Responsi Bhismar

ResponsiHernia Inguinalis Lateral Dextra Reponibilis

Pembimbing :dr. Dharmawan Sp.B

Bhismar Imansyah W.2008.04.0.0008

Nama : TN. T Umur : 67 tahun Jenis kelamin : laki-laki Pekerjaan : Pensiunan TNI-AL Agama : Islam Alamat : Sido Kapasan MRS : 3 Februari 2015 Tanggal Pemeriksaan : 5 Februari 2015

Identitas Penderita

Keluhan UtamaTerdapat benjolan pada pangkal paha kanan dan kiri Keluhan TambahanTidak ada

Anamnesa

Riwayat Penyakit SekarangPenderita datang ke poli Bedah Umum RSAL dr. Ramelan dengan keluhan terdapat benjolan di daerah pangkal paha sejak ± 3 tahun yang lalu. Benjolan muncul pada saat pasien berdiri dan beraktivitas. Tetapi benjolan menghilang saat pasien berbaring. Benjolan muncul awalnya hanya pada pangkal paha sebelah kiri. Tetapi ± 4 bulan setelah muncul benjolan pada pangkal paha sebelah kiri, muncul benjolan pada pangkal sebelah kanan dan terasa nyeri saat beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan bahwa benjolan sebelah kanan lebih menonjol daripada yang sebelah kiri. Pada 2011 pasien pernah akan dijadwalkan operasi Herniotomy tetapi batal karena alas an keluarga. Pasien dulu suka mengangkat beban berat saat masih dinas di mariner. BAK pasien normal, kencing berwarna kuning, lancar, dan tidak nyeri. BAB pasien juga normal tapi terkadang susah BAB, BAB berwarna coklat, tidak ada darah, tidak ada lendir, dan tidak nyeri.

Anamnesa

Riwayat Penyakit DahuluDiabetes Mellitus (-)Hipertensi (+) sejak ± 15 tahun yang lalu Riwayat Penyakit Keluarga(-)

Anamnesa

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis (GCS 4-5-

6) Status Gizi : Baik Vital Sign : TD : 140/90 mmHg

Nadi: 78 x/menit Suhu : 36,5oC (axiller) RR : 20 x/menit

Pemeriksaan Fisik

KepalaKonjungtiva anemis (–)Sklera ikterus (–) LeherPembesaran KGB (–)Pembesaran tiroid (–) Thoraks : bentuk normochestPulmo : I : Normochest, gerak nafas simetris

P : Gerak nafas simetris, fremitus raba simetris P : Sonor seluruh lapangan paru A : Suara nafas dasar vesikuler, ronkhi –/–,

wheezing – /–Cor : I : Ictus cordis tak tampak

P : Ictus cordis teraba 2 jari pada MCL sinistra ICS V, tidak kuat angkat P : Batas jantung normal A : S1 S2 tunggal, murmur (–), gallop (–)

Pemeriksaan Fisik

Abdomen : I : Cembung simetris, massa (–), jejas (–)P : Soepel, H/L/R tak teraba, nyeri tekan (–)P : ThympaniA : Bising usus (+) normal, metallic sound (–) EkstremitasAkral hangat

Edema

Regio Inguinal Dekstra Inspeksi : Tampak benjolan di pelipatan paha

kanan yang batas kranialnya tidak jelas dan pada bagian kanan lebih menonjol daripada bagian sebelah kiri saat pasien mengejan. Berbentuk elips.

Palpasi : Teraba benjolan dengan konsistensi lunak, bisa digerakkan, nyeri tekan (-)

Finger Test (+) Thumb Test (-)

Status Lokalis

(4 Februari 2015) Darah lengkap : Leukosit : 9.000/mm3

Hemoglobin : 11,7g/dl Hematokrit : 42,6% Trombosit : 210.000/mm3

Faal hati : SGOT : 13 U/I SGPT : 14 U/I Faal ginjal : BUN : 15 mg/dl Kreatinin : 1,2 mg/dl Gula darah Gula darah puasa : 88 mg/dl Gula 2JPP : 110 mg/dl

Pemeriksaan Penunjang

Penderita umur 67 tahun dengan keluhan benjolan di daerah pangkal paha sejak ± 3 tahun yang lalu. Benjolan muncul pada saat pasien berdiri dan beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan bahwa benjolan sebelah kanan lebih menonjol daripada yang sebelah kiri.. Pasien dulu suka mengangkat beban berat saat masih dinas di marinir.

Resume

Status lokalis : Regio Inguinal Dekstra Inspeksi : Tampak benjolan di pelipatan paha

kanan yang batas kranialnya tidak jelas dan pada bagian kanan lebih menonjol daripada bagian sebelah kiri saat pasien mengejan. Berbentuk elips.

Palpasi : Teraba benjolan dengan konsistensi lunak, bisa digerakkan, nyeri tekan (-)

Finger Test (+) Thumb Test (-)

Pemeriksaan Fisik

DiagnosaHernia Inguinalis lateral Dekstra dan Sinistra Reponibilis Diagnosa BandingHernia Femoralis

Tindakan Operatif : Herniotomy dan Hernioraphy Non Medikametosa Diet TKTP tinggi serat dan intake air putih

ditingkatkan Hindari makanan pedas Kurangi mengejan berlebihan Medikamentosa (-)

Penatalaksanaan

Planning Monitoring Vital sign BAB dan flatus Benjolan di pangkal paha kiri dan kanan Perdarahan

Planning Edukasi Hindari mengangkat beban berat Perbanyak makan makanan bergizi Perbanyak minum air putih

Prognosa Baik

Nama : TN. T Jenis kelamin : laki-laki Usia : 67 tahun Diagnosa pra bedah : Hernia Inguinalis lateral

Dekstra dan Sinistra Reponibilis Informed consent Desinfektan dengan povidon iodine Sejajar ligamentum inguinalis Dilakukan herniotomy dan hernioraphy

LAPORAN OPERASI (4-02-2015)

Tanggal 5-02-2015 S : Pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi, perdarahan pada

bekas operasi (-), flatus (+), BAB (-). O : Status Generalis : A/I/C/D = -/-/-/-

Vital Sign : TD : 140/90 mmHg Nadi: 78 x/menit Suhu : 36,5 C RR : 20 x/menit

Abdomen: I : Cembung simetris, massa (–), jejas (–) P : Soepel, H/L/R tak teraba, nyeri tekan (–)

P : ThympaniA : Bising usus (+) normal

Status Lokalis : Inguinal Dekstra Inspeksi : Tidak tampak perdarahan yang merembes pada luka

SOAP

A : Hernia Inguinalis lateral Dekstra dan Sinistra Reponibilis post operasi herniotomy dan hernioplasty hari ke 1

P : Non medikamentosa : Diet lunakTidak boleh mengejan Medikamentosa : Rawat luka Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 g i.v Injeksi Antrain 3 x 1 amp i.v

Tanggal 6-02-2015S : Pasien sudah tidak mengeluh nyeri pada luka bekas

operasi, perdarahan bekas operasi (-), BAB (+), flatus (+).O : Status Generalis : A/I/C/D = -/-/-/- Vital Sign : TD : 130/80 mmHg

Nadi: 80 x/menit Suhu : 36,7 ºC RR : 20 x/menit

Status Lokalis : Regio Inguinal Dekstra Inspeksi : bekas jahitan tidak tampak perdarahan

SOAP

A : Hernia Inguinalis lateral Dekstra dan Sinistra Reponibilis post operasi heherniotomy dan hernioplasty hari ke-2

P : Non medikamentosa : Diet lunak Tidak boleh mengejan Medikamentosa : Injeksi Ceftriaxon 2 x 1amp i.v KRS, kontrol ke poli

Anatomi Kanalis inguinalis

Mempunyai panjang kira-kira 4 cm dan letaknya 2-4 cm superior dari ligamentum inguinale

Memanjang diantara annulus inguinalis internus dan annulus inguinalis eksternus

Pada craniolateral oleh annulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis m.tranversus abdominis

Tinjauan Pustaka

Di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m.oblikus internus

Atapnya adalah aponeurosis muskulus oblikus eksternus dan didasarnya adalah ligamentum inguinale

Anatomi

Anulus internus Dibentuk oleh ligamentum inguinalis, conjoint

tendon ( tepi bawah muskulus obliqus abdominis internus, dan muskulus transverses abdominus), dan vasa epigastrika inferior

Tempat keluarnya funikulus spermatikus dari cavum abdomen ke kanalis inguinalis

Terletak diantara SIAS dan Tuberkulum pubikum (± 1- 1,5cm diatas ligamentum inguinale)

Anatomi

Anatomi

Anulus eksternus Terdiri dari bagian lateral dan bagian medial

(merupakan pelekatan aponeurosis MOE pada tuberkulum pubikum)

keluarnya n.illioinguinalis dan funikulus spermatikus ke scrotum (pada wanita berupa round ligament).

Anatomi

Segitiga Hesselbach Batas dari dasar kanalis inguinalis Pembuluh darah epigastrika inferior berfungsi

sebagai batas superolateral, rectus sheath sebagai batas medial dan ligament inguinale sebagai batas inferior

Hernia direk terjadi dalam segitiga Hesselbach sedangkan hernia indirek dari lateral segitiga ini

Anatomi

Struktur lain Aponeurosis Muskulus obliqus eksternus (MOE)

Merupakan otot ileoinguinal yang paling superficial

Sabutnya mempunyai arah inferior dan medial (berada di daerah subkutan)

berfungsi sebagai batas superfisial dari kanalis inguinalis

Anatomi

Aponeurosis Muskulus Obliqus Abdomis Internus (MOI)• Arah serat otot ke superior dan lateral• merupakan batas superior dari kanalis

inguinalis• Bagian medial dari aponeurosis MOI bergabung

dengan serat-serat dari aponeurosis MTA membentuk conjoint tendon

Anatomi

Aponeurosis Muskulus Tranversus Abdominis (MTA) & Fascia Transversalis• Lapisan otot dibawah MOI, dengan arah serat

transversal• Kekuatan dan kontinuitas lapisan otot dan

aponeurosis ini penting dalam pencegahan hernia inguinalis

Anatomi

Ligamantum Inguinale (Poupart) • Ujung inferior dari aponeurosis MOE dan

memanjang dari spina iliaka anterior superior (SIAS) ke tuberkulum pubikum

Ligamentum lakunare (Gimbernati) Merupakan bagian paling bawah dari ligamentum

inguinale dan dibentuk dari serabut tendon MOE yang berasal dari daerah SIAS

Ligamentum ini membentuk batas medial dari kanalis femoralis.

Anatomi

Konjoin tendon * Merupakan gabungan serabut-

serabut bagian bawah aponeurosis obliqus internus dengan aponeurosis transversus abdominis yang berinsersi pada tuberkulum pubikum dan ramus superior tulang pubis

Anatomi

Anatomi

DefinisiHernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan dan masih dilapisi peritoneum. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia

Hernia Inguinalis

Epidemiologi• Hernia adalah masalah umum, namun kejadian

yang sebenarnya tidak diketahui. Diperkirakan bahwa 5% dari populasi akan mengalami hernia dinding perut, tetapi prevalensi mungkin lebih tinggi. Sekitar 75% dari semua hernia terjadi di wilayah inguinalis. Dua pertiga di antaranya tidak langsung, dan sisanya adalah hernia inguinalis langsung

Hernia Inguinalis

Etiologi• Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali

kongenital atau didapat. Hernia dapat dijumpai di segala usia, dan lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan

Hernia Inguinalis

Beberapa faktor yang dapat memicu terjadinya hernia inguinalis :1) Cough2) Chronic obstructive pulmonary disease3) Obesity4) Straining5) Constipation6) Prostatism7) Pregnancy8) Birthweight <1500 g9) Family history of a hernia10) Valsalva's maneuvers11) Ascites12) Upright position13) Congenital connective tissue disorders14) Defective collagen synthesis15) Previous right lower quadrant incision16) Arterial aneurysms17) Cigarette smoking18) Heavy lifting19) Physical exertion

Hernia Inguinalis

Faktor yang dipandang berperan kausal adalah :1) Adanya prosesus vaginalis yang terbuka2) Peninggian tekanan dalam rongga perut3) Kelemahan otot dinding perut karena

usia

Hernia Inguinalis

Klasifikasio Menurut waktu terjadinya:

Kongenital Akuisata

o Menurut letaknya :• Hernia inguinalis lateralis• Hernia inguinalis mededialis

o Menurut sifatnya : Hernia inguinalis reponibilis Hernia inguinalis ireponibilis

o Menurut NYHUS Tipe 1 Tipe 2 Tipe 3 Tipe 4

Hernia Inguinalis

Hernia Inguinalis

Diagnosa1) Anamnesa2) Pemeriksaan fisik :

a) Inspeksib) Palpasic) Auskultasi

3) Pemeriksaan penunjanga) USGb) CT SCAN c) MRI

Hernia Inguinalis

Hernia Inguinalis

Diagnosa Banding1. Malignancya) Lymphomab) Retroperitoneal sarcomac) Metastasisd) Testicular tumor2. Primary testiculara) Varicoceleb) Epididymitisc) Testicular torsiond) Hydrocelee) Ectopic testiclef) Undescended testicle3) Femoral artery aneurysm or pseudoaneurysm4) Lymp node5) Sebaceous cyts6) Hidradenitis7) Cyst of the canal of Nuck (Perempuan)8) Saphenous varix9) Psoas abscess10)Hematoma 11)Ascites

Hernia Inguinalis

Manajemen1) Non operatifPengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi

Hernia Inguinalis

2) Operatif Persiapan Pra Bedah:

a) Usaha mencegah kekambuhan:b) Sedapat mungkin menurunkan berat badan

penderita yang kegemukan. Menyembuhkan semua penyebab dari tekanan

intra abdominal yang tinggi seperti:a) Keradangan saluran pernapasan.b) Obstipasi kronis.c) Gangguan miksi

Hernia Inguinalis

Macam operasi :a) Herniotomy, dilakukan pembebasan

kantong hernia sampai kelehernya. Kantong dibuka, dan isi hernia dibebaskan kalau ada pelekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong

b) Herniorhapy, yaitu: tindakan bedah untuk memperkuat dinding perut bagian bawah di belakang kanalis inguinalis (hernioplasty)

Komplikasi• Komplikasi bergantung pada keadaan isi hernia. Isi hernia

dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel; ini dapat terjadi jika isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal atau merupakan hernia akreta

• Kekambuhan hernia biasanya karena faktor-faktor teknis seperti tekanan berlebihan pada tempat perbaikan, hernia yang terlewatkan, tidak tepatnya ukuran mesh dan peletakannya. Faktor lain yang dapat menyebabkan kekambuhan hernia seperti peningkatan tekanan intraabdomen yang kronik, batuk kronik, infeksi pada insisi dalam dan pembentukan kolagen di tempat luka yang kurang optimal

Hernia Inguinalis

TERIMA KASIH