ANTICUERPOS MONOCLONALESPRESENTACION DE CASODr. Luis Miguel Zetina Toache Oncomdica Dr. Luis M. Zetina Toache Oncologa Clnica
ONCOLOGYLeading causes of deathHeart Diseases
EpidemiologyPercentage of Total Deaths, US31.4 23.3 6.9 4.7 4.1 3.7 2.7 1.3 0.9
CancerCerebrovascular Diseases Chronic Obstructive Lung Diseases Accidents Pneumonia & Influenza Diabetes Mellitus
Suicide 0.7 Homicide HIV InfectionAdapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000:50;22.
Emergencias en Oncologa
Dr. Luis Miguel Zetina Toache Isthmian Medical Research. Oncomdica, Multimdica
Emergencias Oncolgicas (Definicin)
Condicin aguda potencialmente mrbida o que compromete la vida relacionada directa o indirectamente al tumor o a su tratamiento. La condicin emergente puede ser la carta de presentacin del tumor. Dx. temprano requiere de un alto nivel de sospecha del mdico y educacin al paciente.
Tipos de emergencia
Cardiovasculares Neurolgicas Respiratorias Genitourinarias Gastrointestinales
Metablicas SSIHAD Hematolgicas Hemostticas Inducidas por QT
Krimsky. Cleveland Clin Journal of Medicine Oncologic Emergencies. March 2002. pag 209-223
Emergencias oncolgicas (cardiovasculares)
Sndrome de vena cava superior Taponamiento cardaco
Sndrome de vena cava superior
Incidencia 3-15% casos Ca. Pulmonar: 65% (cl. pequeas) Linfomas: 8%, Carcinoma germinal extragonadal: 5% Metstasis a mediastino: 10% Descartar condiciones benignas o iatrognicas
Yahalom. Cancer De Vita. 2609-2653, 200
Sndrome de vena cava superior
Expresin clnica de la obstruccin del flujo sanguneo en la delgada VCS
Los sntomas pueden ser graduales o de rpida instalacin dependiendo si la VCS es comprimida, invadida o trombosada La VCS es la mayor vena de drenaje de cabeza, cuello, extremidades superior y trax. Localizada en el mediastino superior, rodeada de estructuras relativamente rgidas como el esternn, trquea, bronquio derecho, aorta, arteria pulmonar y ganglios perihiliares y paratraqueales.
Sndrome de Vena cava superior Sntomas y signos
Compresin y/o obstruccin Inicial
Edema facial matutino Edema cervico facial Pltora facial Disnea Turgencia venosa cervical Edema de M. Inferiores Dolor torcico Disfagia Turgencia venosa en M. Superiores
Edema periesofgico
Edema cerebral
Sncope Letargia Obnubilacin Coma
Obstruccin Completa
Circulacin colateral en pared torcica
Sndrome de vena cava superior
Radiologia en SVCS
Sndrome de vena cava superior (manejo)
Debe insistirse en efectuar diagnstico de la neoplasia antes de tratamiento siempre que sea posible 02, restriccin de lquidos, diurticos, esteroides, anticoagulacin son medidas paliativas. (nivel de evidencia 3) Tx. Con terapia tromboltica, stents o angioplasta estn en debate Manejo definitivo dependiendo de diagnstico histolgico con Radioterapia o quimioterapia.
Rhodes. V. cancer Network. Oncologic emergencies. MD Anderson cancer center.2005
Manejo con urokinasa, angioplastia y stent (SVCS)
Emergencias Cardiovasculares ( Taponamiento cardaco maligno)
Causa mas frecuente de taponamiento cardaco son las neoplasias Neoplasia metasttica mas que primaria. Ca.Pulmonar, mamario, leucemias, linfomas y melanoma. Dx. Por clnica , EKG y Ecocardiografa
Tx. Pericardiocentsis y aplicacin intra pericrdica de medicamentos esclerosantes
Taponamiento cardaco Hallazgos clnicos
Taquicardia Ingurgitacin yugular Hepatomegalia Derrame pleural Pulso paradjico Frote pericrdico
Hipotensin Taquicardia Cianosis Alteracin mental Acortamiento de presin de pulso
Hemls SR. Sem in Onc. Cardiovascular emergencies. 16:243, 1999.
Hallazgos electrocardiogrficos
Radiografia de Trax
CASO I R.M.: ADENOCARCINOMA PULMONAREdad: 59 aos Neoplasia: Adenocarcinoma torcico. Signos/sintomatologa: Disnea, tos seca, Ingurgitacin yugular y prdida de peso. Evolucin hospitalaria: 9/11/1996 - 21/01/1997 Electrocardiograma: Complejos de bajo voltaje.
Indice cardiotorcico aumentado. infiltrados retculo nodulillar bilateral y opacidad heterognea de bordes poco definidos en campo pulmonar .
Ecocardiografa: Derrame pericrdico severo con signos de taponamiento cardaco. Colapso de aurcula y ventrculo derecho. Por doppler se confirma los signos de taponamiento por los cambios respiratorios en el flujograma mitral. En la cavidad pericrdica se observan imgenes ecodensas (masas mviles), la de mayor tamao se ubica a la altura del anillo tricuspd Mtodo diagnstico: Biopsia de ganglio supraclavicular izquierdo.eo.
Pericardiocentesis: Abundantes clulas tumorales indiferenciadas de estructura cilndrica compatibles con adenocarcinoma.
Emergencias Pulmonares
Obstruccin de vas areas (endobronquial tumoral) Hemoptsis masiva (400-600 ml) Dao pulmonar directo (QT o RT) Infiltracin linfangtica Leucostasis pulmonar
Rhodes. Oncologic emergencies. Cancer network. 25/0 MD anderson cancer center. Textbook. Medical oncolo
Emergencias neurolgicas
Compresin medular Hipertensin intracraneana Convulsiones Sndromes paraneoplsicos Carcinomatosis leptomenngea Por citostticos
Rhodes. Oncologic emergencies. Cancer network. 25/01/0 MD anderson cancer center. Textbook. Medical oncology
Neurolgicas
(Compresin medular)Incidencia: 5% de todos los tipos de cncer. Sin tratamiento progresa a parlisis, prdida sensorial y prdida de control de esfnteres Frecuentes en Ca. Mama, pulmn y prstata. Otros: mieloma, renal, linfomas, melanomas y sarcomas
Byne TN, NEJM 327: 614-619., 1992 Wilson, Sem In Oncol 16:490-503,199
Compresin medular
Resulta de extensin epidural del tumor o de una fractura vertebral y la clnica depende del sitio de compresin.
Dix Diferencial: Hematomas, abscesos, hernia de disco, metstasis leptomenngeas, mielopata post RT o QT. Dx. Se establece por clnica, RMN o centellografa sea (mielografa slo en ptes. Con marcapaso)
Byne TN, NEJM 327: 614-619., 1992
Presentacin anatmica de compresin medular
Tratamiento:(Compresin medular)
Compresin establecida se recupera slo en 10% de los casos Esteroides a dosis altas RADIOTERAPIA Laminectoma no es el tratamiento de eleccin solo en casos sin dx, radioresistencia y fx. Patolgica. (Uso temprano de bisfosfonatos en prevencin de sta complicacin)
Emergencias metablicas
Hipercalcemia Sndrome de lisis tumoral SSIHAD
Hipercalcemia
Emergencia metablica mas frecuente (10%) Asociado a cncer de pulmn, mama, rin, esfago, CyC y Neoplasias Hematolgicas (mieloma mltiple) La presencia de hipercalcemia dato de mal pronstico (50% fallece en 30 das) Hiperparatiroidismo y cncer son las causas mas frecuentes de hipercalcemia
Types of Hypercalcemia Associated with Cancer
Stewart, A. F. N Engl J Med 2005;352:373-37
Hipercalcemia
Caracterizada por aumento en la reabsorcin sea, hipercalciuria, aumento en cAMP renal, hipofosfatemia e hiperfosfaturia (similar a hiperparatiroidismo) Protena relacionada a la hormona paratiroidea es la causante del sndrome.
Manifestaciones clnicas de hipercalcemia
Deshidratacin Prdida de peso Anorexia Prurito polidipsia
Fatiga Letargia Debilidad muscular Hiporeflexia Confusin Psicosis Convulsiones Obnubilacin Coma
Stewart, A. F. N Engl J Med 2005;352:373-379
Tipos de BisfosfonatosO HO P CH3 HO P O OH OH OH H2N HO O P OHN OH O P OH O H O P OH OH
N
O N O P HO OH P
OH OH OH
OH OH P OH O
etidronateO Cl Cl O OH P P OH OH OH
pamidrona teHO H2N HO P O O P OH OH OH
risedrona te
zoledronic acid
clodronat eHO O Cl P S OH OH P OH O
alendrona teCH3 OH O OH OH P OH O P HO
N
tiludrona te
CH3
ibandrona te
1. Thurlimann B. Bisphosphonates in Clinical Oncology: Focus on Pamidronate. 1999. 2. Fleisch H. Endocr Rev. 1998.
Acido Zolendrnico
Acido Zoledronico pertenece a una nueva clase de bisfosfonatos altamente potentes1,2 Heterociclicos, nitrogeno- bisfosfonatos compuestos de : Un ncleo de molcula de bisfosfonatos Un anillo imidazol con anillos de tomos de nitrogeno
N
O N O P HO OH P
OH OH OH
1. Green J, et al. J Bone Miner Res. 1994. 2. Green J, et al. Pharmacol Toxicol. 1997.
Evaluacin de potencia de bisfosfonatos en hipercalcemia900 800
847
Potency relative to pamidronate in vivo (hypercalcaemic rat), linear scale1
700 600 500 400 300 200 100 0
35.9 1.0 2.77 7.44
43.6
pamidronate olpadronate alendronate risedronate ibandronate
Zoledronic acid
1. Green J, et al. J Bone Miner Res. 1994.
Acido Zolendronico (mecanismo de accin)
Acido Zolendrnico reduce la resorcin sea por potente inhibicin de hiperactividad osteoclstica Mecanismos propuestos incluyen: Supresin funcional del osteoclasto maduro1 Inhibicin de maduracin osteoclstica2 Inhibicin de reclutamiento osteoclstico in situ2 Reduccin de la produccin de citokinas, ej, IL-1, IL-63 Inhibicin de invasin tumoral-celular y adhesin a 1994. 1. Green J, et al. J Bone Miner Res. 4,5 2. Evans CE, Braidman IP. J Bone Miner Res. 1994. la matriz sea 3. Derenne S, et al. J Bone Miner Res. 1999.4. Boissier S, et al. Cancer Res. 2000. 5. Marion G, et al. Bone. 1998.
Sindrome de Lisis tumoral
Asociado a quimioterapia de induccin en tumores de altas tasas de proliferacin celular. Ej: Burkitt, LLA, LMA y tumores de clulas pequeas redondas. Caracterizado por rpida destruccin de clulas malignas que resulta en liberacin de productos de degradacin celular y Iones intracelulares causando alteraciones metablicas potencialmente letales.
Flombaun, Sem in oncol, 2000; 27:322-334
Sndrome de lisis tumoral
Metablicamente caracterizado por hiperuricemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia. Precipitacin de cido rico en tbulos y de complejos calcio-fosfato en el intersticio renal que empeoran acidosis. Factores predisponentes, deshidratacin, orina cida concentrada, excrecin alta de cido rico y azoemia
Flombaun, Sem in oncol, 2000; 27:322-334.
Tratamiento y prevencin del sndrome de lisis tumoral
Hiper hidratacin: (3litros/m2) Alcalinizacin: ( 50mEq/l hasta ph > 7) Alopurinol: 200 mg/m2 Rasburicase (urato oxidasa recombinante) TX. Para hiperkalemia, hiperfosfatemia hipocalcemia e IRA. Hemodialisis: Diuresis < 50% perfundido, P>10, A. Urico>10, creatinina >1.9, K>6, Ca. < 7. Hipertensin, HIpervolemia
Kelly. Ped Clin North America 1997, 66:353-357
Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SSIHAD)
Caracterizada por hiponatremia con inapropiada concentracin urinaria. Incidencia 1-5% de neoplasias. Carcinoma de clulas pequeas de pulmn es la causa mas frecuente (60%) D.Diferencial: Toxicidad de citostticos (cfmvcr), hipotiroidismo, ins. adrenal y produccin ectpica de factor natrurtico auricular.
Emergencias Hematolgicas
Hiperviscosidad Hiperleucocitosis Trombosis Hemorragia Citopenias
Hiperviscosidad
Enfermedad de clulas plasmticas Relacionada a paraproteinas IGgs o clulas rgidas Causa dao a microcirculacin, estasis vascular perifrica, retina, cerebro, rin . Policitemia Vera, M. Waldrestrom, mieloma mltiple Puede co-existir sangrado y trombosis Tratamiento de la enfermedad primaria y plasmafresis.Levin, Sem in Oncol 17;160171; 1990
Causa de Hemorragia en ptes. Oncolgicos
Trombocitopenia SCID Factores de Coagulacin Fibrinolisis Disfuncin plaquetaria Defectos vasculares Anticoagulantes circulantes
Trombocitopenia x drogas Dao vascular PTI Leucemias Bacteremias Infiltracion heptica Inducidad por drogas Mieloproliferativas Hiperviscosidad Leucostasis Anticoagulantes circulantes
Causas de trombosis en pte. Oncolgico
Frecuente en neoplasias gastro intestinales Ocurre en 10% de pacientes Trombosis venosa profunda, trombosis arterial, tromboflebitis migratoria (trouseau s) embolia pulmonar y endocarditis trombotica. Trada de Wirchow (flujo, endotelio y constituyentes sanguneos) Relacionada a drogas
Levi M. Clin Adv Onc.Vol 1. Iss 11. Nov 20
Emergencias relacionadas a citostticos
Taxanos, Asparginasa, Melfalan (anafilaxia) Extravasacin Ileo paraltico severo Neurolgicas (ifosfamida) Hipotensin severa (etopsido)
Enterocolitis neutropnica (Tiflitis)
Sindrome caracterizado por distensin abdominal, dolor abdominal, diarrea lquida y fiebre (relacionada a QT y neutropenia) Mas frecuente en tumores lquidos, raro en tumores slidos Mortalidad entre 50 y 100%
Manejo de tiflitis
Antibioticoterapia de amplio espectro Aerobios, anaerobios y C. Difficile Factores de maduracin hematopoytica, alimentacin parenteral Ciruga indicada en caso de perforacin.