100/100.000 ). Angka di bawah
ituterlihat pada beberapa negara Eropa Barat ( Swiss 73,5/100.000
). Untuk Asia, masih berkisar antara ( 10-20/100.000 ). Yang
menarik, angka ini ternyata akan berubah bila populasi dari daerah
dengan insiden rendahmelakukan migrasi ke daerah yang insidennya
lebih tinggi, suatu bukti adanya peran faktor lingkungan padaproses
terjadinya kanker payudara. Faktor insiden usia bergerak naik terus
sejak usia 30 tahun. Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker
payudara lebih sering terjadi di kuadran lateral atas,
kemudiansentral (subareolar) dan payudara kiri lebih sering terkena
dibandingkan dengan payudara kanan. AmericanCancer Society
memperkirakan sekitar 1,4 juta kasus baru kanker payudara di tahun
2008. Insidens kankerpayudara pada wanita bervariasi secara global
dengan peningkatan sebesar 2,5 kali. Kisarannya antara 3,9 kasusper
100.000 di Mozambique sampai 101,1 kasus per 100.000 di Amerika
Serikat. Dalam jangka waktu 25 tahunterakhir, insidens kanker
payudara meningkat secara global dengan peningkatan tertinggi
terjadi pada Negara-negara barat. Hal ini terjadi diakibatkan
terjadinya perubahan pada pola reproduksi, peningkatan
skrining,perubahan pola makan dan penurunan aktivitas. Walaupun
insidensnya cenderung meningkat secara global,mortalitasnya
cenderung menurun, terutama pada Negara maju.
1.3.Etiologi
Penyebab spesifik dari kanker payudara sampai saat ini masih
belum diketahui. Kuat dugaan hal ini terkait dengan multifaktorial.
Faktor yang berpengaruh besar dalam insiden carcinoma mamae adalah
genetik (gen BRCA1 dan BRCA2) dan hormonal (estrogen). Meskipun
demikian, pada penelitian mengidentifikasi sejumlah faktor yang
dapat meningkatkan risiko pada individu tertentu, yang
meliputi:
a. Jenis kelaminWanita lebih sering terkena dibandingkan
laki-laki. Di Amerika serikat, kanker payudara berjumlah 30% dari
semua kanker invansive pada wanita dan kurang dari 1% dari kanker
yang ditemukan pada pria.
b. UsiaSebagian besar kanker mammae ditemukan pada wanita
berusia 40 tahun keatas, namun lebih banyak ditemukan pada wanita
setelah berusia 50 tahun.
c. Riwayat kanker sebelumnya, terutama kanker payudara atau
tumor payudaraWanita yang mempunyai tumor payudara yang disertai
perubahan epitel proliferative mempunyai resiko dua kali lipat
untuk mengalami kanker payudara.Sedangkan pada wanita mempunyai
riwayat kanker mammae beresiko terjadi kanker mammae pada payudara
disebelahnya sebanyak 2 kali-4 kali kemungkinan terkena kanker.d.
Riwayat keluarga dengan kanker mammae dan genetikResiko meningkat 2
kali- 4 kali. Jika salah satu anggota keluarga dekat kanker. Resiko
akan meningkat > 4 kali jika ada 2 orang anggota keluarga dekat
yang mengidap kanker.
e. Riwayat menstruasiResiko payudara meningkat pada wanita yang
mengalami menarche sebelum usia 12 tahun dan mengalami menopause
setelah 50 tahun.Hal ini dapat dikarenakan total waktu dimana
seseorang terekspose estrogen dan progesteron pada payudaranya
disertai dengan perkembangan sel dan perubahan jaringan payudara
pada setiap siklus ovulasi.
f. Riwayat reproduksiKeaadaan dimana anak pertama lahir setelah
ibu berusia 30 tahun dapat menjadi factor resiko terjadi kanker
payudara. Beberapa studi juga menyebutkan bahwa lamanya ibu
memberikan ASI pada anaknya dapat menurunkan resiko kanker
payudara. Wanita yang tidak mempunyai anak juga beresiko untuk
terkena kanker payudara (Nulliparity).
g. Obesitas dan diet tinggi lemakObesitas juga menunjukan
peningkatan resiko kanker payudara pada wanita post menopause.
Diperkirakan wanita dengan obesitas mengalami peningkatan sirkulasi
estrogen yang dapat mengakibatkan sel kanker mengalami
ketergantungan hormon.Selain itu,obesitas dapat menghambat diagnosa
dari penyakit kanker payudara sehingga diagnosa pada wanita dengan
obesitas cenderung lebih lambat.h. Paparan radiasiPemajanan
terhadap radiasi ionisasi setelah pubertas dan sebelum usia 30
tahun beresiko meningkatkan kemungkinan terkena kanker payudara
sampai 2 kali lipat. Pada saat berusia 10-14 tahun,
jaringan-jaringan pada payudara sangat sensitif sehinga efek
pengrusakan dari radiasi meningkat.i. Penggunaan hormon dari luar
tubuhHal ini meliputi penggunaan kontrasepsi oral maupun penggunaan
therapi pengganti hormone estrogen. Hal ini turut di pengaruhi oleh
usia saat mulai menggunakan therapi, lama penggunaan dan dosis yang
digunakan. Beberapa studi menunjukan bahwa ada peningkatan resiko
terhadap kanker payudara saat hormon progestin diberi tambahan
hormon estrogen maupun saat seseorang menggunakan therapi jangkan
panjang (lebih dari 5 tahun).
1.4.KlasifikasiA) Non invasive carcinoma
1) Ductal carcinoma in situ
Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer,
merujuk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan
belum menyebar. Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring
bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium cenderung terkumpul
dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai
kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular
calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro
(microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa
gejala kanker.
DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya
massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada
mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter
melakukan biopsy tumor jinak. Sekitar 20%-30% kejadian kanker
payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. Jika diabaikan dan
tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan potensi
penyebaran ke seluruh tubuh.
DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu
sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan
perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel
normal. Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe
kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal
perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan
bentuk tak beraturan.
2) Lobular carcinoma in situ
Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang
digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari
kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang
melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer Institute,
Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25%
munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai
infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.
Gambar : Lobular carcinoma in situ
B) Invasive carcinoma
1) Pagets disease dari papilla mammae
Pagets disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada
tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari
papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus.
Paget's disease biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma
in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif.
Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang
identik (gambaran atau perubahan pagetoid). Patognomonis dari
kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola
(Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk
Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified
radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker
invasif.
2) Invasive ductal carcinoma
a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex,
NST) (80%)
Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada
60% kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun
makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada
wanita perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam,
sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada
potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi
bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau
kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker
sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi
yang bervariasi.
b. Medullary carcinoma (4%)
Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara,
berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan
kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1.
Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap
nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral.
Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1)
infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel
limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi
buruk dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai,
dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar.
Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik
terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan
reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-year survival
rate yang lebih baik dibandingkan NST atau invasive lobular
carcinoma.
c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)
Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus
lain dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara
yang invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan
ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya,
sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan
mikroskopik.
d. Papillary carcinoma (2%)
Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara
sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya
ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita
non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm.
McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB
aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip mucinous
dan tubular carcinoma.
e. Tubular carcinoma (2%)
Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker
payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif.
Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awal
menopause. Long-term survival mendekati 100%.
3) Invasive lobular carcinoma (10%)
Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara.
Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang
bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan
khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang
dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya
multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang
tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.
1.5.Patofisiologi
Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan
ciri-ciri proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang
tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya.
Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang
menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu
fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan
cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel
tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya.
Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah
terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel
ganas di antar sel-sel normal.
Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering
terjadi pada sistem duktal. Mula mula terjadi hiperplasia sel sel
dengan perkembangan sel sel atipik. Sel sel ini akan berlanjut
menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma. Carsinoma
membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai
menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira kira
berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira kira seperempat dari
carsinoma mammae telah bermetastasis. Carsinoma mammae
bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan
juga melalui saluran limfe dan aliran darah.
Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak
perempuan memiliki mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut
BRCA-1 (di kromosom 17q21.3). Pola keturunan adalah dominan
autosomal dan dapat diturunkan melalui garis maternal maupun
paternal. Sindrom kanker payudara familial lainnya berkaitan dengan
gen pada kromosom 13, yang disebut BRCA-2 (di kromosom 13q12-13).
Kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA.
Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul
jika kedua alel inaktif atau cacat pertama disebabkan oleh mutasi
sel germinativum dan kedua oleh sel somatik berikutnya. Kanker
payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal
(noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basal
(invasif)
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:
Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi
bourgeois lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam
terjadinya kanker pada manusia.
Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi
bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini
tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen
tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya
zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan
individu.
Fase in situ: 1-5 tahun
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi
pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut,
paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya
ditemukan di payudara.
Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui
membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.
Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu
sampai beberapa tahun.
Fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke
tempat-tempat lain bertambah.
Patofisiologi Karsinoma Mammae
A) Pengaturan Replikasi Sel
Dalam kondisi fisiologis normal, mekanisme sinyal sel yang
memulai proliferasi sel dapat dibagi menjadi langkah-langkah
sebagai berikut: (1) satu molekul, sering sebagai satu faktor
pertumbuhan, terikat pada reseptor khusus pada permukaan sel; (2)
reseptor faktor pertumbuhan diaktifkan yang sebaliknya mengaktifkan
beberapa protein transduser; (3) sinyal ditansmisikan melewati
sitosol melalui second messenger menuju inti sel; (4)faktor
transkri psi inti yang memulai pengaktifan transkripsi asam
deoksiribonukleat (DNA).
Ketika keadaan menguntungkan untuk pertumbuhan sel, sel terus
melalui fase siklus replikasi sel(Gbr. 812). Siklus sd dapat
ditetapkan sebagai duplikasi komponen intraseluler yang lebih awal,
termasuk sel genom (DNA), diikuti dengan pembelahan sel menjadi
dua. Siklus sel tersebut dibagi menjadi empat fase: Gl (gap 1), S
(sintesis), G2 (gap 2) dan M (mitosis). Sel tidak aktif yang
terdapat dalam keadaan tidak membelah disebut Go. Beberapa sel
sering membelah (set labil, seperti sel epidermal kulit dan usus);
sel yang lain jarang membelah (Sel seperti sel parenkim organ
glandula), sedang permanen tidak pernah membelah sejak terbentuk
(misalnya, neuron CNS atau otot jantung). siklus sel G1, disintesis
enzim dan zat untuk replikasi DNA.
Selama siklus sel fase S, terjadi sintesis menghasilkan kromosom
yang telah bereplikasi.Peristiwa ini dipicu oleh sel-sel yang
bersangkutan, yang kelihatannya kadang-kadang untuk mengevaluasi
sel-sel itu sendiri dalam fase Gl (titk restriksi G1) dan untuk
menentukan apakah sel-sel tersebut memiiki sumber untuk membelah.
Sekali dimulai,proses pembelahan ini tidak dapat mundur; sel sudah
mulai membelah. Sintesis asam ribonukleat (RNA) dan protein
dibutuhkan untuk terjanya mitosis selama fase G2 bersiap untuk
mitosis.
B) Protoonkogen dan Onkogen
Protoonkogen adalah gen selular yang berfungsi untuk mendorong
dan rneningkatkan pertumbuhan normal dan pembelahan sel. Gen
tersebut ditunjukkan oleh huruf seperti c-rn yc atau erb-B1. Sel
yang memperlihatkan bentuk mutasi dan gen ini disebut onkogen dan
memiliki kemungkinan yang besar untuk berkembang menjadi ganas
setelah pembelahan sel dalam jumlah yang terbatas. Kira-kira
diketahui 100 onkogen yang telah dikenali. Ketika bermutasi menjadi
onkogen karsinogenik, protoonkogen normal menjadi aktif dan
mengakibatkan multiplikasi sel yang berlebihan. lstilah onkogen
berasal dan bahasa Yunani oncos yang berarti tumor.
Kode protoonkogen untuk protein terlibat dalam proliferasi yang
diaktifkan oleh reseptor dan jalur diferensiasi seperti yang telah
disebutkan sebelumnya, termasuk juga faktor pertumbuhan, reseptor
faktor pertumbuhan, protein yang terlibat dalam sinyal transduksi,
protein pengaturan inti dan pengaturan siklus sel. Protoonkogen
yang mengkode berbagai komponen dalam aliran tersebut dapat
bermutasi menjadi onkogen (menghasilkan onkoprotein yang abnormal)
yang tetap mengaktifkan jalur itu secara terus-menerus ketika
sebaliknya alirannya berhenti. Onkoprotein abnormal, yang
menyerupai prothik onkogen normal tanpa elemen pengaturan penting
dan produksinya tidak bergantung pada faktor pertumbuhan atau
sinyal eksternal lain. Dapat mengakibatkan produksi yang berlebihan
dari faktor pertumbuhan, membanjiri sel tersebut dengan sinyal
replikasi, stimulasi jalur intermedial yang tidak terkontrol, atau
menggerakkan faktor pertumbuhan yang tidak terkendali dengan
meningkatkan kadar faktor transkripsi.
Selain itu, mutasi siklin dan kinase bergantung siklin (CDK),
yang secara normal berkembang melalui siklus replikasi sel dapat
menyebabkan disregulasi. Protoonkogen dapat diubah menjadi onkogen
dengan empat mekanisme dasar: mutasi point, amplifikasi gen,
pengaturan kembali kromosom, dan insersi genom virus. Mutasi ini
menyebabkan perubahan struktur gen, menyebabkan sintesis produksi
gen abnormal (onkoprotein) dengan fungsi yang berbeda, atau
perubahan dalam pengaturan ekspresi gen, menyebabkan sekresi yang
tidak adekuat atau peningkatan protein yang meningkatkan
pertumbuhan normal secara struktural.
Mutasi poin. Mekanisme ini melibatkan substitusi berdasar
tunggal dalam rantai DNA yang mengakibatkan kesalahan mengkode
protein yang memiliki satu asam amino substitusi untuk yang lain.
Mutasi poin telah terdapat dalam proporsi tumor pembawa gen ras
yang besar, termasuk karsinoma kolon, pankreas, dan tiroid. Protein
ras normal terlibat dalam pengaturan jalur transduksi sinyal
sitosol dan dalam pengaturan sikius sel.
Amplifikasi gen. Mekanisme ini menyebabkan sel memerlukan
peningkatan jumlah salinan protoonkogen yang menyebabkan ekspresi
berlebihan dan hasil produksinya. Dua contoh yang menarik adalah
neuroblastoma yaitu sel-sel tumor yang berisi banyak salinan gen
N-myc dan pada beberapa kanker payudara dengan banyak salinan gen
c-erb-B2. Lebih banyak salinan gen yang terdapat dalam sel, lebih
ganas tumornya dan lebih buruk prognosisnya.
Pengaturan kembali kromosomal. Translokasi satu fragmen kromosom
ke kromosom lainnya, atau penghapusan satu fragmen kromosom,
mnenyebabkan jukstaposisi gen yang normalnya berjauhan satu dengan
yang lain.
Insersi genom virus. Insersi genom virus ke dalam genom sel
hospes menyebabkan kekacauan struktur kromosom normal dan
disregulasi genetik. Banyak virus telah diketahui bersifat
onkogenik pada hewan. Beberapa jenis virus, kebanyakan dalam bentuk
virus DNA telah terlibat menyebabkan kanker pada manusia. HPV
khususnya tipe 16 dan 18 yang ditularkan melalui hubungan seksual
memiliki hubungan kanker serviks uterus. Hepatitis B dan C (HBV dan
HCV) memiliki hubungan dengan karsinoma hepatoselular.
Virus Epstein-Barr (EBV) terlibat dalam patogenesis empat jenis
kanker: linfoma Burkitt, limfoma sel-B, karsinoma nasofaringeal dan
beberapa kasus limfoma Hodgkin. Hanya satu tipe virus RNA yaitu
virus leukemia T-sel manusia tipe 1 (HTLV-1) yang benar-benar
sering terlibat dalam menyebabkan bentuk limfoma atau leukimia
sel-T di Jepang.
C) Gen- gen Supresor Tumor
Gen- gen Supresor Tumor, berfungsi untuk menghambat atau
"mengambil kerusakan" pada pertumbuhan sel dan siklus pembelahan.
Mutasi pada gen supresor tumor menyebabkan sel mengabaikan satu
atau lebih komponen jaringan sinyal penghambat, memindahkan
kerusakan dari siklus sel dan menyebabkan angka yang tinggi dari
pertumbuhan yang tidak terkontrolkanker. Neoplasia adalah akibat
dari hilangnya fungsi kedua gen supresor tumor. Gen supresor tumor
Rb yang menyandi protein pRb penting untuk mengontrol siklus sel
(master brake) pada titik pemeriksaan G1-S, sedangkan gen TP53
(yang mengkode untuk protein p53) adalah emergency brake di titik
pemeriksaan G1-S namun biasanya tidak dalam perjalanan replikasi
normal. Tapi bila terjadi kerusakan DNA, p53 akan memengaruhi
transkripsi untuk menghentikan siklus sel (melalui ekspresi p21).
Jika kerusakan terlalu berat, maka p53 merangsang apoptosis. Contoh
lain gen supresor tumor adalah BRCA1 dan BRCA2 yang berkaitan
dengan kanker payudara dan ovarium.
D) Gen- gen yang Mengatur Apoptosis
Gen- gen yang Mengatur Apoptosis. Kerja gen ini mengatur
apoptosis, dengan menghambat apoptosis, mirip dengan gen bcl-2,
sedangkan yang lain meningkatkan apoptosis (seperti sebagai bad
atau bax).
E) Gen- gen Perbaikan DNA
Gen - gen Perbaikan DNA. Mutasi dalam gen perbaikan DNA dapat
menyebabkan kegagalan perbaikan DNA, yang pada gilirannya
memungkinkan mutasi selanjutnya pada gen supresor tumor dan
protoonkogen untuk menumpuk.
1.6.Manifestasi Klinis
a. Nyeri
Berubah dengan daur haid: penyebab fisiologis, misalnya pada
tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistik.
Tidak tergantung daur haid: tumor jinak, tumor ganas, atau
infeksi haid.
b. Benjolan di payudara
Keras
: permukaan licin pada fibroadenoma atau kista. permukaan kasar,
berbenjol, atau melekat pada kanker atau inflamasi
non-infektif.
Kenyal
: kelainan fibrokistik.
Lunak
: lipoma.
c. Perubahan kulit
Bercawak
: mengarah ke karsinoma.
Kelihatan benjolan: kista, karsinoma, fibroadenoma besar.
Peau de orange: tanda khas kanker.
Hiperemis
: infeksi (jika terasa panas).
Ulkus
: kanker lama (terutama pada pasien geriatri).
d. Kelainan puting/areola
Retraksi: fibrosis karena kanker.
Inversi baru: retraksi fibrosis karena kanker.
(kadang fibrosis karena pelebaran duktus).
Eksema: unilateral ( penyakit paget (tanda khas kanker).
e. Nipple discharge
Putih susu: kehamilan atau laktasi.
Jernih
: normal.
Hijau
: (peri)menopause, pelebaran duktus, kelainan fibrokistik.
Hemoragik: karsinoma, papiloma intraduktus.
Massa tumor
Sebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak
nyeri.Sering kali ditemukan secara tidak sengaja.Lokasi bias di
kuadran mana saja dengan konsistensi agak keras,batas tidak
tegas,permukaan tidak licin,mobilitas kurang.
Perubahan kulit
a. Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligament glandula
mammae,ligament itu memendek hingga kulit setempat menjadi cekung
disebut tanda cekung
b. Perubahan kulit jeruk (peau dorange) : ketika vasa limfatik
subkutis tersumbat sel kanker,hambatan drainase limfe menyebabkan
udem kulit,folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda
kulit jeruk.
c. Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik
subkutis masing masing membentuk nodul metastasis,disekitar lesi
primer dapat muncul banyak nodul tersebar,secara klinis disebut
tanda satelit.
d. Invasi,ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi
kulit,yerlihat tanda berwarna kemerahan atau gelap.lokasi dapat
berubah menjadi iskemik,ulserasi membentuk bunga terbalik.
e. Perubahan inflamatorik : tampil sebagai keseluruhan kulit
mammae berwarna merah bengkak,mirip peradangan,dapat disebut juga
tanda peradangan.Tipe ini sering pada kanker mammae waktu hamil
atau laktasi.
Perubahan papilla mammae
a. Retraksi,distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor
menginvasi jaringan sub papilar
b. Secret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar
atau tumor mengenai duktus besar.
c. Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik (paget)
klinis tampak aerola,papilla mammae
tererosi,berkusta,secret,deskuamasi sangat mirip eksim.
Perubahan kelenjar limfe regional
Pembesaran kelenjar limf yg biasa disebut sebagai karsinoma
mammae tipe tersembunyi.
Gambar : Bentuk, ukuran atau berat salah satu payudara
berubah.
Gambar : Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting
susu.
Gambar : Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk.
Gambar : Bentuk atau arah puting berubah, misalnya puting susu
tertekan ke dalam (retraksi).1.7.Diagnosis dan Diagnosis
Banding
A. Anamnesis
Riwayat keluarga
Adakah faktor-faktor resiko dan faktor-faktor etiolgi
Keluhan-keluhan, gejala klinis
B. Pemeriksaan fisik
Tujuannya adalah untuk mencari benjolan, dilakukan pada kurang
lebih 1 minggu dari siklus menstruasi
a) Inspeksi
Sebaiknya dilakukan pada posisi duduk
Perhatikan tanda-tanda perubahan pada kulit seperti retraksi dan
warna
Ada atau tidaknya retraksi papil, skin dimpling (tarikan berupa
cekungan kulit akibat terperangkapnya ligamentum Cooper segmental),
peau dorange (terjadinya oenyumbatan aliran limf sehingga kulit
menjadi smebab dan menebal) kemerahan, ulser.
Gambar : Gambaran Kondisi Payudara pada Karsinoma Payudara
(http://thewitchprogramme.co.uk/tlc/, 2011)
Gambar : Skin Dimpling pada Payudara (WHO-IARC, 2012)
b) Palpasi mamae
Dilakukan pada posisi berbaring
Menggunakan falang medial dan distal jari II.III. IV
Dipalpasi 3 macam tekanan sesuai dengan kedalaman (superfisial,
tengah dan profunda)
Dilakukan dengan vertikal (dari kranial iga 2 sampai distal iga
6) atau sirkuler (dari papilla ke puncak axilla atau
sebaliknya)
Gambar : Palpasi Vertikal pada Payudara (WHO-IARC, 2012)
Gambar : Palpasi sirkular pada payudara (oxford, 2010)
c) Palpasi KGB
Dilakukan pada posisi duduk
Tangan pasien dilemaskan, disanggah oleh tangan yang sama pada
tangan pemeriksa dan dipalpasi oleh jari tangan yang satunya
Gambar : Palpasi Limfonodus pada Puncak Axilla (Oxfrd, 2010)
d) Lokalisasi benjolan
Gambar : Pembagian Kuadran Payudara
Menurut Haagensen (2002), lokalisasi benjolan karsinoma payudara
kebanyakan terdapat pada upper outer quadrant / lateral atas.
Stadium
StadiumTNM5 year survival rate
0Tis (LCIS/DCIS)--
IT1N0M093%
IIAT1
T2N1
N0M0
M072%
IIBT2
T3N1
N0M0
M072%
IIIAT1/T2
T3N2
N1/N2M0
M041%
IIIBT4Any NM041%
IVAny TAny NM118%
Keterangan:TX:Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilai
Tis:Tumor in situ (pre invasive carcinoma)
T1:Tumor diameter 2 cm
T2:Tumor diameterlebih besar dari 2 cmtapi kurang dari 5 cm
T3:Tumor diameter > 5 cm
T4:Tumor ukuran apapun invasi ke daerah sekitar (otot,
kulit)
Nx:Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilai
N0:KGB tidak terlibat
N1:Metastasis KGB ipsilateral aksiladapat digerakkan
N2:Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan
sekitar
N3:Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB
supraklavikuler
Mx:Metastasis tidak dapat dinilai
M0:Tidak ada metastasis
M1:Metastasis pada organ - organ lainnya
Stadium I : tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena
(LN) atau penyebaran luas.
Stadium IIa : tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN,
tidak ada penyebaran jauh. Tumor kurang dari 2 cm dengan
keterlibatan LN
Stadium IIb : tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN.
Tumor lebih besar dari 5 cm tanpa keterlibatan LN
Stadium IIIa : tumor lebih besar dari 5 cm, dengan keterlibatan
LN. semua tumor dengan LN terkena, tidak ada penyebaran jauh
Stadium IIIb : semua tumor dengan penyebaran langsung ke dinding
dada atau kulit semua tumor dengan edema pada tangan atau
keterlibatan LN supraklavikular.
Stadium IV : semua tumor dengan metastasis jauh.
Perkembangan Kanker
Stadium I (Stadium Dini)
Besarnya tumor tidak lebih dari 2-2,25 cm, dan tidak terdapat
penyebaran (metastase) pada kelenjar getah bening ketiak. Pada
stadium I ini, kemungkinan penyembuhan secara sempurna adalah 70 %.
Untuk memeriksa ada atau tidak metastase ke bagian tubuh yang lain,
harus diperiksa di laboratorium.
Stadium II
Tumor sudah lebih besar dari 2,25 cm dan sudah terjadi metastase
pada kelenjar getah bening di ketiak. Pada stadium ini, kemungkinan
untuk sembuh hanya 30-40 % tergantung dari luasnya penyebaran sel
kanker. Pada stadium I dan II biasanya dilakukan operasi untuk
mengangkat sel-sel kanker yang ada pada seluruh bagian penyebaran,
dan setelah operasi dilakukan penyinaran untuk memastikan tidak ada
lagi sel-sel kanker yang tertinggal.
Stadium III
Tumor sudah cukup besar, sel kanker telah menyebar ke seluruh
tubuh, dan kemungkinan untuk sembuh tinggal sedikit. Pengobatan
payudara sudah tidak ada artinya lagi. Biasanya pengobatan hanya
dilakukan penyinaran dan chemotherapie (pemberian obat yang dapat
membunuh sel kanker). Kadang-kadang juga dilakukan operasi untuk
mengangkat bagian payudara yang sudah parah. Usaha ini hanya untuk
menghambat proses perkembangan sel kanker dalam tubuh serta untuk
meringankan penderitaan penderita semaksimal mungkin.
Stadium IV
Sudah mengalami metastase jauh, seperti pada paru, tulang, hati
ataupun otak.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium meliputi:
Morfologi sel darah
Laju endap darah
Tes faal hati
Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum
atau plasma
Pemeriksaan sitologik
Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan
yang keluar spontan
dari puting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari
ekskoriasi.
Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi
dua yaitu noninvasive dan invasive.
Non-Invasif1. Mammografi
Dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun.
Prediksi malignansi dapat dipermudah dengan menerapkan kategori
BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data system). Adapun kategori
BI-RADS, yaitu : 1. Kategori 0 : diperlukan pemeriksaan
tambahan
2. Kategori 1 : tidak tampak kelainan
3. Kategori 2 : lesi benigna
4. Kategori 3 : kemungkinan lesi benigna, diperlukan follow up 6
bulan
5. Kategori 4 : kemungkinan maligna
6. Kategori 5 : sangat dicurigai maligna atau maligna
Lesi ganas memperlihatkan gambaran stelata dan batas irreguler,
kelompok mikrokalsifikasi yang berspikula, distorsi parenkim
disekitar lesi. Lesi jinak mempunyai batas tegas dan bulat, bila
ada kalsifikasi berbentuk bulat dan jarang berkelompok.
Faktor yang mempengaruhi gambaran mammografi :1. UsiaBila usia
< 30 tahun, struktur fibroglandular yang padat akan memberikan
gambaran densitas yang tinggi sehingga sulit mendeteksi
mikrokalsifikasi atau distorsi parenkim. Dengan meningkatnya usia,
struktur fibroglandular akan berkurang kepadatannya sehingga
gambaran mammografi lebih lusen dan memudahkan untuk mendeteksi
kelainan pada payudara. 2. Siklus haid/laktasiKompresi pada
payudara akan memberikan rasa tidak nyaman bahkan nyeri pada
payudara. Oleh karena itu pemeriksaan mammografi dianjurkan
dilakukan setelah haid dan sekaligus memastikan tidak ada
kehamilan. Indikasi mammografi :
Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan samar
dipayudara
Mamma kontralateral jika (pernah) ada kanker payudara
Mencari karsinoma primer jika ada metastasis sedangkan sumbernya
tidak diketahui
Penapisan karsinoma mamma pada resiko tinggi
Penapisan sebelum tindak bedah plastik atau kosmetik
2. Ultrasound
Untuk mengevaluasi densitas payudara dan dalam membedakan antara
kista dengan massa padat.
Tidak dapat divisualisasi untuk massa yang lebih kecil antara
5-10 mm
Massa pada jaringan lemak payudara sulit dievaluasi.
Keuntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak nyeri.
3. Computed Tomography dan Magnetic Resonannce Imaging Scans
Untuk mengevaluasi aksila, mediastinum dan area supraklavikula
untuk adenopati dan membantu dalam melakukan staging pada proses
keganasan.
Publikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapat mengidentifikasi
secara tepat antara tumor primer atau residual dan secara akurat
memprediksi ekstensi penyakit pada pasien dengan diagnosis kanker
payudara.
Invasif
1. Sitologi Aspirasi
Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus (ukuran 20
atau lebih kecil) dengan spuit untuk mengaspirasi sel pada area
yang dicurigai, lalu dismear di atas slide dan difiksasi segera dan
diwarnai untuk evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara
tepat, prosedur ini sangat akurat.
Tidak dapat untuk memeriksa gambaran histopatologi jaringan
sebab pemeriksaan ini tidak mampu mengambil struktur jaringan
sekitarnya.
Kelemahan : ketidakmampuan untuk menentukan secara akurat
reseptor esterogen dan progesteron pada specimen yag sangat
kecil.
2. Core Needle Biopsy (CNB)
Biopsi jarum menggunakan jarum bor yang besar sering dilakukan.
Hal tersebut lebih invasive dibandingkan dengan aspirasi jarun.
Lebih akurat dan bisa digunakan untuk menentukan reseptor
esterogen dan progesteron serta bisa dilakukan untuk memeriksa
gambaran histopatologi.
Bisa dilakukan secara stereotaktik atau dengan bantuan
ultrasound.
3. Biopsi Terbuka
a. Biopsi eksisi
Mengangkat seluruh masa yang terlihat dan biasanya dengan
sedikit batas jaringan yang sehat.
b. Biopsi insisi
Untuk lesi yang besar dan sulit untuk dilakukan biopsy eksisi
biasanya dilakukan biopsy insisi dengan hanya mengambil sedikit
jaringan.
c. Needle-Guided Biopsy (NGB)Tehnik ini dilakukan atas dasar
prinsip menghilangkan lesi secara presisi tanpa mengorbankan
jaringan sehat sekitarnya.
d. Ultrasound-Guided Biopsy (UGB)
Untuk lesi yang tidak teraba namun, terlihat gambarannya melalui
ultrasound. Bisa dilakukan biopsy dengan bantuan ultrasound.
UGB dilakukan dengan pasien pada posisi supine, dan payudara
discan menggunakan transducer. Lalu kulitnya ditandai dengan
pensil; lalu dilakukan biopsy secara standard. Aspirasi kista juga
bisa dilakukan dengan bantuan ultrasound
e. Nipple Discharge Smear (NDS)Setelah menekan daerah putting
maka akan keluar cairan. Cairan yang keluar bisa diusap pada gelas
kaca difiksasi dan dilihat untuk dievaluasi secara sitologi.
f. Nipple Biopsy
Perubahan epithelium dari putting sering terkait dengan gatal
atau nipple discharge biasa diperbolehkan untuk dilakukan biopsi
puting.
Sebuah potongan nipple/areola complex bisa dieksisi dalam local
anstesia dengan tepi yang minimal.
Diagnosis Banding
1.8.Tatalaksana
Pengobatan stadium dini akan memberikan harapan kesembuhan dan
harapan hidup yang baik. Secara umum, pengobatan pada penderita
kanker meliputi 2 tujuan, yaitu :
A. Terapi Kuratif
Terapi kuratif adalah tujuan utama terapi pada pasien kanker
untuk menghilangkan kanker tersebut. Dalam pelaksanaannya, terapi
pada pasien kanker tidak dapat mempertahankan asas primum non
nocere karena dalam pemberian terapi kuratif, akan diberikan
sejumlah terrtentu zat kemoterapi atau radiasi yang bersifat toksik
terhadap bagian tubuh lain yang tidak terkena kanker. Terapi
kuratif dapat berupa bedah radikal, kemoterapi, radiasi,
imunoterapi atau kombinasi dari keempat modalitas tersebut.
B. Terapi Paliatif
Terapi paliatif diberikan jika tujuan utama terapi kuratif tidak
tercapai, Tujuan terapi paliatif adalah untuk mengurangi gejala,
dan meningkatkan kualitas hidup pasien dengan kanker pada pasien
yang tidak mungkin sembuh. Ketika tujuan terapi adalah sebagai
paliatif, maka efek toksisitas kemoterapi atau radiasi harus
diminimalisir.
Terapi pada kanker payudara tergantung dari stadiumnya. Adapun
jenis-jenis terapinya adalah:
1. Pembedahan
Pada stadium I, II dan III terapi bersifat kuratif. Semakin dini
terapi dimulai, semakin tinggi akurasinya. Pengobatan pada stadium
I, II, dan III adalah operasi primer, sedangkan terapi lain
bersifat adjuvant.
Untuk stadium I dan II, pengobatan adalah radikal mastektomi
atau radikal mastektomi modifikasi dengan atau tanpa radiasi dan
sitostatika adjuvant. Terapi radiasi dan sitostatika adjuvant
diberikan jika kelenjar getah bening aksila mengandung
metastasis.
Mastektomi Radikal
Pengangkatan puting dan areola, serta kulit diatas tumor dan 2
cm di sekitarnya, glandula mammae (seluruh payudara), fasia M.
pectoralis mayor, M. pectoralis mayor, M. pectoralis minor disertai
dengan diseksi aksila. Diseksi aksila adalah pengangkatan semua isi
rongga aksila kecuali arteri, vena dan saraf yang bermakna. Teknik
operasi ini dapat pula di modifikasi menjadi mastektomi radikal
modifikasi Madden, dimana M. pektoralis mayor tidak diangkat.
Operasi ini bersifat kuratif dan dilakukan untuk tumor yang
berada pada stadium operable yaitu stadium I, II dan III awal.
Mastektomi radikal dapat diikuti dengan atau tanpa radiasi dan
sitostatika adjuvant tergantung dari keadaan KGB aksila
(berdasarkan protokol di RSCM atau FKUI)
Mastektomi Sederhana atau Simple Mastectomy
Pengangkatan puting dan areola, serta kulit di atas tumor dan 2
cm di sekitarnya, dan glandula mammae. Pada stadium IIIa, operasi
berupa mastektomi sederhana. Teknik operasi ini hampir sama dengan
teknik pada operasi mastektomi radikal, namun pada teknik ini tidak
dilakukan diseksi aksila. Setiap mastektomi sederhana harus diikuti
oleh radiasi (radioterapi) untuk mengatasi mikrometastasis atau
metastasis ke kelenjar getah bening. Kombinasi mastektomi sederhana
dengan radiasi mempunyai efektivitas yang sama dengan mastektomi
radikal.
2. Breast Conservating Treatment
Pengangkatan tumor dengan batas sayatan bebas (tumorektomi,
segmentektomi, atau kwadrantektomi) dan diseksi aksila diikuti
dengan radiasi kuratif. Operasi ini dilakukan untuk tumor stadium
dini yaitu stadium I dan II dengan ukuran tumor 3 cm; untuk yang
lebih besar belum dikerjakan dan mempunyai prognosis lebih buruk
dari terapi radikal.
3. Kemoterapi
Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel.
Terutama diberikan pada kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat
paliatif, tapi dapat pula diberikan pada kanker payudara yang sudah
dilakukan operasi mastektomi, yang bersifat adjuvant. Kanker
payudara stadium IV, pengobatan yang primer adalah bersifat
sistemik. Terapi ini berupa kemoterapi dan terapi hormonal. Radiasi
kadang diperlukan untuk paliatif pada daerah-daerah tulang yang
mengandung metastasis.
Pilihan terapi sistemik dipengaruhi pula oleh terapi lokal yang
dapat dilakukan, keadaan umum pasien, reseptor hormon dan penilaian
klinis. Karena terapi sistemik bersifat paliatif, maka harus
dipikirkan toksisitas yang potensial terjadi. Kanker payudara dapat
berespons terhadap agen kemoterapi, antara lain anthrasikin, agen
alkilasi, taxane, dan antimetabolit. Kombinasi dari agen tersebut
dapat memperbaiki respon namun hanya memilki efek yang sedikit
untuk meningkatkan survival rate. Pemilihan kombinasi agen
kemoterapi tergantung pada kemoterapi adjuvant yang telah diberikan
dan jenisnya. Jika pasien telah mendapat kemoterapi adjuvant dengan
agen Cyclophosphamide, Methotrexat dan 5-Fluorouracil (CMF), maka
pasien ini tidak mendapat agen yang sama dengan yang didapat
sebelumnya.
Untuk pasien dengan kanker payudara dapat diberikan kemoterapi
intravena (IV). Cara pemberian kemoterapi IV bervariasi, tergantung
pada jenis obat.
Adapun jenis-jenis kombinasi kemoterapi yang diberikan adalah
:
FEC (Fluorourasil, Eprubisin, Cyclophosphamide)
Indikasi
Terapi adjuvant, neoadjuvant maupun pada kanker payudara yang
sudah metastasis.
Hal-hal yang perlu diperhatikan :
Pasien dengan usia di atas 60 tahun atau ada riwayat penyakit
jantung, sebelum kemoterapi harus dilakukan pemeriksaan
echocardiogram atau multiple gated acquisition test of cardiac
output (MUGA) untuk menjamin bahwa fungsi ventrikel kiri masih
baik.
Periksa fungsi hati. Jika ada insufisiensi hati, maka dosis 5-FU
di kurangi.
Periksa fungsi ginjal. Jika ada insufisiensi ginjal, dosis
epirubisin dikurangi.
Periksa darah rutin lengkap. Jika netrofil < 1500/mm3, atau
AT < 100.000/mm3, maka kemoterapi ditunda.
Berikan antiemetik yang kuat sebelum kemoterapi.
Kontrol dosis epirubisin, untuk menghindari kardiotoksisitas
bila dosis kumulatif epirubisin >900 mg/m2 Beritahu pasien
tentang kemungkinan rambut dapat rontok akibat kemoterapi.
Dosis
5-FU 500 mg/m2 pada hari 1.
Epirubisin 60 mg/m2 pada hari 1
Siklofosfamid 500 mg/m22 Cara Pemberian
5-FU dan siklofosfamid disuntikan secara IV pelan-pelan atau
dilarutkan dalam NaCl 0,9% 100 ml dan diinfuskan dalam 10-20
menit.
Epirubisin disuntikan lewat selang infus salin.
Siklus dan Jumlah siklus
Lama siklus 21 hari
Jumlah siklus 6
Efek Samping
Mielosupresi
Alopesia
Mual dan muntah
Mukositis
Kardiomiopati
Sistitis hemoragik, bila dosis siklofosfamid tinggi
4. Radioterapi
Radioterapi murni kuratif
Radioterapi murni terhadap kanker mammae terutama digunakan
untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi.
Radioterapi adjuvan
Menurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi
radioterapi praoperasi dan pasca operasi. Radioterapi praoperasi
terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat
sebagian kanker mammae non-operabel menjadi operabel. Radioterapi
pasca operasi adalah radioterapi seluruh mammae pasca operasi
konservasi mammae.
Radioterapi paliatif
Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan
rekurensi dan metastasis.
5. Terapi hormonal
Obat Antiesterogen
Tamoksifen. Merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme
utamanya adalah berikatan dengan reseptor esterogen secara
kompetitif. Efek samping trombosis vena dalam, karsinoma
endometrium.
Inhibitor Aromatase
Menghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau
mengurangi atau mengurang perubahan androgen menjadi esterogen.
Golongan obat : anastrozol, Letrozol, dan golongan steroid.
Obat sejenis progestrogen
Medroksiprogesterogen asetat dan megosterol. Mekanisme obat ini
adalah melalui umpan balik hormon progestin menyebabkan inhibisi
aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal, andrgen menurun, sehingga
mengurangi sumber perubahan manjadi estrogen dengan hasil turunya
kadar estrogen.
1.9.Komplikasi
Metastasis di parenkim paru pada rontgenologis memperlihatkan
gambaran coin lesion yang multiple dengan ukuran yang
bermacam-macam. Metastasis ini seperti pula mengenai pleura yang
dapat mengakibatkan pleural effusion. Metastasis ke tulang vertebra
akan terlihat pada gambaran rontgen sebagai gambaran osteolitik
atau destruksi yang dapat pula menimbulkan fraktur patologis berupa
fraktur kompresi.
Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan
:
A. Metastasis melalui sistem vena
Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan
menyebabkan terjadinya metastasis ke paru-paru dan organ-organ
lain. Akan tetapi dapat pula terjadi metastasis ke vertebra secara
langsung melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v. Interkostalis
dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v. Vertebralis.
V. Mammaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor ganas
payudara ke paru-paru melalui sistem vena,
B. Metastasis melalui sistem limfe
Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke
kelenjar getah bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya
kelenjar aksila inilah yang terkena.
Metastasi ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah
bening sentral ini merupakan kelenjar getah bening yang tersering
terkena metastasis. Menurut beberapa penyelidikan hampir 90%
metastasis ke kelenjar aksila adalah ke kelenjar getah bening
sentral.
Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral.
Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula.
Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna.
Metastasis ini adalah paling jarang terjadi dibanding dengan
kelenjar-kelenjar getah bening aksila lainnya.
Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan
metastase ke kelenjar getah bening kontralateral sampai saat ini
masih belum jelas. Bila metastase tersebut melalui saluran limfe
kulit, sebelum sampai ke aksila akan mengenai payudara
kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan kasus
dengan metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral
tanpa metastasis ke payudara kontralateral. Diduga jalan metastasis
tersebut melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara
kontralateral melalui kolateral limfatik.
Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila
metastasis karsinoma mammae telah sampai ke kelnjar getah bening
subklavicula, ini berarti bahw metastasis tinggal 3-4 cm dari grand
central limfatik terminus yang terletak dekat pertemuan v.
Subklavicula dan v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes yang
terletak di sekitar grand central limfatik terminus telah terkena
metastasis, dapat terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa
terjadi aliran membalik, menuju ke kelenjar getah bening
supraklavicula dan terjadi metastasis ke kelenjar tersebut.
Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat
pula terjadi penyebaran ke kelanjar supraklavicula secara langsung
dari kelenjar subklavicula tanpa melalui sentinel nodes.
Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata
lebih sering dari yang diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma
mamma di sentral dan kuadran medial. Dan biasanya terjadi setelah
metastasis ke aksila.
Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat
terjadi metastasis karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe.
Keadaan ini terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial
bagian bawah payudara. Metastasis melalui sistem limfe yang jalan
bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi metastasis ke
kelenjar preperikardial akan terjadi stasis aliran limfe dan bisa
terjadi aliran balik limfe ke hepar dan terjadi metastasis
hepar.1.10.Prognosis
Prognosis kanker payudara ditentukan oleh :
a. Staging (TNM)
Semakin dini semakin baik prognosisnya
Stadium I: 5-10 thn 90-80%
Stadium II:
70-50%
Stadium III:
20-11%
Stadium IV:
0%
Stadium 0 / in situ :
96,2%
b. Jenis histopatologi keganasan
Karsinoma in situ mempunyai prognosis yang baik dibandingkan
dengan karsinoma yang sudah invasif.
Suatu kanker payudara yang disertai oleh gambaran peradangan
yang dinamakan mastitis karsinomatosa ini mempunyai prognosis yang
sangat buruk. Harapan hidup kurang lebih 2 tahun hanya 5%. Tepat
tidaknya tindakan terapi yang diambil berdasarkan staging sangat
mempengaruhi prognosis.1.11.PencegahanPada prinsipnya, strategi
pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu
pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir
setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif
bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan
deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang
dilakukan antara lain berupa:A. Pencegahan primer
Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu
bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat"
melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai
faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer
ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara
sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil
faktor risiko terkena kanker payudara.
B. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki
risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan
memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker
payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi
dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan.
Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua
penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada
mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor
risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan
mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan
antara lain:
Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan
cancer risk assessement survey.
Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk
dilakukan mammografi setiap tahun.
Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai
mencapai usia 50 tahun.
Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker
payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan
SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak.
Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya
26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas
mendeteksi secara dini menjadi 75%.
C. Pencegahan tertier
Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah
positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita
kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi
kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan
tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita
serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan.
Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh
banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh
bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika.
Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa
simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan
alternatif.LI.2. Memahami dan Menjelaskan Cara Menghadapi Penyakit
Berat dan Terminal Menurut Ajaran Agama Islam dengan Tobat dan
Tawakal
Setiap manusia pasti tidak luput dari dosa dan kesalahan, baik
yang disengaja maupun tidak. Karena itulah kita disyariatkan untuk
selalu memohon ampunan kepada Allah, dan segera bertobat bila
melakukan kesalahan. Allah Subhaanahu wa TaAla berfirman :
2:222
Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertobat dan
menyukai orang-orang yang menyucikan diri(QS.Al-Baqarah:222)
Hai hamba-hamba-Ku yang melampaui batas terhadap diri mereka
sendiri, janganlah kamu berputus asa dari rahmat Allah.
Sesungguhnya Allah mengampuni semua dosa. Sesungguhnya Dia-lah yang
Maha Pengampun lagi Maha Penyayang(QS. Az-Zumar:53)Demikianlah,
Allah Subhaanahu wa TaAla membukakan pintu ampunan dengan
seluas-luasnya bagi seluruh orang yang berdosa dan melakukan
kesalahan. Meskipun dosa mereka setinggi langit sekalipun.
Sebagaimana sabda Rasulullah Shollallahu alayhi wa Sallam :Jika
kalian melakukan kesalahan-kesalahan(dosa) hingga kesalahan kalian
itu sampai ke langit, kemudian kalian bertobat, niscaya Allah akan
memberikan tobat pada kalian.(Riwayat Ibnu Majah).Diantara
keutamaan orang-orang yang bertobat adalah Allah Subhaanahu wa
TaAla menugaskan para malaikatmuqarrabinuntuk beristigfar bagi
mereka serta berdoa kepada Allah Subhaanahu wa TaAla agar Dia
menyelamatkan mereka dari azab neraka dan memasukkan mereka ke
dalam surga, serta menyelamatkan mereka dari keburukan.
Allah Subhaanahu wa TaAla berfirman:(Malaikat-malaikat) yang
memikul arsy dan malaikat yang berada di sekelilingnya bertasbih
memuji Tuhannya dan mereka beriman kepada-Nya, serta memintakan
ampun bagi orang-orang yang beriman (seraya mengucapkan), Ya Tuhan
kami, rahmat dan ilmu Engkau meliputi segala sesuatu, maka berilah
ampunan kepada orang-orang yang bertobat dan mengikuti jalan-Mu dan
peliharalah mereka dari siksaan neraka yang menyala-nyala. Ya Tuhan
kami, dan masukkanlah mereka ke dalam surga Adn yang telah Engkau
janjikan kepada mereka dan orang-orang yang shalih diantara
bapak-bapak mereka, dan istri-istri mereka, dan keturunan mereka
semua. Sesungguhnya Engkau-lah yang Maha Perkasa lagi Maha
Bijaksana, dan peliharalah mereka dari (balasan) kejahatan. Dan
orang-orang yang Engkau pelihara dari (pembalasan) kejahatan pada
hari itu maka sesungguhnya telah Engkau anugerahkan rahmat
kepadanya, dan itulah kemenangan yang besar (QS.Ghafir:7-9)
Makna Dan Hakekat Tawakal
Dari segi bahasa, tawakal berasal dari kata tawakala yang
memiliki arti; menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir,
1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal adalah seseorang yang
menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya hanya
kepada Allah SWT. Sebagian ulama salafuna shaleh lainnya memberikan
komentar beragam mengenai pernak pernik tawakal, diantaranya adalah
ungkapan : Jika dikatakan bahwa Dinul Islam secara umum meliputi
dua aspek; yaitu al-istianah (meminta pertolongan Allah) dan
al-inabah (taubat kepada Allah), maka tawakal merupakan setengah
dari komponen Dinul Islam. Karena tawakal merupakan repleksi dari
al-istianah (meminta pertolongan hanya kepada Allah SWT) :
Seseorang yang hanya meminta pertolongan dan perlindungan kepada
Allah, menyandarkan dirinya hanya kepada-Nya, maka pada hakekatnya
ia bertawakal kepada Allah.
1. Tawakal merupakan perintah Allah SWT.
Allah berfirman dalam Al-Quran (QS. 8 : 61)
Dan bertawakkallah kepada Allah. Sesungguhnya Dialah Yang Maha
Mendengar lagi Maha Mengetahui.
Lihat juga QS.11:123, 25:58, 26:217, 27:79, 33:3, 33:48,
2. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain
Allah sebagai penolong)Allah berfirman (QS. 17:2)
Dan Kami berikan kepada Musa kitab (Taurat) dan Kami jadikan
kitab Taurat itu petunjuk bagi Bani Israil (dengan firman):
"Janganlah kamu mengambil penolong selain Aku,
3. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal.
Allah berfirman (QS. 3 : 122) :
Dan hanya kepada Allahlah, hendaknya orang-orang mumin
bertawakal.Lihat juga QS.3:160, 5:11, 5:23, 7:89, 8:2, 9:51, 58:10,
64:13.
4. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca;
keingingan/ ambisi positif yang kuat)
Allah berfirman (QS. 3 : 159)
Kemudian apabila kamu telah membulatkan tekad, maka
bertawakkallah kepada Allah. Sesungguhnya Allah menyukai
orang-orang yang bertawakkal kepada-Nya.
5. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal
(pelindung)
Allah berfirman (QS. 3: 173)
Dan mereka menjawab: "Cukuplah Allah menjadi Penolong kami dan
Allah adalah sebaik-baik Pelindung."
Lihat juga QS.4:81, 4:109, 4:132, 4:171.
6. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari
Allah.Allah berfirman (QS. 8 : 49):
"Barangsiapa yang tawakkal kepada Allah, maka sesungguhnya Allah
Maha Perkasa lagi Maha Bijaksana".
Lihat juga QS.17:65.
7. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga)
Allah berfirman (QS. 16: 41-42):
*
Dan orang-orang yang berhijrah karena Allah sesudah mereka
dianiaya, pasti Kami akan memberikan tempat yang bagus kepada
mereka di dunia. Dan sesungguhnya pahala di akhirat adalah lebih
besar, kalau mereka mengetahui, (yaitu) orang-orang yang sabar dan
hanya kepada Tuhan saja mereka bertawakkal.
Lihat juga QS.29:58-59.
8. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya.
Allah berfirman (QS. 65:3):
Dan memberinya rezki dari arah yang tiada disangka-sangkanya.
Dan barangsiapa yang bertawakkal kepada Allah niscaya Allah akan
mencukupkan (keperluan) nya. Sesungguhnya Allah melaksanakan urusan
(yang dikehendaki) Nya. Sesungguhnya Allah telah mengadakan
ketentuan bagi tiap-tiap sesuatu.
DAFTAR PUSTAKA
Corwin, Elizabeth J.2009.Buku Saku Patofisiologi.Jakarta:EGC.
Mansjoer, Arif.2008.Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid
II.Jakarta:Media Aesculapius FKUIBagian Farmakologi FKUI, 2007.
Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta:FKUISudoyo, W aru
dkk.2009.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 Edisi
5.Jakarta:Interna Publishing
PAGE 38