of 42

URGENCIAS ONCOLÓGICAS - aocc.org.ar .URGENCIAS ONCOLOGICAS: • Hipercalcemia maligna • Sindrome

Oct 06, 2018

ReportDownload

Documents

vanthu

  • URGENCIAS ONCOLGICAS

    Jos Llugdar

    Oncologa

    AO 2014

  • URGENCIAS ONCOLOGICAS:

    Hipercalcemia maligna

    Sindrome de Lisis Tumoral Aguda

    SUH Asociada a Cancer

    Sindrome de Compresin Medular

  • HIPERCALCEMIA MALIGNA

  • HIPERCALCEMIA MALIGNA

    Pacientes con enfermedad oncolgica avanzada.

    Raro como forma de presentacin inicial de cncer.

    Pronstico negativo.

    MC: Depresin del estado de conciencia

    Calcemia: < 12 mg/dl: Asintomticos

    Calcemia: 12 14 mg/dl: Hiporexia, Nauseas, Constipacin, Poliuria y

    Polidipsia

    Calcemia > 14 mg/dl: Debilidad muscular, confusin, estupor y coma.

  • HIPERCALCEMIA MALIGNA

    Manifestacin de elevacin del calcio inico (estrechamente regulado

    por PTH y calcitriol)

    40 % del calcio srico: unido a protenas (esp. Albmina).

    1.0 g/dl albmina ----> 0.8 mg/dl calcio

    15% unido a multiples aniones organicos e inorganicos: sulfato,

    fosfato, citrato

    45 % libre Inico

    Hipoalbuminemia: Calcio srico total normal, pero calcio inico elevado.

    Calcio corregido = Calcio medido + (0.8 x (4.5 Albmina) )

  • HIPERCALCEMIA MALIGNA

    3 mecanismos para su desarrollo:

    Metstasis seas osteolticas (20%)

    PTHrP (80%)

    Calcitriol (< 1%)

  • HIPERCALCEMIA MALIGNA

    Metstasis seas osteolticas (20%)

    No es efecto directo de clulas tumorales.

    PTHrP

  • HIPERCALCEMIA MALIGNA

    PTH related Protein (80%)

    En ausencia de metstasis seas: (humoral)

    * Carcinoma epidermoide pulmn / cabeza y cuello

    * Cancer de mama, ovario, renal y vejiga

    * Linfoma no Hodgkin

    Calcitriol

    * Linfoma Hodgkin / no Hodgkin

  • HIPERCALCEMIA MALIGNA

    Tratamiento

    < 12 mg/dl y asintomtico: no requiere tratamiento.

    12 14 mg/dl: segn sntomas.

    > 14 mg/dl: tratar siempre.

    HIDRATACIN

    - ptimo: Diuresis 100 150 ml/h

    Uso de Furosemida: Desuso: 100 mg cada 2 hs + Hidratacin 10 L / dia

  • HIPERCALCEMIA MALIGNA

    Calcitonina (SC / IM).

    - Dosis inicial 4 UI cada 12 hs hasta 8 UI cada 6 hs.

    - Efecto mximo: 4 6 hs. Limitada a 48 hs (taquifilaxia)

    BIFOSFONATOS

    - Efecto mximo: 2 4 das.

    - Pamidronato 90 mg / Acido Zolendrnico 4 mg

    - RAM

    Glucocorticoides

    - Linfoma

    - Produccin de calcitriol por clulas mononucleares.

  • COMPRESIN DE MEDULA

    ESPINAL

  • COMPRESIN DE MEDULA ESPINAL

    Manifestacin inicial: Dolor Dorsal / Lumbar.

    Luego sntomas neurolgicos.

    1 Causas: Cncer de Prstata, Mama y Pulmn - Mieloma Multiple

    20% de los casos: Manifestacin inicial de cncer.

    Localizacin:

    Columna Dorsal (60%)

    Columna Lumbar (30%)

    Columna Cervical (10%)

  • La mayora de los casos resulta de metstasis a cuerpos vertebrales

    con extensin al espacio epidural

    COMPRESIN DE MEDULA ESPINAL

    Fractura patolgica de cuerpo vertebral

    con infiltracin metastsica, resultando en

    dao medular por fragmento seo.

    Compromiso de elementos vertebrales

    posteriores es poco frecuente.

  • COMPRESIN DE MEDULA ESPINAL

    Manifestacin Clnicas:

    - Dolor Dorsal - Lumbar

    - Paraparesia

    - Sntomas sensitivos (menos frecuentes)

    - Sndrome de cola de caballo: radiculopata lumbosacra dolorosa,

    asimtrica, asociado a incontinencia de esfinteres, hipoestesia en

    silla de montar. (Sospechar Carcinomatosis Menngea)

    Mtodos complementarios:

    - IRM de Columna

  • COMPRESIN DE MEDULA ESPINAL

    Tratamiento

    - Corticoides:

    Dexametasona beneficio respecto placebo. Dosis ptima discutida.

    Dexametasona 96 mg EV bolo, seguido de 3 das de DT 96 mg y

    luego descenso progresivo no mostr beneficio respecto a 24 mg

    EV.

    RAM: > 96 mg vs 24 mg EV.

    - RT convencional

    - RT estereotctica (Radiociruga)

    - Tratamiento Quirrgico: Reseccin de metstasis y estabilizacin

    - Vertebroplastia (Metacrilato)

  • SIND. LISIS TUMORAL

    AGUDA

  • SINDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA

    Conjunto de alteraciones metablicas 2 muerte de clulas tumorales

    con liberacin de metabolitos

    Espontnea / Quimioterapia neoplasias muy sensibles (LMA LLA -

    LNH)

    Se excede la capacidad de clearence renal:

    HiperFosfatemia

    HiperUricemia

    HiperKalemia

    HipoCalcemia

  • SINDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA

  • SINDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA

    PREVENCIN:

    Hiperhidratacin: 2500 3000 ml/m2/dia

    Alcalinizacin de orina (pH > 7) con Bicarbonato: CONTROVERSIAL.

    Evita precipitacin de Acido Urico. PERO

    Favorece precipitacin de complejos de Ca/P en tbulos renales.

    Allopurinol

    Rasburicasa

    Tratamiento de Pre-fase

  • SINDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA

    2008 by American Society of Clinical Oncology

  • SUH Asociado a Cancer

  • SUH Asociado a Cancer

    Histopatologa: MAT (oclusion trombos microvasculatura)

    Dao isqumico de organos: esp. Rion y cerebro

    Fallo renal y sintomas neurolgicos

    Manifestacin del cancer:

    Gstrico - Pancreas Prstata - Pulmon Mama

    Secundario a Quimioterapia:

    5 FU CDDP Gemcitabina - AraC

    Transplante de Medula Osea

  • SUH Asociado a Cancer

    Manifestaciones clinicas:

    * Anemia (hemoltica Coombs negativa esquistocitos en frotis)

    * Trombocitopenia

    * Fiebre

    * Fallo renal rpidamente progresivo

    * Dficit neurolgico

    TAMBIEN PRESENTACIN SUB-AGUDA

    Dx DIFERENCIAL CID (Aguda Cronica)

  • NEUTROPENIA FEBRIL

  • NEUTROPENIA FEBRIL

    Pacientes que recibieron tratamiento con QT / RT

    Habitualmente nadir PMNN 8 12 dias de QT.

    Definicin:

    Temperatura: > 38.3 C / 38C por ms de 1 hora +

    < 500 PMNN/mm3 / esperado en prox. 48 hs < 500/mm3

    * Neutropenia profunda: < 100 PMNN/mm3

  • NEUTROPENIA FEBRIL

    Alto riesgo vs Bajo Riesgo

    ALTO RIESGO

    Neutropenia profunda y > 7 das

    Inestabilidad hemodinmica

    Depresin del sensorio

    Insuficiencia heptica / renal

    EPOC

    Neumona / SDRA

    Mucositis oral / gastrointestinal

    Dolor abdominal / Vmitos / diarrea

  • NEUTROPENIA FEBRIL

    BAJO RIESGO

    Neutropenia < 7 das

    Sin Comorbilidades

    Score MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer)

    < 21 : Alto riesgo

    21 : Bajo Riesgo

  • NEUTROPENIA FEBRIL

  • NEUTROPENIA FEBRIL

    PATOGENIA

    Mucositis tracto GI

    Inmunosupresin por Cancer / Quimioterapia.

    Dispositivos invasivos

    Etiologa:

    G(-): P aeruginosa / E coli / Klebsiella spp / Enterobacter spp /

    Citrobacter spp

    G(+): SCN / S aureus / S pneumoniae / Enterococcus spp

    Hongos: Candida spp / Aspergillus spp

  • NEUTROPENIA FEBRIL

    EVALUACIN

    Interrogatorio y examen fsico en busca de foco infeccioso.

    Ex. Laboratorio.

    Hemocultivos

    Urocultivo / Coprocultivo / Cultivo de esputo / Cultivo LCR (segn

    sintomas)

    Diarrea: evaluar Toxina C Difficile

    Rx Torax (guias si sintomas)

  • NEUTROPENIA FEBRIL

    TRATAMIENTO

    Alto Riesgo (Hospitalizados)

    Monoterapia EV

    Piperacilina/Tazobactam

    Carbapenemes (IMI/MERO)

    Cefepime

    Bajo Riesgo (Ambulatoria)

    Ciprofloxacima +

    Amoxicilina/Ac Clavulnico

    Moxifloxacina 400 mg/dia

    Levofloxacina 750 mg/dia

    1er dosis = 1er hora

    CONTROL 4 hs antes del ALTA

  • NEUTROPENIA FEBRIL

    TRATAMIENTO

    Criterios para el uso de Vancomicina:

    Inestabilidad hemodinmica

    Infeccin piel / partes blandas

    Mucositis severa

    Dispositivos invasivos (Cateter implantables) y sospecha de IAC

    Debera ser discontinuada si no se aslan G + en 48 hs.

  • NEUTROPENIA FEBRIL

    TRATAMIENTO

    Criterios para uso de Antifngicos:

    Pacientes de alto riesgo (esp. Neoplasias hematolgicas) con Fiebre

    persistente luego de 4 7 das de ATB amplio espectro.

    DURACIN DEL TRATAMIENTO

    En pacientes con infeccin documentada: depende del sitio y MO.

    En pacientes con fiebre sin foco: > 500 / mm3 y Afebril.

  • NEUTROPENIA FEBRIL

    USO DE CSF

    Prevencin: Esquemas de QT: riesgo > 20 % de neutropenia febril

    Tratamiento: Disminuyen das de neutropenia, duracin de fiebre y tiempo

    de estada.

    No beneficio en sobrevida.

  • SIND. VENA CAVA

    SUPERIOR

  • SIND. VENA CAVA SUPERIOR

    Resulta de la obstruccin del flujo sangunea a travs de VCS.

    60 85% casos: etiologa maligna.

    Cncer de pulmn No clulas pequeas: 50 % (2% forma de

    inicio)

    Cncer de pulmn clulas pequeas: 25 % (10% forma de inicio)

    Linfoma No Hodgkin: 10%

    Etiologa no maligna: 10 45% de los casos:

    Trombosis asociada a Catteres centrales.

    Mediastinitis fibrosante

  • SIND. VENA CAVA SUPERIOR

    N ENGL J MED 2007; 356:1862-1869