Emergencias oncologicas II

EMERGENCIAS ONCOLOGICAS II

2014

NEUTROPENIA FEBRIL*Aumenta su prevalencia a medida que aumenta en

número de pacientes con cáncer

*Mortalidad 9-20%

*La sobrevida depende del reconocimiento y tratamiento temprano: es una emergencia médica

*Signos y síntomas atípicos por alteración del sistema inmune

NEUTROPENIA FEBRIL

*Declinación absoluta de neutrofilos: *Quimioterapia: lo más frecuente *Interferencia en la hematopoyesis: Reemplazo de la médula ósea en la leucemia o por metástasis

Cancer J. Clin (2011) 61:287

NEUTROPENIA FEBRIL*Fiebre en pacientes con cáncer:*Infecciosa( 55-70%)*Inflamación*Tranfusión*Antineoplasicos*Antimicrobianos*Necrosis tumoral

NEUTROPENIA FEBRIL*Definición:

Un registro > 38,3 ºC o temperatura de > 38ºC sostenida por más de 1 hora en un paciente con < 500 PMN/mm3 o < 1000PMN/mm3 con una predicción de nadir de < 500 /mm3 en las próximas 48 hs.

El nadir de la quimioterapia es entre los 5 -10°, días.La duración de la neutropenia depende del tipo de tumor y de la

quimioterapia que recibe( 5-14 o más días)La duración de la neutropenia determina el tipo de gérmen

causal de la infección.

NEUTROPENIA FEBRIL*Definiciones de síndromes de neutropenia

febril:Infección documentada

microbiológicamente: neutropenia febril con foco de infección clínica y patógeno asociado.

Infección documentada clinicamente: neutropenia febril con foco clínico pero sin aislamiento de gérmen patógeno asociado

Fiebre inexplicada: neutropenia febril sin foco clínico ni patógeno identificado

NEUTROPENIA FEBRIL*Definiciones :Primera fiebre neutropénica: primer episodio febril que

ocurre durante el período dado por la neutropenia inducida por la quimioterapia

Síndrome de fiebre neutropénica persistente: episodio febril sin defervescencia después de al menos 5 días de tratamiento empirico inicial antimicrobiano de amplio espectro en pacientes neutropénicos de alto riesgo o de al menos 2 días en pacientes de bajo riesgo

Síndrome de fiebre neutropénica recrudescente: episodio febril que recurre luego de una defervecencia inicial durante el curso del tratamiento antibiotico de amplio espectro

NEUTROPENIA FEBRILFisiopatología:

Neutropenia por: invasión maligna, radioterapia , quimioterapia.Mayor incidencia en linfoma y leucemia

Quimioterapia: afecta reproducción celular de células neoplásicas y normales del huésped

Ruptura de barrera mucosa, translocación de gérmenes

Catéteres, sitios de manipulación quirúrgica.


Factores predisponentes a infección y sepsis:*Reposo en cama prolongado*Deterioro clínico*Desnutrición*Disfunción del sistema nervioso por cáncer,

sedantes, opiaceos, otros psicofármacos


Infección por flora endógena 80%Se identifica el gérmen solo en el 33% de los casos.

Intestino: E.Coli, Enterobacter, AnaerobiosPiel: estafilococo, estreptococoRespiratorio: Neumococo, Klebsiella, Pseudomona,

CorynebacteriumOportunistas: Clostridium difficile, Candida,

Aspergilus, MycobacteriumVirus: herpes, CMV, influenza.

NEUTROPENIA FEBRILFisiopatología: La naturaleza de la neoplasia y el tipo de

déficit inmunitario ,humoral o celular predispone a ciertos gérmenesProducción o aclaramiento anormal de

anticuerpos: mieloma multiple, leucemia linfocitica cronica, esplenectomizados: aumentan el riesgo de gérmenes encapsulados: neumococo, haemophilus, meningococo.

NEUTROPENIA FEBRILFisiopatología: La naturaleza de la neoplasia y el tipo de déficit inmunitario ,humoral o celular predispone a ciertos gérmenesDefectos de las células T asociado a linfoma:

aumenta el riesgo de patógenos intracelulares: listeria, salmonella, criptococo, tuberculosis.

En pacientes con leucemia, tumores del sistema nervioso u otras neoplasias que reciben corticoides tienen riesgo de neumonia por pneumocystis jiroveciii.

NEUTROPENIA FEBRILFisiopatología: Las infecciones micóticas son más frecuentes

en pacientes de alto riesgo y asociada a la severidad y duración de la neutropenia, uso prolongado de antibióticos y ciclos de quimioterapia.

Candida, aspergilus, mucor, fusarium.

NEUTROPENIA FEBRILImportancia de los antecedentes:

*Comorbilidades*Medicación actual*Tiempo desde la última quimioterapia*Régimen de quimioterapia*Uso reciente de ATB*Reciente exposición a infecciones en el

domicilio

NEUTROPENIA FEBRILPresentaciones atipicas:*Infección de piel y tejidos blandos sin eritema ni induración*Infección urinaria sin piuria*Meningitis sin rigidez nucal*Neumonía sin infiltrados ni expectoración*Examen físico detallado: cavidad oral, área

perianal, sitios de inserción vascular*No realizar tacto rectal ni tomar temperatura

rectal*La mayoría fiebre sin foco

NEUTROPENIA FEBRIL*Estudios recomendados:Hemograma con recuento diferencialQuímica básicaFunción renalHepatograma2 set de hemocultivos (1 set= 2 botellas) 20-30 ml totalUrocultivoRx de toraxRetrocultivoOtros test según sospecha

NEUTROPENIA FEBRIL

Tratamiento: Inicio precoz (dentro de l0s 60 minutos del

diagnóstico) de ATB para cobertura de gérmenes

bacterianosNo se inicia tratamiento antifúngico ni antiviral

de entradaLos pacientes neutropénicos sin fiebre pero

con posible infección también deben recibir ATB

NEUTROPENIA FEBRIL Riesgo de infección severa

SI NO

Monoterapia EV NO Tolera vía oral? SIIndicación de Vancomicina?

SI NO NO Criterio de manejo ambulatorio?Agregar Critico o conVancomicina riesgo a germenes SI multiresistentes

SI NO Considerar manejo ambulatorio con ciprofloxacina y

amoxiclavulanico oral Agregar Internar AG o Fluorquinolona

NEUTROPENIA FEBRILFactores asociados con bajo riesgo para

infección severa:*Neutrófilos > 100/ mm3*Monocitos > 100/mm3*RX torax : normal*Función renal y hepática : normal*Neutropenia < 7 días*Neutropenia que se espera que resuelva en <

10 días*Sin infección del sitio del catéter EV

NEUTROPENIA FEBRILFactores asociados con bajo riesgo para

infección severa:*Evidencia de temprana recuperación de la

médula osea*Neoplasia en remisión*Temperatura < 39ºC*Examen neurológico normal*Sin apariencia de “enfermo”*Sin dolor abdominal*Sin comorbilidades: shock, hipoxia, vomitos,

diarrea, infección de órgano profundo.

NEUTROPENIA FEBRILFactores asociados con alto riesgo para

complicaciones: paciente con alguno presente*Neutropenia < 500/mm3 o < 100/mm3 por > de 7

días*Presencia de alguna comorbilidad: Inestabilidad hemodinamica Mucositis oral o gastrointestinal que interfiere con la

deglución o diarrea Síntomas gastrointestinales, incluyendo dolor

abdominal, náuseas y vómitos o diarrea Nuevo cambio en el estado mental o neurológico Infección del cateter intravascular Nuevo infiltrado pulmonar o hipoxemia Enfermedad pulmonar cronica subyacente Infección compleja al momento de la presentación

NEUTROPENIA FEBRILFactores asociados con alto riesgo para

complicaciones: paciente con alguno presente

*Alemtuzumab (Ac. Monoclonal) utilizado en los últimos 2 meses

*Paciente internado al momento de presentar fiebre

*Cáncer no controlado o progresivo*Evidencia de insuficiencia hepática o

insuficiencia renal*Indice de riesgo < 21

NEUTROPENIA FEBRILIndice de riesgo:Factor Puntaje_______________________________________________Severidad de la enfermedad Asintomatico o sintomas leves 5 Sintomas moderados 3Sin hipotensión 5Sin EPOC 4Tumor sólido o sin infección micotica 4Sin deshidratación 3Fiebre se inició externado 3Edad < 60 años 2________________________________________________Si > 21 puntos el paciente es de bajo riesgo para enfermedad

bacteriana significativa.(Especificidad 68%-Sensibilidad 71%- VPP 91%)

NEUTROPENIA FEBRIL

Esquemas ATB:*Monoterapia:Ceftazidime 2g rs. cada 8hs EVCefepime 2 grs. cada 8 hs EVPiperacilina/Tazobactam 4,5 grs. cada 6 hs EVImipenem/cilastin 1 gr. cada 8 hsMeropenem 1 gr. cada 8 hs.

NEUTROPENIA FEBRIL

Esquemas ATB:*Terapia dual:Un agente de monoterapia más:Gentamicina 1,7 mg./Kg cada 8 hs EVTobramicina 1,7 mg/Kg cada 8 hsAmikacina 5 mg/Kg cada 8 hs EV

NEUTROPENIA FEBRILIndicaciones de Vancomicina: riesgo para

infección severa por gram positivos:*Hipotensión o sepsis severa*Cultivos con gram positivos*Historia conocida de colonización con estafilococo

MR o neumococo beta-lactamico resistente*Profilaxis previa con quinolona o TMP-SMX*Probable infección relacionada al cateter*Neumonia*Severa mucositis

NEUTROPENIA FEBRILInfecciones de alto riesgo:

Enterocolitis neutropenica (tiflitis): Necrosis de la pared intestinal ( ileon-colon) que amenaza la vida por invasión bacteriana (mortalidad de hasta el 50%) Ocurre 10-14 días después de la

quimioterapia


Enterocolitis neutropenica (tiflitis): Quimioterapia implicada: Ciclofosfamida 5 Fluoruracilo Doxorrubicina Vincristina Citosina Docetaxel Paclitaxel Gemcitabine Leucovorina Daunorrubicina


Enterocolitis neutropenica (tiflitis): Simula una apendicitis: fiebre, dolor en cuadrante

inferior derecho, distensión,diarrea, nauseas y vómitos TAC: distensión cecal ,engrosamiento de la pared, líquido

paracolico, neumatosis (gas en la pared). Tratamiento: SNG, hidratación, PHP. ATB: ceftazidima + metronidazol, piper-tazobactam,

imipenem. Si deteriora: perforación, obstrucción, gangrena o

hemorragia: hemicolectomia derecha Emerg Med Clin N Am (2009) 27: 415

NEUTROPENIA FEBRIL

NEUTROPENIA FEBRIL

Engrosamientode la paredintestinal


Mucormicosis: Infección micótica dentro de la vasculatura con necrosis y

destrucción tisular. El sitio más común: senos paranasales Mortalidad: 30-90% Clínica similar a sinusitis aguda, con diseminación local

extensa a orbita, oro y nasofaringe, cerebro. Fiebre, congestión nasal, cefalea, edema periorbitario, dolor a

nivel del seno maxilar, cambio del estado mental. TAC de senos paranasales es diagnóstica Tratamiento: anfotericina B 1mg/Kg/d y debridamiento

quirúrgico

NEUTROPENIA FEBRIL

SINDROME DE LISIS TUMORAL

*Entidad poco frecuente

*La mayoría son portadores de neoplasia linfoproliferativa o hematológica y que recibieron recientemente quimioterapia

*También se puede presentar en pacientes con tumores sólidos y sin haber recibido quimioterapia (raro)

*Se previene antes de la quimioterapia: hidratación agresiva, allopurinol y control de la diuresis.


*Se produce por liberación masiva de productos

intracelulares secundaria a la muerte celular originando hiperuricemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e injuria renal aguda por precipitación de ácido úrico y

cristales de fosfato de calcio.


*Neoplasias asociadas a SLT:*Linfomas de alto grado*Leucemia linfática crónica*Leucemia linfoblástica aguda*Ca. Pulmonar de células pequeñas*Cáncer de mama*Nueroblastoma*Meduloblastoma metastásico*Melanoma metastásico*Seminoma metastásico*Cáncer de ovario*Rabdomiosarcoma


Factores de riesgo:*LDH > 1500 UI/L*Enfermedad extensa(gran masa tumoral)*Enfermedad avanzada con compromiso abdominal*Insuficiencia renal prexistente*Insuficiencia renal postratamiento*Orina acida*Orina concentrada*Depleción de volumen prexistente*Edad : < 25 años*Sexo masculino


Definiciones de Cairo-Bishop: Síndrome de lisis tumoral de laboratorio:2 o más de los siguientes dentro de los 3 días

antes o 7 días posteriores a la quimioterapia:*Hiperuricemia: > 8 mg% o incremento del 25% del

basal*Hiperkalemia: > 6 mEq/L o incremento del 25% del

basal*Hiperfosfatemia: > 4,5 mg% o incremento del 25% del

basal*Hipocalcemia: < 7mg% o disminución del 25% del

basal


Definiciones de Cairo-Bishop: Síndrome de lisis tumoral clínico:Síndrome de lisis tumoral de laboratorio más 1

de los siguientes:*Creatinina > 1,5 veces el límite superior para

sexo y edad*Arritmias cardíaca o muerte súbita*Convulsión

SINDROME DE LISIS TUMORAL*Manifestaciones: Hiperkalemia: arritmia (más frecuente si

hay falla renal) Hiperuricemia: precipitación en cristales:

uropatia obstructiva: injuria renal. Nauseas, vómitos y letargia.

SINDROME DE LISIS TUMORAL*Manifestaciones: Hiperfosfatemia con hipocalcemia

secundaria: el fosforo se une al calcio: hipocalcemia. Se forman cristales de fosfato de calcio:

obstrucción urinaria: injuria renal. Fosfato de calcio: iritis, artritis aguda,

lesiones cutaneas gangrenosas. La hipocalcemia: anorexia, vomitos,

calambres, espasmo carpopedal, tetania, convulsiones, paro cardíaco.


Estudios de laboratorio:*Uricemia*LDH*Fosfatemia*Calcemia total y calcio ionizado*Hemograma con frotis*Sedimento urinario*Creatinina*Ionograma*Lactacidemia


ECG:

Hiperkalemia: onda T picuda, complejo QRS

ancho. Pérdida de onda P, TV/FV

Hipocalcemia: QT prolongado, TV/ torsida de

puntas

SINDROME DE LISIS TUMORALTratamiento:

*Hidratación: con solución salina para lograr una diuresis de 3 litros /24 hs, tanto para pacientes en riesgo como aquellos con el cuadro instalado

*Diuréticos: furosemida si el paciente está euvolémico

para mantener la diuresis

*Rasburicasa (Fasturtec NR) : 0,1mg /Kg / día EV para paciente en riesgo y 0,2 mg/Kg/día EV en paciente con síndrome instalado( disminuye la concentración de ácido urico)


Tratamiento:

*Allopurinol: 10 mg/Kg /día VO como prevención en

pacientes en riesgo de síndrome de lisis tumoral no si está instalado (disminuye la producción de ácido úrico, no la concentración)

*Gluconato de calcio: si la hipocalcemia es sintomáticao con alteración en el ECG


Tratamiento:

*Hidroxido de aluminio : 50-150 mg/Kg VO, dividido cada 4-6 hs si hay hiperfosfatemia

*Hiperkalemia: gluconato de calcio, B2, Insulina.

*Diálisis : en SLT refractaria, si IRA oligúrica o sin respuesta a fluidos o ICC.

HIPERCALCEMIA DEL CANCER

*La hipercalcemia aparece entre el 10-30% de los pacientes con cáncer

*La mitad de esos pacientes mueren dentro del mes

del diagnóstico*Representa un tercio de todas las

hipercalcemias que se diagnostican en el servicio de

emergencia


Ingesta de 800 mg/día

Absorción 200-300mg/día


Fisiopatología:

*La PTH y la vitamina D activa ( calcitriol) aumentan la absorción d calcio intestinal

*La estimulación osteoclástica por varias hormonas y citoquinas promueven la resorción osea y la elevación del calcio sérico

*El aumento de la reabsorción (PTH o proteina relacionada a la PTH) o la disminución de la excreción renal (depleción de volumen) elevan los niveles de calcio


Fisiopatologia:

*Hipercalcemia relacionada con PTH o proteina relacionada (80%)

(tumores sólidos: ca. de células escamosas, ca. renal, endometrial, mama, y linfomas)

*Osteolisis local con metástasis osea (20%)( ca. de mama, mieloma múltiple, linfoma)*Secreción de calcitriol asociada al linfoma (1%)*Secreción ectópica de PTH(< 1%) (carcinoma paratiroideo)


Fisiopatologia:

*Tumores involucrados: Carcinomas escamosos(pulmón, cabeza y cuello) Carcinomas de riñón, vejiga, mama, ovario Linfomas no Hodgkin Fase blástica de la leucemia mieloide crónica y la leucemia/linfoma T del adulto


Manifestaciones clínicas: dependen de la velocidad de instalación de la hipercalcemia

*Neurológicos y psiquiátricos: Debilidad muscular Fatiga Hiporreflexia Apatia Disturbios de la percepción y comportamiento Somnolencia, estupor, coma



*Gastrointesinal: Anorexia Náuseas Vómitos Constipación Ileo Pancreatitis (raro) Ulcera pética (raro)



*Renales: Poliuria Polidipsia Hipovolemia por deshidratación Insuficiencia renal Nefrolitiasis Nefrocalcinosis



*Cardiovasculares: Hipertensión arterial Acortamiento de segmento ST y QT Ensanchamiento de QRS y onda T Bloqueos de rama Depresión del ST Bloqueos AV 1° 2° 3° Bradiarritmias Paro cardíaco



*Otros: Dolor óseo Prurito (raro)


Laboratorio:Calcemia total:*Hipercalcemia leve: 10,5-11,9 mg% (5,6-8 mg% ion.)

*Hipercalcemia moderada: 12-13,9 mg% (8,1-10 mg% ion.)

*Hipercalcemia severa: > 14 mg%(> 10 mg% ion.)

Calcemia corregida: calcemia + (0,8 X [4- albumina g/%]


*Valor normal de calcemia: 8,5-10,5 mg%

*Valor normal de calcio iónico o libre: 4,5-5 mg%

(1,150-1,275 mmol/dl) ( 2,1-2,6 mEq/L)


Otros hallazgos en el laboratorio:

*Hipokalemia

*Hipofosfatemia

*FAL elevada


Manejo:

Hipercalcemia leve: *Hidratación oral*Dieta alta en sodio*Evitar medicaciones que producen

hipercalcemia*Alta al domicilio

HIPERCALCEMIA DEL CANCERManejo:

Hipercalcemia > 12 mg% (moderada -severa o sintomática) :

*Hidratación con solución fisiológica: 200-300 ml/h hasta euvolemia, lograr una diuresis de 100-150 ml/h

*Diuréticos de asa luego de euvolemia y corrección del K con ICC o IRC si hay sobrecarga de volumen


Hipercalcemia > 12 mg% (moderada - severa o sintomática) :

*Calcitonina 4 UI/Kg subcutanea o IM cada 6-12 hs

Inicio de acción a las 4 hs. Tiempo de acción 48 hs. Puede aumentarse hasta 8UI/Kg cada 6 hs.

*Bifosfonato EV: pamindronato en 2-24 hs. 60mg si calcemia entre 12-13,5 o 90 mg si calcemia > 13,5 o acido zolendrónico 4 mg EV en un mínimo de 15 minutos.

Efecto máximo a los 2-4 días.


Hipercalcemia > 12 mg% (moderada - severa o sintomática) :

*Hemodiálisis: síntomas neurológicos, calcemia > 18 mg%, IRC o IRA con clearance < 10-20 ml/min., ICC.

*Prednisona 40-100 mg en pacientes con linfoma

Efecto máximo a los 2-5 días

*Corrección de hipokalemia

SINDROME DE HIPERVISCOSIDAD

*La viscosidad es la resistencia que un líquido exhibe en el flujo de una capa sobre otra

*Este síndrome se produce por hiperviscosidad sanguínea: Elevación excesiva de paraproteinas ( inmunoglobulinas circulantes) Aumento de los componentes celulares de la sangre ( leucocitos, eritrocitos y plaquetas)


El aumento de la viscosidad sanguínea y el desarrollo del espesamiento de la misma produce:

Disminución de la perfusión en la microcirculación y estasis vascular con afectación principalmente en el sistema nervioso central, sistema visual y cardiopulmonar.

SINDROME DE HIPERVISCOSIDAD*Asociado a discrasias de células sanguíneas (producción de paraproteinas): Macroglobulinemia de Waldestrom (85-90% de los casos de síndrome de hiperviscosidad)*Otras causas menos frecuentes: Mieloma Múltiple Crioglobulinemias Policitemia vera Leucemias con valores > 100.000/mm3 en sangre periférica (hiperleucocitosis sin es asintomático y leucostasis si hay síntomas) Crisis blástica de la leucemia mieloide crónica Leucemia granulocitica cronica Leucemias no linfoblasticas


Manifestaciones clínicas:

*Disturbios visuales Disminución de agudeza visual o pérdida de la visión Fondo de ojo: congestión venosa característica en forma de salchicha, microaneurismas, hemorragias exudados y ocasionalmente edema de papila y finalmente oclusión de la vena central de la retina



Manifestaciones clínicas:

*Sangrado mucoso: Nasal, gastrointestinal, en sitios de cirugía o trauma menor


Manifestaciones clínicas:*Manifestaciones neurológicas: Cefalea Vértigo Convulsiones Déficit focal Pérdida de la audición Somnolencia hasta el coma


Manifestaciones clínicas:*Manifestaciones cardiopulmonares: Insuficiencia respiratoria Insuficiencia cardíaca IAM Hipotensión arterial


Manifestaciones clínicas:*Otras: Anorexia Fatiga Pérdida de peso Insuficiencia renal Fiebre ( en leucostasis)


Laboratorio: Hemograma con frotis Electroforesis de proteinas en suero y orina Perfil de coagulación Creatinina Urea Ionograma «Incapacidad de análisis químico por muestras atascadas en el analizador»


Tratamiento:Inicial en emergencia: Hidratación Flebotomia de 2 U, con reemplazo con solución fisiológicaPlasmaferesisLeucoferesisQuimiterapia

Emergencias oncologicas II

Health & Medicine