RESPONSI neuro

RESPONSIPembimbing :

Dr. Muliawan, Sp. SDr. Diah Ernawati, Sp. S

Oleh :Faranita Nurfadlilah

09700055

Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 70 tahun Status marital : Menikah Suku : Jawa Agama: Islam Pekerjaan : Tani Alamat : Benjeng Gresik Tanggal MRS : 6 April 2015 Tanggal Pemeriksaan : 8 April 2015

Identitas Pasien

Keluhan utama

kelemahan setengah badan Riwayat penyakit sekarang

Tangan dan kaki kanan pasien lemah sejak 4 hari yang lalu

Kelemahan setengah badan mendadak saat bangun tidur

Disertai pelo bersamaan dengan lemahnya tangan dan kaki kanan saat bangun tidur

Pasien sulit menelan, kadang tersedak saat makan 5 hari yang lalu pasien mengeluh pusing Mual (-) muntah (-) kejang (-)

Anamnesis

Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi sejak 2 tahun yang lalu jarang kontrol

DM (-) Stroke (-)

Riwayat penyakit keluarga Ayah pasien menderita hipertensi Keluarga pasien tidak pernah mengalami

penyakit seperti ini

Keracunan

Tidak didapatkan

Riwayat pengobatan Pasien tidak teratur mengkonsumsi obat

hipertensi

Riwayat psikososial-

A. Keadaan umum

• Kesadaran : compos mentis• Tensi : 140/100 mmHg• Nadi : 79 x/menit• Suhu : 36,5 °C• RR : 21 x/menit• TB : 170 cm• BB : 70 kg

Status Interna

B. Kepala • Bentuk : normal• Mata

• Sklera : ikterus (-)• Konjungtiva : anemis (-)

• Telinga/hidung : sekret (-)• Mulut : candidiasis (-)• Lain-lain : Dbn

C. Leher • Struma : negative• Bendungan vena : negative• Lain-lain : Dbn

D. Thorax • Jantung : Inspeksi : ictus cordis tak tampak palpasi : ictus cordis tak

teraba perkusi : dbn auskultasi : S1S2 tunggal,

murmur (-)

• Paru

• Inspeksi : gerak dan bentuk simetris• Palpasi : fremitus raba simetris• Perkusi : sonor diseluruh lapang paru• Auskultasi : vesikuler wh -/- rh -/-

E. Abdomen• Inspeksi : soepel• Auskultasi : Bising usus (+) normal• Palpasi : nyeri tekan (-), hepar lien

tak teraba• Perkusi : timpani

F. Ekstremitas• Superior : akral hangat +/+ , edema -/-

• Inferior : akral hangat +/+ , edema -/-

A. Keadaan Umum• Kesadaran

• Kualitatif : compos mentis• Kuantitatif : 456

• Pembicaraan • Disortria : +• Monoton : -• Scanning : -• Afasia motorik : -

sensorik: - anomik : -

Status Neurologi

•Kepala •Asimetris : -•Sikap paksa : -•Tortikolis : -

•Wajah •Mask : -•Myopatic: -•Full moon : -

B. Pemeriksaan Khusus1. A. Rangsangan selaput otak

- kaku kuduk : -- kernig : -- brudzinski I : -- brudzinski II : -

B. Laseque test : -

2. Saraf Otak•N I kanan kiri

•Anosmia : tidak dilakukan / tidak dilakukan

•Hiposmia: tidak dilakukan / tidak dilakukan

•Panosmia: tidak dilakukan / tidak dilakukan

•Halusinasi : tidak dilakukan / tidak dilakukan

•N II kanan kiri•Visus : tidak dilakukan / tidak dilakukan

•Penglihatan : tidak dilakukan / tidak dilakukan

•Melihat warna : tidak dilakukan / tidak dilakukan

•Funduskopi : tidak dilakukan / tidak dilakukan

• N III, N IV, N VI kanan kiri

• Kedudukan bola mata: tengah / tengah• Pergerakan bola mata

• Ke nasal : + / +• Ke temporal atas : + / +• Ke atas : + / +• Ke temporal bawah : + / +

• Eksoptalmus : - / -• Celah mata (prosis): - / -

• Pupil

• Bentuk : bulat isokor• Lebar : ± 3mm/3mm• Perbedaan lebar : -/-• Reflek cahaya langsung : +/+• Reflek cahaya konsensual : +/+

• N V

• Cabang motorik• Otot maseter : normal• Otot temporal : normal• Otot pterygoideus Inf/ext : normal

• Cabang sensorik• I : normal• II : normal• III : normal• Reflek cahaya langsung : normal• Reflek cahaya konsensual : normal

• N VII• Waktu diam

• Kerutan dahi : simetris kanan dan kiri• Tinggi alis : simetris kanan dan kiri• Sudut mata : simetris kanan dan kiri• Lipatan nasolabial : simetris kanan dan kiri

• Waktu bergerak • Mengerutkan dahi : simetris kanan dan kiri• Menutup mata : simetris kanan dan kiri• Mecucu : terdapat kebocoran• Memperlihatkan gigi: tidak simetris (parese

dextra)• Pengecapan 2/3 lidah anterior : tidak dilakukan• Hiperokusis : tidak dilakukan• Sekresi air mata : tidak dilakukan

• N VIII• Vestibular kanan kiri

• Vertigo : tidak dilakukan/tidak dilakukan

• Nistagmus ke : - / -• Tinitas aureum : - / -• Tes kalori : tidak dilakukan

• Coclear kanan kiri• Weber : tidak dilakukan/tidak dilakukan• Rinne : tidak dilakukan/tidak dilakukan• Swabach : tidak dilakukan/tidak

dilakukan• Tuli konduksi : tidak dilakukan/tidak

dilakukan• Tuli perseptif : tidak dilakukan/tidak

dilakukan

• N IX – N X• Bagian motorik

• Suara biasa/parau/tidak bersuara : suara biasa

• Kedudukan arcus pharyng : normal• Kedudukan uvula : normal• Pergerakan arcus pharyng : normal• Detak jantung : S1S2 tunggal, murmur(-)

• Menelan : normal• Bising usus : normal

• Bagian sensorik

• Reflek oculo-cardiac : tidak dilakukan• Reflek carotis cardiac : tidak dilakukan• Reflek muntah : tidak dilakukan• Reflek pallatum mole : tidak dilakukan

• N XI kanan kiri• Mengangkat bahu : normal +5 / normal +5• Mengangkat kepala : normal +5 / normal +5

• N XII

• Kedudukan lidah• Waktu istirahat : ke sisi kiri (sisi

sakit)• Waktu gerak : ke sisi kanan (sisi sehat)• Atrofi : -• Fasikulasi/tremor : -• Kekuatan lidah : tidak dilakukan

3. Ekstremitas superior• Inspeksi : dbn• Palpasi : dbn• Perkusi : dbn• Motorik

• Kekuatan otot• Lengan kanan kiri

• M. Deltoid : +4 / +5• M. Biseps: +4 / +5• M. Triseps : +4 / +5• Fleksi sendi pergelangan tangan : +4/ +5• Ekstensi sendi pergelangan tangan: +4 /

+5• Membuka jari-jari tangan: +4 / +5• Menutup jari-jari tangan: +4 / +5

• Tonus otot• Reflek fisiologis BPR +2 / +2

TPR +2 / +2• Reflek patologis : Hoffman -/-

Tromner -/-• Sensibilitas

• Eksteroseptik kanan kiri• Rasa nyeri superfisial + +• Rasa suhu + +• Rasa raba ringan + +

• Propioseptik • Rasa getar : tidak dilakukan• Rasa tekan : + / +• Rasa nyeri tekan : + / +• Rasa gerak dan posisi : + / +

• Enteroseptik • Refered pain: -

• Rasa kombinasi • Stereognosis: tidak dilakukan• Barognosis : tidak dilakukan• Graphestisia: tidak dilakukan• Sensory extination: tidak dilakukan• Two point tactile discrimination : tidak dilakukan

• Two point chile discrimination : tidak dilakukan

B. Ekstremitas Inferior• Inspeksi : dbn• Palpasi : dbn• Perkusi : dbn• Motorik

• Kekuatan otot• Tungkai

• Fleksi artic coxae (tungkai atas) : +4 / +5

• Ekstensi artic coxae (tungkai atas) : +4 / +5

• Fleksi sendi lutut (tunkai bawah): +4 / +5

• Ekstensi dasal kaki : +4 / +5 • Gerakan jari-jari : +4 / +5

• Tonus otot • Reflek fisiologis : KPR +2 / +2

APR +2 / +2• Reflek patologis :

• Babinski : - / -• Chaddock : - / -• Oppenheim : - / -• Gordon : - / -• Gonda : - / -• Schaffner : - / -

• Sensibilitas kanan kiri• Eksteroseptik

• Rasa nyeri superfisial : + / +• rasa suhu (panas/dingin) : tidak

dilakukan• Rasa raba ringan : + / +

• Propioseptik• rasa getar : tidak dilakukan• Rasatekan : + / +• Rasa nyeri tekan : + / +• Rasa gerak dan posisi : + / +

• Enteroseptik

• Refered pain : -• Rasa kombinasi

• Stereognosis : tidak dilakukan• Barognosis : tidak dilakukan• Graphestesis : tidak dilakukan• Sensory extination : tidak dilakukan• Lost of body image : tidak dilakukan

4. Badan • Inspeksi : dbn• Palpasi

• Otot perut : dbn• Otot pinggang : dbn• Kedudukan diafragma

• Gerak : dbn• Istirahat: dbn

• Perkusi : dbn• Auskultasi: dbn

• Motorik • Gerakan servical vertebrae

• Fleksi : tidak dilakukan• Ekstensi : tidak dilakukan• Rotasi : tidak dilakukan• Lateral deviation : tidak dilakukan

• Gerakan dari tubuh• Membungkuk : tidak dilakukan• Ekstensi : tidak dilakukan• Lateral deviasi : tidak dilakukan

• Reflek-reflek • Reflek dinding abdomen : tidak dilakukan• Reflek interscapula : tidak dilakukan• Reflek glutea : tidak dilakukan• Reflek cremaster : tidak dilakukan• Reflek anal : tidak dilakukan

5. Gerakan involunter• Tremor : waktu istirahat : - / -

waktu gerak : - / -• Cherea : - / -• Athefose : -/-

6. Gait dan keseimbangan• Jari tangan-jari tangan : tidak dilakukan• Jari tangan-hidung : tidak dilakukan• Ibu jari kaki-jari tangan: tidak dilakukan• Tapping dg jari-jari tangan : tidak dilakukan• Tapping dg jari-jari kaki: tidak dilakukan• Jalan diatas tumit : tidak dilakukan• Jalan diatas jari kaki : tidak dilakukan• Tandem walking : tidak dilakukan• Jalan lurus lalu berputar: tidak dilakukan• Jalan mundur : tidak dilakukan• Happing : tidak dilakukan• Berdiri dengan satu kaki : tidak dilakukan• Romberg test jatuh ke..... : tidak dilakukan

7. Fungsi luhur• Apraksia : normal• Alexia : normal• Agraphia : normal• Acakulia : normal• Finger agnosia : normal• Membedakan kanan dan kiri : normal8. Reflek primitif• Grasp refleks : tidak dilakukan• Snait refelks : tidak dilakukan• Sucking refleks : tidak dilakukan• Palmo meatal refleks : tidak dilakukan

9. Sistem vegetatif• Miksi : dbn• Defekasi : dbn• Sekresi keringat : dbn

Emosi dan afek : adekuat Prose berfikir : bentuk: realistik

arus : koheren isi: tidak ada gangguan isi

Kecerdasan: normal Pencerapan: tidak ada gangguan pencerapan Kemauan : normal Psikomotor: normal Ingatan : normal

Status psikiatri

Diagnosis klinis : hemiparese dextra, parese N VII dextra, parese NXII dextra

Diagnosis tipikal : - Diagnosis etiologi : CVA infark

Diagnosis

CVA Hemoragic

Differential diagnosis

Pemeriksaan penunjang : CT Scan Kepala Terapi

Umum (5B) : Breath : menjaga agar fungsi pernafasan dan

oksigenasi tetap baik Blood : mempertahankan TD normal dan menjaga

kadar gula darah Brain : mencegah terjadinya edema otak dan

kejang Bowel : menjaga fungsi saluran cerna Bladder : menjaga keseimbangan cairan dan

elektrolit fungsi sal kemih Khusus :

Infus RL Inj Citicoline 3x250 mg/hari

Planning

TERIMAKASIH