Urgencias oncologicas completa

Oropeza Del Ángel ClaudiaÁlvarez Bravo Manuel Alejandro

Castillo Sánchez María del CarmenDel Ángel López Ana Luz

URGENCIAS ONCOLOGICAS

1

8° «D»

INTRODUCCION

Categorías.

Anatómicas/mecánicas

Metabólicas.Hematológicas.

2

Urgencias oncologicas

Establecer diagnostico de

malignidad

Signo de mal pronostico

Atribuir al cáncer cualquier

problema nuevo que aparezca.

3

Anatómicas/ mecánicas

4

HT intracraneal

5

Asociada

• Neoplasias primarias

• Metastásicas del SNC

Tumores:• Tejido encefálico• Leptomeníngeas.

6

Curso de la hipertension

Tumor Crece ↑presión IC

↓mecanismos de

autorregulaciónHipoxia Lesión del

tronco cerebral

7

8

La mayoría son gliomas

• Alteran la función del LCR

Metástasis Leptomeníngeas

• Afectan 20-30 % de todos los casos

Metástasis cerebrales

• Leucemia• Linfoma• Ca de pulmón• Ca de mama.

Asociadas:

• Melanoma• Ca de pulmón• Ca de mama• Ca de riñónLesiones encefálicas:

9

Síntomas

Cefalea (mañana y noche) Nausea

Vomito Visión borrosa

Diplopía Trastornos del equilibrio

10

Signos:

Edema de papila bilateral

Rigidez de la nuca Convulsiones

Hemiparesia Ataxia Dificultad para el calculo, lenguaje o

escritura11

La herniación causa:

Cefalea intensa Vomito Parálisis del 3er par

Dilatación pupilar unilateral Bradicardia Hemiparesia coma

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Diagnostico:

• Metástasis Leptomeníngeas

• Hidrocefalia• Edema vasogénico• Efecto de masa

TC con contraste

RM del encéfalo

NO Punción lumbar

RM c/gadolinio:

13

Tratamiento

Supervivencia: 4-6 meses con radiación craneal total o 10 meses con qx y radiación

• Dexametasona

• 50mg IV + 4-6 mg/6hr VO

EDEMA:

• Intubar y mantener la PCO2 en 30 mmHg

• Manitol: 1.5 – 2g IV/kg/6hr

HERNIACION QUE EVOLUCIONA

Radioterapia 30Gy en

fracciones de 10 sobre

todo el encéfalo

METASTASIS

Extirpación + radioterapia.

TUMOR CEREBRAL PRIMARIO:

Quimioterapia + radioterapia

encefálica total

METASTASIS LEPTOMENINGEAS:

14

Compresión medular

15

• Produce secuelas terribles:– Paraplejia /cuadriplejia– Incontinencia

• El tto oportuno evitara la lesión neurológica irreversible.

• Es secundaria a metástasis extradurales.

16

• La compresión se debe a la expansión posterior de las metástasis vertebrales o paravertebrales

70%

20%

10%

Medula dorsal

Medula lumbar

Medula cervical

17

Síntomas

Dolor en cuello o espalda (central o

radicular)

Debilidad Entumecimiento

Parestesias en MI Perdida del control de esfínteres

18

Diagnostico

• Lesión vertebral blástica o lítica asociada.

Rx simple de columna

• para detectar la compresión medular

RM

Mielografía combinada con TC

19

• Los mejores resultados se obtienen en px cuya afección neurológica es mínima*

Trat

amie

nto.

Dexametasona: 4mg/6hr

Laminectomía descompresiva inicial..

Aspiraciones con aguja.

Radioterapia: en tumores radiosensibles –

Descompresión + radioterapia = 4Gy x 3

20

Síndrome de la VCS

21

• Obstrucción de la VCS..:– Edema facial, cervical, del brazo o tronco– Eritema facial– Colaterales venosas torácicas-

– Se vuelve una verdadera urgencia:• Edema cerebral c/ herniación• Estridor por edema laríngeo• Derrame pericárdico o pleural

22

• El 80% la compresión es tumoral

23

Síntomas:

DisneaEdema facial c/ eritema

Edema de extremidad

superior

Dolor de cuello Tos

Distensión venosa

superior

24

Metástasis asociada a SNC

Cefalea

Nausea

Vomito

Alteración visual

Sincope

25

– Afectación de nervios laríngeos, tráquea..

Disfonía

Estridor

Disfagia

Dolor de espalda.

26

Diagnostico:

• Masa para traqueal o mediastínica de lado derechoRx de tórax:

• Extensión de la enfermedadTC:

• Trombosis*Venografía:

• Broncoscopia• Aspiración con aguja fina• Extirpación-biopsia de un ganglio supraclavicular• Biopsia dirigida por TC

Histología:27

TRATAMIENTO.

28

Tratamiento:

1) Radiacion

2) Fraccionar la radiación: 3-4 Gy inicialmente.. Hiperfraccionamiento acelerado 2 TD con 6hrs con dosis superiores a 1.5 Gy.

29

4) Los corticoestoroides se administran ciclos cortos que solo se mantienen si hay respuesta comprobada o edema cerebral.

3. Quimioterapia

Ca. de pulmón de cels

pequeñas

Linfomas no hodgkianos

Canceres testiculares no

seminomatosos

30

DERRAME PLEURAL

31

• por un tumor mediastinico

• Contribuir a la insuficiencia respiratoria

• Deposito de células tumorales en la pleura visceral o parietal

• Exudados (75%)

Malignos Relacionado con:

Alteración del drenaje

linfático pleural

Puede limitar la

ventilación y

32

Síntomas.

Disnea Tos no productiva

Malestar toracico

↓ ruidos respiratorios

↓ matidez a la percusion

33

Diagnostico.

Placa simple de tórax 2

Toracocentesis. 3

Biopsia pleuralToracoscopia.

Laparoscopia.

34

Tratamiento

• Alivia la disnea.La extracción del liquido

• Los derrames sintomáticos recidivantes se tratan

• Dixociclina, bleomicina o el talco.

Drenaje a través de una sonda torácica y un esclerosante

• Derrames quilosos por obstrucción maligna del conducto torácico.Radioterapia

35

Hemoptisis

36

• La H. masiva = expulsión de al menos 600cm3 de sangre en 24 horas.

• Causa + frecuente es la infección y carcinoma bronquial.

• erosión por el tumor de un vaso o del tejido neovascular friable.

37

Diagnostico

• Confirmar que la sangre proviene del aparato respiratorio.

• Hemograma completo, estudios de coagulación, estudio del esputo y Rx simple de tórax.

• Broncoscopia mediante endoscopio con ventilación.

38

TratamientoReposo en cama y la supresión de la

tos

Px inestables deben ser

ingresados en UCI..

Contener la hemorragia por

vía endoscópica..

Radioterapia con haz externo o una braquiterapia en

dosis altas.

Embolizar el vaso

39

Obstrucción respiratoria

40

OBSTRUIR VIA RESPIRATORIA

cuello

tiroides

paratiroides

EsófagoTráquea

Pulmón

linfomas

41

Diagnostico

Sibilancias Disnea Ortopnea

Estridor Dolor Disfonía

Disfagia Odinofagia Dificultades para el lenguaje.

42

Diagnostico.

Placas de

tórax.

TC del cuello y

torax

Citología de

esputo

Aspiración con aguja

fina

Biopsia de ganglios linfáticos

Biopsia.

43

Tratamiento

Oxigeno humidificado Corticoesteroides

Introducir una aguja de gran calibre en la membrana

cricotiroidea

La traqueotomía suele ser preferible

a la cricotiroidotomia.

Radioterapia fracciones de 3-4

Gy.

Tratto fotodinámico o con laser durante

la Broncoscopia.

44

Derrame pericárdico y taponamiento cardiaco

45

El taponamiento cardiacoAcumulación de liquido a presión en el pericardio

Con obstrucción al llenado de las

cavidades cardiacas

y descenso del gasto cardiaco.

El derrame pericárdico maligno Complicación de las neoplasias Si no se trata puede llegar a

producir un taponamiento.

46

ETIOLOGIA Tumores malignos

Pericarditis posradiacion

Pericarditis previas

Traumas cardiacos

Perforación del

miocardio47

Taponamiento cardiaco

Ca de pulmon

Mama

Ap. Gastrointestinal

Linfomas

Leucemias

Melanomas

Sarcomas

Mesoteliales

48

Síntomas

Disnea Tos Alteración edo mental

Dolor torácico Disfonía Hipo

Dolor hipogastrico Nauseas Vomito

49

Taquipnea Taquicardia

Cianosis Aumento de la PVC

Distencion de las venas del cuello

Signo de kussmaul.

Signos

50

Diagnostico

• Rx simple de tórax = corazon normal o en botella de agua, derrame pleural.

• ECG = taquicardia, bajo voltaje, elevacion ST, alteraciones de las ondas T.

• ECOCARDIOGRAFIA que mostrara liquido que rodea al corazon.

51

Tratamiento

• Pericardiocentesis con expansion de volumen.

• Creacion de una ventana pericardica o una pericardiectomia.

• Quimioterapia o Radioterapia sistemicas.

52

OBSTRUCCION INTESTINAL

53

Frecuente

• Tumores pélvicos Antecedentes:

• Cirugía previa• Adherencias• Hernias

Secundaria:

54

Ca de ColonCa. Ginecológico

• Puede ser de tipo…

Unifocal Ca colon Obstrucción localizada

Multifocal Ca ovario, GI y mama Carcinomatosis

Obstrucción ID e IG

55

DIAGNOSTICO

• Distensión • Ruidos

hiperactivos y agudos

• Sensibilidad

• Placa de abd en decúbito y bipedestación

• Dolor abdominal• Estreñimiento• Parálisis

intestinal

• Nauseas• Vómitos• Borborigmos abd• Cólicos

Signos y Síntomas

Exploración física Exámenes

56

TRATAMIENTO

57

TRATAMIENTO

Corregir alteraciones

electrolíticas y deshidratación

Descompresión Cirugía

Carcinomatosis: Medidas paliativas

QX. Indicación: peritonitis o isquemia Elimina obstrucciónDetermina…Dx

58

HEMORRAGIA DIGESTIVA

59

Neoplasias GI

Tumores exofíticos

Esófago Estomago

de:

Intestino

60

HTDA: Varices esofágicas

Desgarros de Mallory-Weiss

Esofagitis por Candida

Esofagitis por reflujo

Gastritis medicamentosa

Trombocitopenia

Ulcera péptica

61

• Por tumores metastásicos:

Linfomas Leiomiosarcomas

carcinoides Melanomas metastásicos

62

HTDB:

Alteraciones de la coagulación o trombocitopenia

Diverticulos

Pólipos

Angiodisplasia

Colitis

63

DIAGNOSTICO

Signos

• Hematemesis • Hematoquezia

Exámenes

• Panendoscopia • Colonoscopia • Angiografía

64

TRATAMIENTO

• Ligadura• Somatostatina• Vasopresina

• Infusión arteriografica selectiva de vasopresina

• Ranitidina• Omeprazol…• Escleroterapia• Cirugía

• Reponer volumen

Control Tto ulceras

Tto varices esofágicas

Tto hemorragias

colon

HEMORRAGIA CAROTIDEA

66

Dehiscencia de herida

Exposición de la

carótida

Radiación previa

Fistula salival

67

Previsibles Tto

Arteria bañada de

saliva de una fistula

Perdida precursora

Pared avascular y oscura

Presión directa

Ligadura bilateral

68

METABOLICAS

69

HIPERCALCEMIA

70

Frecuente

10-20%

Importante

71

Tipos histológicos de Ca asociados

Mama Pulmón Mieloma múltiple

72

• Menos frecuente:

Tumores:

Cabeza y

cuello Esófago

Cuello uterino

Colon Linfomas

Hipernefromas

Leucemias

73

Otros:

hiperparatiroidismo

Intoxicacion por vit A y DHipofosfatemia

sarcoidosis

74

• Mecanismos:

> Actividad osteoclastos

Metástasis ósea

< excreción renal de calcio

> Absorción intestinal

75

Factores que favorecen:

> Resorción ósea

Análogo de PTH

Proteina relacionada con

PTH

Leucocitos citocinas

Prostaglandinas

> 1,25 dihidroxivit D3

76

Inmovilización

Deshidratación

Factores agravantes

77

DIAGNOSTICO

• Síntomas :– Fatiga– Anorexia– Dolor oseo– Estreñimiento– Nauseas– Vomito– Poliuria– Polidipsia

78

• Síntomas neurológicos: – Letargia– Confusión – Psicosis– Convulsiones – Obnubilación – Coma– Muerte

79

Signos Exámenes

EKG anormal

> Calcio serico

BUN

Deshidratación

80

TRATAMIENTO

Hidratación

Facilitar la excreción renal

Inhibir resorción ósea

Tratamiento del Cáncer

81

Diuresis forzada

Corrige contracción

vol

Estimula calciuresis

< 14 mg/dl

Calcitonina de salmón

Inhibe la resorción ósea osteoclastica

> Excreción renal de Ca

1-4 UI/kg c/6h

82

Sol. Salina (200-300 ml/h)

Bifosfonatos

Inducen toxicidad en osteoclastos

Inhiben sus precursores

Pamidronato 60-90 mg IV

corticosteroides

> Excreción urinaria de

Ca

<absorción intestinal

Linfomas

Mieloma

Ca mama

83

Nitrato de galio

Inhibe la resorcion osea de Calcio

inducido por PTH

200 mg/m2/dia

Plicamicina

Inhibe sintesis ARN en

osteoclastos

25 ug/kg/24hrs

84

HIPONATREMIA

85

La concentracion de Na Vasopresina

(ADH)

Producción: Hipotálamo

Almacenamiento: hipófisis

86

ADH

Sed

Equilibrio de Na:

286-292 mOsmol/l

87

>ADH

Secreción hipofisiaria

Secrecion proteina

similar a ADH x tumor

SIADH

88

SIADH

2/3 cáncer

Carcinoma pulmonar

de cels pequeñas

Páncreas Neuroendocrinos

Carcinoma pulmonar de celulas

no pequeñas

Linfomas

Medicamentos

Vincristina ciclofosfamida

Metastasis

cerebrales

89

DIAGNOSTICO

• Síntomas: – Inespecíficos– Debilidad– Anorexia– Nauseas– Cefaleas– Calambres musculares– Letargia– Confusión

90

• Signos: – Alteración del estado mental – Reflejos patológicos– Signos extrapiramidales– Parálisis seudobulbar – Coma– Convulsiones– Muerte (<115 mEq/L)

91

Exámenes

Na serico=<130

mEq/L

>osmolalidad urinaria=>20

mOmol/l

<osmolalidad plasmatica=

<270 mOsmol/l

92

TRATAMIENTO

Quimioterapia eficaz

• Hiponatremia Leve= 500 ml H2O x día

Demeclociclina = diabetes insípida nefrogenica

• Hiponatremia Grave= sol salina hipertonica 3% + furosemida

Admon oral de sal o urea

• Con o sin furosemida

93

LISIS TUMORAL

94

• Típico: pacientes que inician tto con quimioterapia

Linfoma de burkittLinfoma linfoblastico

Leucemia linfoblastica aguda

Carcinomas pulmonares de células pequeñas y cáncer

de mama raros

Tumores con mas

asociación

95

Lisis de células tumorales Liberan a circulación

++uratos, fosfatos y potasio

Volumen supera excreción de riñón

Hipercalcemia,hiperuricemia,hiperfosfatemia

96

Diagnostico

• Debilidad, irritabilidad y calambres musculares.

• Tetania o confusión ,convulsiones ,graves arritmias

• Trastorno metabólico: hiperuricemia, hipercalcemia, hiperfosfatemia y aumento de creatinina

97

tratamiento24

-48

hora

s an

tes

quim

io

• Hidratación IV(3l/m²/día

• Alopurinol 500mg/m²

Niv

el A

c úr

ico

> de

7 m

g/dl

• Alcalinizar orina con bicarbonato sódico IV

en c

asos

gra

ves

• Hemodiálisis

98

HEMATOLÓGICAS

99

100

TROMBOCITOPENIA

TROMBOCITOPENIAPl

aque

tas RECUENTOS

inferiores 20.000/µl

Asoc

iaci

ón Hemorragias:

Sistema digestivoencéfalo

Trom

boci

tope

nia Producción

ineficaz o baja de plaquetasMayor destrucciónSecuestro

101

Causas de producción baja • Fármacos quimioterapéuticos• Radiación extensa• Enfermedades hematológicas

(leucemias,mielomas,linfomas)

102

diagnostico

Purpura, equimosis, epistaxis, menometrorragia, hematurias, hemorragias

gastrointestinales

Hemograma completo, con formula, recuento plaquetario,

extensión de sangreValorar producción de

megacariocito103

Tratamiento

Transfusiones de plaquetas (recuento inferior a20.000µl)

CVD= Administración de corticosteroides,

gammaglobulina IV Esplenectomía

Trombopoyetina recombinanteEvitar AINES

104

105

NEUTROPENIA/INFECCIÓN

NEUTROPENIA/INFECCIÓN

neutropenia

Fármacos quimioterapéuticos

Infiltración de medula por

tumores hematológicos

Neutropenia

infecciones500/µl

> Riesgo

asociado

1000/µl < riesgo

106

fiebre• Corresponden a infección mientras no se

demuestre lo contrario

infecciones• Primeras fases :bacterias, virus• Fase avanzada: bacterias resistentes, hongos

protozoos y virus.

107

Diagnostico

Temperatura superior a 38°c• Escalofríos• Mialgias• Taquicardia• Taquipnea• letárgica

Estudio analítico• Hemocultivos múltiples • Cultivos de :• Orina,esputo,faringe ,etc.

Mas graveshock

108

Examen físico: Lesiones cutáneas, mucosas, catéteres venosos, área perirectal

Recuento de granulocitos: < 500 / uL, duración anticipada de la neutropeniaCultivos sanguíneos, rayos X de tórax, estudios apropiados según la historia

(esputo, orina, biopsia cutánea)

Tratar con antibiótico(s) efectivo(s) contraaerobios gram positivos y gram negativos

Evaluación inicial

Terapiainicial

Algoritmo para el manejo de la neutropenia febril

TRATAMIENTO

109

Tratar con antibiótico(s) efectivo(s) contraaerobios gram positivos y gram negativos

Sitio obviode infección

Trate con la mejor terapia disponible

(no estreche el espectrosin necesidad). Continúecubrimiento para Gram

positivos y Gram negativos

No sitio obviode infección

FebrilAfebril

Agregar antimicótico

Continuarregimen

Continuar con la terapia antibiótica hasta que se resuelva la neutropenia - Granulocitos > 500 / uL

110

TRATAMIENTO

NEUTROPENICO FEBRIL

MONOTERAPIA con ceftazidina o imipenem

Fiebre persistente con tratamiento: anfotericina B

asociado o no con fluconazol

Infección x gram +

vancomicina

Administrar factores

estimulantes de colonia G-CSF Y

GM-CSFNEUTROPENIA

PROLONGADA

111

COAGULACIÓN VASCULAR DISEMINADA

112

CID

ACTIVACION DE LA TROMBINA

EN CIRCULACION

Producción de fibrina

Consumo de factores de coagulación

Agregación y disminución de plaquetas

113

Se consumen fx

• I,II,V,VIII Y XIII• Y TAMBIEN

PLAQUETAS

SE ACTIVA

• Sistema fibrinolitico

Aparecen en suero

• Productos de degradación de fibrina

Es como una conversión del plasma en suero

Actúa como anticoagulantes

circulantes114

DIAGNOSTICO

MANIFESTACIONES CARDINALES CID

• Hemorragias:• Petequias, purpura,

hematomas, cianosis y gangrena de los dedos, nariz y lóbulos de las orejas

• tromboflebitis

ESTUDIOS

• Recuento plaquetario inferior a 100,000µl

• Fibrinógeno inferior a 125mg/dl

• Tiempo de protrombina > 15seg.

115

TRATAMIENTO

Controlar la enfermedad

subyacente: antineoplásicos

Acido retinoico todo-trans (ARTT) favorece diferenciación de promielositos

Aportar plaquetas y factores de coagulación : crioprecipitados o plasma fresco congelado hemorragia

No exacerba CID

116