RESPONSI
ResponsiSEORANG WANITA USIA 46 TAHUN P0A0 DENGAN AUB (L)
Oleh :
Ekkim Al Kindi G99141057
Gresmita Rindi W
G99141060
Icha Dithyana
G99141115
Firza Fatchya
G99141117
Ginanjar Tenri S
G99141121Pembimbing :
DR. dr. Uki Retno Budi H, Sp.OG(K)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2015BAB I
PENDAHULUAN
Gangguan Haid atau disebut juga dengan perdarahan uterus abnormal merupakan keluhan yang sering menyebabkan seorang perempuan datang berobat ke dokter atau tempat pertolongan pertama. Penelitian dan manajemen untuk perdarahan uterus abnormal (PUA) atau Abnormal Uterine Bleeding (AUB), untuk wanita yang tidak hamil dalam usia reproduksi banyak terhambat baik oleh tata-nama yang membingungkan dan tidak konsistennya istilah yang diterapkan dan kurangnya metode standar untuk penyelidikan dan kategorisasi penyebab dari PUA itu sendiri. Federation Internationale de Gynecologie et d'sistem Obstetrique onkologi (FIGO) membuat klasifikasi praktis yang dapat diterima secara universal dan membantu dokter dalam melakukan penelitian, pengobatan, dan prediksi terjadinya kanker ginekologi. Ringkasnya klasifikasi FIGO ini menggunakan istilah PALM-COEIN untuk mengelompokan penyebab Perdarahan Uterus Abnormal yang dikembangkan oleh kelompok kerja gangguan Haid dari FIGO. Sistem ini dikembangkan dengan kontribusi dari grup internasional dari peneliti klinis dan nonklinis dari 17 negara di enam benua. Sebuah sistem untuk tata-nama dan gejala dikembangkan oleh FIGO tersebut merekomendasikan nomenclatures standar serta ditinggalkannya istilah metrorrhagia, menorrhagia, dan perdarahan uterus disfungsional.
Sistem klasifikasi oleh FIGO (Federal Internationale de Gynecologie et dsistem Obstetrique onkologi) dibagi secara bertingkat ke dalam sembilan kategori dasar yang diatur menurut singkatan PALM-COEIN : polip, adenomiosis, leiomyoma, keganasan dan hiperplasia, koagulopati, gangguan ovulasi, endometrium, iatrogenik, dan tidak diklasifika65sikan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKAPerdarahan uterus abnormal pada wanita tidak hamil di usia reproduktif memiliki patologi yang sangat luas. Ada banyak sekali terminologi yang digunakan baik untuk mendeskripsikan gejala maupun mengenai gangguannya sendiri sehingga dirasa cukup membingungkan dalam manajemen klinis dan dalam menerjemahkan sebuat riset dan uji klinis.
Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak, sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan. Terminologi menoragia saat ini diganti dengan perdarahan haid banyak atau heavy menstrual bleeding sedangkan perdarahan uterus abnormal yang disebabkan oleh faktor koagulopati, gangguan hemostasis lokal endometrium dan gangguan ovulasi merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD)
Perdarahan uterus abnormal terbagi menjadi :
1. Perdarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai perdarahan haid yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat untuk mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.
2. Perdarhan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang cepat dibandingkan dengan PUA akut.
3. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding) merupakan perdarahan haid yang terjadi diantara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan untuk mengganti terminologi metroragia.
Sistem Klasifikasi PALM COEIN
Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), terdapat 9 kategori utama disusu sesuai dengan akronim PALM COEIN yakni ; polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy dan hiperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenik, dan not yet classified.
Kelompok PALM merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok COEIN merupakan kelinan non strruktural yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi. Sistem klasifikasi tersebut disusun berdasarkan pertimbangan bahwa seorang pasien dapat memiliki satu atau lebih faktor penyebab PUA.
A. Polip (PUA-P)
Definisi :
Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus, baik bertangkai maupun tidak, berupa pertumbuhan berlebih dari stroma dan kelenjar endometrium dan dilapisi oleh epitel endometrium.Gejala :
Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula menyebabkan PUA.
Lesi umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik atau ganas.
Diagnostik :
Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan atau histeroskopi, dengan atau tanpa hasil histopatologi.
Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal dari kelenjar dan stroma endometrium yang memiliki vaskularisasi dan dilapisi oleh epitel endometriumB. Adenomiosis (PUA-A)
Definisi :
Dijumpai jaringan stroma dan kelenjar endometrium ektopik pada lapisan miometrium
Gejala :
Nyeri haid, nyeri saat senggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri saat buang air besar, atau nyeri pelvik kronik
Gejala nyeri tersebut diatas dapat disertai dengan perdarahan uterus abnormal.
Diagnostik :
Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan endometrium pada hasil histopatologi
Adenomiosis dimasukkan ke dalam sistem klasifikasi berdasarkan pemeriksaan MRI dan USG
Mengingat terbatasnya fasilitas MRI, pemeriksaan USG cukup untuk mendiagnosis adenomiosis
Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada miometrium dan sebagian berhubungan dengan adanya hipertrofi miometrium.
Hasil histopatologi menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium ektopik pada jaringan miometrium.
C. Leiomioma (PUA-L)
Definisi :
Pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan miometrium
Gejala :
Perdarahan uterus abnormal
Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan dinding abdomen
Diagnostik :
Mioma uteri umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan penyebab tunggal PUA
Pertimbangan dalam membuat sistem klasifikasi mioma uteri yakni hubungan mioma uteri denga endometrium dan serosa lokasi, ukuran, serta jumlkah mioma uteri.
Berikut adalah klasifikasi mioma uteri :
a. Primer : ada atau tidaknya satu atau lebih mioma uteri
b. Sekunder : membedakan mioma uteri yang melibatkan endometrium (mioma uteri submukosum) dengan jenis mioma uteri lainnya.
c. Tersier: Klasifikasi untuk mioma uteri submukosum, intramural dan subserosum.
D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M)
Definisi :
Pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari lapisan endometrium
Gejala :
Perdarahan uterus abnormal
Diagnostik :
Meskipun jarang ditemukan, namun hiperplasia atipik dan keganasan merupakan penyebab penting PUA
Klasifikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem klasifikasi FIGO dan WHO
Diagnostik pasti ditegakkan berdarkan pemeriksaan histopatologi.
E. Coagulopathy (PUA-C)
Definisi :
Gangguan hemostatis sistemik yang berdampak terhadap perdarahan uterus
Gejala :
Perdarahan uterus abnormal
Diagnostik :
Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostatis sistemik yang terkait dengan PUA
Tiga belas persen perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan hemostatis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah penyakit von Willebrand
F. Ovulatory dysfunction (PUA-O)
Definisi :
Kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya perdarahan uterus
Gejala :
Perdarahan uterus abnormal
Diagnostik :
Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi
Dahulu termasuk dalam kriteria Perdarahan uterus disfungsional (PUD)
Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang, hingga perdarahan haid banyak
Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarioum polikistik, hiperprolaktenemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan, anoreksia atau olahraga berat yang berlebihan.
G. Endometrial (PUA-E)
Definisi :
Gangguan hemostatis lokal endometrium yang memiliki kaitan erat dengan terjadinya perdarahan uterus.
Gejala :
Perdarahan uterus abnormal
Diagnostik :
Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid teratur
Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostatis lokal endometrium
Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti endothelin-1 dan prostaglandin F2 serta peningkatan aktifitas fibrinolitik
Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengah atau perdarahan yang berlanjut akibat gangguan hemostasis lokal endometrium
Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada siklus haid yang berovulasi
H. Iatrogenik (PUA-I)
Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis seperti penggunaan estrogen, progestin, AKDR.
Perdarahan haid diluar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough bleeding.
Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang disebabkan oleh sebagai berikut :
Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi
Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin
Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti koagulan ( warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin) dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C
I. Not yet classified (PUA-N)
Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan dalam klasifikasi
Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik atau malformasi arteri-vena
Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengan kejadian PUA
Manifestasi Klinis
Perdarahan uterus abnormal akut :
a. Jika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik dan atau Hb < 10 g/dl perlu dilakukan rawat inap
b. Jika hemodinamik stabil, cukup rawat jalan (kemudian ke langkah D)
c. Pasien rawat inap, berikan infus cairan kristaloid, oksigen 2 liter/menit dan transfusi darah jika Hb < 7 g/dl, untuk perbaikan hemodinamik
d. Stop perdarahan dengan estrogen ekuin kjonyugasi (EEK) 2-5 mg (rek b) per oral setiap 4-6 jam, ditambah prometasin 25 mg per oral atau injeksi IM setiap 4-6 jam (untuk mengatasi mual). Asam traneksamat 3x1 gr (rek A) atau anti inflamasi non steroid 3x500 mg diberikan bersama dengan EEK. Untuk pasien dirawat, dapat dipasang balon kateter foley no 10 ke dalam uterus dan diisi cairan kurang lebih 15 ml, dipertahankan 12-24 jam.
e. Jika perdarahan tidak berhenti dalam 12-24 jam alkukan dilatasi dan kuretase. (rek B)
f. Jika perdarahan berhenti dalam 24 jam, lanjutkan dengan kontrasepsi oral kombinasi (KOK) (rek B) 4x1 tablet perhari (4 hari), 3x1 tablet perhari (3 hari), 2x1 tablet perhari (2 hari) dan 1x 1 tablet (3 minggu) kemudian stop 1 minggu, dilanjutkan KOK siklik 3 minggu dengan jeda 1 minggi selama 3 siklus atau LNG-IUS (rek A)
g. Jika terdapat kontraindikasi KOK, berikan medroksi progesteron asetat (MPA) 10 mg perhari (7 hari) (rek A) siklik selama 3 bulan
h. Untuk riwayat perdarahan berulang sebelumnya injeksi gonadotropin releasing hormone (GnRH) agonis (rek A) dapat diberikan bersamaan dengan pemberian KOK untuk stop perdarahan (langkah D). GnRH diberikan 2-3 siklus dengan interval 4 minggu.
i. Ketika hemodinamik pasien stabil, perlu upaya diagnostik untuk mencari penyebab perdarahan. Lakukan pemeriksaan USG transvaginal/ transrektal (rek B), periksa darah perifer lengkap (DPL) (rek C), hitung trombosit (rek C), prothrombin time (PT) (rek C), activated partial thromboplastin time (aPTT) (rek C) dan thyroid stimulating hormone (TSH). Saline Infused Sonohysterogram (SIS) dapat dilakukan jika endometrium yang terlihat tebal, untuk melihat adanya polip endometrium atau mioma submukosim.
j. Jika terapi medika mentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, maka dapat dilakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium (rek A), miomektomi, polipektomi, histerektomi. (rel A)
Perdarahan uterus abnormal kronik
a. Jika dari anamnesa yang terstruktur ditemukan bahwa pasien mengalami satu atau lebih kondisi perdarahan yang lama dan tidak dapat diramalkan dalam 3 bulan terakhir.
b. Pemeriksaan fisik berikut dengan evaluasi rahim, pemeriksaan darah perifer lengkap wajib dilakukan.
c. Pastikan fungsi ovulasi dari pasien tersebutd. Tanyakan pada pasien adakah penggunaan obat tertentu yang dapat memicu PUA dan lakukan juga pemeriksaan koagulopati bawaan jika terdapat indikasi
e. Pastikan apakah pasien masih ingin menginginkan keturunan
f. Anamnesis dilakukan untuk menilai ovulasi, kelainan sistemik, dan penggunaan yang mempengaruhi kejadian PUA. Keinginan pasien untuk memiliki keturunan dapat menetuka penanganan selanjutnya. Pemeriksaan tambahan meliputi pemeriksaan darah perifer lengkap, pemeriksaan untuk menilai gangguan ovulasi (fungsi tiroid, prolaktin, dan androgen serum) serta pemeriksaan hemostasis
Penanganan perdarahan uterus abnormal berdasarkan penyebab
A. Polip
Penanganan polip endometrium dapat dilakukan dengan :
Reseksi secara histeroskopi Dilatasi dan kuretase
Kuret hisap
Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi
B. Adenomiosis
Diagnosa adenomiosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG atau MRI
Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan
Bila pasien menginginkan kehamilan dapat diberikana analog GnRH + addback therapy atau LNG-IUS selama 6 bulan
Adenomiomektomi dengan teknik osada merupakan alternatif pada pasien yang ingin hamil (terutama pada adenomiosis > 6cm)
Bila pasien tidak ingin hamil, reseksi atau ablasi endometrium dapat dilakukan. Histerektomi dilakukan pada kasus dengan gagal pengobatan
C. Leiomioma uteri
Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG
Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan
Histeroskopi reseksi mioma uteri submukosum dilakukan terutama bila pasien menginginkan kehamilan
Pilihan pertama untuk mioma uteri submukosum berukuran < 4 cm
Pilihan kedua untuk mioma uteri submukosum derajat 0 atau 1
Pilihan ketiga untuk mioma uteri submukosum derajat 2
Bila terdapat mioma uteri intramural atau subserosum dapat dilakukan penanganan sesuai PUA-E/O. Pembedahan dilakukan bila respon pengobatan tidak cocok
Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat dilakukan pengobatan untuk mengurangi perdarahan dan memperbaiki anemia
Bila respon pengobatan tidak cocok dapat dilakukan pembedahan embolisasi arteri uterina merupakan alternatif tindakan pembedahan.
D. Malignancy and hyperplasia
Diagnosis hiperplasia endometrium atipik ditegakkan berdasarkan penilaian histopatologi
Tanyakan apakah pasien menginginkan kehamilan
Jika pasien menginginkan kehamilan dapat dilakukan D&K dilanjutkan dengan pemberian progestin, analog GnRH atau LNG-IUS selama 6 bulan
Bila pasien tidak menginginkan kehamilan tindakan histrektomi merupakan pilihan
Biopsi endometrium diperlukan untuk pemeriksaan histopatologi pada akhir bulan ke 6 pengobatan
Jika keadaan hyperplasia atipik menetap, lakukan histrektomi
E. Coagulopathy
Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik yang berkaitan dengan PUA.
Penanganan multidisiplin diperlukan pada kasus ini
Pengobatan dengan asam traneksamat, progestin, kombinasi pil estrogen-progestin dan LNG-IUS pada kasus ini meberikan hasil yang sama bila dibandingkan dengan kelompok tanpa kelainan koagulasi
Jika terdapat kontraindikasi terhadap asam trneksamat atau PKK dapat diberikan LNG-IUS atau dilakukan pembedahan bergantung pada umur pasien
Terapi spesifik seperti desmopressin dapat digunakan pada penyakit von willebrand
F. Ovulatory dysfunction
Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi klinik perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi
Pemeriksaan hormon tiroid dan prolaktin perlu dilakukan terutama pada keadaan oligomenorea bila dijumpai hiperprolaktinemia yang disebabkan oleh hipotiroid maka kondisi ini harus diterapi
Pada perempuan umur > 45 tahun atau dengan risiko tinggi keganasan endometrium perlu dilakukan pemeriksaan USG transvaginal dan pengambilan sampel endometrium
Bila tidak dijumpai faktor resiko untuk keganasan endometrium lakukan penilaian apakah pasien menginginkan kehamilan atau tidak
Bila menginginkan kehamilan dapat langsung mengikuti prosedur tatalaksana infertilitas
Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat diberikan terapi hormonal dengan menilai ada atau tidaknya kontraindikasi terhadap PKK
Bila tidak dijumpai kontraindikasi dapat diberikan PKK selama 3 bulan (rekomendasi A)
Bila dijumpai kontraindikasi pemberian PKK dapat diberikan preparat progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Hal ini diulang sampai 3x siklus
Setelah 3 bulan lakukan evaluasi untuk menilai hasil pengobatan
Bila keluhan pasien berkurang pengobatan hormonal dapat dilanjutkan atau di stop sesuai keinginan pasien
Bila keluhan tidak berkurang lakukan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi (naikkan dosis setiap 2 hari sampai perdarahan berhenti atau dosis maksimal). Perhatian terhadap kemungkinan munculnya efek samping sepert sindrom pra haid. Lakukan pemeriksaan ulang dengan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri. Pertimbangkan tindakan kuretase untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan medikamentosa gagal, dapat dilakukan ablasi endometrium, reseksi mioma dengan histeroskopi dan histerektomi. Tindakan ablasi endometrium pada perdarahan uterus yang banyak dapat ditawarkan setelah memberikan informed consent yang jelas pada pasien. Pada uterus dengan ukuran < 10 minggu.
G. Endometrial
Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid yang teratur
Pemeriksaan fungsi tiroid dilakukan bila didapatkan gejala dan tanda hipotiroid atau hipertiroid pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan USG transvaginal dan SIS terutama dapat dilakukan untuk menilai kavum uteri
Jika pasien memerlukanb kontrasepsi lanjutkan ke G, jika tidak lanjutkan ke point 4
Asam traneksamat 3x1 g dan asam mefenamat 3x500mg merupaka pilihan lini pertama dalam tatalaksana menoragia
Lakukan observasi selama 3 sillus menstruasi
Jika respon pengobatan tidak adekuat lanjutkan ke point 7
Nilai apakah terdapat kontraindikasi pemberian PKK
PKK mampu mengurangi jumlah perdarahan dengan menekan pertumbuhan endometrium. Dapat dimulai pada hari apa saja, selanjutnya pada hari pertama siklus menstruasi
Jika pasien memiliki kontraindikasi terhadap PKK maka dapat diberikan preparat progestin siklik selama 14 hari diikuti dengan 14 hari tanpa obat. Kemudian diulang selama 3 siklus. Dapat ditawarkan penggunaan LNG-IUS
Jika setelah 3 bulan, respon pengobatan tidak adekuat dapat dilakukan penilaian USG transvaginal atau SIS untuk menilai kavum uteri
Jika dengan USG TV atau SIS didapatkan polip atau mioma submukosum segera pertimbangkan untuk melakukan reseksi dengan histeroskopi
Jika hasil USG TV atau SIS didapatkan ketebalan endometrium > 10 mm, lakukan pengambilan sampel endometrium untuk menyingkirkan kemungkinan hiperplasia
Jika terdapat adenomiosis dapat dilakukan pemeriksaan MRI, terapi dengan progestin, LNG IUS, GnRH atau histerektomi
Jika hasil pemeriksaan USG TV atau SIS menunjukkan hasil normal atau terdapat kelainan tetapi tidak dapat dilakukan terapi konservatif maka dilakukan evaluasi terhadap funsi reproduksinya
Jika pasien sudah tidak menginginkan fungsi reproduksi dapat dilakukan ablasi endometrium atau histerektomi. Jika pasien masih ingin mempertahankuan fungsi reproduksi anjurkan pasien untuk mencatat siklus haidnya dengan baik dan memantau kadar HB
H. Iatrogenik
Penanganan karena efek samping PKK
Penanganan efek sampaing PUA-E disesuaikan dengan algoritma PUA-E
Perdarahan sela ( breakthrough bleeding) dapat terjadi dalam 3 bulan pertama atau setelah 3 bulan penggunaan PKK
Jika perdarahan sela terjadi dalam 3 bulan pertama makan penggunaan PKK dilanjutkan dengan mencatat siklus haid
Jika pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau perdarahan menetap selama > 3 bulan lanjutkan ke point 5
Lakukan pemeriksaan Chlamydia dan Neisseria (endometritis), bila positif berikan doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari. Yakinkan pasien minum PKK secara teratur. Pertimbangkan untuk menaikkan dosis estrogen jika usia pasien lebih dari 35 tahun dilakukan biopsi endometrium
Jika perdarahan abnormal menetap lakukan TVS, SIS atau histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi
Jika perdarahan sela terjad isetelah 3 bulan pertama penggunaan PKK, lanjutkan ke point 5
Jika efek samping berupa amenorea lanjutkan ke point 9
Singkirkan kehamilan
Jika tidak hamil, naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang sama
Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin
Jika terdapat amenorea atau perdarahan bercak, lanjutkan ke point 2
Konseling bahwa kelainan ini merupakan hal biasa
Jika efek samping berupa PUA-O, lanjutkan ke point 4
Jika usia pasien > 35 tahun dan memiliki risiko tinggi keganasan endometrium, lanjutkan ke 5, jika tidak lanjutkan ke 6
Biopsi endometrium
Jika dalam 4-6 bulan pertama pemakaian kontrasepsi, lanjutkan ke 7. Jika tidak lanjutkan ke 9
Berikan 3 alternatif sebagai berikut :
Lanjutkan kontrasepsi progestin dengan dosis yang sama
Ganti kontrasepsi dengan PKK ( jika tidak ada kontraindikasi)
Sunti DMPA setiap 2 bulan (khusus akseptor DMPA)
Bila perdarahan tetap berlangsung setelah 6 bulan lanjutkan ke point 9
Berikan estrogen jangka pendek (EEK 4x1.25 mg/hari selama 7 hari) yang dapat diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan pemilihan metoda kontrasepsi lain
Perdarahan karena efek samping AKDR
Jika pada pemeriksaan pelvik dijumpai rasa nyeri, lanjukan ke point 2
Berikan doksisiklin 2x100mg sehari selama 10 hari karena perdarahan pada penggunaan AKDR dapat disebabkan oleh endometritis. Jika ridak ada perbaikan, pertimbangkan untuk mengangkat AKDR
Jika tidak dijumpai rasa nyeri dan AKDR digunakan dalam 4-6 bulan pertama lanjutkan ke point 4. Jika tidak lanjutkan ke point 5
Lanjutkan penggunaan AKDR, jika perlu ditambahkan AINS. Jika setelah 6 bulan perdarahan tetap terjadi dan pasien ingin diobati lanjutkan ke point 5
Berikan PKK untuk 1 siklus
Jika perdarahan abnormal menetap lakukan pengangkatan AKDR. Bila usia pasien > 35 tahun lakukan biopsi endometrium
BAB III
STATUS PASIEN
A. Identitas
Nama:Ny. SUmur:46 tahun
Jenis kelamin:Perempuan
Status paritas:P0A0Alamat:Jatitengah RT 01/RW 05 Grajegan, Tawangsari, Sukoharjo, Jawa TengahStatus:Kawin
Suku:Jawa
Agama:Islam
Tgl masuk:11 Mei 2015
No. RM:01300435B. Anamnesis
1. Keluhan utama
Pasien rujukan dari RSUD Sukoharjo dengan keterangan multiple myoma dengan perlengketan dan infertile >20 tahun.2. Riwayat penyakit sekarang
Seorang P0A0, 46 tahun, datang rujukan dari RSUD Sukoharjo dengan keterangan multiple myoma dengan perlengketan dan infertile >20 tahun. Pasien mengeluh terdapat benjolan di perut sejak + 1 tahun yang lalu. Benjolan dirasakan semakin lama semakin membesar. BAB dan BAK dalam batas normal. Nafsu makan menurun, penurunan berat badan (+) + 8 kg dalam 1 bulan terakhir. Nyeri perut (-). Riwayat menstruasi sebelumnya rutin 1x/bulan, 4-5 hari/siklus, ganti pembalut 5x/hari, terkadang saat menstruasi keluar mrongkol-mrongkol. Riwayat keputihan (+) terkadang gatal.3. Riwayat Menstruasi
Menarche:14 tahun
Siklus menstruasi:30 hari
Lama menstruasi:4-5 hari
Darah haid: 80 cc (5x kali ganti pembalut)
Dismenorea: (-)
Perdarahan di luar siklus: disangkal
4. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, saat berusia 25 tahun.5. Riwayat Fertilitas
Riwayat fertilitas dinilai buruk6. Riwayat Obstetrik
-7. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit jantung: disangkal
Riwayat diabetes mellitus: disangkalRiwayat asma
: disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat alergi makanan : disangkalRiwayat mondok
: disangkal
8. Penyakit dan Operasi yang Pernah Dialami
Kuret (+) + 4 tahun yang lalu akibat perdarahan banyak, pasien tidak memiliki hasil PA kuret.9. Riwayat Kontrasepsi
KB (-)10. Riwayat kebiasaanPasien adalah ibu rumah tangga. Makan pasien teratur, tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan jangka panjang, merokok dan alkohol. C. Pemeriksaan Fisik
1. KU:Baik2. Kesadaran:Kompos mentis
3. Vital Sign:TD:120/80 mmHg
Nadi: 84x/ menit
RR
: 20x/ menit Suhu: 36,50C
4. TB/BB:158 cm / 50 kg
5. Gizi:Nornal (BMI = 22,22)6. Kepala:Bentuk mesocephal
7. Mata: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
8. Leher
: Tidak ada pembesaran limfonodi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP tidak meningkat
9. Thorax
Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi: Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi: Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-)
Paru-paru
Inspeksi: Retraksi dada (-), pengembangan dinding dada kanan = dada kiri, simetris kanan dan kiri
Palpasi: Fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi: Sonor/sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)10. Abdomen
Hati:Tidak teraba
Lien: Tidak teraba
11. Anggota gerak:Odema akral dingin refleks
STATUS OBSTETRI 1. Inspeksi
Kepala: Mesocephal
Mata: Conjungtiva anemis (-/-) sclera ikterik (-/-)
Thorax: Glandula mammae hipertrofi (-)Abdomen: Dinding perut sejajar dinding dada, tidak nampak adanya penonjolan, sikatrik (-)
2. Palpasi
Supel, nyeri tekan (-), TFU tidak teraba, teraba massa3. Auskultasi: Bising usus (+) normal reguler
4. Perkusi: Timpani (+), pekak alih (-), pekak sisi (-)5. Genitalia eksterna
V/U tidak ada kelainan, dinding vagina dbn, flek darah (+), disch. (-)
6. Pemeriksaan Dalam
VT
:VU tenang, dinding vagina dbn, portio licin, OUE tertutup, cavum uteri sebesar telur ayam, nyeri (-), A/P kiri dbn, darah (+), discharge (-), STLD (-), slinger pain (-).
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium darah
Pemeriksaan
Tgl 11/5/15HasilSatuan
Hemoglobin11,9g/dl
Hematokrit38%
Eritrosit5,03Juta/ul
Leukosit7,6Ribu/ul
Trombosit297Ribu/ul
Gula darah swaktu108mg/dl
PT12,5Detik
APTT31,6Detik
Golongan DarahA
HBsAgNonreactive
2. USG
a. Tampak VU kesan terisi cukup
b. Tampak uterus membesar ukuran 9x8 cm, tampak gambaran whorl like appearance.c. Kesan: menyokong gambaran myoma uteriE. Kesimpulan
Seorang P0A0, 46 tahun, mengeluh terdapat benjolan di perut sejak + 1 tahun yang lalu. Benjolan dirasakan semakin lama semakin membesar. BAB dan BAK dalam batas normal. Nafsu makan menurun, penurunan berat badan (+) + 8 kg dalam 1 bulan terakhir. Abdomen: Supel, nyeri tekan (-), TFU tidak teraba, massa (+). VT: VU tenang, dinding vagina dbn, portio licin, OUE tertutup, cavum uteri sebesar telur ayam, nyeri (-), A/P kiri dbn, darah (+), discharge (-), STLD (-), slinger pain (-).
F. Diagnosis Sementara
AUB (L)
Infertile primer 25 tahun
G. Prognosis
Ibu ( Dubia at bonam
H. Penatalaksanaan
Usul kuretase diagnostik Mondok bangsal KIE Konsul Jantung Konsul Anestesi Cek lab lengkapFOLLOW UP PASIENFollow up12 Mei 2015
SDarah lewat jln lahir (+)
Okompos mentis
Tanda VitalTD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7oC (per axiler)
Kepala CA (-/-), SI (-/-)
ThoraxCor : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo:SD ves (+/+), ST (-/-)
AbdomenSupel, nyeri tekan (-), TFU tidak teraba, teraba massa
GenitalV/U tidak ada kelainan, dinding vagina dbn, darah (+), disch. (-)
Ekstremitas Akral dingin (-)
sianosis (-)
CRT < 2 detik
AsessmentAUB (L)
TerapiInstruksi post kuret :
-Amoxicillin 3x500mg
-As Mefenamat 3x500mg
-SF 1x1
Kontrol Poli 3 hari lagi
PlanKuretase
BLPL
Hasil-
BAB IVANALISIS KASUS
A. Anamnesis
Pasien adalah seorang wanita usia 46 tahun P0A0. Pasien menikah 1 kali, saat pasien berusia 21 tahun. Pasien belum pernah hamil dan melahirkan.Pasien mengaku mengalami menarche saat berusia 14 tahun, siklus menstruasi sekitar 30 hari dan lama menstruasi 4-5 hari. Pasien mengaku apabila menstruasi darahnya berlebihan dan mengganti pembalut hingga 5 kali, terkadang saat menstruasi keluar mrongkol-mrongkol. Riwayat keputihan (+) terkadang gatal, dan merasa ada benjolan di perut.Pasien merupakan pasien rujukan dari RSUD Sukoharjo dengan keterangan multiple myoma dengan perlengketan dan infertile >20 tahun. Pasien pernah menjalani kuretase +/- 4 tahun yang lalu akibat perdarahan banyak, pasien tidak memiliki hasil PA kuret.Berdasarkan anamnesis tersebut, didapatkan kesan bahwa pasien AUB (L) dengan infertilitas lebih dari 25 tahun.B. Pemeriksaan Fisik
Kondisi pasien secara umum baik, compos mentis, gizi normal dengan IMT 22,22 kg/mm3, dan tanda vital dalam batas normal yang menunjukkan bahwa pasien tidak sedang mengalami infeksi. Pada pemeriksaan fisik, conjungtiva tidak anemis, papil lidah tidak atrofi yang menunjukkan bahwa tidak nampak adanya tanda-tanda anemi. Pada pemeriksaan abdomen tidak ada nyeri tekan dan TFU tidak teraba, tidak teraba adanya massa. Pada pemeriksaan inspekulo, tampak vulva dan uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio licin, oue tertutup, cavum douglasi (-), bercak darah (+), dan discharge (-). Pada pemeriksaan VT, tidak ditemukan adanya slinger pain (-)dan STLD (-).
C. Differential Diagnosis
Perdarahan uterus yang terjadi pada wanita tidak hamil di usia reproduktif dengan infertilitas primer dan massa di abdomen dapat didiagnosis dengan AUB (P), AUB (A), AUB (L), dan AUB (M). Sehingga untuk menegakkan diagnosis dapat dimulai dari anamnesa, pemeriksaan fisik, hingga pemeriksaan penujang.
1. AnamnesisPada pasien didapatkan perdarahan banyak saat menstruasi dan terkadang keluar mrongkol-mrongkol, pasien juga sering mengalami keputihan dan gatal pada kemaluan.2. Pemeriksaan Fisik
Secara umum pasien tidak ada tanda anemis. Pada pemeriksaan abdomen tidak ada nyeri tekan dan TFU teraba tepat di atas simfisis pubis. Pada pemeriksaan inspekulo, tampak vulva dan uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio livide, oue tertutup, cavum douglasi (-), bercak darah (+), dan discharge (-). Pada pemeriksaan VT, tidak ditemukan adanya slinger pijn (-)dan STLD (-).
Pada AUB akibat gangguan struktural dapat didapatkan diagnosis pasti dengan imaging. Pada pemerilksaan pasien mendukung AUB (P), AUB (A), AUB (L), AUB (M), sehingga diperlukan pemeriksaan dengan USG.3. Pemeriksaan Penunjang
Berdasarkan pemeriksaan USG didapatkan pembesarann uterus dan whorl like appearance. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang didapatkan diagnosis AUB (L) dan infertilitas primer > 25 tahun.D. PenatalaksanaanPenatalaksanaan pada pasien AUB (L) adalah sebagai berikut:a. Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan
b. Histeroskopi reseksi mioma uteri submukosum dilakukan terutama bila pasien menginginkan kehamilan
i. Pilihan pertama untuk mioma uteri submukosum berukuran < 4 cm
ii. Pilihan kedua untuk mioma uteri submukosum derajat 0 atau 1
iii. Pilihan ketiga untuk mioma uteri submukosum derajat 2
c. Bila terdapat mioma uteri intramural atau subserosum dapat dilakukan penanganan sesuai PUA-E/O. Pembedahan dilakukan bila respon pengobatan tidak cocok
d. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat dilakukan pengobatan untuk mengurangi perdarahan dan memperbaiki anemia
e. Bila respon pengobatan tidak cocok dapat dilakukan pembedahan embolisasi arteri uterina merupakan alternatif tindakan pembedahan.
Pada pasien yang telah berusia 46 tahun dan tidak menginginkan kehamilan, pengobatannya dengan mengoreksi anemia dan dapat dilanjutkan dengan miomektomi maupun histerektomi. Namun sebelumnya diperlukan kuretase diagnostik untuk mendapatkan gambaran histopatologis yang jelas.BAB VKESIMPULAN
Perdarahan uterus yang terjadi pada wanita tidak hamil di usia reproduktif dengan infertilitas primer dan massa di abdomen dapat didiagnosis dengan AUB (P), AUB (A), AUB (L), dan AUB (M). Sehingga untuk menegakkan diagnosis dapat dimulai dari anamnesa, pemeriksaan fisik, hingga pemeriksaan penujang.
DAFTAR PUSTAKA
Albers JR, Hull SK, Wesley RM. Abnormal Uterine Bleeding.American Academy Family Physician. 1999.http://www.aafp.org/afp/991001ap/1371.htmlBaziad, Ali; Hestiantoro,Andon; Wiweko,Budi. Panduan Tatalaksana Perdarahan Uterus Abnormal. Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas Indonesia. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Jakarta.2011Perdaraha Uterus Abnormal. 2012. Diunduh dari http://perdarahanuterusabnormal.com/article/manifestasi-klinis/. 11 Mei 2015.
Hanafiah Jusuf, Wibowo B. Mioma Uteri. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga Cetakan Ketujuh. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta. 2005 : 421-23
Malcom G munor, Geffen David. 2011. Abnormal uterine Bleeding. Diunduh dari http://cambridgemedicine.wordpress.com/2011/02/15/907/, 11 Mei 2015.
Malcom G Munro, Hilary O.D. Critchley, Michael S Broder, Ian S Fraser. 2011. FIGO Classification System (PALM-COEIN) for Causes of Abnormal Uterine Bleeding in Nongravid Women of Reproductive Age. Diunduh dari http://gineteca.com/app/download/5784622793/FIGO+classification+system+(PALM-COEIN)+for+causes+of+abnormal+uterine+bleeding.pdf. 11 Mei 2015.Oriel KA, Schrager S. Abnormal Uterine Bleeding. American Academy Family Physician. 2004. http://www.aafp.org/afpRayburn WF, Carey JC, Chalik TMA. Menstruasi Normal dan Abnormal. Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : Widya Medika, 2001 : 309-11
-
-
-
-
+
+
-
-
-
-
+
+
1