Responsi Fr.antebrachii

RESPONSI

ILMU BEDAH

Pembimbing :

dr. Tanjung Arfaksad S, Sp.OT

Penyusun :

Felicia Yuwono

2009.04.0.0161

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HANG TUAH

SURABAYA

2015

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. Ririn Kusmiati

Umur : 39 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jln. Mulyodadi Wonoayu Sidoarjo

Pekerjaan : Wiraswasta

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Bangsa : Indonesia

Tanggal&Waktu MRS : 8 Agustus 2015, pukul 07.15 WIB

2. ANAMNESA

a. Keluhan Utama

Nyeri pada kedua pergelangan tangan

b. Keluhan Tambahan

-

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSAL dr Ramelan Surabaya pada tanggal 8 Agustus 2015 pukul 07.15, dengan keluhan nyeri pada ke dua pergelangan tangannya. Nyeri tersebut dirasakan oleh pasien setelah mengalami kecelakaan lalu lintas pada tanggal 8 agustus 2015, di jalan dekat rumahnya pada pukul 05.30 dini hari. Awalnya pasien sedang mengendarai sepeda motor dan berboncengan dengan anaknya, lalu didepan pasien ada sebuah truk yang berjalan lambat, pasien ingin mendahului truk tersebut dari sebelah kanan, waktu itu kecepatan sepeda motor pasien berkisar antara 50-60 km/jam, pasien dan anaknya menggunakan helm, belum selesai

RESPONSI ILMU BEDAH

Pembimbing : dr. Tanjung Arfaksad S, Sp.OT

Penyusun : Felicia Yuwono

NIM : 2009.04.0.0161

menyalip truk, ada sepeda motor keluar dari gang dengan arah berlawanan dan terjadilah tabrakan. Selang beberapa menit setelah kecelakaan, pasien mengatakan nyeri pada kedua pergelangan tangannya, pasien tidak bisa menggerakan kedua tangannya, dan apabila tangannya disentuh atau digerakkan akan semakin terasa nyeri. Pasien menyangkal adanya benturan di daerah kepala dan pasien mengaku dalam keadaan sadar ketika dibawa sampai ke rumah sakit. Pasien diantar dengan mobil ke IGD rsal.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi : Disangkal

DM : Disangkal

Riwayat trauma : Disangkal

e. Riwayat Penyakit Keluarga : -

f. Riwayat Alergi : -

g. Riwayat Penggunaan Obat : -

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : 4 5 6

Status gizi : Baik

Vital Sign : BP 143/75 mmHg

Nadi 88 x/min, reguler

RR 24 x/min

Temp. 36,7oC, axiller

Status Generalis

Kepala/Leher

Anemia (-)

Icterus (-)

Sianosis (-)

Dyspnea (-)

Pembesaran KGB (-)

Pembesaran Thyiroid (-)

Pelebaran V.Jugularis (-)

Thorax

Normochest

Pulmo :Vesikuler / Vesikuler

Wheezing (-)

Rhonki (-)

Cor :S1 S2 Tunggal

Murmur (-)

Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Flat, Simetris

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Palpasi : Soepel, H/L tidak teraba

Perkusi : Timpani

Ekstrimitas Atas

Akral hangat (+ / +)

Edema (- / -)

CRT < 2dtk

Ekstrimitas Bawah

Akral hangat (+ / +)

Edema (- / -)

b. Status Lokalis

Regio Antebrachii 1 / 3 Distal Sinistra

Look : Jejas (-)

Ekskoriasi (-)

Perlukaan (-)

Edema (+)

Kemerahan (+)

Fistel (-)

Deformitas (+) : Angulasi dorsal

Feel : Hangat (+)

Nyeri tekan (+)

Krepitasi (sulit dievaluasi)

Sensitabilitas normal

AVN distal normal

CRT <2dtk

Move : Nyeri gerak (+)

False movement (sulit dievaluasi)

Gerakan (terbatas)

Kelumpuhan (-)

Diagnosa: Fraktur Colles Sinistra

Diagnosa Banding:

- Fraktur Intra-artikuler Radius Distal Sinistra

- Fraktur antebrachii 1/3 distal Sinistra

- Fraktur Galeazzi

Regio Antebrachii 1 / 3 Distal Dextra

Look : Jejas (-)

Ekskoriasi (-)

Perlukaan (-)

Edema (+)

Kemerahan (-)

Fistel (-)

Deformitas (-)

Feel : Hangat (+)

Nyeri tekan (+)

Krepitasi (tidak dilakukan)

Sensitabilitas normal

AVN distal normal

CRT <2dtk

Move: Nyeri gerak (+)

False movement (sulit dievaluasi)

Gerakan (terbatas)

Kelumpuhan (-)

Diagnosa: Suspect Fraktur Radius Distal

Diagnosa Banding:

- Sprain wrist joint

- Fraktur Colles Dextra dengan minimal displaced

- Fraktur Intra-artikuler Radius Distal Dextra

- Fraktur antebrachii 1/3 distal dextra non displaced

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Foto Antebrachii Sinistra AP / Lateral :

Kesan : Tampak fraktur di bagian distal dari Os Radius Sinistra +2-3 cm

dari pergelangan.

b. Foto Antebrachii Dextra AP / Lateral

Kesan : Tampak fraktur di bagian Processus Styloideus Radius Dextra

c. Pemeriksaan Laboratorium

Laboratorium 8 Agustus 2015

- WBC : 17200 uL

- HB : 13,4 g/dL

- HCT : 40.3 %

- Platelet : 239000 uL

- Glukosa acak : 125 mg/dL

- SGPT : 9 U/L

- SGOT : 18 U/L

- PT : 13.5

- APTT : 32.1

5. DIAGNOSA

Diagnosa Pasti :

Fraktur Colles Sinistra + Closed Fraktur Processus Styloideus

Dextra

6. RESUME

Pasien wanita usia 39 tahun post kecelakaan lalu lintas dengan nyeri

pada kedua pergelangan tangan. Kedua Pergelangan tangan pasien

terasa sangat nyeri terutama apabila disentuh atau digerakan.

Pemeriksaan fisik :

a. Pemeriksaan umum : dalam batas normal

b. Status generalis : dalam batas normal

c. Status Lokalis

Regio Antebrachii 1 / 3 Distal Sinistra

Look : Edema (+)

Deformitas (+) : Angulasi dorsal

Feel : Hangat (+)

Nyeri tekan (+)

Krepitasi (Sulit dievaluasi)

Move : Nyeri gerak (+)

Range of Movement (terbatas)

False Movement (Sulit dievaluasi)

Regio Antebrachii 1 / 3 Distal Dextra

Look : Edema (+)

Deformitas (-)

Feel : Hangat (+)

Nyeri tekan (+)

Krepitasi (Sulit dievaluasi)

Move : Nyeri gerak (+)

Range of Movement (terbatas)

False Movement (Sulit dievaluasi)

Foto Antebrachii Sinistra AP/ Lateral :

Tampak fraktur di bagian distal dari Os Radius Sinistra

Foto Antebrachii Dextra AP/ Lateral

Tampak fraktur di Processus Styloideus Radius Dextra

7. PLANNING

a. Planning Monitoring :

- Keluhan pasien

- Status lokalis pada regio antebrachii sinistra

- Menilai tanda-tanda komplikasi post-op (infeksi, perdarahan,

malunioin, non-union)

- Foto ulang AP dan lateral regio antebrachii dextra dan sinistra

post-op.

b. Planning Terapi :

KONSERVATIF

Tangan kiri:

Simtomatis diberikan injeksi ketorolac 30 mg 1 ampul untuk

menghilangkan nyeri serta dilakukan reposisi di bawah anestesi dan

imobilisasi dengan gips jika posisi sudah memuaskan, bila tindakan

konservatif gagal dilakukan tindakan operatif.

OPERATIF

Open Reduction Internal Fixation (ORIF)

Indikasi operasi : Tindakan reposisi tertutup terbukti tidak

acceptapble.

Tangan kanan:

Tidak perlu dilakukan reposisi karena fraktur undisplaced / tidak

mengalami pergeseran, hanya dilakukan imobilisasi dengan gips.

c. Planning Edukasi :

- Perlunya dilakukan reposisi

- Perlunya Immobilisasi dengan gips

- Perlunya fisioterapi yang intensif setelah operasi

- Perlunya kontrol poli orthopedi setelah op.

BAB I

PENDAHULUAN

Fraktur radius distal ataupun fraktur Colles adalah satu dari macam fraktur

yang biasa terjadi pada pergelangan tangan. Umumnya terjadi karena jatuh dalam

keadaan menumpu dan biasanya terjadi pada anak-anak dan lanjut usia. Bila

seseorang terjatuh dengan tangan yang menjulur, tangan akan tiba-tiba menjadi

kaku, dan kemudian menyebabkan tangan memutar dan menekan lengan bawah.

Jenis luka yang terjadi akibat keadaan ini tergantung usia penderita. Pada anak-

anak dan lanjut usia akan menyebabkan fraktur tulang radius.

Fraktur radius distal merupakan 15% dari seluruh kejadian fraktur pada

dewasa. Abraham Colles adalah orang yang pertama kali mendeskripsikan fraktur

radius distalis pada tahun 1814 dan sekarang dikenal dengan nama fraktur Colles.

Ini adalah fraktur yang paling sering ditemukan pada manula, insidennya yang

tinggi berhubungan dengan permulaan osteoporosis pasca menopause. Karena itu

pasien biasanya wanita yang memiliki riwayat jatuh pada tangan yang terentang.

Biasanya penderita jatuh terpeleset sedang tangan berusaha menahan badan

dalam posisi terbuka dan pronasi. Gaya akan diteruskan ke daerah metafisis radius

distal yang akan menyebabkan patah radius 1/3 distal di mana garis patah berjarak

2 cm dari permukaan persendian pergelangan tangan. Fragmen bagian distal

radius terjadi dislokasi ke arah dorsal, radial, dan supinasi. Gerakan ke arah radial

sering menyebabkan fraktur avulsi dari prosesus styloideus ulna, sedangkan

dislokasi bagian distal ke dorsal dan gerakan ke arah radial menyebabkan

subluksasi sendi radioulnar distal. Momok cedera tungkai atas adalah kekakuan,

terutama bahu tetapi kadang-kadang siku atau tangan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI

2.1.1 Anatomi Radius

Ujung proksimal radius membentuk caput radii (capitulum radii), berbentuk

roda, letak melintang. Ujung cranial caput radii membentuk fovea articularis

(fossa articularis) yang serasi dengan capitulum radii. Caput radii dikelilingi oleh

facies articularis, yang disebut circumferentia articularis dan berhubungan dengan

insicura radialis ulnae. Capur radii terpisah dari corpus radii oleh collum radii. Di

sebelah caudal collum pada sisi medial terdapat tuberositas radii. Corpus radii di

bagian tengah agak cepat membentuk margo interossea, margo anterior, dan

margo posterior. Ujung distal radius melebar ke arah lateral membentuk prosesus

styloideus radii, di bagian medial membentuk insicura ulnaris, dan pada fasies

dorsalis terdapat sulcus-sulcus yang ditempati oleh tendo. Permukaan ujung distal

radius membentuk facies articularis carpi.

Perlu diperhatikan 3 ukuran yang sama :

1. Radial height :

Yaitu jarak prosesus styloideus radii terhadap ulna. Diukur dari jarak

antara garis horizontal yang ditarik melalui ujung prosesus styloideus

radii dan melalui ujung distal ulna. Ukuran normalnya kira-kira 1 cm.

2. Derajat “Ulna Deviation”

Normal, permukaan sendi ini letaknya miring menghadap ke ulnar.

Derajat miringnya diukur dari besarnya sudut antara garis horizontal

yang tegak lurus pada sumbu radius dan garis yang sesuai dengan

permukaan sendi. Normal : 15-30 derajat.

3. Derajat “Volar Deviation”

Normal : permukaan sendi ini miring menghadap kebawah dan kedepan.

Besarnya diukur dengan sudut antara garis horizontal tegak lurus sumbu

radius dan garis yang sesuai dengan permukaan sendi. Normal : 1-23

derajat.

Radius bagian distal bersendi dengan tulang karpus yaitu tulang lunatum

dan navikulare ke arah distal dan dengan tulang ulna bagian distal ke arah medial.

Bagian distal sendi rediokarpal diperkuat dengan simpai di sebelah volar dan

dorsal, dan ligamen radiokarpal kolateral ulnar dan radial. Antara radius dan ulna

selain terdapat ligamen dan simpai yang memperkuat hubungan tersebut, terdapat

pula diskus artikularis yang melekat dengan semacam meniskus yang berbentuk

segitiga yang melekat pada ligamen kolateral ulna. Ligamen kolateral ulna

bersama dengan meniskus homolognya dan diskus artikularis bersama ligamen

radioulnar dorsal dan volar, yang kesemuanya menghubungkan radius dan ulna,

disebut kompleks rawan fibroid triangularis (TFCC = Triangular Fibro Cartilage

Complex).

Gerakan sendi radiokarpal adalah fleksi dan ekstensinya pergelangan tangan

serta gerakan deviasi radius dan ulna. Gerakan fleksi dan ekstensi dapat mencapai

90 derajat oleh karena adanya dua sendi yang bergerak yaitu sendi radiolunatum

dan sendi lunatum-kapitatum dan sendi lain di korpus. Gerakan pada sendi

radioulnar distal adalah gerak rotasi.

2.1.2 Anatomi Ulna

Ulna adalah tulang penstabil lengan bawah yang terletak di sebelah medial

dan tulang yang lebih panjang daripada radius. Bagian ulna yang lebih besar pada

proksimal berguna untuk artikulasi dengan humerus dan caput radius. Untuk

artikulasi dengan radius, ulna memiliki proyeksi prominen, yaitu (1) olecranon,

yang terproyeksi secara proksimal dari aspek posteriornya (membentuk ujung

siku) dan berfungsi sebagai tuas untuk ekstensi siku. (2) processus coronoideus,

yang terproyeksi ke anterior. Olecranon dan processus coronoideus membentuk

dinding incisura trochlearis yang berbentuk seperti bulan sabit dan berartikulasi

dengan trochlear humerus. Artikulasi ulna dan humerus hanya menyebabkan

fleksi dan ekstensi sendi siku, meskipun abduksi dan adduksi dapat terjadi ketika

pronasi dan supinasi lengan bawah. Di bagian inferior processus coronoideus

terdapat tuberositas ulna untuk perlekatan tendon musculus brachialis.

Pada bagian lateral processus coronoideus terdapat cekungan halus dan

bulat yaitu incisura radialis, yang berhubungan dengan caput radius. Pada bagian

inferior incisura radialis pada permukaan lateral ulna terdapat crista supinator.

Antaranya dengan bagian distal processus coronoideus terdapat cekungan yaitu

fossa supinator. Bagian profundus musculus supinator melekat pada crista dan

fossa supinator. Corpus ulna berbentuk silindris dan tebal pada proksimal,

kemudian berkurang secara diameter kea rah distalnya. Pada bagian ujung distal

ulna terdapat pembesaran yaitu caput ulna dengan processus styloideus ulna. Ulna

tidak mencapai sendi pergelangan tangan sehingga tidak membentuk sendi

pergelangan tangan (radiocarpal joint).

2.1.3 Anatomi Antebrachii

Bagian antebrachii distal sering disebut pergelangan tangan, batas atasnya

kira-kira 1,5 – 2 inchi distal radius. Pada tempat ini ditemui bagian tulang distal

radius yang relatif lemah karena tempat persambungan antara tulang kortikal dan

tulang spongiosa dekat sendi. Dorsal radius bentuknya cembung dengan

permukaan beralur-alur untuk tempat lewatnya tendon eksentor.

Bagian volarnya cekung dan ditutupi oleh otot pronator quadratus. Sisi

lateral radius distal memanjang ke bawah membentuk prosesus styloideus radius

dengan posisi yang lebih rendah dari prosesus styloideus ulna. Bagian ini

merupakan tempat insersi otot brachialis.

Pada antebrachii distal ditemui 2 sendi yaitu sendi radioulna distal dan sendi

radiokarpalia. Kapsul sendi radioulna dan radiokarpalia melekat pada batas

permukaan sendi. Kapsul ini tipis dan lemah tapi diperkuat oleh beberapa ligamen

antara lain :

1. Ligamentum Carpeum volare

2. Ligamentum Carepum dorsale

3. Ligamentum Carpal dorsale dan volare

4. Ligamentum Collateral

2.2 FRAKTUR

2.2.1 Definisi

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang,

tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total maupun parsial yang

umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan, sering diikuti oleh kerusakan

jaringan lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai pembuluh darah, otot,

dan persarafan. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma

langsung dan tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung

pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung

apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur.

2.2.2 Etiologi

Tulang bersifat relatif rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya

pegas untuk menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat :

1. Peristiwa Trauma

Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan

berlebihan. Bila terkena kekuatan langsung, tulang dapat patah pada

tempat yang terkena, jaringan lunaknya juga pasti rusak. Bila terkena

kekuatan tak langsung, tulang dapat mengalami fraktur pada tempat

yang jauh dari tempat yang terkena kekuatan itu.

2. Fraktur Kelelahan atau Tekanan

Keadaan ini paling sering ditemukan pada tibia atau fibula atau

metatarsal terutama pada atlet, penari, dan calon tentara yang berjalan

dalam jarak jauh.

3. Fraktur Patologik

Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah

(misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada

penyakit Paget).

Daya pemuntir menyebabkan fraktur spiral, daya angulasi menyebabkan

fraktur melintang atau oblik pendek, biasanya pada tingkat yang sama. Pada

cedera tak langsung salah satu dari fragmen tulang dapat menembus kulit, cedera

langsung akan menembus atau merobek kulit di atas fraktur. Kecelakaan sepeda

motor adalah penyebab yang paling lazim.

2.2.3 Diagnosis

Film polos tetap merupakan pemeriksaan penunjang radiologis yang utama

pada sitem skeletal. Gambar harus selalu diambil dalam dua proyeksi. Film polos

merupakan metode penilaian awal utama pada pasien dengan kecurigaan trauma

skeletal. Setiap tulang dapat mengalami fraktur walaupun beberapa diantaranya

sangat rentan.

Tanda dan gambaran khas pada fraktur adalah :

Garis fraktur

Pembengkakan jaringan lunak

Irregularis kortikal

Posisi yang dianjurkan untuk melakukan plain X-Ray adalah AP dan lateral.

Posisi ini dibutuhkan agar letak tulang radius dan ulna tidak bersilangan serta

posisi lengan bawah menghadap ke arah datangnya sinar. Sinar datang dari depan

sehingga disebut AP (antero-posterior).

2.2.4 Proses Penyembuhan Fraktur

Penyembuhan fraktur dapat terjadi melalui 2 metode yang berbeda,

yaitu dengan kalus atau tanpa kalus.2

Penyembuhan dengan kalus

Proses perbaikan fraktur beragam sesuai dengan jenis tulang yang

terkena dan jumlah gerakan di tempat fraktur. Pada tulang tubuler, bila

tidak difiksasi yang kaku, penyembuhan terjadi dalam 5 tahap.

1. Kerusakan jaringan dan pembentukan hematoma

pembuluh darah robek dan terbentuk hematoma disekitar dan di

dalam fraktur. Tulang pada permukaan fraktur, yang tidak dapat suplai

darah, akan mati sepanjang satu atau dua millimeter.

2. Radang dan proliferasi seluler

Dalam 8 jam setelah fraktur terdapat reaksi radang akut disertai

proliferasi mesenchymal stem cells dibawah periosteum dan didalam

saluran medulla yang menembus. Ujung fragmen dikelilingi oleh

jaringan sel, yang menghubungkan tempat fraktur. Hematoma yang

membeku perlahan-lahan diabsorbsi dan kapiler baru yang halus

berkembang ke dalam daerah itu.

3. Pembentukan kalus

Sel yang berproliferasi memiliki potensi kondrogenik dan

osteogenik : bila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai

membentuk tulang dan dalam beberapa keadaan, juga kartilago.

Populasi sel sekarang juga mencakup osteoklas (mungkin dihasilkan

dari pembuluh darah baru) yang mulai membersihkan tulang yang

mati.Massa sel yang tebal, dengan pulau-pulau tulang yang imatur

dan kartilago, membentuk kalus atau bebat pada permukaan

periosteal dan endosteal. Sementara tulang fibrosa yang imatur(atau

woven bone) menjadi lebih padat, gerakan pada tempat fraktur

semakin berkurang dan fraktur menyatu. Proses tersebut dipengaruhi

oleh induksi protein, yang termasuk fibroblast growth factor,

pembentukan faktor-faktor pertumbuhan dan protein morfogenik

tulang.Kalus merupakan respon terhadap pergerakan pada tempat

fraktur. Fungsinya untuk menstabilisasi fragmen secepat mungkin,

suatu prekondisi yang penting untuk proses penjembatanan tulang.

4. Konsolidasi

Bila aktivitas osteoblastik dan osteoklastik berlanjut, anyaman

tulang berubah menjadi tulang lamellar. Sistem itu sekarang cukup

kaku untuk memungkinkan osteoklas menerobos melalui reruntuhan

pada garis fraktur.Dan dekat dibelakangnya osteoblas mengisi celah-

celah yang tersisa diantara fragmen tulang yang baru. Ini adalah

proses yang lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum

tulang cukup kuat untuk membawa beban yang normal.

5. Remodeling

Fraktur telah di jembatani oleh suatu manset tulang yang padat.

Selama beberapa bulan, atau bahkan beberapa tahun, pengelasan

kasar ini di bentuk ulang oleh proses resorbsi dan pembentukan

tulang yang terus menerus. Lamella yang lebih tebal diletakan pada

tempat yang tekanannya tinggi: dinding-dinding yang tidak

dikehendaki dibuang, rongga sumsum dibentuk. Akhirnya, dan

terutama pada anak-anak, tulang akan memperoleh bentuk yang mirip

bentuk normalnya.2

2.3 FRAKTUR COLLES

2.3.1 Definisi2

Cedera yang digambarakan oleh Abraham Colles pada tahun 1814 yaitu

fraktur melintang pada radius tepat diatas pergelangan tangan, dengan pergeseran

dorsal fragmen distal.

2.3.2 Epidemiologi2

Fraktur distal radius terutama fraktur colles lebih sering ditemukan pada

wanita, dan jarang ditemui senelum umur 50 tahun. Secara umum insidennya kira-

kira 8-15% dari seluruh fraktur dan diterapi di ruang gawat darurat. Dari suatu

survey epidemiologi yang dilakukan di Swedia, didapatkan angka 74.5% dari

seluruh fraktur pada lengan bawah merupakan fraktur distal radius. Umur di atas

50 tahun pria dan wanita 1 banding 5. Sebelum umur 50 tahun, insiden pada pria

dan wanita kurang lebih sama dimana fraktur Colles kurang lebih 60% dari

seluruh fraktur radius.

2.3.3 Etiologi1,2,3

Usia lanjut

Postmenopause

Massa otot rendah

Osteoporosis

Kurang gizi

Kekerasan

2.3.4 Patogenesis2,3,4

Umumnya fraktur distal radius terutama fraktur colles dapat timbul setelah

penderita terjatuh dengan tangan posisi menyangga badan. Pada saat terjatuh

sebagian energi yang timbul diserap oleh jaringan lunak dan persendian tangan,

kemudian baru diteruskan ke distal radius hingga dapat menimbulkan patah tulang

pada daerah yang lemah yaitu antara batas tulang kortikal dan tulang spongiosa.

Khusus pada fraktur Colles biasanya fragmen dapat bergeser ke dorsal,

tertarik ke proksimal dengan angulasi ke arah radial serta supinasi. Adanya fraktur

prosesus styloid ulna mungkin akibat adanya tarikan triangular fibrokartilago atau

ligamen ulnar collateral.

Berdasarkan percobaan cadaver didapatkan bahwa fraktur distal radius dapat

terjadi, jika pergelangan tangan berada dalam posisi dorsofleksi 40-900 dengan

beban gaya tarikan seberat 195 kg pada wanita dan 282 kg pada pria.

Mekanisme terjadinya fraktur :

Biasanya disebabkan karena trauma langsung atau sebagai akibat

jatuh dimana sisi dorsal lengan bawah menyangga berat badan.

Secara ilmu gaya dapat diterangkan sebagai berikut : Trauma

langsung dimana lengan bawah dalam posisi supinasi penuh yang

terkunci dan berat badan waktu jatuh memutar pronasi pada bagian

proksimal dengan tangan relatif terfiksir pada tanah. Putaran tersebut

merupakan kombinasi tekanan yang kuat dan berat, akan

memberikan mekanisme yang ideal dari penyebab fraktur.

Trauma lain diduga disebabkan karena tekanan yang mendadak pada

dorsum manus, dimana posisi tangan sedang mengepal. Ini biasanya

didapatkan pada penderita yang mengendarai sepeda yanng

mengalami trauma langsung pada dorsum manus.

2.3.5 Manifestasi Klinis2,3,4,6

Kita dapat mengenali fraktur ini dengan sebutan deformitas garpu makan

malam, dengan penonjolan punggung pergelangan tangan dan depresi di depan.

Pada pasien dengan sedikit deformitas mungkin hanya terdapat nyeri tekan lokal

dan nyeri bila pergelangan tangan digerakan. Selain itu juga didapatkan kekakuan,

gerakan yang bebas terbatas, dan pembengkakan didaerah yang terkena.

Gambar 2.3 Dinner Fork Deformity

Pada saat terjadi fraktur, terjadi kerusakan korteks, pembuluh darah,

sumsum tulang, dan jaringan lunak. Akibat dari hal tersebut yaitu terjadi

perdarahan, kerusakan tulang, dan jaringan sekitar. Keadaan ini menimbulkan

hematom pada kanal medulla antara tepi tulang di bawah periosteum dengan

jaringan tulang yang mengalami fraktur. Lalu terjadilah respon inflamasi akibat

sirkulasi jaringan nekrotik dengan ditandai vasodilatasi dari plasma dan leukosit.

Tentunya hal tersebut merupakan salah satu upaya tubuh untuk melakukan proses

penyembuhan dalam perbaikan cidera. Hematom menyebabkan dilatasi kapiler di

otot sehingga meningkatkan tekanan kapiler lalu menstimulasi histamin pada otot

yang iskemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk ke interstisial.

Hal tersebut menyebabkan edema. Edema yang terbentuk akan menekan ujung

syaraf nyeri sehingga terjadilah nyeri tekan.

2.3.6 Klasifikasi4

Ada banyak sistem klasifikasi yang digunakan pada fraktur ekstensi dari

radius distal. Namun yang paling sering digunakan adalah sistem klasifikasi oleh

Frykman. Berdasarkan sistem ini maka fraktur Colles dibedakan menjadi 4 tipe

berikut :

Tipe IA : Fraktus Radius ekstra artikuler

Tipe IB : Fraktus radius dan ulna ekstra artikuler

Tipe IIA : Fraktur radius distal yang mengenai sendi radiokarpal

Tipe IIB : Fraktur radius distal dan ulna yang mengenai sendi

radiokarpal

Tipe IIIA : Fraktur radius distal yang mengenai sendi radioulnar

Tipe IIIB : Fraktur radius distal dan ulna yang mengenai sendi

radioulnar

Tipe IVA : Fraktur radius distal yang mengenai sendi radiokarpal dan

sendi radioulnar

Tipe IVB : Fraktur radius distal dan ulna yang mengenai sendi

radiokarpal dan radioulnar.

Gambar 2.4 Sistem klasifikasi Frykman

2.3.7 Diagnosis1,2,3,5

Diagnosis fraktur dengan fragmen terdislokasi tidak menimbulkan kesulitan.

Secara klinis dengan mudah dapat dibuat diagnosis patah tulang Colles. Bila

fraktur terjadi tanpa dislokasi fragmen patahannya, diagnosis klinis dibuat

berdasarkan tanda klinis patah tulang.

Pemeriksaan radiologik juga diperlukan untuk mengetahui derajat remuknya

fraktur kominutif dan mengetahui letak persis patahannya. Pada gambaran

radiologis dapat diklasifikasikan stabil dan instabil.

Stabil bila hanya terjadi satu garis patahan

Instabil bila patahnya kominutif

Pada keadaan tipe tersebut periosteum bagian dorsal dari radius 1/3 distal tetap

utuh. Terdapat fraktur radius melintang pada sambungan kortikokanselosa dan

prosesus stilodeus ulnar sering putus. Fragmen radius (1) bergeser dan miring ke

belakang, (2) bergeser dan miring ke radial, dan (3) terimpaksi. Kadang-kadang

fragmen distal mengalami peremukan dan kominutif yang hebat.

Gambar 2.5 a. Deformitas Garpu makan malam, b.Fraktur tidak masuk sendi, c.

Pergeseran ke belakang dan ke radial

Dalam evaluasi fraktur, beberapa hal yang perlu dipertimbangkan :

1. Apakah fraktur ini juga menyebabkan fraktur pada prosesus styloideus

ulna atau pada collum ulna?

2. Apakah melibatkan sendi radioulnar?

3. Apakah melibatkan sendi radiokarpal?

Proyeksi lateral perlu dievaluasi untuk konfirmasi adanya subluksasi

radioulnar distal. Selain itu, evaluasi sudut radiokarpal dan sudut radioulnar juga

diperlukan untuk memastikan perbaikan fungsi telah lengkap. Fraktur yang telah

mencapai persenian disebut fraktur intra-artikuler sedangkan fraktur yang tidak

mencapai persendian disebut fraktur ekstra-artikuler.

Gambar 2.6 Gambaran radiologi fraktur dan deformitas distal lengan bawah

Dinner fork deformity merupakan temuan klinis klasik radiologi pada

fraktur colles. Dislokasi dan angulasi dorsal dari fragmen distal radius

mengakibatkan suatu bentuk garis pada proyeksi lateral yang menyerupai kurva

garpu makan malam.

Gambar 2.7 Perbandingan Radiologi

2.3.8 Pemeriksaan Penunjang3

a. Pemeriksaan foto Radiologi dari fraktur : menentukan lokasi, luasnya.

b. Pemeriksaan jumlah darah lengkap

c. Arteriografi : dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai

d. Kreatinin : trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal

2.3.9 Penatalaksanaan2,3,6,7

Fraktur tak bergeser (atau hanya sedikit sekali bergeser), fraktur dibebat

dalam slab gips yang dibalutkan sekitar dorsum lengan bawah dan

pergelangan tangan dan dibalut kuat dalam posisinya.

Fraktur yang bergeser harus direduksi di bawah anestesi. Tangan dipegang

dengan erat dan traksi diterapkan di sepanjang tulang itu, kadang-kadang

dengan ekstensi pergelangan tangan untuk melepaskan fragmen, fragmen

distal kemudian didorong ke tempatnya dengan menekan kuat-kuat pada

dorsum sambil memanipulasi pergelangan tangan ke dalam fleksi, deviasi

ulnar, dan pronasi. Posisi kemudian diperiksa dengan sinar X. Kalau posisi

memuaskan, dipasang slab gips dorsal, membentang dari tempat di bawah

siku sampai leher metakarpal dan 2/3 keliling dari pergelangan tangan itu.

Slab ini dipertahankan pada posisinya dengan pembalut kain krep. Posisi

deviasi ulnar yang ekstrim harus dihindari, cukup 20 derajat saja pada tiap

arah.

Gambar 2.8 Tahapan reduksi

Lengan tetap ditinggikan selama satu atau dua hari lagi. Latihan bahu dan

jari segera dimulai setelah pasien sadar. Kalau jari-jari membengkak, mengalami

sianosis atau nyeri, harus tidak ada keraguan untuk membuka pembalut. Setelah

7-10 hari dilakukan pengambilan sinar X yang baru, pergeseran ulang sering

terjadi dan biasanya diterapi dengan reduksi ulang, sayangnya sekalipun

manipulasi berhasil pergeseran ulang sering terjadi lagi. Fraktur menyatu dalam 6

minggu dan sekalipun tak ada bukti penyatuan secara radiologi, slab dapat

dilepaskan dengan aman dan diganti dengan pembalut kain krep sementara.

Fraktur kominutif berat dan tak stabil tidak mungkin dipertahankan dengan

gips, untuk keadaan ini sebaiknya dilakukan fiksasi luar dengan pen proksimal

yang mentransfiksi radius dan pen distal, senaiknya mentransfiksi dasar-dasar

metakarpal kedua dan sepertiga. Fraktur colles, meskipun telah dirawat dengan

baik, seringnya tetap menyebabkan komplikasi jangka panjang. Karena itulah

hanya fraktur Colles tipe IA atau IB dan tipe IIA yang boleh ditangani oleh dokter

IGD. Selebihnya harus dirujuk sebagai kasus darurat dan diserahkan pada ahli

ortopedi. Dalam perawatannya, ada 3 hal prinsip yang perlu diketahui, sebagai

berikut :

Tangan bagian ekstensor memiliki tendensi untuk menyebabkan

tarikan dorsal sehingga mengakibatkan terjadinya pergeseran

fragmen.

Angulasi normal sendi radiokarpal bervariasi mulai dari 1 sampai 23

derajat di sebelah palmar, sedangkan angulasi dorsal tidak.

Angulasi normal sendi radioulnar adalah 15 sampai 30 derajat. Sudut

ini dapat dengan mudah dicapai, tapi sulit dipertahankan untuk

waktu yang lama sampai terjadi proses penyembuhan kecuali

disfikasi.

Bila kondisi ini tidak dapat segera dihadapkan pada ahli ortopedik, maka

beberapa hal berikut dapat dilakukan :

1. Lakukan tindakan dibawah anestesi regional

2. Reduksi dengan traksi manipulasi. Jari-jari ditempatkan pada chineese

finger traps dan siku dielevasi sebanyak 90 derajat dalam keadaan fleksi.

Beban seberat 8-10 pon digantungkan pada siku selama 5-10 menit atau

sampai fragmen disimpaksi.

3. Kemudian lakukan penekanan fragmen distal pada sisi volar dengan

menggunakan ibu jari, dan sisi dorsal tekanan pada segmen proksimal

menggunakan jari-jari lainnya. Bila posisi yang benar telah didapatkan,

maka beban dapat diturunkan.

4. Lengan bawah sebaiknya diimobilisasi dalam posisi supinasi atau

midposisi terhadap pergelangan tangan sebanyak 15 derajat fleksi dan

20 derajat deviasi ulna.

5. Lengan bawah sebaiknya dibalut dengan selapis Webril diikuti dengan

pemasangan anterioposterior long arms splint.

6. Lakukan pemeriksaan radiologi pasca reduksi untuk memastikan bahwa

telah tercapai posisi yang benar, dan juga pemeriksaan pada saraf

medianusnya.

7. Setelah reduksi, tangan harus tetap dalam keadaan terangkat selama 72

jam untuk mengurangi bengkak. Latihan gerak pada jari-jari dan bahu

sebaiknya dilakukan sedini mungkin dan pemeriksaan radiologik pada

hari ketiga dan dua minggu pasca trauma. Imobilisasi fraktur yang tak

bergeser selama 4-6 minggu, sedangkan untuk fraktur yang bergeser

membutuhkan waktu 6-12 minggu.

Gambar 2.9 Reduksi pada fraktur Colles

Prinsip terapi pada fraktur terdiri dari manipulasi untuk memperbaiki

posisi dari fragmen- fragmen, diikuti dengan membebat (imobilisasi) untuk

mempertahankan posisi tulang sampai mereka menyatu, sementara itu pergerakan

dan fungsi sendi harus dipertahankan. Penyembuhan fraktur itu juga dipengaruhi

oleh aktifitas otot dan beban pada tulang, jadi latihan dan olahraga ringan

dianjurkan. Terapi pada fraktur disederhanakan menjadi 3 prinsip, yaitu : Reduksi

(manipulasi), Retensi (imobilisasi), Rehabilitasi (latihan).2

Closed fracture

Reduksi

Walaupun terapi resusitasi dan keadaan umum harus diutamakan, tetapi

sebaiknya jangan menunda penangan terhadap fraktur. Karena pembengkakan

jaringan selama 12 jam membuat reduksi semakin sulit. Adapun keadaan –

keadaan yang tidak membutuhkan reduksi, yaitu pada keadaan dimana hanya ada

sedikit atau tidak ada pergeseran tulang, pergeseran tidak terlalu bermakna(seperti

pada beberapa fraktur clavicula), dan ketika reduksi diramalkan tidak akan

berhasil (seperti pada fraktur kompresi pada vertebra).2

Reduksi harus bertujuan untuk aposisi yang adekuat dan garis(alignment)

normal dari fragmen tulang. Semakin besar area permukaan kontak antara

fragmen – fragmen semakin baik proses penyembuhannnya. Jarak antara fragmen

merupakan penyebab umum dari union yang tertunda atau non-union. Reduksi

dapat tertutup atau terbuka.2

1. Reduksi tertutup

Manipulasi tertutup cocok untuk semua fraktur bergeser minimal, untuk

semua fraktur pada anak dan untuk fraktur yang terlihat akan stabil setelah

dilakukan reduksi. Pada fraktur yang tidak stabil terkadang dilakukan reduksi

tertutup terlebih dahulu sebelum dilakukan fiksasi mekanik. Dengan anastesi dan

relaksan otot, fraktur direduksi dengan threefold manouver : (1) Bagian distal dari

ekstremitas ditarik pada garis tulang; (2) Sebagai fragmen-fragmen yang terlepas,

mereka direposisi (dengan membalikkan arah kekuatan asal); dan (3) Penjajaran

disesuaikan ke setiap bidang. Cara ini efektif bila periosteum dan otot pada satu

sisi fraktur tetap utuh. Pengikatan jaringan lunak mencegah over reduksi dan

menstabilkan fraktur setelah direduksi.2

(Gambar 2.10. Reduksi tertutup (a) Traksi sejajar pada garis tulang (b)

Manipulasi untuk disimpaksi fragmen tulang (c) Manipulasi lanjutan untuk

menekan bagian distal fragmen ke posisi reduksi)

2. Reduksi terbuka

Reduksi bedah dengan penglihatan langsung diindikasikan untuk : (1) Bila

reduksi tertutup gagal, baik karena kesulitan dalam menahan fragmen atau karena

adanya jaringan lunak diantara fragmen-fragmen itu ; (2) Ketika ada fragmen

artikular yang besar yang perlu ditempatkan secara tepat (3) Pada fraktur avulsi

dimana fragmen terpisah oleh tarikan otot; (4) Ketika operasi dibutuhkan untuk

injuri yang berhubungan (misalnya jejas pada arteri), reduksi terbuka adalah

langkah pertama untuk fiksasi internal. 2

Retensi (Imobilisasi)

Metode – metode yang digunakan untuk mempertahankan reduksi adalah

- Traksi menetap

- Pembebatan dengan gyps

- Functional bracing

- Fiksasi internal

- Fiksasi eksternal.2

1. Traksi Menetap

Traksi dilakukan pada tungkai di bagian distal dari fraktur, agar terdapat

penarikan yang terus menerus pada poros panjang tulang itu. Cara ini sangat

berguna untuk fraktur batang yang bersifat oblik atau spiral yang mudah tergeser

oleh kontraksi otot. Traksi tidak dapat menahan fraktur tetap diam, tetapi traksi

dapat menarik tulang panjang secara lurus . Dan sementara itu pasien dapat

menggerakkan sendi-sendinya dan melatih ototnya. Macam- macam traksi

menetap ,yaitu :

Traksi dengan gaya gravitasi, cara ini hanya berlaku pada cedera

tungkai atas. Karena itu, bila memakai kain penggendong lengan,

berat lengan akan memberikan traksi terus-menerus pada humerus .

Untuk kenyamanan dan stabilitas, suatu U-slab atau gips bentuk U

dapat dibalutkan pada lengan yang fleksi.

Traksi Kulit, dapat menahan tarikan yang tak lebih dari 4 atau 5 kg.

Ikatan Holland atau elastoplast ditempelkan pada kulit dan

dipertahankan dengan perban elastis. Dan untuk traksi digunakan tali

atau plester.

Traksi skeletal , dengan menggunakan K-wire, pen Steinmann atau

pen Denham dimasukkan, biasanya di belakang tuberkel tibia untuk

cedera pinggul, paha dan lutut, dan di sebelah bawah tibia atau pada

kalkaneus untuk fraktur tibia. Kalau digunakan suatu pen,dipasang

kait yang dapat berputar dengan bebas, dan tali dipasang pada kait itu

untuk menerapkan traksi.

Komplikasi pada traksi menetap adalah dapat menghambat sirkulasi dan

sindroma kompartemen.2

(a) (b) (c)

(d) (e)

(Gambar 2.11 Metode traksi (a) traksi dengan gaya gravitasi (b-d) traksi kulit (e)

traksi skeletal)

2. Pembebatan dengan gips

Gips (plaster of Paris) masih banyak digunakan sebagai bebat, terutama

untuk fraktur tungkai di bagian distal dan untuk sebagian fraktur pada anak- anak.

Perlu diperhatikan komplikasi pada penggunaan gips, yaitu cetakan gips yang

ketat dapat menyebabkan nyeri dan dapat menyebabkan kompresi pembuluh

darah, dapat juga menimbulkan luka akibat penekanan gips yang terlalu ketat, dan

kekakuan sendi .2

3. Functional bracing

Untuk mencegah kekakuan sendi, dapat digunakan bracing fungsional, yaitu

menggunakan gips hanya dipasang pada tulang itu dan akan membiarkan sendi-

sendi dapat bergerak. Penahan ini tidak terlalu kaku, oleh karena itu hanya dipakai

bila fraktur mulai menyatu, misalnya 3-6 minggu setelah penggunaan traksi lain

atau gips konvesional.2

4. Fiksasi internal

Fragmen tulang dapat diikat dengan sekrup, pen atau paku pengikat, plat

logam yang ditahan dengan sekrup, paku intramedular yang panjang(dengan atau

tanpa sekrup pengunci), circumferential bands, atau kombinasi dari metode di

atas.

Fiksasi internal unggul dalam hal penahanan,kecepatan, dan gerakan.

Karena pasien dapat segera menggerakkan ekstremitas yang fraktur dan lebih

cepat meninggalkan rumah sakit segera setelah luka sembuh, tetapi harus diingat

bahwa fraktur belum menyatu,hanya dipertahankan oleh jembatan logam. Karena

itu penahanan beban tanpa bantuan tongkat sangat tidak aman.2

Indikasi fiksasi internal :

1. Fraktur yang tidak dapat direduksi kecuali dengan operasi

2. Fraktur yang tidak stabil, fraktur yang cenderung terpisah karena tertarik

oleh otot.

3. Fraktur yang penyatuannya kurang baik dan perlahan-lahan (contoh

fraktur pada colum femur)

4. Fraktur patologis

5. Fraktur multiple

6. Fraktur pada pasien yang sulit penangannya (pasien usia lanjut dan pasien

dengan para plegia)

Tipe - tipe dari fiksasi internal

Sekrup, sangat berguna untuk memfiksasi fragmen kecil terhadap tulang

utama.

K-Wire, dimasukkan perkutan tanpa membongkar fraktur. Digunakan jika

fraktur dapat diprediksi dapat menyembuh dengan cepat.

Plates and screw, plat logam dan sekrup, digunakan untuk fraktur metafiseal

dari tulang panjang dan fraktur diafiseal pada tulang radius dan ulna.

Intramedullary nails (paku intramedularis), cocok digunakan untuk untuk

tulang panjang. Nail atau paku dimasukkan kedalam canal medularis untuk

menahan fraktur.2

(a) (b) (c) (d)

(e) (f) (g)

(Gambar 2.12 (a) Sekrup tunggal interfragmen ; (b) Plat dan sekrup ; (c) Flexibel

intramedullary nail ; (d) Interlocking nail and screw ; (e) Dynamic compression

plate and screw ; (f) Simple K-Wire; (g) Tension band wiring)

Komplikasi dari fiksasi internal

Komplikasi dari fiksasi internal akibat teknik yang buruk, perlengkapan yang

buruk, atau kondisi operasi yang buruk.

-Infeksi , infeksi iatrogenik sekarang merupakan penyebab umum

osteomyelitis kronis. Logam bukan merupakan predisposisi dari infeksi,

tetapi kualitas dari jaringan pasien dan proses operasilah yang merupakan

predisposisi. Jika infeksi tidak dengan cepat diatasi dengan antibiotik IV,

implan harus diganti dengan fiksasi eksternal.

Non-union, disebabkan karena terlalu banyaknya jaringan lunak yang

hilang, kerusakan yang tidak perlu terhadap suplai pembuluh darah di

dalam fiksasi operatif dan fiksasi yang rigid dengan adanya gap atau jarak

diantara fragmen fragmen tulang

Kegagalan implan, logam merupakan subjek yang lemah, dan tidak

semestiinya diberi tekanan sampai fraktur menyatu. Pasien dengan fraktur

tibia atau femoral harus memakai crutches atau tongkat sampai ada tanda-

tanda penyembuhan fraktur (kurang lebih 6 minggu). Nyeri pada daerah

fraktur merupakan tanda yang bahaya.

Re-fraktur atau fraktur ulang, penting untuk tidak melepas logam terlali

dini, atau tulang akan mengalami fraktur ulang. Minimal 1 tahun atau

paling tidak 18 atau 24 bulan lebih aman. Untuk beberapa minggu setelah

implan dilepas, tulang masih lemah, jadi pemberian tekanan yang kuat

harus dihindari, dengan kata lain pasien harus tetap menggunakan tongkat. 2

5. Fiksasi eksternal

Fraktur dapat dipertahankan dengan sekrup pengikat atau kawat penekan

yang melalui tulang di atas dan di bawah fraktur dan diletakkan pada suatu

kerangka luar.

Indikasi fiksasi luar adalah :

Fraktur yang disertai dengan kerusakan jaringan lunak yang hebat dimana

luka dapat dibiarkan terbuka untuk pemeriksaan, pembalutan, atau

pencangkokan kulit.

Fraktur yang disertai dengan kerusakan saraf atau pembuluh darah.

Fraktur yang dangat komunutif dan tidak stabil

Fraktur yang tidak menyatu

Fraktur pada pelvis

Fraktur yang terinfeksi

Cedera multipel yang berat. 2

Latihan

Bertujuan untuk memulihkan fungsi, bukan saja pada bagian yang mengalami

cedera tetapi juga pada pasien secara keseluruhan. Tujuannya adalah mengurangi

edema, mempertahankan gerakan sendi , memulihkan tenaga otot dan memandu

pasien kembali ke aktivitas normal.

Cara yang dilakukan adalah melakukan peninggian pada tungkai yang fraktur.

Dan melatih otot-otot dengan melakukan gerakan - gerakan ringan 2

2.3.10 Komplikasi2,3

Umumnya akan selalu ada komplikasi, menurut Cooney hanya ada 2,9%

kasus yang tidak mengalami disabiliti dan gangguan fungsi. Adapun komplikasi

yang mungkin terjadi :

A. DINI

Komplikasi awal dari fraktur bisa muncul pada beberapa hari atau

beberapa minggu . Yang termasuk komplikasi awal dari fraktur adalah :

- Cidera pada organ visera, seperti paru pada fraktur iga dan ruptur

kandung kemih dan urethra pada fraktur pelvis.

- Cidera pada syaraf

- Cidera pada pembuluh darah

- Compartment Syndrome

- Haemarthrosis

- Gas gangrene

- Infeksi

- Fracture blisters

- Plaster sores dan Pressure sore

B. LANJUT

- Union yang tertunda

- Non-union

- Malunion

- Osteoarthritis

- Avascular necrosis

Pada jaringan lunak :

- Kaku sendi

- Kontraktur otot

- Ruptur tendon

- Osifikasi heterotopic

DAFTAR PUSTAKA

1. Apley, Alan Graham, Solomon. Louis. Apley’s System of Orthopaedics

and Fracture, Butterworth-Heinemann

2. Dios, RR. Distal Radial Fracture Imaging. Access from

www.emedicine.com

3. Nelson, David L. Distal Fractures of the Radius. Access from

www.emedicine,com

4. Hoynak. Bryan, C. Wrist Fracture in Emergency Medicine. Access from

www.emedicine.com

5. Moore, KL. Agur, AMR. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta : Hipokrates.

2002

6. Sjamsuhidayat. R. Buku Ajar Ilmu Bedah Ed. 2. Jakarta. EGC : 2004