Responsi Karbunkel

RESPONSI

KARBUNKEL

Disusun Oleh:

Stephanie Indrawati Sugiarto

G99141007

Pembimbing:

dr. Endra Yustin ES, Sp. KK, M. Sc

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

1

STATUS RESPONSI

ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

Pembimbing : dr. Endra Yustin ES, Sp. KK, M. Sc

Nama Mahasiswa : Stephanie Indrawati Sugiarto

NIM : G99141007

KARBUNKEL

I. DEFINISI

Karbunkel adalah gabungan beberapa folikel rambut terinfeksi yang

membentuk massa yang luas, bengkak, eritema, terletak dalam, dan nyeri

yang umumnya terbuka dan memiliki drainase melalui beberapa saluran1.

Karbunkel merupakan furunkel yang teriritasi lebih lanjut sehingga proses

inflamasi menyebar ke beberapa folikel rambut perifer yang sering disertai

nyeri yang tajam, demam, dan mual2.

II. EPIDEMIOLOGI

Penyakit ini sering menyerang pada anak – anak, remaja, dan dewasa

muda. Penyakit ini lebih sering menyerang anak laki – laki dibandingkan

anak perempuan3. Beberapa faktor predisposisi yang turut berperan dalam

munculnya manifestasi klinis adalah:

a. Karier S. Aureus kronik (di hidung, aksila, perineum, vagina)

b. Diabetes mellitus

c. Obesitas

d. Higienitas yang buruk

e. Hiper IgE sindrom

f. Chronic granulomatous disease

g. HIV/AIDS, terutama infeksi MRSA3,4

2

III. ETIOLOGI

Penyakit ini disebabkan oleh Staphylococcus aureus.

IV. PATOGENESIS

Genus Staphylococcus yang terdiri atas 48 spesies, hampir

kesemuanya adalah flora normal kulit dan membran mukosa pada manusia

dan hewan. Staphylococcus aureus merupakan patogen yang paling penting

karena dapat menyebabkan infeksi piogenik. S. Aureus dapat berkolonisasi

dalam cavum nasi anterior 20 – 40 % orang dewasa seperti pada petugas

medis, penderita diabetes mellitus I, pasien hemodialisis, dan pengguna obat

suntik. Pada orang yang bersifat ”carrier”, adanya trauma di kulit dapat

menjadi jalan masuk kuman ini sehingga mampu menyebabkan infeksi baik

yang bersifat lokal, dalam, ataupun sistemik5. S. aureus dapat masuk ke

dalam kulit melalui folikel rambut dan luka di kulit. Staphylococcus aureus

menginvasi folikel rambut dan menyebabkan inflamasi folikular2,3.

S. aureus memiliki beberapa faktor pendukung dalam patogenesis

penyakitnya yaitu meliputi konstituen dinding sel, protein pada permukaan

selnya, toksin dan enzim, dan adhesin dinding sel. Beberapa enzim yang

dikeluarkan oleh S. Aureus meliputi katalase, koagulase, clumping factor,

hyaluronidase, β lactamase, dan DNAase serta eksotoksin yang umumnya

bersifat sitotoksik dan berperan sebagai superantigen. S. Aureus dapat hidup

baik dalam lingkungan yang aerob maupun anaerob5.

Bakteremia S. Aureus dapat dibedakan menjadi 2 kategori yaitu

community acquired (onset <2 hari sejak pertama kali dirawat) dan hospital

acquired (onset ≥ 2 hari sejak pertama kali dirawat). Infeksi yang

disebabkan oleh MRSA (methicillin resistent Staphylococcus aureus) sering

menyebabkan peningkatan angka morbiditas apabila terlambat dalam

pemberian antibiotik yang efektif2,3.

3

V. GEJALA KLINIS

Karbunkel merupakan kumpulan beberapa furunkel yang letaknya

berdekatan dan bergabung menjadi satu. Karakteristik dari karbunkel adalah

adanya multipel abses dermal dan subkutan, pustule superficial, jaringan

nekrotik, dan celah drainase nanah3. Karbunkel berbentuk dome-shaped,

kemerahan atau indurasi dengan beberapa plug pustule di atasnya2. Lesi

yang muncul umumnya berwarna kemerahan, teraba hangat, dan nyeri3.

Keluhan klinis dapat berlangsung dalam hitungan minggu hingga

bulan. Gejala yang sering dikeluhkan pasien adalah nyeri seperti terbakar

dan panas di tempat keluhan. Karbunkel sering juga disertai dengan adanya

demam dan malaise yang pada umumnya tidak ditemukan pada furunkel3.

Beberapa area yang biasanya menjadi tempat predileksi munculnya

karbunkel adalah daerah punggung, paha, leher2.

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a. Pengecatan gram

Hasilnya akan menunjukkan gambaran kokus gram positif dengan sel

– sel polimorfonuklear (PMN).

b. Kultur bakteri dan uji sensitivitas

c. Dermatopatologi

4

Infeksi piogenik yang mucul pada folikel rambut dan meluas ke dalam

dermis dan jaringan subkutan (furunkel) dan disertai adanya lokus

abses (karbunkel)3

VII. DIAGNOSIS

Diagnosis dapat ditegakkan dengan ditemukan adanya nyeri, pointy

red swelling pada folikel rambut. Diagnosis yang lebih pasti dapat

dikonfirmasi dengan adanya plug pustule di tengah – tengah erupsi2.

Penemuan klinis dikonfirmasi dengan pengecatan gram dan kultur3.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Infeksi kista epidermoid

Hidradenitis supurativa (aksila, skrotum, vulva / daerah yang banyak

mengandung kelenjar apokrin)

Necrotizing lymphangitis

IX. PENATALAKSANAAN

Terapi yang biasa dilakukan adalah dengan terapi pembedahan serta

penggunaan antimikroba sistemik3,6. Terapi pembedahan karbunkel yang

dapat dilakukan adalah dengan saucerisation serta insisi dan drainase.

Saucerisation merupakan teknik untuk mengeksisi jaringan nekrotik dan

jaringan selulitis di sekitarnya hingga batas jaringan normal. Pada teknik

sauceration ini antibiotic dapat tidak diberikan. Kelemahan dari teknik ini

adalah waktu penyembuhan yang lebih lama karena luka yang ditimbulkan

cukup besar6. Teknik kedua yang dapat digunakan adalah insisi dan drainase

disertai dengan debridemen jaringan nekrotik. Teknik ini tidak

menghilangkan jaringan inflamasi di sekitar jaringan nekrotik sehingga luka

yang ditimbulkan ukurannya cukup kecil. Teknik ini menyebabkan luka

dapat sembuh lebih cepat. Insisi dan drainase pus dilakukan pada kasus

dengan adanya pulsasi yang teraba (fluktuatif)2,6.

5

Pemberian antibiotic untuk terapi karbunkel pada umumnya hanya

berupa terapi empiris yang ditujukan untuk mengatasi kuman patogen yang

paling sering menjadi penyebab timbulnya penyakit tersebut dengan

mempertimbangkan jenis – jenis flora normal pada tubuh7,8. Antibiotik yang

diberikan mungkin hanya memiliki efek yang kecil dalam mengurangi

waktu rekurensi. Antibiotik direkomendasikan pada pasien dengan gejala

dan tanda penyakit sistemik atau dengan penyakit penyerta lainnya7.

Antibiotik perlu diberikan pada beberapa kondisi komorbid seperti

immunocompromised, usia lanjut, berkembang menjadi selulitis dalam

waktu cepet, tidak berespon terhadap insisi dan drainase9. Berikut adalah

beberapa jenis antibiotic yang dapat digunakan untuk terapi infeksi kulit10.

Disease Entity Antibiotic Dosage, Adults Dosage, Children Comment

Impetigob

(Staphylococcus andStreptococcus)

Dicloxacillin 250 mg qid po N/A N/A

Cephalexin 250 mg qid po 25–50 mg/kg/d in

3–4 divided

doses po

N/A

6

Erythromycin 250 mg qid po 40 mg/kg/d in 3–

4 divided doses

po

Some strains of Staphylococcus aureus and Streptococcuspyogenes may be resistant.

Clindamycin 300–400 mg qid

po

20 mg/kg/d in 3

divided doses po

N/A

Amoxicillin-clavulanate

875/125 mg bid

po

25 mg/kg/d of the amoxicillin componentin 2 divided doses po

N/A

Retapamulin ointment

Apply to lesions

bid

Apply to lesions

bid

For patients with limited

number of lesions

Mupirocin ointment

Apply to lesions

bid

Apply to lesions

bid

For patients with limited

number of lesions

MSSA SSTI Nafcillin or

oxacillin

1-2 g every 4 h

IV

100–150 mg/kg/d

in 4 divided

doses Parental

drug of choice; inactive against

MRSA

Cefazolin 1 g every 8 h IV 50 mg/kg/d in 3

divided doses

For penicillin-allergic patients except those with immediatehypersensitivity reactions. More convenient than nafcillinwith less bone marrow

suppression

Clindamycin 600 mg every 8 h IVor300–450 mg qid po

25–40 mg/kg/d in 3 divided doses IV or25–30 mg/kg/d in 3 divided doses po

Bacteriostatic; potential of cross-resistance and emergenceof resistance in erythromycin-resistant strains; inducibleresistance in MRSA

Dicloxacillin 500 mg qid po 25–50 mg/kg/d in

4 divided doses

po

Oral agent of choice for methicillin-susceptible strains inadults. Not used much in

pediatrics

Cephalexin 500 mg qid po 25–50 mg/kg/d 4

divided doses po

For penicillin-allergic patients except those with immediatehypersensitivity reactions. The availability of a suspensionand requirement for less

frequent dosing

Doxycycline,minocycline

100 mg bid po Not

recommended

for age <8 y

Bacteriostatic; limited recent

clinical experience

Trimethoprim-sulfamethoxazole

1–2 doublestrengthtabletsbid po

8–12 mg/kg (based on trimethoprimcomponent) in either 4 divided doses IVor 2 divided doses po

Bactericidal; efficacy poorly

documented

MRSA SSTI Vancomycin 30 mg/kg/d in 2divided doses IV

40 mg/kg/d in 4 divided doses IV

For penicillin allergic patients; parenteral drug of choice for

7

treatment of infections caused

by MRSA

Linezolid 600 mg every 12 hIV or 600 mg bidpo

10 mg/kg every 12 h IV or po for children<12 y

Bacteriostatic; limited clinical experience; no crossresistancewith other antibiotic classes;

expensive

Clindamycin 600 mg every 8 h IVor 300–450 mgqid po

25–40 mg/kg/d in 3 divided doses IV or30–40 mg/kg/d in 3 divided doses po

Bacteriostatic; potential of cross-resistance and emergenceof resistance in erythromycin-resistant strains; inducibleresistance in MRSA. Important

option for children

Daptomycin 4 mg/kg every 24 hIV

N/A Bactericidal; possible myopathy

Ceftaroline 600 mg bid IV N/A Bactericidal

Doxycycline,minocycline

100 mg bid po Not

recommended

for age <8 y

Bacteriostatic; limited recent

clinical experience

Trimethoprim-sulfamethoxazole

1–2 double strengthtabletsbid po

8–12 mg/kg/d (based on trimethoprimcomponent) in either 4 divided doses IVor 2 divided doses po

Bactericidal; limited published

efficacy data

Penicillin atau golongan beta lactam lainnya merupakan terapi

pilihan untuk infeksi streptococcus. Dicloxacillin atau sefalosporin generasi

pertama lainnya cukup aktif dan memperluas spectrum kuman methicillin-

sensitive S. aureus. Klindamisin juga cukup aktif melawan streptococcus.

Infeksi yang disebabkan oleh kuman streptococcus beta hemoliticus lebih

efektif jika diterapi dengan menggunakan klindamisin dibandingkan dengan

trimethoprim-sulfamethoxazole7. Pasien dengan rekurensi yang tinggi

namun tidak disertai dengan penyakit imunodefisiensi yang mendasarinya,

harus dipikirkan adanya dekolonisasi stafilokokus. Terapi yang dapat

digunakan pada dekolonisasi stafilokokus adalah 2% nasal ointment dan

sampo atau sabun yang mengandung chlorhexidine gluconate 4%4.

X. PROGNOSIS

8

Sebagian besar kasus membaik dengan terapi yang diberikan, namun

pada beberapa kasus dapat terjadi komplikasi bakteremia, septicemia, dan

penyebaran ke katup jantung, sendi, sistem saraf pusat, ginjal, tulang, hepar.

S. aureus jug dapat menyebabkan thrombosis venous cavernosus dan

meningitis3,9. Karbunkel yang muncul di daerah wajah perlu diwaspadai

kemungkinan penyebaran intracranial dan menyebabkan munculnya abses9.

9

DAFTAR PUSTAKA

1. Stulberg DL, Penrod MA, Blatny RA. 2002. Common Bacterial Skin

Infections. Available from American Family Physician Volume 66, Number 1.

2. Shimizu, H. 2014. Shinizu’s Textbook of Dermatology. Japan: Hokkaido

University Press.

3. Wollf K, Johnson RA, Suurmond D. 2005. Fitzpatrick’s Color Atlas and

Synopsis of Clinical Dermatology 5th ed. New York: McGraw-Hill.

4. Torok ME, Conlon CP. 2013. Skin and Soft Tissue Infections. Available from

Elsevier Medicine 41:12.

5. Torok ME, Day NPJ. 2014. Staphylococcus and Streptococcal Infections.

Available from Elsevier Medicine 42:1.

6. Guan Hee T, Jan Jin B. 2013. The Surgical Treatment of Carbuncle: A Tale of

Two Techniques. Available from Iran Red Crescent Med J. 2013;15(4).

7. Wessels MR. 2015. Choosing an Antibiotic for Skin Infections. Available from

N Engl J Med 372;12.

8. Shortt R, Thoma A. 2008. Empirical Antibiotics Use in Soft Tissue Infections.

Available from Can J Plast Surg Vol 16 No 4 Winter 2008.

9. Ping Yin C, Yin Chun C, Poyin H. 2015. Forehead Carbuncle with

Intractable Headache. Available from Neuropsychiatric Disease and

Treatment 2015:11 793-795.

10

10. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJC, Gorbach

SL, Hirschmann JV, Kaplan SL, Montoya JG, Wade JC. 2014. Practice

Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue

Infections: 2014 Update by the Infectious Disease Society of America.

Available from IDSA Practice Guidelines for SSTIs.

11

LAPORAN KASUS

KARBUNKEL

A. ANAMNESIS

1. IDENTITAS

Nama : Ny. D

Umur : 32 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Karyawan

Agama : Islam

Alamat : Grogol, Sukoharjo

Status : Belum menikah

Tanggal Periksa : 21 Mei 2015

No. RM : 01293779

2. KELUHAN UTAMA

Muncul benjolan kemerahan yang terasa nyeri di lengan kiri bawah

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan munculnya benjolan berwarna

merah terang di lengan kiri bagian bawah sejak ± 6 minggu yang lalu

sepulang pasien mondok di RSDM karena kejang. Benjolan awalnya

berukuran kecil, namun lama kelamaan semakin membesar dan bertambah

jumlahnya sehingga akhirnya bergabung menjadi satu. Benjolan dirasakan

panas dan nyeri terutama saat disentuh.

Pasien pernah mencoba memecahkan benjolan dengan jarum steril

saat ukurannya masih kecil, namun benjolan tidak pecah dan hanya

mengeluarkan cairan jernih dan sedikit darah, tidak ada nanah yang keluar.

± 2 minggu yang lalu pasien berobat ke poli kulit dan kelamin RSUD Dr.

12

Moewardi dan mendapat pengobatan eritromisin selama 5 hari serta salep

asam fusidat, namun pasien mengaku belum adanya perbaikan.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat keluhan serupa : (-)

Riwayat DM : disangkal

Riwayat atopik : (-)

Riwayat alergi obat dan makanan : (-)

Riwayat pengobatan : eritromisin dan salep asam fusidat,

perbaikan (-)

Riwayat penyakit kulit : pasien saat ini juga sedang dalam

pengobatan psoriasis di poli kulit

dan kelamin RSUD Dr. Moewardi

Riwayat rawat inap : (+), ± 6 minggu yang lalu pasien

dirawat di RSUD Dr. Moewardi

karena kejang

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit serupa : (-)

Riwayat alergi obat dan makanan : (-)

Riwayat DM : disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : compos mentis, tampak sakit ringan, gizi

kesan lebih

Vital Sign

TD : 110/70 mmHg BB : 122 kg

HR: 96x/menit TB : 149 cm

RR : 22x/menit

T : 36.6o C

13

Kepala : dalam batas normal

Leher : dalam batas normal

Mata : dalam batas normal

Telinga : dalam batas normal

Axilla : dalam batas normal

Truncus : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Inguinal : dalam batas normal

Ekstremitas Atas : lihat status dermatologis

Ekstremitas Bawah : dalam batas normal

2. STATUS DERMATOLOGIS

Regio antebrachii sinistra (volar)

Tampak nodul eritema soliter dengan ukuran 5x3x1 cm, berbatas tegas.

Pada perabaan didapatkan hasil terasa hangat dan nyeri saat ditekan,

fluktuasi (-)

14

C. DIAGNOSIS BANDING

1. Karbunkel

2. Erisipelas

3. Eritema nodusum

D. DIAGNOSIS

Karbunkel

E. TERAPI

Topikal : Salep asam fusidat 2 dd ue selama 2 minggu

Sistemik : Cefadroxil 2 x 500 mg selama 5 hari

F. EDUKASI

1. Menjaga kebersihan badan terutama di sekitar benjolan

2. Mengkonsumsi dan menggunakan obat dengan teratur sesuai petunjuk dan

kontrol 2 minggu lagi

G. PLAN

Kultur darah

Kultur cairan aspirasi dan uji sensitivitas antibiotic

H. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad sanam : bonam

Ad fungsionam : bonam

Ad kosmetikam : bonam

15