Responsi OA

8/17/2019 Responsi OA

1/23

RESPONSI KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : IMK

Umur : 67 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku : Bali

Agama : Hindu

Status Perka inan : Menikah

Peker!aan : Petani

Alamat : Br" Beneh Ka an# Blahkiuh# A$iansemal# Badung

%anggal M&S : '7 Maret '()(

%anggal Pemeriksaan : * A+ril '()(

II. KELUHAN UTAMA

N,eri +ada kedua lutut

III. ANAMNESIS KHUSUS

a. Keluhan SendiPasien mengeluh n,eri +ada kedua lutut se!ak . minggu se$elum masuk

rumah sakit" N,eri datang mendadak +ada +agi hari# dirasakan se+erti

tertusuk-tusuk dan meneta+" N,eri mem$erat $ila digerakkan dan menurun

$ila istirahat# namun n,eri tidak menghilang dengan +eru$ahan +/sisi" N,eri

,ang dirasakan mengganggu akti0itas ker!a +asien hingga men,e$a$kan

+asien tidak da+at $er!alan" Pada malam hari n,eri dirasakan semakin

mem$erat sehingga +asien tidak $isa tidur" Se$elumn,a +asien +ernah

mengalami n,eri +ada lututn,a teta+i tidak +ernah se$erat ini" N,eri

dirasakan mem$erat se!ak ' hari se$elum masuk rumah sakit" N,eri !uga

dikatakan le$ih $erat +ada lutut kiri di$andingkan dengan lutut kanan"Pasien !uga mengeluh lutut kirin,a mulai $engkak se!ak . hari setelah

masuk rumah sakit# sehingga +asien tidak $isa menggerakkan kakin,a"

Bahkan disentuh sa!a +asien merasakan sakit +ada lututn,a" Bengkak se+erti

1


2/23

terisi 1airan didalamn,a" Bengkak terus meneta+ dan tidak mem$aik dengan

+eru$ahan +/sisi"Pasien !uga mengatakan lututn,a kemerahan $ersamaan dengan

$engkak +ada lututn,a" Kemerahan dan $engkakn,a datang mendadak dan $aru kali ini +asien merasakan keluhan ,ang $erat +ada lututn,a" Lututn,a

!uga terasa kaku# terutama +ada +agi hari saat $aru $angun tidur" Pasien

mengatakan tidak +ernah mengalami trauma +ada lutut se$elumn,a"

$" Keluhan Umum

Pasien mengeluh n,eri ulu hati se!ak ) $ulan se$elum masuk rumah sakit dan

dirasakan semakin mem$erat sesaat se$elum masuk rumah sakit" N,eridisertai sesak dan mual" N,eri ulu hati mem$aik $ila makan# teta+i $ila

makan terlalu $an,ak hingga terasa +enuh# ulu hati dirasakan semakin tidak

enak" Na2su makan +asien dikatakan $aik" BAB dan BAK n/rmal"

&i a,at Pen,akit Se$elumn,a

&i a,at asma# ken1ing manis dan +en,akit !antung se$elumn,a disangkal

/leh +asien" Pasien memiliki ri a,at sakit maag se!ak ) $ulan ,ang lalu"

&i a,at $engkak +ada lutut se$elumn,a disangkal"

&i a,at Peng/$atan

Pasien $iasan,a $er/$at karena sakit maagn,a ke Puskesmas" %eta+i +asien

tidak ingat nama /$at ,ang diminum"

&i a,at Pen,akit dalam Keluarga

%idak ada angg/ta keluarga ,ang mem+un,ai ri a,at +en,akit ,ang sama

dengan +asien" &i a,at ken1ing manis# hi+ertensi# +en,akit !antung dan asma

+ada keluarga disangkal"

&i a,at Pri$adi dan S/sial

2


3/23

Pasien se$elumn,a adalah se/rang +etani dan +engem$ala sa+i" Pasien

$eker!a di sa ah dari +agi sam+ai s/re hari" Sehari-harin,a +asien harus

memikul $e$an ,ang 1uku+ $erat ,aitu makanan untuk sa+in,a"

IV. ANAMNESIS UMUM (5 Ap il 2!1!"

A. KELUHAN UMUM

Perasaan n,eri : ada

&asa lelah : tidak ada

3aal umum : terganggu

Na2su ker!a : menurun

Berat $adan : teta+

Panas $adan : tidak ada

Bengkak : ada

Ikterus : tidak ada

Na2su makan : $iasa

&asa lemas : ada

4e+at la+ar : tidak ada

%idur : n/rmal

#. KELUHAN DI KEPALA

Penglihatan di aktu siang : tidak ada keluhan

Penglihatan di aktu malam : tidak ada keluhan

Berkunang-kunang : tidak ada

Sakit +ada mata : tidak ada

Pendengaran : n/rmalKeseim$angan : tidak ada keluhan

K/t/ran telinga : tidak ada

Hidung : darah : tidak ada

sekret : tidak ada

n,eri : tidak ada

Lidah : n/rmal

5igi : lengka+

$


4/23

Bi$ir : n/rmal

5angguan $i1ara : tidak ada

5angguan menelan : tidak ada

%. KELUHAN ALAT DI LEHER

Kaku kuduk : tidak ada

Sesak di leher : tidak ada

Pem$esaran n,eri kel" Lim+e : tidak ada

Pem$esaran n,eri kel" %ir/id : tidak ada

Pem$engkakan kel" Leher : tidak ada

D. KELUHAN ALAT DADA

Sesak na2as : ada

Sesak na2as malam hari : tidak ada

Sesak na2as kumat-kumatan : tidak ada

rt/+neu : tidak ada

N,eri aktu na2as : tidak ada

Na2as $er$un,i : tidak ada N,eri daerah !antung : tidak ada

Berde$ar-de$ar : tidak ada

N,eri retr/sternal : tidak ada

Batuk : tidak ada

&iak : tidak ada

Hem/+t/e : tidak ada

E. KELUHAN DI PERUT

Mem$esar : tidak ada

Menge1il : tidak ada

Pem$engkakan : tidak ada

N,eri s+/ntan : tidak ada

N,eri tekan : tidak ada

N,eri $ila

&


5/23

Makan : tidak ada

Berak : tidak ada

Ken1ing : tidak ada

La+ar : tidak ada

Mual : ada

Muntah : tidak ada

$sti+asi : tidak ada

Melena : tidak ada

3eses : $erair : tidak ada

arna : kuning ke1/klatan

8iare : darah : tidak ada

lendir : tidak ada

Air ken1ing :

arna : kuning

2rekuensi : .-9 kali sehari

!umlah : )(( 11 setia+ ken1ing

n/kturia : tidak ada

Ink/ntinensia al0i : tidak adaInk/ntinensia urine : tidak ada

'. KELUHAN TAN AN DAN KAKI

5erakan kaki terganggu : ada

N,eri s+/ntan : ada

N,eri tekan : ada

Kesemutan : ada5erakan tangan terganggu : tidak ada

5angguan sendi : ada

Luka-luka : tidak ada

5angren : tidak ada

Mati rasa : tidak ada

Le$ih kurus : tidak ada

edema : ada

5


6/23

Nekr/sis : tidak ada

Kelainan kuku : tidak ada

Kelainan kulit : tidak ada

. KELUHAN LAIN

Alat l/k/m/t/rik : tidak ada

%ulang : tidak ada

t/t : tidak ada

Kel" Lim2e : tidak ada

Kel" Hi+ertir/id : tidak ada

Kel" Hi+/tir/id : tidak ada

Kel" ;nd/krin : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

V. ANAMNESIS TAM#AHAN

Makanan : kualitas : 1uku+

kuantitas : 1uku+

int/ksikasi : tidak ada

Mer/k/k : tidak ada

Alk/h/l : tidak ada

4andu : tidak ada

$at-/$atan : tidak ada

Keluarga

Pen,akit menular : tidak ada

Pen,akit keturunan : tidak ada

Pen,akit ,ang $erhu$ungan dengan +eker!aan : tidak ada

Pen,akit 0enerik : tidak ada

VI. PEMERIKSAAN UMUM

A. KESAN UMUM

Kesan sakitn,a : sakit sedang Kesadaran : ;9


7/23

Berat $adan : 7* kg Ikterus : tidak ada

%idur dengan : ) $antal Sian/sis : tidak ada

%idur miring kiri : $isa edema : ada

%idur miring kanan : $isa Keadaan kulit : n/rmal

Pergerakan : terganggu A2/ni : tidak ada

%enang : ada A2asia : tidak ada

%idak tenang : tidak ada Anartria : tidak ada

Ke!ang : tidak ada %rem/r : tidak ada

#. KEADAAN PEREDARAN DARAH

%ekanan : ))( 7( mmHg Kelainan nadi

Nadi : ?' menit P" 8i22erent : tidak ada

Isi : 1uku+ P" Parad/k : tidak ada

5el/m$ang : kuat P" Magnus : tidak ada

Irama nadi : teratur P" Par0us : tidak ada

P" Alternan : tidak ada

Kelainan +ada arteri di lengan : tidak ada

Kelainan nadi arteri 2em/ralis : tidak adaKelainan arteri a$d/minalis : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

%. KEADAAN KULIT

Pen,akit kulit : tidak ada Petekie : tidak ada

Luka-luka : tidak ada Hemat/m : tidak ada

Pigmentasi : tidak ada edem : adaAnemia : tidak ada 8ehidrasi : tidak ada

Ikterus : tidak ada ;lastisitas kulit : n/rmal

8erm/gra2i : tidak ada %urg/r : n/rmal

Urtikaria : tidak ada

D. PERNA'ASAN

*


8/23

%i+e : th/rak/a$d/minal Kelainan +erna2asan

3rekuensi : )? menit lig+n/e : tidak ada

%eratur : ada P/li+n/e : tidak ada

%idak teratur : tidak ada rt/+n/e : tidak ada

;ks+irasi : n/rmal 8is+n/e : tidak ada

Ins+irasi : n/rmal Na2as 1u+ing hidung : tidak ada

Strid/r : tidak ada Perna2asan $er$un,i : tidak ada

VII. PEMERIKSAAN KHUSUS

A. KEPALA

%engg/r/kan Mata

Bentuk : n/rmal Letak : n/rmal

N,eri tekan : tidak ada Pergerakan : N N

Lain-lain : tidak ada Anemia : - -

Muka Sian/sis : - -

t/t : tidak ada Ikterus : - -

Kel" Kulit : tidak ada &e2lek 1aha,a : @ @

%um/r : tidak ada Pu+il : is/k/r edem : tidak ada K/rnea : N N

Kakheksia : tidak ada K/n0ergensi : +,+

Kel" Par/tis : n/rmal K/n!ungti0a : N N

Hidung Kel" Lakrimalis: N N

Ingus : tidak ada %ek" Intra/kuler: N N

Meatus : n/rmal

Saddle n/se : tidak adaLidah %elinga

Besar : n/rmal 4airan : - -

Bentuk : n/rmal Pendengaran : N N

Pa+il : n/rmal 8rumhead : - -

3renulum : n/rmal Pr/1esus mast/ideus : N N

Pergerakan : n/rmal

3aring

-


9/23

Permukaan : n/rmal Muk/sa : n/rmal

Bi$ir : n/rmal %/nsil: %) %)

5igi : n/rmal 8inding : n/rmal

5usi : n/rmal U0ula : n/rmal

#. LEHER

Ins+eksi : n/rmal

Laring : L/kalisasi : n/rmal Pem" kel" Lim2e : tidak ada

Besarn,a : n/rmal Bendungan 0ena: tidak ada

5erakan saat menelan : n/rmal 8en,utan : n/rmal

Pal+asi : n/rmal J


10/23

Pergerakan na2as : simetris I1tus 1/rdis : tera$a


11/23

Perkusi Auskultasi

Batas $a ah kanan : %h IE Suara +erna2asan : 0esikuler @ @

Peran!akan : ) !ari Suara tam$ahan : r/nkhi - -

Batas $a ah kiri : %h IE Br/nk/2/ni : tidak ada

Peran!akan : ) !ari

'. A#DOMEN

Ins+eksi

Bentuk : n/rmal ;+igastrium

Kulit : n/rmal den,utan : tidak ada

t/t : n/rmal sudut : (F

Pusar : n/rmal Pergerakan aktu na2as : n/rmal

Pem$uluh darah: n/rmal

Auskultasi

Suara usus : ada# n/rmal

Suara aliran +em$uluh darah : tidak ada

Pal+asi

8inding +erut : distensi G- he+ar : tidak tera$a

8en,utan e+igastrium : tidak ada - K/nsistensi : -

N,eri : tidak ada - +ermukaan : -

kadung em+edu : tidak tera$a - te+i : -

gin!al : tidak tera$a - n,eri tekan : -

Lien : tidak tera$a - As1ites : tidak adaPerkusi

Shi2ting dullness : tidak ada

Undulasi : tidak ada

. RE IO IN UINAL DAN ENETALIA

Li+atan +aha : tidak die0aluasi

5enetalia : tidak die0aluasi

11


12/23

Sakrum : tidak die0aluasi

&ektum : tidak die0aluasi

H. KAKI DAN TAN AN

Kulit tl+k kaki ka-ki : n/rmal Sendi-sendi : terganggu Glutut

t/t : n/rmal Pem$uluh darah : n/rmal

%ulang : n/rmal Jari tela+ak tangan : n/rmal

N,eri tekan : ada Li0er +almaris : tidak ada

N,eri s+/ntan : ada Jari ta$uh : tidak ada

dema : ada Kuku send/k : tidak ada

%enaga : menurun Kuku ka1a arl/!i : tidak ada

%rem/r : tidak ada Lain-lain : tidak ada

Pergerakan akti2 : terganggu Pergerakan +asi2 : terganggu

I. URAT SARA'

&e2lek lutut : tidak dilakukan

A1hiles : tidak dilakukan

8inding a$d/men : @ @Bise+ : @ @

&e2lek +at/l/gis : - -

%es &/m$erg : tidak dilakukan

4ara $er!alan : tidak dilakukan

Ataksia : tidak dilakukan

Sensi$ilitas G+ada tangan dan kaki

Perasa ra$a : tidak tergangguPerasa n,eri : tidak terganggu

Perasa suhu : n/rmal

Perasa +r/+ri/se+ti2 : n/rmal

Perasa 0ir$rasi : n/rmal

5ra2estesia : tidak terganggu

12


13/23

VIII. PEMERIKSAAN PENUN0AN

Da ah Len ap

Pe3e i 4aa

n

'7 . '()( 6 9 '()( 7 9 '()( 9 '()( )( 9 '()( N/rmal

CB4 )'#( Gh 7# 7#79 .#?* Gl 9# 7 9#)-)(#

&B4 ."*( Gl '#?( Gl .#(' Gl .#( Gl .#') Gl 9#(-*#'

H5B )(#* Gl #( Gl ?#? Gl ?#7 Gl #) Gl )'#(-)6#(

H4% .'#* '6#' Gl '?#( Gl '7#9 Gl ' #( Gl .6-96

M4< '#7 .#6 '#7 )#9 (#. ?(-)((

M4H ' # .'#' ' #( '?# '?#. '6-.9

M4H4 .'#. .9#9 .)#. .)#7 .)#. .)-.6PL% )*. '77 .6#7 .*. 9). )9(-99(

Neut )(#. Gh *# 6#(' '#** .#)) '#*-7#*

L,m+h ("?() Gl )#( Gl (#7 Gl (#66 Gl (# ? Gl )#(-9#(

M/n/ ("77' (#? (#6) (#9) (#9( (#)-)#'

;/s ("(( (#' (#)6 (#(? (#)? (#(-(#*

Bas/ ("(*? (#( (#() (#() (#(' (#(-(#)

U in Len ap

U ine len ap -,&,2!1! +H 6#((Leuk/sit Negati2

Nitrit Negati2 Pr/tein Negati2 5luk/sa N/rmalKet/n Negati2 Ur/$ilin/gen N/rmalBiliru$in Negati2 ;ritr/sit Negati2 S+e1i2i1 gra0it, )#()4/l/r KuningSedi3en u inLeuk/sit Negati2 ;ritr/sit Negati2 Sel e+itel

• ge+eng

Negati2

(-)Lain-lain Bakteri G@

1$


14/23

La

Pemeriksaan *,&,2!1! Nilai N6 3alUri1 A1id urin (#'' (#'*-(#7*

Pemeriksaan * 9 '()( Nilai N/rmal%/tal +r/tein .#?7. Gl 6#9(-?#.( g dlAl$umin '#(7. Gl .#9(-9#?( g dl

Pemeriksaan 7 9 '()( Nilai N/rmalBS Se aktu )(.#9( 7(-)9( mg dl

Pe3e i 4aan 5,&,2!1! *,&,2!1! N6 3al&i0alta test

Makr/sk/+is

Mikr/sk/+is

P/siti2

Carna : kuning

keruh

Bekuan : +/siti2

8arah : Negati2

;ritr/sit : )-' l+

Bentuk : utuh

P/siti2

Carna : kuning

keruh

Bekuan : +/siti2

8arah : negati2

Leuk/sit : )(-)* l+

;ritr/sit : (-) l+Kristal : MSU G-

6 l+

. l+

Pemeriksaan )( 9 '()(Kultur 4airan Sendi rganism :

Pseud/m/nas Aerugin/sa

S: Pi+era1illin %a=/$a1tam

&:

Am+i1ilin Sul$a1tam# 4i+r/2l/ a1in# 5entami1in#

4e2ta=idime# Am/ i1illin 4la2ulani A1id#

4hl/ram+heni1/l# ;r,thr/m,1in# %etra1,1line#

%rimeth/+rime Sul2amet/ a=/le# 4e2/ta ime

I:

4e2/+era=/ne Sul$a1tam

1&


15/23

Ki3ia Da ah

Pemeriksaa

n

'7 . '()( 9 '()( Nilai N/rmal

S5 % )?6#.( Gh ))#((-..#(( U L

S5P% )7?#9( Gh ))#((-*(#(( U L

BUN 9(#''Gh '?#9( Gh ?#((-'.#(( mg dl

4reatinin '#.()Gh '#)) Gh (#*(-)#'( mg dl

Asam urat )'#76 Gh (#*(-)#'( mg dl

4KMB '6#?9 Gh 7#((-'*#(( U L

L8H 6??#7( Gh '9(#((-9?(#(( U L

%r/+/nin % )#) Negati0e (#)

P/siti2 (#)

Ghigh risk /2 damage heart

mus1leAmilase 9'#7' (#((-)'(#(( U L

Lipid P 67ile

Pemeriksaan ' . '()( Nilai N/rmalK/lester/l )7)#(( '(( mg dlH8L direk .9#?( Gl 9(-6( mg dlL8L )(9#(( +timal )(( mg dl%rigliserida )6)Gh )*( mg dl

Anali4i4 a4 Da ah

Pemeriksaa

n

'6 . '()( 9 '()( Nilai N/rmal

+H 7".6 7".*-7"9*

+4 ' .9#(( Gl .*-9* mmHg

+ ' )9 #(( Gh ?(-)(( mmHg

15


16/23

H1t .)#(( Gl .7-9

H4 . ) #'( Gl ''-'6 mm/l L

%4 ' '(#'( Gl '9-.( mm/l L

B;GB -*#6( Gl -' ' mm/l L

S '1 #((

%H$1 #6( Gl ).-)? g dl

B; GB - ?". -'"(-'"(

S '1 ?7

%H$1 "6 )."(-)?"(

Na ).9#(( Gl ).9#?( ).*-)9* mm/l L

K .#7( .#?? .#9(-9#?( mm/l L

Th6 a8 PA

4/r : mem$esar# 4%& *?

Pulm/: in2iltrat G- # n/dul G- # 1/rakan $r/nk/0askular n/rmal

Sinus +leura kanan dan kiri ta!am

8ia2ragma kanan dan kiri n/rmal

%ulang-tulang: tidak tam+ak kelainan"

Kesan : 1ardi/megali

1)


17/23

'696 P6l64 PA Th6 a 4

enu (S" AP,La9

Alignment $aik

%ra$ekulasi tulang n/rmal

ste/2it di marg/ in2er/ +/steri/r +atella kiri

%am+ak kalsi2ikasi 2em/r/ti$ial !/int kiri

Su$1h/ndral $/ne la,er n/rmal

Kesan : ste/arthritis 5enu dengan tendinitis 1al1area kiri

1*


18/23

'696 P6l64 AP La9e al enu Sini49 a

US A d63en

He+ar : ukuran n/rmal# +ermukaan li1in# te+i rata# sudut ta!am#

e1h/+aren1h,m n/rmal# 0ena +/rta 0ena he+atika n/rmal"Saluran $ilier tidak mele$ar

5all$lader : n/rmal

Pankreas : tidak mem$esar# tidak tam+ak S L

5aster : massa negati2 G-

Lien : tidak mem$esar# e1h/+aren1h,m n/rmal

%idak tam+ak S L

5in!al kanan : ukuran tidak mem$esar# e1h/+aren1h,m meningkat dan $atas sinus

tidak !elas# 1/lle1ting s,stem tidak mele$ar

%idak tam+ak $atu# 1,ste

5in!al kiri : ukuran tidak mem$esar# e1h/+aren1h,m meningkat dan $atas sinus

tidak !elas# 1/lle1ting s,stem tidak mele$ar

%idak tam+ak $atu# 1,ste


19/23

Pe3e i 4aan EK (1 Ap il 2!1!"

Irama: Sinus# A is : N/rmal# H& 76 menit# S%-% 1hange G- # S di III

Kesim+ulan N-;K5

'696 Ha4il EK

I: RESUME

Keluhan Sendi

Pasien laki-laki# Hindu# Bali# 67 tahun# mengeluh n,eri +ada kedua lutut se!ak .

minggu ,ang lalu" N,eri datang mendadak +ada +agi hari# dirasakan se+erti tertusuk-

tusuk dan meneta+" N,eri sangat $erat sam+ai +asien tidak $isa $erakti0itas" Pasien

!uga mengeluh lutut kiri mulai mem$engkak se!ak . hari setelah masuk rumah sakit"Pasien !uga mengatakan kakin,a mulai terlihat kemerahan ,ang datang $ersamaan

dengan n,eri dan $engkak +ada lutut" Pasien merasa kaku +ada lututn,a saat $angun

+agi" Pasien mengatakan tidak +ernah mengalami trauma +ada lututn,a"

Keluhan U3u3

Pasien mengeluh n,eri ulu hati se!ak ) $ulan se$elum masuk rumah sakit dan

dirasakan semakin mem$erat" N,eri disertai sesak dan mual" N,eri terse$ut mem$aik

$ila makan dan mem$erat $ila makan terlalu $an,ak"

1


20/23

Ri;a


21/23

Pal+asi :


22/23

'696 enu Sini49 a

Pe3e i 4aan Penun>an

8arah lengka+ : anemia n/rm/kr/mik n/rm/siter

Kimia klinik : gangguan +ada 2ungsi gin!al

%h/ra 3/t/ PA : 1ardi/megal,

3/t/ 5enu GS AP Lat : ste/arthritis 5enu dengan tendinitis 1al1area kiri;K5 : n/rmal

US5 : Ne+hritis kr/nis $ilateral

4airan sendi : ditemukan leuk/sit dan eritr/sit# adan,a m/n/s/dium uratG@

Kultur 1airan sendi : +seud/m/nas aerugin/sa

:. DIA NOSIS

•

34III A 5enu GS• Hi+eruri1emia asim+t/matis• PJK NS%;MI KI• 4AP• 4K8 Stg III e1" Sus+ PN4

- Anemia ringan n/rm/-n/rm/ /n 4K8

:I. PENATALAKSANAAN

• I


23/23

• All/+urin/l ) )((mg• Para1etam/l . *((mg• Le0/2l/ a1in ) 7*(mg• Br/mhe im s,ru+ . 4I• 4l/+id/grel ) 7*mg• Aset/sal ) )6(mg• IS8N . *mg• Sim0astatin ) '(mg• 8ia=e+am ) *mg• La adine . 4I

:II PLANNIN DIA NOSTIK

• ;1h/1ardi/gra+h,

:III. MONITORIN

•

Responsi OA

Documents