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URGENCIAS ONCOLÓGICAS

José Llugdar

Oncología

AÑO 2014

URGENCIAS ONCOLOGICAS:

• Hipercalcemia maligna

• Sindrome de Lisis Tumoral Aguda

• SUH Asociada a Cancer

• Sindrome de Compresión Medular

HIPERCALCEMIA MALIGNA

HIPERCALCEMIA MALIGNA

Pacientes con enfermedad oncológica avanzada.

Raro como forma de presentación inicial de cáncer.

Pronóstico negativo.

MC: Depresión del estado de conciencia

Calcemia: < 12 mg/dl: Asintomáticos

Calcemia: 12 – 14 mg/dl: Hiporexia, Nauseas, Constipación, Poliuria y

Polidipsia

Calcemia > 14 mg/dl: Debilidad muscular, confusión, estupor y coma.

HIPERCALCEMIA MALIGNA

Manifestación de elevación del calcio iónico (estrechamente regulado

por PTH y calcitriol)

40 % del calcio sérico: unido a proteínas (esp. Albúmina).

1.0 g/dl albúmina ----> 0.8 mg/dl calcio

15% unido a multiples aniones organicos e inorganicos: sulfato,

fosfato, citrato

45 % libre – Iónico

Hipoalbuminemia: Calcio sérico total normal, pero calcio iónico elevado.

Calcio corregido = Calcio medido + (0.8 x (4.5 – Albúmina) )

HIPERCALCEMIA MALIGNA

3 mecanismos para su desarrollo:

Metástasis óseas osteolíticas (20%)

PTHrP (80%)

Calcitriol (< 1%)

HIPERCALCEMIA MALIGNA

Metástasis óseas osteolíticas (20%)

• No es efecto directo de células tumorales.

PTHrP

HIPERCALCEMIA MALIGNA

PTH related Protein (80%)

En ausencia de metástasis óseas: (humoral)

* Carcinoma epidermoide pulmón / cabeza y cuello

* Cancer de mama, ovario, renal y vejiga

* Linfoma no Hodgkin

Calcitriol

* Linfoma Hodgkin / no Hodgkin

HIPERCALCEMIA MALIGNA

Tratamiento

< 12 mg/dl y asintomático: no requiere tratamiento.

12 – 14 mg/dl: según síntomas.

> 14 mg/dl: tratar siempre.

HIDRATACIÓN

- Óptimo: Diuresis 100 – 150 ml/h

Uso de Furosemida: Desuso: 100 mg cada 2 hs + Hidratación 10 L / dia

HIPERCALCEMIA MALIGNA

Calcitonina (SC / IM).

- Dosis inicial 4 UI cada 12 hs hasta 8 UI cada 6 hs.

- Efecto máximo: 4 – 6 hs. Limitada a 48 hs (taquifilaxia)

BIFOSFONATOS

- Efecto máximo: 2 – 4 días.

- Pamidronato 90 mg / Acido Zolendrónico 4 mg

- RAM

Glucocorticoides

- Linfoma

- Producción de calcitriol por células mononucleares.

COMPRESIÓN DE MEDULA

ESPINAL

COMPRESIÓN DE MEDULA ESPINAL

Manifestación inicial: Dolor Dorsal / Lumbar.

Luego síntomas neurológicos.

1º Causas: Cáncer de Próstata, Mama y Pulmón - Mieloma Multiple

20% de los casos: Manifestación inicial de cáncer.

Localización:

• Columna Dorsal (60%)

• Columna Lumbar (30%)

• Columna Cervical (10%)

La mayoría de los casos resulta de metástasis a cuerpos vertebrales

con extensión al espacio epidural ó

COMPRESIÓN DE MEDULA ESPINAL

Fractura patológica de cuerpo vertebral

con infiltración metastásica, resultando en

daño medular por fragmento óseo.

Compromiso de elementos vertebrales

posteriores es poco frecuente.

COMPRESIÓN DE MEDULA ESPINAL

Manifestación Clínicas:

- Dolor Dorsal - Lumbar

- Paraparesia

- Síntomas sensitivos (menos frecuentes)

- Síndrome de cola de caballo: radiculopatía lumbosacra dolorosa,

asimétrica, asociado a incontinencia de esfinteres, hipoestesia en

silla de montar. (Sospechar Carcinomatosis Meníngea)

Métodos complementarios:

- IRM de Columna

COMPRESIÓN DE MEDULA ESPINAL

Tratamiento

- Corticoides:

Dexametasona beneficio respecto placebo. Dosis óptima discutida.

Dexametasona 96 mg EV bolo, seguido de 3 días de DT 96 mg y

luego descenso progresivo no mostró beneficio respecto a 24 mg

EV.

RAM: > 96 mg vs 24 mg EV.

- RT convencional

- RT estereotáctica (Radiocirugía)

- Tratamiento Quirúrgico: Resección de metástasis y estabilización

- Vertebroplastia (Metacrilato)

SIND. LISIS TUMORAL

AGUDA

SINDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA

Conjunto de alteraciones metabólicas 2º muerte de células tumorales

con liberación de metabolitos

Espontánea / Quimioterapia neoplasias muy sensibles (LMA – LLA -

LNH)

Se excede la capacidad de clearence renal:

• HiperFosfatemia

• HiperUricemia

• HiperKalemia

• HipoCalcemia

SINDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA

SINDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA

PREVENCIÓN:

Hiperhidratación: 2500 – 3000 ml/m2/dia

Alcalinización de orina (pH > 7) con Bicarbonato: CONTROVERSIAL.

Evita precipitación de Acido Urico. PERO

Favorece precipitación de complejos de Ca/P en túbulos renales.

Allopurinol

Rasburicasa

Tratamiento de Pre-fase

SINDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA

© 2008 by American Society of Clinical Oncology

SUH Asociado a Cancer

SUH Asociado a Cancer

Histopatología: MAT (oclusion trombos microvasculatura)

Daño isquémico de organos: esp. Riñon y cerebro

Fallo renal y sintomas neurológicos

• Manifestación del cancer:

Gástrico - Pancreas – Próstata - Pulmon – Mama

• Secundario a Quimioterapia:

5 FU – CDDP – Gemcitabina - AraC

• Transplante de Medula Osea

SUH Asociado a Cancer

Manifestaciones clinicas:

* Anemia (hemolítica Coombs negativa – esquistocitos en frotis)

* Trombocitopenia

* Fiebre

* Fallo renal rápidamente progresivo

* Déficit neurológico

TAMBIEN PRESENTACIÓN SUB-AGUDA

Dx DIFERENCIAL CID (Aguda – Cronica)

NEUTROPENIA FEBRIL

NEUTROPENIA FEBRIL

Pacientes que recibieron tratamiento con QT / RT

Habitualmente nadir PMNN 8 – 12 dias de QT.

Definición:

• Temperatura: > 38.3 ºC / 38ºC por más de 1 hora +

• < 500 PMNN/mm3 / ↓ esperado en prox. 48 hs < 500/mm3

* Neutropenia profunda: < 100 PMNN/mm3

NEUTROPENIA FEBRIL

Alto riesgo vs Bajo Riesgo

ALTO RIESGO

Neutropenia profunda y > 7 días

Inestabilidad hemodinámica

Depresión del sensorio

Insuficiencia hepática / renal

EPOC

Neumonía / SDRA

Mucositis oral / gastrointestinal

Dolor abdominal / Vómitos / diarrea

NEUTROPENIA FEBRIL

BAJO RIESGO

Neutropenia < 7 días

Sin Comorbilidades

Score MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer)

< 21 : Alto riesgo

≥ 21 : Bajo Riesgo

NEUTROPENIA FEBRIL

NEUTROPENIA FEBRIL

PATOGENIA

• Mucositis tracto GI

• Inmunosupresión por Cancer / Quimioterapia.

• Dispositivos invasivos

• Etiología:

G(-): P aeruginosa / E coli / Klebsiella spp / Enterobacter spp /

Citrobacter spp

G(+): SCN / S aureus / S pneumoniae / Enterococcus spp

Hongos: Candida spp / Aspergillus spp

NEUTROPENIA FEBRIL

EVALUACIÓN

• Interrogatorio y examen físico en busca de foco infeccioso.

• Ex. Laboratorio.

• Hemocultivos

• Urocultivo / Coprocultivo / Cultivo de esputo / Cultivo LCR (según

sintomas)

• Diarrea: evaluar Toxina C Difficile

• Rx Torax (guias si sintomas)

NEUTROPENIA FEBRIL

TRATAMIENTO

Alto Riesgo (Hospitalizados)

Monoterapia EV

• Piperacilina/Tazobactam

• Carbapenemes (IMI/MERO)

• Cefepime

Bajo Riesgo (Ambulatoria)

• Ciprofloxacima +

Amoxicilina/Ac Clavulánico

• Moxifloxacina 400 mg/dia

• Levofloxacina 750 mg/dia

• 1er dosis = 1er hora

CONTROL 4 hs antes del ALTA

NEUTROPENIA FEBRIL

TRATAMIENTO

Criterios para el uso de Vancomicina:

Inestabilidad hemodinámica

Infección piel / partes blandas

Mucositis severa

Dispositivos invasivos (Cateter implantables) y sospecha de IAC

Debería ser discontinuada si no se aíslan G + en 48 hs.

NEUTROPENIA FEBRIL

TRATAMIENTO

Criterios para uso de Antifúngicos:

Pacientes de alto riesgo (esp. Neoplasias hematológicas) con Fiebre

persistente luego de 4 – 7 días de ATB amplio espectro.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

• En pacientes con infección documentada: depende del sitio y MO.

• En pacientes con fiebre sin foco: > 500 / mm3 y Afebril.

NEUTROPENIA FEBRIL

USO DE CSF

• Prevención: Esquemas de QT: riesgo > 20 % de neutropenia febril

• Tratamiento: Disminuyen días de neutropenia, duración de fiebre y tiempo

de estadía.

No beneficio en sobrevida.

SIND. VENA CAVA

SUPERIOR

SIND. VENA CAVA SUPERIOR

Resulta de la obstrucción del flujo sanguínea a través de VCS.

60 – 85% casos: etiología maligna.

Cáncer de pulmón No células pequeñas: 50 % (2% forma de

inicio)

Cáncer de pulmón células pequeñas: 25 % (10% forma de inicio)

Linfoma No Hodgkin: 10%

Etiología no maligna: 10 – 45% de los casos:

Trombosis asociada a Catéteres centrales.

Mediastinitis fibrosante

SIND. VENA CAVA SUPERIOR

N ENGL J MED 2007; 356:1862-1869

SIND. VENA CAVA SUPERIOR

Nat Clin Pract Cardiovasc Med 4: 226–230 doi:10.1038/ncpcardio0850

SIND. VENA CAVA SUPERIOR

SIND. VENA CAVA SUPERIOR

SIND. VENA CAVA SUPERIOR

TRATAMIENTO

General

Glucocorticoides: de utilidad en neoplasias que responden a esteroides:

Linfoma.

Diuréticos: escasa evidencia para recomendarlo.

Específico

Pacientes con: estridor laríngeo, compromiso respiratorio, depresión del

sensorio: RT emergente (sin toma previa de biopsia) + stent endovascular:

RT emergente: asociar CS en altas dosis para minimizar edema por RT.

Otros casos: obtener biopsia 1º .

SIND. VENA CAVA SUPERIOR

• TRATAMIENTO

Neoplasias sensibles a QT: Cáncer de pulmón células pequeñas, Linfoma

no Hodgkin, Neoplasia de Células Germinales. QT +/- colocación de stent

endovascular según síntomas

Cáncer de pulmón NO células pequeñas: stent endovascular + RT / QT.