RESPONSIPembimbing :
Dr. Muliawan, Sp. SDr. Diah Ernawati, Sp. S
Oleh :Faranita Nurfadlilah
09700055
Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 70 tahun Status marital : Menikah Suku : Jawa Agama: Islam Pekerjaan : Tani Alamat : Benjeng Gresik Tanggal MRS : 6 April 2015 Tanggal Pemeriksaan : 8 April 2015
Identitas Pasien
Keluhan utama
kelemahan setengah badan Riwayat penyakit sekarang
Tangan dan kaki kanan pasien lemah sejak 4 hari yang lalu
Kelemahan setengah badan mendadak saat bangun tidur
Disertai pelo bersamaan dengan lemahnya tangan dan kaki kanan saat bangun tidur
Pasien sulit menelan, kadang tersedak saat makan 5 hari yang lalu pasien mengeluh pusing Mual (-) muntah (-) kejang (-)
Anamnesis
Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi sejak 2 tahun yang lalu jarang kontrol
DM (-) Stroke (-)
Riwayat penyakit keluarga Ayah pasien menderita hipertensi Keluarga pasien tidak pernah mengalami
penyakit seperti ini
Keracunan
Tidak didapatkan
Riwayat pengobatan Pasien tidak teratur mengkonsumsi obat
hipertensi
Riwayat psikososial-
A. Keadaan umum
• Kesadaran : compos mentis• Tensi : 140/100 mmHg• Nadi : 79 x/menit• Suhu : 36,5 °C• RR : 21 x/menit• TB : 170 cm• BB : 70 kg
Status Interna
B. Kepala • Bentuk : normal• Mata
• Sklera : ikterus (-)• Konjungtiva : anemis (-)
• Telinga/hidung : sekret (-)• Mulut : candidiasis (-)• Lain-lain : Dbn
C. Leher • Struma : negative• Bendungan vena : negative• Lain-lain : Dbn
D. Thorax • Jantung : Inspeksi : ictus cordis tak tampak palpasi : ictus cordis tak
teraba perkusi : dbn auskultasi : S1S2 tunggal,
murmur (-)
• Paru
• Inspeksi : gerak dan bentuk simetris• Palpasi : fremitus raba simetris• Perkusi : sonor diseluruh lapang paru• Auskultasi : vesikuler wh -/- rh -/-
E. Abdomen• Inspeksi : soepel• Auskultasi : Bising usus (+) normal• Palpasi : nyeri tekan (-), hepar lien
tak teraba• Perkusi : timpani
A. Keadaan Umum• Kesadaran
• Kualitatif : compos mentis• Kuantitatif : 456
• Pembicaraan • Disortria : +• Monoton : -• Scanning : -• Afasia motorik : -
sensorik: - anomik : -
Status Neurologi
B. Pemeriksaan Khusus1. A. Rangsangan selaput otak
- kaku kuduk : -- kernig : -- brudzinski I : -- brudzinski II : -
B. Laseque test : -
2. Saraf Otak•N I kanan kiri
•Anosmia : tidak dilakukan / tidak dilakukan
•Hiposmia: tidak dilakukan / tidak dilakukan
•Panosmia: tidak dilakukan / tidak dilakukan
•Halusinasi : tidak dilakukan / tidak dilakukan
•N II kanan kiri•Visus : tidak dilakukan / tidak dilakukan
•Penglihatan : tidak dilakukan / tidak dilakukan
•Melihat warna : tidak dilakukan / tidak dilakukan
•Funduskopi : tidak dilakukan / tidak dilakukan
• N III, N IV, N VI kanan kiri
• Kedudukan bola mata: tengah / tengah• Pergerakan bola mata
• Ke nasal : + / +• Ke temporal atas : + / +• Ke atas : + / +• Ke temporal bawah : + / +
• Eksoptalmus : - / -• Celah mata (prosis): - / -
• Pupil
• Bentuk : bulat isokor• Lebar : ± 3mm/3mm• Perbedaan lebar : -/-• Reflek cahaya langsung : +/+• Reflek cahaya konsensual : +/+
• N V
• Cabang motorik• Otot maseter : normal• Otot temporal : normal• Otot pterygoideus Inf/ext : normal
• Cabang sensorik• I : normal• II : normal• III : normal• Reflek cahaya langsung : normal• Reflek cahaya konsensual : normal
• N VII• Waktu diam
• Kerutan dahi : simetris kanan dan kiri• Tinggi alis : simetris kanan dan kiri• Sudut mata : simetris kanan dan kiri• Lipatan nasolabial : simetris kanan dan kiri
• Waktu bergerak • Mengerutkan dahi : simetris kanan dan kiri• Menutup mata : simetris kanan dan kiri• Mecucu : terdapat kebocoran• Memperlihatkan gigi: tidak simetris (parese
dextra)• Pengecapan 2/3 lidah anterior : tidak dilakukan• Hiperokusis : tidak dilakukan• Sekresi air mata : tidak dilakukan
• N VIII• Vestibular kanan kiri
• Vertigo : tidak dilakukan/tidak dilakukan
• Nistagmus ke : - / -• Tinitas aureum : - / -• Tes kalori : tidak dilakukan
• Coclear kanan kiri• Weber : tidak dilakukan/tidak dilakukan• Rinne : tidak dilakukan/tidak dilakukan• Swabach : tidak dilakukan/tidak
dilakukan• Tuli konduksi : tidak dilakukan/tidak
dilakukan• Tuli perseptif : tidak dilakukan/tidak
dilakukan
• N IX – N X• Bagian motorik
• Suara biasa/parau/tidak bersuara : suara biasa
• Kedudukan arcus pharyng : normal• Kedudukan uvula : normal• Pergerakan arcus pharyng : normal• Detak jantung : S1S2 tunggal, murmur(-)
• Menelan : normal• Bising usus : normal
• Bagian sensorik
• Reflek oculo-cardiac : tidak dilakukan• Reflek carotis cardiac : tidak dilakukan• Reflek muntah : tidak dilakukan• Reflek pallatum mole : tidak dilakukan
• N XI kanan kiri• Mengangkat bahu : normal +5 / normal +5• Mengangkat kepala : normal +5 / normal +5
• N XII
• Kedudukan lidah• Waktu istirahat : ke sisi kiri (sisi
sakit)• Waktu gerak : ke sisi kanan (sisi sehat)• Atrofi : -• Fasikulasi/tremor : -• Kekuatan lidah : tidak dilakukan
3. Ekstremitas superior• Inspeksi : dbn• Palpasi : dbn• Perkusi : dbn• Motorik
• Kekuatan otot• Lengan kanan kiri
• M. Deltoid : +4 / +5• M. Biseps: +4 / +5• M. Triseps : +4 / +5• Fleksi sendi pergelangan tangan : +4/ +5• Ekstensi sendi pergelangan tangan: +4 /
+5• Membuka jari-jari tangan: +4 / +5• Menutup jari-jari tangan: +4 / +5
• Tonus otot• Reflek fisiologis BPR +2 / +2
TPR +2 / +2• Reflek patologis : Hoffman -/-
Tromner -/-• Sensibilitas
• Eksteroseptik kanan kiri• Rasa nyeri superfisial + +• Rasa suhu + +• Rasa raba ringan + +
• Propioseptik • Rasa getar : tidak dilakukan• Rasa tekan : + / +• Rasa nyeri tekan : + / +• Rasa gerak dan posisi : + / +
• Enteroseptik • Refered pain: -
• Rasa kombinasi • Stereognosis: tidak dilakukan• Barognosis : tidak dilakukan• Graphestisia: tidak dilakukan• Sensory extination: tidak dilakukan• Two point tactile discrimination : tidak dilakukan
• Two point chile discrimination : tidak dilakukan
B. Ekstremitas Inferior• Inspeksi : dbn• Palpasi : dbn• Perkusi : dbn• Motorik
• Kekuatan otot• Tungkai
• Fleksi artic coxae (tungkai atas) : +4 / +5
• Ekstensi artic coxae (tungkai atas) : +4 / +5
• Fleksi sendi lutut (tunkai bawah): +4 / +5
• Ekstensi dasal kaki : +4 / +5 • Gerakan jari-jari : +4 / +5
• Tonus otot • Reflek fisiologis : KPR +2 / +2
APR +2 / +2• Reflek patologis :
• Babinski : - / -• Chaddock : - / -• Oppenheim : - / -• Gordon : - / -• Gonda : - / -• Schaffner : - / -
• Sensibilitas kanan kiri• Eksteroseptik
• Rasa nyeri superfisial : + / +• rasa suhu (panas/dingin) : tidak
dilakukan• Rasa raba ringan : + / +
• Propioseptik• rasa getar : tidak dilakukan• Rasatekan : + / +• Rasa nyeri tekan : + / +• Rasa gerak dan posisi : + / +
• Enteroseptik
• Refered pain : -• Rasa kombinasi
• Stereognosis : tidak dilakukan• Barognosis : tidak dilakukan• Graphestesis : tidak dilakukan• Sensory extination : tidak dilakukan• Lost of body image : tidak dilakukan
4. Badan • Inspeksi : dbn• Palpasi
• Otot perut : dbn• Otot pinggang : dbn• Kedudukan diafragma
• Gerak : dbn• Istirahat: dbn
• Perkusi : dbn• Auskultasi: dbn
• Motorik • Gerakan servical vertebrae
• Fleksi : tidak dilakukan• Ekstensi : tidak dilakukan• Rotasi : tidak dilakukan• Lateral deviation : tidak dilakukan
• Gerakan dari tubuh• Membungkuk : tidak dilakukan• Ekstensi : tidak dilakukan• Lateral deviasi : tidak dilakukan
• Reflek-reflek • Reflek dinding abdomen : tidak dilakukan• Reflek interscapula : tidak dilakukan• Reflek glutea : tidak dilakukan• Reflek cremaster : tidak dilakukan• Reflek anal : tidak dilakukan
5. Gerakan involunter• Tremor : waktu istirahat : - / -
waktu gerak : - / -• Cherea : - / -• Athefose : -/-
6. Gait dan keseimbangan• Jari tangan-jari tangan : tidak dilakukan• Jari tangan-hidung : tidak dilakukan• Ibu jari kaki-jari tangan: tidak dilakukan• Tapping dg jari-jari tangan : tidak dilakukan• Tapping dg jari-jari kaki: tidak dilakukan• Jalan diatas tumit : tidak dilakukan• Jalan diatas jari kaki : tidak dilakukan• Tandem walking : tidak dilakukan• Jalan lurus lalu berputar: tidak dilakukan• Jalan mundur : tidak dilakukan• Happing : tidak dilakukan• Berdiri dengan satu kaki : tidak dilakukan• Romberg test jatuh ke..... : tidak dilakukan
7. Fungsi luhur• Apraksia : normal• Alexia : normal• Agraphia : normal• Acakulia : normal• Finger agnosia : normal• Membedakan kanan dan kiri : normal8. Reflek primitif• Grasp refleks : tidak dilakukan• Snait refelks : tidak dilakukan• Sucking refleks : tidak dilakukan• Palmo meatal refleks : tidak dilakukan
Emosi dan afek : adekuat Prose berfikir : bentuk: realistik
arus : koheren isi: tidak ada gangguan isi
Kecerdasan: normal Pencerapan: tidak ada gangguan pencerapan Kemauan : normal Psikomotor: normal Ingatan : normal
Status psikiatri
Diagnosis klinis : hemiparese dextra, parese N VII dextra, parese NXII dextra
Diagnosis tipikal : - Diagnosis etiologi : CVA infark
Diagnosis
Pemeriksaan penunjang : CT Scan Kepala Terapi
Umum (5B) : Breath : menjaga agar fungsi pernafasan dan
oksigenasi tetap baik Blood : mempertahankan TD normal dan menjaga
kadar gula darah Brain : mencegah terjadinya edema otak dan
kejang Bowel : menjaga fungsi saluran cerna Bladder : menjaga keseimbangan cairan dan
elektrolit fungsi sal kemih Khusus :
Infus RL Inj Citicoline 3x250 mg/hari
Planning