RESPONSI ODS Pterigium
Oleh : Sharfina NIM. 112011101082
Pembimbing :dr Bagas Kumoro, Sp.M
LAB / KSM ILMU KESEHATAN MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER
RSD dr SOEBANDI-JEMBER2016
IDENTITAS
Nama : Ny. MUsia : 56 tahunJenis Kelamin : PerempuanStatus : MenikahAgama : IslamAlamat : Rambipuji, JemberPekerjaan : Ibu Rumah TanggaPendidikan : SDSuku : MaduraNo.RM : 11.49.25Tanggal Pemeriksaan : 13 Maret 2016
ANAMNESIS
Keluhan Utama :Muncul selaput pada mata kanan dan kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluhkan pada mata kanan dan kiri muncul
selaput mirip daging sejak 6 bulan yang lalu. Pasien mengatakan muncul selaput pada bagian samping dekat hidung makin lama makin ke tengah dan menutupi bagian hitam mata pasien serta makin melebar dan menebal baik mata kanan maupun kiri pasien. Pasien tidak mengeluhkan tajam penglihatannya menurun namun kadang-kadang seperti ada yang menghalangi pada pandangannya. Mata kanan dan kiri pasien sering merah dan berair.
Sebelumnya pasien pernah mengalami hal serupa pada mata kanan pasien yakni, muncul selaput dan dilakukan operasi 14 tahun yang lalu. Namun setelah operasi pasien tidak pernah menggunakan kacamata pelindung saat keluar rumah atau saat terpapar sinar matahari langsung.
Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit Mata Sebelumnya :(+)Riwayat Trauma Mata: (-)Riwayat Hipertensi: (+)Riwayat Diabetes Mellitus: (-)
Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit atau keluhan serupa dengan pasien.
Riwayat PengobatanPasien pernah melakukan operasi untuk keluhan yang sama 14 tahun yang lalu pada mata kanan
Riwayat Pemakaian Kacamata : (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status GeneralisKU : BaikKesadaran : Compos MentisVital Sign
TD : 150/90 mmHgNadi : 88 x/menitRR : 20x/menitTax : 36,5 oC
FOTO PREMIDRIA
SIL
OD OS
STATUS OFTALMOLO
GIPREMIDRIAS
IL
Pemeriksaan
OD OS
Visus 6/6 6/6Uji pinhole Tidak dilakukan Tidak dilakukan
TIO 17,3 mmHg 14,6 mmHgPalpebra Edema (-), ptosis (-) Edema (-), ptosis (-)
Konjungtiva Hiperemi / injeksi (-), nodul kuning (-), fibrovaskuler
(penebalan konjungtiva bulbi berbentuk segitiga (+)
Hiperemi / injeksi (-), nodul kuning (-), fibrovaskuler (penebalan konjungtiva
bulbi berbentuk segitiga (+)
Sklera Putih (+), ikterik (-), injeksi (-) Putih (+), ikterik (-), injeksi (-)
Kornea Jernih (+), penjalaran selaput daging berbentuk segitiga tidak melebihi pinggiran
pupil mata (+)
Jernih (+), penjalaran selaput daging berbentuk segitiga melewati limbus kornea ±
2mm (+)BMD Kesan dalam Kesan dalam
Iris Radier, coklat Radier, coklat
Pupil Reguler, Ø 3 mm, Refleks cahaya (+)
Reguler, Ø 3 mm, Refleks cahaya (+)
Lensa Kesan jernih Kesan jernih
FOTO POST
MIDRIASIL
OD OS
Pemeriksaan
OD OS
Visus 6/6 6/6Pupil Diameter 7 mm, isokor,
regulerDiameter 7 mm, isokor,
regulerLensa keruh sebagian jernihIris shadow - -
Fundus reflex
+ +
STATUS OFTALMOLO
GIPOST
MIDRIASIL
RESUME
Perempuan, 56 tahun mengeluhkan pada mata kanan dan kiri muncul selaput mirip daging sejak 6 bulan yang lalu. Pasien mengatakan muncul selaput pada bagian samping dekat hidung makin lama makin ke tengah dan menutupi bagian hitam mata pasien serta makin melebar dan menebal baik mata kanan maupun kiri pasien. Penurunan tajam penglihatan (-), mata kanan dan kiri pasien sering merah dan berair (+)
Riwayat keluhan yang serupa pada mata kanan dan telah dilakukan operasi 14 tahun yang lalu.
Riwayat Hipertensi (+) Berdasarkan pemeriksaan fisik, didapatkan TD : 150/90
mmHg, VOD dan VOS 6/6 , pemeriksaan konjungtiva OD dan OD didapatkan fibrovaskuler (penebalan konjungtiva bulbi berbentuk segitiga)(+), pemeriksaan kornea OD dan OS didapatkan penjalaran selaput daging berbentuk segitiga ke kornea (+). TOD 17,3 mmHg dan TOS 14,6 mmHg
DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja :Diagnosis Primer : OD Pterigium Grade III
OS Pterigium Grade IIDiagnosis Sekunder : Hipertensi Grade I
Diagnosis Banding:ODS PinguekulaODS Pseudopterigum
TERAPI Pro OD Ekstirpasi Pterigium + Konjungtival Graft
PLANNING OF
ACTION
POA Diagnosis Slit Lamp ODS
POA Terapi Slit Lamp untuk melihat kelainan pada segmen
anterior. Jika pada pemeriksaan slit lamp ditemukan kelainan segmen anterior maka diterapi sesuai dengan penyebab kelainan yang ditemukan.
PLANNING OF
ACTION
POA Edukasi Menjelaskan kepada pasien bahwa pterigium pada
mata kanan dan kiri disebakan karena paparan sinar matahari dalam jangka waktu yang lama. Tatalaksana pada pterigium adalah operasi.
Pterigium dapat muncul kembali setelah tindakan operasi, oleh karena itu harus mencegah terpapar debu dan sinar matahari secara langsung.
POA Rehabilitasi Menjelaskan kepada pasien untuk menjaga kebersihan
mata. Memakai kacamata hitam dan topi apabila keluar rumah
untuk menghindari paparan sinar matahari secara langsung.
Menjelaskan apabila setelah selesai operasi, harap kontrol rutin sesuai jadwal.
PLANNING OF
ACTION
PROGNOSIS Dubia ad Bonam
Terimakasih