170079755 Urgencias Oncologicas Rocio

URGENCIAS ONCOLOGICAS EN PEDIATRIA

Autor: Dra. Roco Crdenas Cards Jefa Oncologa Instituto Nacional de Pediatra, Mxico D.F.

En el momento actual, el cncer infantil representa el 5% de todas las neoplasias malignas de los mexicanos. Representa la segunda causa de muerte en pacientes entre 5-14 aos de edad en nuestro pas.

La curacin del nio con cncer es el conocimiento del comportamiento de la enfermedad. Es un xito consolidado al trabajo multidisciplinario, donde el Pediatra tiene la responsabilidad de sospechar la enfermedad para establecer un diagnstico temprano. Por esto, es de vital importancia que el mdico que se encuentra en contacto directo con pacientes hemato-oncolgicos conozca, detecte y maneje complicaciones asociadas a dichos padecimientos.

Las urgencias oncolgicas son todas aquellas que se presentan por manifestaciones propias de la enfermedad o por complicaciones del tratamiento dividindose en:

Existen una serie de urgencias en el paciente Hemato-oncolgico, se dividen en cuatro grandes grupos y pueden acontecer varias de ellas en un mismo paciente:

Metablicas

-Sndrome de lisis tumoral aguda -Hipercalcemia -SIHAD

Hematolgicas

-Anemia -Hiperleucocitosis -Coagulopatas -Hemorragias agudas

Compresivas

-Sndrome de Vena Cava Superior/Mediastino Superior -Taponamiento cardiaco -Sndrome de Vena Cava Inferior -Obstruccin intestinal

Neurolgicas

-Alteraciones agudas de la conciencia -Compresin de la mdula espinal -Convulsiones -Errores con la quimioterapia intratecal

Infecciosas

-Neutropenia y Fiebre -Tiflitis

ETIOLOGIA

Generalmente las causas de estas urgencias son debidas a la misma enfermedad neoplsica y/o al resultado del tratamiento oncolgico en cualquiera de sus modalidades, ciruga radioterapia y quimioterapia.

I URGENCIAS HEMATOLOGICAS

Se deben principalmente a dos factores: 1) como manifestacin propia de las neoplasias que se originan en la mdula sea, como son las leucemias, o bien que la invaden o la infiltran como los linfomas, las Histiocitosis, los tumores slidos (mieloptisis) como el neuroblastoma, retinoblastoma, sarcoma de Ewing, el rabdomiosarcoma entre los principales. 2) Otra causa es el tratamiento oncolgico, principalmente la quimioterapia por su efecto mielosupresor; los principales agentes antineoplsicos que provocan una deplecin importante en la mdula sea son los antracclicos, actinomicina D, las epipodofilotoxinas (VM26, VP16), los antimetabolitos como la citarabina. La Radioterapia tambin puede ocasionar efectos en la mdula sea especialmente cuando se radia la columna vertebral y la pelvis. Las manifestaciones clnicas dependern del grado de afeccin en cualquiera de las 3 series hematopoyticas, por lo que podemos tener urgencias relativas o bien que pongan en riesgo la vida del paciente.

ANEMIA En los pacientes con cncer puede deberse a mltiples causas (cuadro 1), se presenta desde el diagnstico por una falla en la eritopoyesis debido a la produccin de clulas primitivas (blastos) en la mdula sea; otra causa es por efecto del tratamiento mielosupresor por quimioterapia y radioterapia. Las manifestaciones clnicas dependen de la cifra de hemoglobina, con cifras de 10g/dl (valores mnimos permisibles) las demandas tisulares en reposo y ejercicio se satifacen, y el paciente puede estar asintomtico; con cifras

TROMBOCITOPENIA Esta complicacin puede deberse a la falta de produccin de plaquetas por neoplasias que se originan en la mdula sea o bien que la infiltran; otra causa es por el tratamiento antineoplsico sobre todo la quimioterapia, dentro de los antineoplsicos ms comunes que provocan plaquetopenia estn las antraciclnas, actinomicina-D, apipodofilotoxinas, y algunos agentes alquilantes como la mostaza nitrogenada, nitrosureas, y antimetabolitos como la citarabina y el 5 florouracilo. Puede haber trombocitopenia secundaria a esplenomegalia masiva (hiperesplenismo); otros factores que pueden condicionarla son algunos frmacos sobre todo del grupo de los analgsicos como el cido acetil saliclico. Las manifestaciones clnicas de la trombocitopenia son la presencia de petequias, equimosis, prpura, gingivorragias, y epistaxis entre otras. Cuando la hemorragia es a nivel de SNC se pueden observar hemorragia retiniana en el fondo de ojo, adems de sntomas neurolgicos como cefalea, alteracin del estado de consciencia, somnolencia y crisis convulsivas. La mayora de los autores reportan que el riesgo de hemorragia intracraneala es muy elevado cuando las plaquetas estn por debajo de 10,000 por mm3. El manejo debe ser con transfusin de concentrados plaquetarios o como segunda eleccin plasma fresco rico en plaquetas. Una unidad de concentrados plaquetarios es la cantidad de plaquetas derivadas de una unidad de sangre total (1.5x 10 11), se considera que una unidad de concentrados plaquetarios aumenta la cuenta de plaquetas de 10,000 a 12,000/mm3. La dosis de plaquetas es de 2U de concentrados de plaquetas por debajo de 1m2 de SC y 4U por arriba de 1m2SC. Se puede calcular 4 unidades de plaquetas por m2 de SC por dosis.

HIPERLEUCOCITOSIS La presencia de ms de 100x109/L leucocitos en sangre perifrica, esto se presenta principalmente en pacientes con Leucemia Aguda Linfoblstica y no linfoblstica. Existe un sndrome bien definido descrito como hiperviscosidad que se caracteriza por la presencia de equimosis, prpura, epistaxis, retinopata, debilidad, fatiga, cefalea, anorexia, vrtigo, nistagmus, paresias, como, insuficiencia cardiaca y priapismo. Otra complicacin de la hiperleucocitosis es el sndrome de lisis tumoral constituido por hiperuricemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia, es debido a la rpida destruccin de clulas tumorales en tumores de alta velocidad de replicacin, haciendo que los pacientes sean incapaces de manejar la sobrecarga de metabolitos liberados por las clulas destruidas, se puede presentar desde el diagnstico o con el inicio del tratamiento con quimioterapia. En caso de que el paciente presente manifestaciones de hiperviscosidad debe considerarse lo siguiente: evitar transfusiones innecesarias; utilizar procedimiento como leucofresis o exanguneo transfusin con el objeto de disminuir rpidamente la cantidad excesiva de blastos circulantes. El manejo de estas complicaciones debe incluir medidas encaminadas para evitar complicaciones metablicas como la hiperuricemia y el sndrome de lisis tumoral por lo que se recomienda una hidratacin adecuada alcalinizacin de la orina, control de la produccin de cido rico con alopurinol, correccin de problemas hidroelectrolticos, la posibilidad de dilisis peritoneal o hemodilisis en caso de insuficiencia renal y los ms importante es instituir un tratamiento citoreductivo lo ms pronto posible de acuerdo a la patologa de base. Algunos autores recomiendan debe ser con quimioterapia intensa con drogas como ciclofosfamida o hidroxiurea, ya que la respuesta es optima a las pocas horas de iniciada y pueden evitar procedimientos como la exangueo transfusin o leucofresis.

TROMBOCITOSIS Se conoce como trombocitosis cuando la cuenta de plaquetas esta por arriba de 400mil/mm3, esta es una complicacin relativamente poco frecuente en pacientes peditricos, y generalmente se presenta en trastornos mieloproliferativos como la policitemia vera, la leucemia granuloctica crnica y la mielofibrosis. Tambin se puede presentar en pacientes con Linfoma de Hodgkin, Neuroblastoma y en pacientes que reciben tratamiento con Vincristina. La causa ms frecuente de trombocitosis en pacientes peditricos es debida a esplenectoma esta complicacin se presenta en el 50% de los casos a las 3 semanas de la ciruga. Las manifestaciones clnicas en los nios generalmente son raras y pueden presentar hemorragias y datos de trombosis. En el manejo de esta complicacin se recomienda el empleo de acido acetil saliclico y dipiridamol solo en caso de trombosis, se recomienda hiperhidratacin favoreciendo la diuresis por aumento de los lquidos parenterales.

II. URGENCIAS TUMORALES

Consideradas por algunos como urgencias mecnicas, son aquellas que producen el tumor por su efecto de masa, ocasionando presesin y/o obstruccin de las estructuras y rganos vecinos. La solucin del problema es vital, a tal grado que el diagnostico especifico de las neoplasia pasa a segundo termino. Los dividimos en

1. Sndrome de compresin de vena cava superior (SCVCS) y sndrome mediastinal superior (SMS)

2. Sndrome de compresin de vena cava inferior (SCVCI) 3. Sndrome de compresin radicular (SCR) 4. Tamponade cardiaco

Sndrome de compresin de vena cava superior y sndrome mediastinal superior Trataremos ambas patologas simultneamente, ya que en la prctica clnica pediatra as se presentan. El SCVCS se refiere a la compresin sobre la vena cava y el segundo SMS al compromiso de la traquea. Debemos aclarar que no solo lo ocasionan las neoplasias malignas, sino que tambin se puede observar en padecimientos benignos, como en padecimientos cardiacos congnitos, fibrosis mediastinal secundara a histoplasmosis o enfermedad granulomatosa y trombosis de la vena cava superior, entre otras; con respecto al tema que nos compete se han detectado como causas de SCVCS y SMS, linfoma de hogdkin (linfoblstico), leucemia aguda linfoblstica (clulas T), enfermedad de hodgkin, sarcoma de Ewing, tumores germinales y neuroblastoma.

Cuadro Clnico. La mayor frecuencia relacionada con una determinada etapa de la vida depende fundamentalmente de que tumor este ocasionando el proceso obstructivo. Los datos clnicos son: tos, disnea, ortopnea y los secundarios al como compromiso hemodinmica (hipoxia), letargia, cefalea, alteraciones facial, del cuello y de las extremidades superiores. En algunas ocasiones sntomas propios del tumor acompaan al cuadro mencionado, por lo que se sugiere al lector remitirse a los captulos que tratan cada neoplasia.

Estudios para clnicos. El principal estudio para efectuar el diagnostico es la radiografa de trax posteroanterior y lateral, que adems nos localizara el tumor dentro del mediastino. Es importante reafirmar que para realizar el diagnostico de SCVCS y SMS es suficiente la presencia de dificultad respiratoria y la imagen de mas compresiva en mediastino. Dentro de otros estudios que nos ayudaran a definir el compromiso del paciente y orientar el diagnostico estn: BH completa, QS, gasometra arterial y venosa, electrolitos sricos, pruebas de funcin renal, valores de alfafetoproteina y BGC (fraccin beta de gonadotropina corinica). Ante el riesgo de la anestesia, la toma de biopsias debe llevarse a cabo por personal calificado y en instituciones de alta especialidad; se propone la toma de medula sea tanto por el aspirado como por biopsia, la toma de una muestra mediante anestesia local, ante la presencia de cadenas ganglionares aumentadas de tamao, y la toma de biopsia ante la existencia de tejido sugestivo de neoplasia.

Tratamiento. Podemos definir el tratamiento en dos 1) de soporte, 2) especifico. Con respecto al primero en ms del 50% de los casos el SCVCS y SMS no se presentan como una urgencia aislada, sino asociados al sndrome de lisis tumoral, por lo que el planeamiento del tratamiento debe ser integral. Ante la evidencia de insuficiencia respiratoria grave, ya sea por diagnostico clnico exclusivamente o idealmente con el apoyo de gasometra el paciente deber ser intubado y sometido a ventilacin asistida; si las condiciones lo permiten podemos resolver parcialmente la hiporexia y la descompensacin hemodinmica con oxigeno suplementario, por mascarilla y con posicin (semi sentado). Los mtodos mencionados previamente nos han estabilizar momentneamente y parcialmente a nuestro pacientes. Sin embargo, el tratamiento especifico es mandatario; aqu nos enfrentamos ante el problema diagnostico oncolgico y desafortunadamente en una gran parte de los pacientes debemos iniciarlo con los estudios orinetadores. En pediatra el uso de quimioterapia como modalidad electiva para resolucin del SCVCS y SMS es la que mejores resultados ha proporcionado, logrando la mejora clnica en las primeras 24hrs de iniciado el tratamiento y la desaparicin del tumor mediastinal en un periodo que oscila entre las 72 hrs. y los 8 das. El tratamiento quirrgico esta proscrito por las complicaciones anestsicas 1) prcticamente imposible intubar al nio, 2) con la anestesia el tono de los msculos abdominales aumenta, el de los msculos respiratorios disminuye, el movimiento caudal del diafragma desaparece, el msculo liso bronquial se relaja y el volumen pulmonar se reduce. Adems intentar resecar el tumor completamente es prcticamente imposible. Radioterapia. Esta modalidad es de gran utilidad en el paciente adulto, donde este tipo de neoplasia tiene poca respuesta al tratamiento con quimioterapia. En la poblacin peditrica se reserva la utilizacin de radioterapia, para aquellos pacientes en los que,

una vez iniciada la quimioterapia, no obtenemos mejora sintomtica en un periodo de 24 a 36 horas. De forma intencionada dejamos al final del tema algunos datos clnicos que nos ayudaran al diagnostico etiolgico.

a) Linfoma no Hodgkin linfoblstico: En el que produce SCVCS y SMS con mas frecuencia; generalmente son pacientes en edad escolar o adolescentes, adems de los sntomas mencionados se acompaan de un cuadro clnico de 30 a 45 das de evolucin que procede a los datos respiratorios, caracterizados por fiebre, perdida de peso, palidez, ataque al estado general, ocasionalmente crecimiento ganglionares perifricos, hepato y esplenomegalia. La radiografa de trax evidencia un tumor a nivel del mediastino anterior y superior; algunos autores mencionan predisposicin a derramen pleural. Podemos encontrar pancitopenia o una BH normal, e incluso deshidrogenasa lctica (generalmente mas del doble), as como con sndrome de lisis tumoral. La medula sea se puede encontrar infiltrada por blastos (menos del 25%).

b) Leucemia aguda linfoblstica (clulas T): tiene una gran similitud con el linfoma no Hodgkin, presentacin clnica e incluso respuesta al tratamiento, la nica diferencia que podemos mencionar es el porcentaje de blastos en la medula sea que es mayor al 25%.

c) Enfermedad de Hodgkin: Aqu establecemos una diferencia drstica con el adulto, ya que en esta poblacin la asociacin con SCVCS es prcticamente inexistente. El tiempo de evolucin de hasta de seis mese precediendo a la urgencia compresiva, afecta a pacientes mayores de 6 aos, siendo el predominio en la adolescencia; generalmente encontramos la triada clsica: fiebre mayor de 38 grados, perdida de peso mayor al 10% en un periodo inferior a los seis meses y diaforesis; esta entidad es en la que es mas ostensible el SMS. Los crecimientos ganglionares cervicales se encuentran hasta en un 90% de los pacientes. La radiografa de trax evidencia la localizacin en mediastino anterior y superior con una compresin traqueal franca. Los estudios de BH, QS y electrolitos no presentan alteraciones severas, a menos que nos encontremos ante una enfermedad avanzada. La accesibilidad de la biopsia ganglionar y de medula sea nos facilitan el diagnostico etiolgico.

d) Sarcoma de Ewing: Cuando este tumor es de presentacin costal puede llegar a comprometer mediastino y por lo manto manifestarse como un SCVCS; lo vemos en preescolares y escolares; el tiempo de evolucin inherente a la enfermedad oscila entre los 30 y 60 das, se acompaa de un gran ataque alestado general y, por otro lado, el tumor costal es ostensible, tanto clnica como radiologicamente. Como estudio de laboratorio orientado esta la elevacin de deshidrogenasa lctica. Dependiendo del estado clnico y la edad del paciente se puede realizar biopsia del tumor primario (costilla).

e) Tumor germinales: Despus de la presentacin gonadal, el mediastino es la segunda frecuencia; pueden encontrarse en cualquier parte del mediastino, predominado el anterior; en pacientes adolescentes es importante descartar la presencia de un tumor primario gonadal; radiologicamente, en ocasiones, la presencia de calcificaciones nos apoya; es de suma importancia la determinacin de marcadores tumorales alfafetoproteina y fraccin beta de gonadotropina corinica, as como deshidrogenas lctica.

f) Neuroblastoma. Por su localizacin en mediastino posterior difcilmente va a provocar SCVCS.

Sndrome de compresin de vena cava inferior (SCVCI)

Esta entidad no implica en momentos alguno URGENCIA OLOGICA, por lo que se deben realizar todos los estudios necesarios para llegar al diagnostico preciso y por lo tanto al tratamiento especifico.

Sndrome de compresin radicular (SCR)

El diagnostico oportuno requiere una exploracin neurolgica urgente. El crecimiento del tumor, la isquemia el compromiso vascular y la hemorragia son las causad del cuadro clnico. Entre el 45 y el 65% de los paciente son SCR tienen sarcomas como diagnostico de base; el resto lo ocupan el neuroblastoma, el linfoma no Hodgkin y las leucemias. La compresin pueden ser debida a la presencia del tumor en el espacio epidural o subaracnoideo y a la diseminacin del cuerpo vertebral.

Cuadro clnico: El sntoma mas frecuente es el dolor, que puede ser localizado o abarca todo el trayecto radicular. Existe alteracin en la fuerza de las extremidades, reflejos, tono del ano y de nivel sensitivo. Hasta en el 90% de los pacientes se puede localizar el sitio afectado por puo-percusin. Dentro de los estudios para clnicos se pueden realizar: gamagrafia sea, radiografas oblicuas de columna, puncin lumbar para determinacin de clulas malignas y estudios de enzimas especficas, pero el diagnstico definitivo lo da la melografa, ya sea por radiologa habitual o bien por tomografa computada. Tambin es de utilidad la resonancia magntica contrastada.

Tratamiento. Dilatar horas el tratamiento repercute de forma irreversible sobre la lesin provocada, por lo que recomendamos que el diagnostico y tratamiento del SCR no deben esperar mas de 24 horas. Con respecto al tratamiento existen varias controversias, basada en la histologa del tumor, su respuesta a la quimioterapia y la sintomatologa en el momento del diagnostico. Ante la sospecha clnica de SCR, con evidencia de progresin de la sintomatologa, debemos iniciar tratamiento con dexametasona a razn de 1 a 2 mg/kg en dosis nica

intravenosa; inmediatamente despus el paciente debe ser sometido a mielografa, ya sea por radiologa habitual o tomografa computada; el estudio por resonancia magntica es un mtodo conveniente pero en ningn momento indispensable. Si existe duda diagnostica o bien no hay evidencia de progresin se administra dexametasona a dosis menores (0.25 a 0.5mg/kg cada 6 horas) y la mielografia se realizara en las siguientes 24 horas. Una vez hecho el diagnostico de compresin medular el tratamiento inicial debe ser ciruga descompresiva con laminectoma. Contando el diagnstico histolgico, el paciente debe ser sometido a radioterapia postciruga siempre y cuando el tumor sea sensible.

Tamponade cardiaco

Es la imposibilidad del ventrculo izquierdo de mantener un gasto normal, generalmente secundario a compresin extrnseca, rara vez a mas intracardiaca. La presentacin en pediatra es rara. Frase reporta 25 casos, encontrado como causas la fibrosis constrictiva posradiacin, masas intracardiacas y extremadamente raro, secundario a derrame pericrdico asociado a neoplasias maligna. El cuado es similar al de insuficiencia cardiaca: tos, dolor torxico severo, disnea, ortopnea e hipo. El pulso paradjico esta presente y cuando la frecuencia es mayor de 20mm nos indica un cuadro grave. Radiolgicamente encontramos la imagen en bolsa de agua del rea cardiaca y por ecocardiografa se demuestra la presencia de derrame pericrdico. El electrocardiograma puede mostrar T aplanadas o invertidas y alternancia atrio-ventricular.

Tratamiento: El de soporte se base en la administracin de oxigeno, hidratacin y posicin, los diurticos estn contraindicados. El definitivo es quirrgico y esta condicionado por la patologa de base y la patogenia del tamponade. Ante un derrame pericrdico no se recomienda la instalacin de sustancia esclerosante si no contamos diagnostico histolgico.

III. URGENCIAS METABOLICAS

Sndrome de lisis tumoral (SLTA):

Describe un grupo de complicaciones metablicas que pueden ocurrir espontneamente o durante la quimioterapia o radiacin de ciertas patologas hemato-oncolgicas. El SLTA se caracteriza por el rpido desarrollo de hiperuricemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, azoemia y/o falla renal aguda.

CRITERIOS DE RIESGO DE SLTA

Tipo de tumor Linfoma no Hodgkin (Burkitt, linfoblstico, indiferenciado) Leucemias agudas y crnicas

Extensin de la enfermedad Tumores intraabdominales o retroperitoneales Masas mediastinales LDH elevada >1.500u/l Recuento elevado de glbulos blancos > 100.000/ml

Funcin renal Disfuncin renal preexistente Oliguria Insuficiencia renal aguda

Cuadro clnico.

FACTOR SINTOMAS Y SIGNOS

HIPERKALEMIA

Parestesias, debilidad y luego parlisis flcida Sntomas gastrointestinales, arritmias y falla cardiaca, ECG con alargamiento del intervalo PR, ensanchamiento del complejo QRS y pico de onda T

HIPERURICEMIA Letargia, nuseas y vmitos

HIPERFOSFATEMIA Los sntomas y signos estn relacionados con la hipocalcemia

HIPOCALCEMIA

Tetania latente que puede demostrarse por los signos de Trousseau o ChousteksTetania manifesta con espasmo carpopedio, laringoespasmo o convulsiones ECG puede mostrar prolongacin del intervalo QT

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Oliguria o anuria, hallazgo de sobrecarga hdrica, como edema e hipertensin

Tratamiento

Hidratacin: Lquidos entre 3000-6000ml/m2SC/da para mantener uresis entre 5ml/Kg/hr o 100ml/m2SC/hr como el mejor indicador de perfusin renal adecuada, disminuir la precipitacin de metabolitos y prevenir el dao renal residual.

Alcalinizacin de la orina: - Adicionar bicarbonato de Sodio 120 mEq/m2/d. - Mantener pH urinario 7 a 7.5. - Discontinuar cuando la hiperuricemia se corrige.

Hiperkalemia (K >6mEq) Puede aparecer entre las primeras 6-72hrs y es la manifestacin ms seria de este sndrome.

Manejo: - Gluconato de Calcio (10-30mgkgdo) como estabilizador de la membrana. - Solucin polarizante: Glucosa 0.5g/Kg/hr + Insulina 0.1 UI/Kg/hr promueve el intercambio al espacio intracelular. - Kayexalato (1gr/Kg) como quelante de potasio - Bicarbonato (1-2mEq/Kg ) disminuye la acidosis metablica y promueve tambin el intercambio de potasio en la membrana. - Diurticos y Beta agonistas

Hiperuricemia ( AU > 8mg/dl) - Los uratos se precipitan en un medio ambiente acido del rin por lo cual es necesario mantener un pH entre 7 -7.5. - El manejo con Alopurinol (300mg/m2SC/dia) o Urato oxidasa recombinante Rasburicasa (0.15 2mg/kg/dia).

Hiperfosfatemia (P > 6.5mg/dl) Se desarrolla entre las primeras 24-48hrs de la lisis. Los linfoblastos contienen 4 veces mas P que los linfocitos. Al presentar un producto Ca-P >80mg/dl se genera nefrocalcinosis y calcificaciones extra-seas, desarrollando a su vez hipocalcemia (Cai

HIPERCALCEMIA:

Es un Sndrome Paraneoplsico poco frecuente en edad peditrica (0.4% vs 20% en adultos) se observa en Leucemias, linfomas, rabdomiosarcoma, neuroblastoma y sarcoma de Ewing.

Los siguientes mecanismos han sido propuestos:

- Hiperparatiroidismo 2rio a la neoplasia - Aumento de la resorcin sea (linfotoxinas & FNT) - Aumento de hormonas tiroideas - Aumento de l-25 dihidrocolecalciferol.

Los Signos y sntomas de hipercalcemia son los siguientes:

Clasificacin:

- Leve (11-12mg/dl): Hiperhidratacin - Moderada(12-14mg/dl): Hiperhidratacin y diurticos de asa. - Severa(>15mg/dl): Hiperhidratacin, diurticos y Bifosfonatos (Pamidronato) e

incluso dilisis.

Cuadro clnico:

Neurolgico: Cefalea, irritabilidad, convulsiones, deterioro neurolgico e hipotona. Gastrointestinal: Nuseas, vmito, anorexia, estreimiento, leo y dolor. Cardiovascular: Hipertensin, bradicardia y arritmias Genitourinarios: Poliuria, polidipsia y nocturia.

SECRECIN INAPROPIADA DE HAD (SIHAD):

Se caracteriza por oliguria, hiponatremia (>135mEq/l) e hiposmolaridad (>280mOsm/l).

Se puede manifestar en tumores del SNC, teratomas, tumores de ovario, metstasis pulmonares y con el uso de tiazidas, clonidina, VCR, CFM y melfalan.

Neurologcos Gastrointestinales Cardiacos Genitourinarios Cefalea Nuseas Hipertension Poliuria Irritabilidad Vmitos Bradicardia Plidpsia Convulsiones Anorexia Arritmia Nocturia Letragia Constipacion Prolongacion intervalo PR Hipotonia ileo Coma Dolor abdominal

El primer dato de alarma es la oliguria y generalmente cuando existen manifestaciones clnicas sugestivas de SIHAD tales con letargia, anorexia, nauseas, vmito, parestesias, convulsiones e incluso la muerte, se considera un Dx tardo. El Dx se realiza cuando la osmolaridad srica es menor que la urinaria.

Manejo: El manejo ser en funcin del estado clnico y metablico de nuestro paciente,

la base del tratamiento es la restriccin de lquidos, cuando el paciente se encuentra asintomtico.

Al presentar sntomas o manifestaciones clnicas esta indicado el uso de Na hipertnico, y se debe de tener presente que la correccin de sodio no debe de exceder 2mOsm/l/hr.

IV. URGENCIAS INFECCIOSAS

La infeccin es la causa de muerte en casi la mitad de los pacientes de cncer. Las defensas del husped normal a la infeccin se pueden alterar por la neoplasia, por el tratamiento o por otros factores como malnutricin y alteracin de las barreras mecnicas de la piel y mucosas por catteres, procedimientos quirrgicos y mucositis inducida por Qt o Rt. Las defensas fagocitaras pueden estar seriamente comprometidas por la neutropenia inducida por la quicio o radioterapia o ser secundarias a infiltracin tumoral de la medula sea y/o hiperesplenismo. La inmunidad celular esta frecuentemente alterada en pacientes con linfomas o tumores slidos metasttico. Ms del 60% de los episodios febriles en pacientes cancerosos se deben a infeccin sospechada y comprobada. Con nmero de granulocitos por debajo del de 1.5x109/1 el riesgo de infeccin es aproximada del 12% y por debajo de 0.1x109/1 el riesgo de infeccin aumenta a casi el 100%. En el paciente neutropnico las complicaciones infecciosas mas frecuentes en nuestro medio son las gastrointestinales y la bacteriemia de origen indeterminado. Los grmenes que ms frecuentemente se aslan son los Gran negativos, aproximadamente en un 50%, principalmente E coli, Klebsiella, pseudomonas; el estafilococo dorado y bacteroides tambin se identifican con frecuencia.

El paciente neutropnico febril puede presentar un problema diagnostico, ya que generalmente estn ausentes los signos y sntomas habituales de la infeccin localizada. Se debe efectuar una exploracin cuidadosa en todos los casos, tomar cultivos para hongos y bacterias en sangre, orina o cualquier zona sospechosa, incluyendo LCR. Las infecciones pulmonares pueden no dar clnica y las radiografas pueden detectar infiltrados pulmonares. Pueden ser tiles las pruebas serolgicas para virus, hongos y protozoarios.

Ante cualquier caso de fiebre, neutropenia y cncer esta indicada la administracin de antibiticos de amplio espectro, cubriendo grmenes Gran negativos y positivos, las combinaciones tpicas de medicamentos deben estar de acuerdo a la experiencia propia de cada hospital, basadas en la flora bacteriana que prevalezca en cada institucin. Los esquemas tpicos son una cefalosporina mas un aminoglucosido.

Una vez identificado el rgano casual, los antibiticos se ajustan de acuerdo con la sensibilidad del organismo y tipo de infeccin. Si un paciente tiene neutropenia y fiebre

persistente con antibiticos se debe aadir un tercer antibitico e incluso valorar agregar un antimictico.

El empleo de factor estimulante de colonias de macrfagos ha demostrado disminuir el tiempo de aplasia medular, sin embargo no ha demostrado disminuir la gravedad de la infecciones ni acortar la estancia intrahospitalaria.

Factores de riesgo para infecciones en los pacientes con cncer:

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