7/26/2019 JurnalMengubah Tren Penatalaksanaan
http://slidepdf.com/reader/full/jurnalmengubah-tren-penatalaksanaan 1/12
MENGUBAH TREN PENATALAKSANAAN EPISTAKSIS
Epistaksis adalah keluhan yang sangat umum yang sering dilihat oleh
banyak dokter termasuk dokter THT, dokter keluarga dan lain – lain.
Penatalaksaan sering menantang dan membutuhkan banyak jenis intervensi.
Review berikut menjelaskan perbedaan tipe di masa sebelumnya dan modalitas
pengobatan masa kini seperti kauter, nasal packing, ligasi arteri maksillaris, ligasi
arteri anterior dan ligasi sphenopalatina. akalah ini mengusulkan sebuah
algoritma untuk penatalaksanaan kasus tersebut.
1. Pendahuluan
Epistasksis adalah salah satu gejala yang paling sering ditemukan dokter
THT, dokter keluarga dan dokter emergency. Hal ini diduga mempengaruhi !" –
!#$ populasi, dari !"$, dari !"$ membutuhkan perhatian medis. eskipun
sebagian besar kasus bisa sembuh sendiri, beberapa tidak bisa disembuhkan tanpa
intervensi. Pilihan pengobatan baru dan pendekatan telah dikembangkan pada
decade terakhir, terutama dengan munculnya endoskopi hidung. Tujuan dari
makalah ini adalah untuk meninjau modalitas pengobatan terkini untuk
penatalaksaan epistaksis dan untuk mengusulkan komprehensi% sederhana dan
algoritma modern untuk pengobatan epistaksis. Pilihan pengobatan akan dibagi
menjadi medis, intervensi non bedah, pilihan pembedahan dan akan dijelaskan
bersama dengan keuntungan, kerugian, komplikasi, menilai kesuksesan dan
kegagalan. &lgoritma yang diusulkan akan menentang'membantah peran
intervensi bedah sebelumnya dengan endoscopic ligation o% the sphenopalatine
artery (E)P&*+ dalam pandangan literatur barubaru tentang khasiat, keamanan,
dan e%ekti%itas biaya.
2. Perawatan medi
-ekongestan topikal tersedia secara luas, dan yang mempunyai e%ek
samping yang sedikit membuat mereka nyaman sebagai terapi lini pertama untuk
pengobatan epistaksis. lasan gra%ik mengungkapkan bahwa penggunaan
o/ymeta0oline topikal dapat berhasil dalam pengobatan epistaksis posterior dalam
keadaan darurat meningkat sampai dengan 1"$ 23$ dari kasus. 4amun obat
tersebut digunakan dengan hati – hati pada pasien hipertensi, khususnya pasien
7/26/2019 JurnalMengubah Tren Penatalaksanaan
http://slidepdf.com/reader/full/jurnalmengubah-tren-penatalaksanaan 2/12
ansietas dengan epistaksis yang besar mungkin secara signi%ikan meningkatkan
tekanan darah pada keadaan akut. 5ekhawatiran lain adalah ketidakmampuan obat
untuk menjangkau daerah – daerah target ketika rongga hidung terisi dengan
darah.
6aru – baru ini, percobaan control acak yang diterbitkan oleh 7ahed et al
dibandingkan dengan asam traneksamat topikal. (obat yang digunakan pada
pasien dengan perdarahan herediter telengiektasia+ dengan memasukkan ke
anterior pada kasus epistaksis anterior dalam keadaan emergensi. Penelitian itu
menunjukkan bahwa obat lebih mujarab dan lebih cepat dari departemen
emergensi dan mempunyai tingkat kepuasan yang lebih tinggi dari pasien. )ebuah
tinjauan yang terbaru, berpendapat bahwa ada bukti yang tidak cukup untuk
penggunaaan asam traneksamat pada pasien stabil dengan epistaksis spontan.
!. Inter"eni n#n$%edah
8.!. 9rigasi air hangat. 5etika produk nasal packing masuk ke dalam
pasar, bersama dengan munculnya endoskopi nasal, dan prosedur
endoskopi, keunggulan dari teknik irigasi air hangat jatuh. 5emudian,
pada tahun !:::, sebuah penelitian yang dilakukan )tangerup et
al. menunjukkan bahwa irigasi air hangat lebih e%ekti% daripada packing
nasal untuk mengendalikan epistaksis posterior. &rtikel terbaru oleh
4ovoa dan )chlegel;agner melaporkan tingkat keberhasilan <#$ dalam
kasus epistaksis posterior tanpa komplikasi.5elompok ini meman%aatkan teknik ini sebagai pengobatan lini
pertama untuk kasus epistaksis posterior. ereka menggambarkan insersi
dari modi%ikasi kateter bladder (kandung kemih+ yang menutup choanae
melalui air pada 3"o= akan diberikan irigasi dengan bantuan stimulator
kalori dan akan keluar melalui lubang proksimal kateter yang
menggembung pada balon. Hal ini diyakini bahwa air hangat
menyebabkan edema mukosa hidung sehingga menekan pembuluh darah,
mungkin merangsang kaskade koagulasi.
8.#. 5auter via rinoskopi anterior
7/26/2019 JurnalMengubah Tren Penatalaksanaan
http://slidepdf.com/reader/full/jurnalmengubah-tren-penatalaksanaan 3/12
Evaluasi awal dari pasien dengan epistaksis anterior dengan
rinoskopi mungkin sering menampakkan sumber perdarahan jika memang
perdarahan ini berada di anterior. Pilihan kauter termasuk kauter bipolar
kimia (dengan perak nitrat+ dan listrik.)ejak biaya kauter kimia berkurang, lebih mudah untuk dilakukan,
lebih mudah disediakan, lebih umum digunakan terutama oleh dokter non
THT. Risiko utama dari prosedur ini adalah per%orasi septal, yang
meningkat dengan kauter bilateral pada sisi yang berlawanan.)ebuah tinjauan gra%ik barubaru ini dilakukan oleh )hargorodsky
et al. melaporkan bahwa 22,!$ dari kasus epistaksis anterior dalam kasusmereka mereview pengobatan dengan kauter silver nitrat dengan tingkat
keberhasilan pada percobaan pertama sebesar 2:$.3.3. Packing nasal
Packing nasal sering e%ekti% dan sederhana untuk menghentikan
perdarahan hidung. Paket tersedia dimana – mana, mudah digunakan oleh
nonspesialis dan biaya yang rendah membuat ini pilihan yang valid
sebagai pengobatan lini pertama. 4amun, packing nasal bisa menjadi sangat tidak nyaman dan
mungkin bertanggung jawab untuk sebagian besar komplikasi dan
memiliki dampak buruk. 6eberapa dari ini bisa memberikan keuntungan
ringan dan bisa sembuh sendiri seperti dis%ungsi tuba eustachius, epi%ora,
reaksi vasovagal selama insersi pack (kemasan+. *ebih penting lagi,
packing nasal juga dapat menginduksi in%eksi lokal pada rongga hidung
dan ruang depan atau dapat mengakibatkan in%eksi regional yang lebih
luas seperti sinusitis dan selulitis orbital. 5avitas nasal dengan giant
granuloma piogenik juga bisa terjadi pada pemasangan packing nasal .
>arang terjadi, namun in%eksi ini dapat menjadi lebih parah dan
memberikan respon sistemik yang berpotensi mematikan seperti toxic
shock syndrome dan in%eksi endokarditis. E%ek tekanan yang disebabkan
karena packing nasal dapat mengakibatkan komplikasi yang signi%ikan
seperti abses septum, per%orasi dan juga nekrosis turbinate in%erior, dan
alae nasi. ?raktur dari lamina papyracea dan per%orasi dari palatum juga
telah dijelaskan. 5ehadiran packing nasal juga telah terbukti mengganggu
7/26/2019 JurnalMengubah Tren Penatalaksanaan
http://slidepdf.com/reader/full/jurnalmengubah-tren-penatalaksanaan 4/12
%ungsi normal kardiopulmoner dan dapat menyebabkan bradikardia dan
hipoksia. mumnya tidak banyak, tetapi packing nasal hidung bisa copot
dari rongga hidung ke dalam oro%aring yang bisa menyebabkan obstruksi
jalan napas atas. )ebuah kasus kebocoran cairan serebrospinal juga
dilaporkan terjadi pada penggunaan inflatable balloon pack (Paket balon
tiup+ dari RapidRhino. 5omplikasi berat untungnya jarang terjadi, tetapi
tingkat komplikasi keseluruhan nasal packing telah dilaporkan sampai
1:$.Tingkat kegagalan nasal packing telah dilaporkan hingga 3#$, dan
tingkat perdarahan ulang meningkat 2"$ pada pasien dengan gangguan
perdarahan. Trauma pemasangan nasal pack dapat juga menyebabkan
perdarahan pada daerah yang berbeda dari perdarahan yang utama.
5omplikasi dan tingkat kegagalan yang tinggi membuat nasal packing
menjadi pilihan yang sangat tidak menyenangkan dan sering berbahaya
untuk mengontrol epistaksis.8.@. Embolisasi
-alam upaya untuk mencegah komplikasi selama operasi,
embolisasi angiogra%i untuk mengobati epistaksis posterior telah
dijelaskan pertama kali pada tahun !:2@. 5esuksesan dari prosedur ini
telah dilaporkan sebanyak 2!$ :3$. -alam penelitian terbaru dari 2"$
pasien yang menjalani embolisasi angiogra%i arteri s%enopalatina, !8$
yang mengalami perdarahan berulang dalam waktu 1 minggu dari
prosedur tindakan dan !@$ yang lain diperlihatkan setelah itu. 5omplikasi
dari prosedur ini telah dilaporkan secara luas dan ternasuk hemiplegia,
ophthalmoplegia, paralisis wajah'parestesia, kebutaan atau de%isit
neurologis lain yang disebabkan embolisasi yang disengaja pada arteri
serebral. 5emungkinan komplikasi ini menunjukkan terjadi sampai dengan
#2$ dari kasus. enariknya, beberapa penulis menganjurkan embolisasi
dari arteri maksillaris internal bukannya arteri s%enopalatina pada anak –
anak dibawah usia !". 5arena tingkat kegagalan relati% tinggi dan
pengenalan kurang berisiko dan prosedur endoskopi lebih sukses,
7/26/2019 JurnalMengubah Tren Penatalaksanaan
http://slidepdf.com/reader/full/jurnalmengubah-tren-penatalaksanaan 5/12
beberapa menganjurkan penggunaan embolisasi angiogra%i hanya ketika
prosedur endoskopi gagal atau ada kontraindikasi.
&. Inter"eni Bedah
@.!. *igasi arteri maksillaris.
Pada tahun !:13, =handler dan )errins menggambarkan ligasi
transantral dari arteri maksilaris dibawah anestesi lokal. Teknik ini klasik
dilakukan melalui pendekatan =aldwell*uc.
9ni telah dikaitkan dengan nyeri persisten pada gigi atas,
in%raorbital neuralgia, %istula oroantral, sinusitis, potensial kerusakan pada
ganglion sphenopalatina dan nervus vidian, dan jarang terjadi kebutaaan.
5omplikasi dari pendekatan ini telah diperkirakan mencapai #<$.
=handler dan )errins melaporkan tidak ada kegagalan pada semua
#! pasien . )ebuah ulasan terbaru dari kegagalan teknik ini diterbitkan
pada tahun !:<< dan dilaporkan !3 kegagalan dari !"" pasien yang
menjalani prosedur. Penulis mengkaitkan kegagalan ini dengan
ketidakmampuan untuk menemukan arteri maksillaris internal dan
ketidakmpuan untuk mengklem'menjepit cabangcabang arteri maksilaris
internal ke %ossa pterygopalatine.
5arena pendekatan yang agak invasi% ini dan potensi komplikasi,
teknikn ligasi transantral dari arteri maksilaris kehilangan popularitas.
5hususnya dengan datangnya prosedur endoskopi.
*igasi arteri karotis eksternal juga telah dijelaskan pada epistaksis
re%rakterA 4amun, kegagalan itu ditemukan cukup tinggi (@3$+ dalam
studi retrospekti% pada tahun !::#.
@.#. *igasi arteri ethmiod anterior .
7/26/2019 JurnalMengubah Tren Penatalaksanaan
http://slidepdf.com/reader/full/jurnalmengubah-tren-penatalaksanaan 6/12
*igasi ini telah pertama telah dijelaskan melalui insisi *ynch pada
tahun !:@1 B@#C. 5emajuan dalam prosedur endoskopi mem%asilitasi
pengembangan ligasi endoskopi dari teknik ini.
-alam penelitian terbaru, sebuah cadaver di bedah untuk meneliti
kelayakan prosedur serta anatomi dari arteri ethmoidalis anterior, yang
diidenti%ikasi dengan benar dalam :<,3$ kasus.
)ebuah penelitian yang dilakukan pada tahun #""1 menyarankan
penggunaan endoskopi ligasi arteri ethmoid anterior hanya ketika arteri
dalam mesentery dan jelas terlihat (ada dalam #"$ dari kasus menurut
penelitian+. >ika tidak, penulis agak menyarankan pendekatan eksternal.
-okter bedah harus akrab dengan anatomi arteri ethmoid anterior
dan harus mengenali komponen intraorbital dan ethmoid untuk benar
mengidenti%ikasi intraoperati% dan untuk menghindari komplikasi, seperti
perdarahan dan =)? kebocoran. enariknya, arteri ethmoid anterior juga
telah dianggap sebagai salah satu landmark untuk dasar kranial.
5omplikasi lain yang dilaporkan termasuk jaringan parut, edema, ekimosis
wajah, dan kerusakan ligament medial canthal.
@.8. 5auter endoskopi 4asal. elihat dengan kauter endoskopi adalah pilihan
lain untuk mengontrol epistaksis yang memungkinkan mencegah
ketidaknyamanan pemasangan packing nasal dalam kasus ini pada
perdarahan yang tidak diidenti%iksasi. eskipun hal ini dapat dilakukan di
ruang operasi, klinik yang lengkap atau departemen emergensi pada
keadaan yang memadai untuk melakukan prosedur ini. )ementara
beberapa penulis melaporkan tingkat keberhasilan yang sangat tinggi,
yang lain melaporkan risiko yang relati% signi%ikan dari kegagalan, yang
mungkin disebabkan oleh %akta bahwa melakukan prosedur ini pada
mukosa hidung juga dapat merusak area tersebut yang akan menyebabkan
perdarahan terus menerus.
)elain itu, kauter nasal untuk epistaksis dikaitkan dengan dengan
mati rasa palatal serta kerusakan struktur sara% termal, obstruksi duktus
7/26/2019 JurnalMengubah Tren Penatalaksanaan
http://slidepdf.com/reader/full/jurnalmengubah-tren-penatalaksanaan 7/12
nasolakrimalis, dan trauma pada sara% optik, terutama jika pasien memiliki
sebelumnya mengalami ethmoidectomy.
5auter dari mukosa hidung yang berdarah tampaknya cara
sederhana dan e%ekti% pengendalian epistaksisA 4amun, ketersediaan
terbatas endoskopi dan ahli bedah endoskopi di pusatpusat kecil terbatas
untuk menggunaan teknik ini.
@.@. *igasi Endoskopi arteri s%enopalatina.
Teknik E)P&* ini pertama kali dijelaskan lebih dari #" tahun yang
lalu. menghentikan aliran darah yang cukup di daerah distal, man%aat
teknik ini yang dijelaskan sebelumnya dengan menghindari kemungkinan
revaskularisasi dari arteri maksilaris interna
eskipun menjadi prosedur yang relati% sederhana, ahli bedah
endoskopi harus memiliki pengetahuan yang baik dari segi teknik dan
anatomi dari arteri s%enopalatina ()P&+ serta variasi anatomi yang
memungkinkan agar operasi tersebut yang sukses. )P& merupakan cabang
akhir arteri maksilaris internal dan memasuki rongga hidung melalui
%oramen s%enopalatina pada dinding lateral hidung posterior
(Dambar !+. Pada bagian anterior dibatasi oleh ethmoidalis crista,
landmark anatomi tulang tampaknya sempurna selama operasi. 5etika
yang terakhir atau cabangcabangnya yang diidenti%ikasi dengan benar,
mereka dapat mengkauter atau memotong dengan baik. )ebuah penelitian
dari 12 pasien dengan 4ouraei et al. menyimpulkan bahwa diathermy
lebih mujarab ketimbang ligasi dan yang tidak menggunakan diatermi
memiliki %aktor risiko kegagalan dalam prosedur ini.
Pola percabangan )P& yang telah dipelajari secara ekstensi%.
ungkin membentuk dua, tiga, atau bahkan empat cabang. 4amun,
tampak bahwa dua cabang hamper terlihat konsisten arteri posterior
lateral nasal dan cabang septal hidung. )elain itu, tampaknya bahwa lokasi
%oramen s%enopalatina juga variabel sendiri, klasi%ikasi telah diusulkan
oleh ;areing dan Padgham.
7/26/2019 JurnalMengubah Tren Penatalaksanaan
http://slidepdf.com/reader/full/jurnalmengubah-tren-penatalaksanaan 8/12
>ika dilakukan dengan benar di tangan ahli bedah endoskopi yang
berpengalaman, pendekatan tingkat keberhasilan prosedur ini :3
!""$. Penulis lain melaporkan tingkat kegagalannya sebesar 3!"$ dan
kegagalan awal dikaitkan oleh kegagalan clip (menjepit+ atau identi%ikasi
dan penjepitan dari semua cabang. (Dambar #+.
Penelitian oleh 4ouraei et al., 6agaimanapun, mengungkapkan
tingkat keberhasilan pada 3 tahun untuk )P& diathermy sebesar :"$ . Hal
ini juga ditunjukkan bahwa tingkat komplikasi belum dikaitkan dengan
data prediksi, seperti operasi bilateral, operasi untuk polip hidun atau
septoplasty bersamaan. )ebuah tinjauan sistematis oleh 5umar et
al. menunjukkan bahwa ligasi dari )P& dan kauter yang manjur masing
masing :<$ dan !""$.
'. (i)ui Al*#ritma Uulan
7/26/2019 JurnalMengubah Tren Penatalaksanaan
http://slidepdf.com/reader/full/jurnalmengubah-tren-penatalaksanaan 9/12
Pendekatan tradisional untuk menangani pasien dengan epistaksis yang
keras(parah+ adalah dengan mengandalkan operasi sebagai lini pengobatan
terkahir ketika semua pengobatan konservativ dan non bedah telah gagal.
5emudahan penggunaan teknik E)P&*, yang mempunyai tingkat keberhasilan
yang tinggi, dan tingkat komplikasi yang rendah telah membuat beberapa penulis
mengusulkan revisi strategi manajemen ini dan penyebaran E)P&*
sebelumnya. )elama dekade terakhir, ada minat dalam literatur dalam
membandingkan e%ekti%itas E)P&* dengan strategi pengobatan lainnya.
-alam prospekti% acak oleh oshaver et al. tahun #""@ biaya perawatan
dibandingkan dari E)P&* dengan konvensional packing. ereka melaporkan
penghitungan biaya masing – masing sebesar F 3!88 dan F !#.#!8.
)elain itu, -edhia et al. melakukan penelitian pada tahun #"!8 untuk
menentukan probabilitas sementara dengan membandingkan algoritma praktek
saat (awal packing nasal selama 8 hari+ dan lini pertama E)P&*.
empertimbangkan biaya prosedur masingmasing dan manajemen kekambuhan,
para penulis menyimpulkan bahwa praktek tradisional dan lini pertama
E)P&* biaya masing – masing sekitar F1.@3" dan F <#@1. Gleh karena itu,
menurut penelitian ini, E)P&* sebagai pengobatan lini pertama untuk epistaksis
7/26/2019 JurnalMengubah Tren Penatalaksanaan
http://slidepdf.com/reader/full/jurnalmengubah-tren-penatalaksanaan 10/12
mungkin sebenarnya lebih hemat biaya daripada pendekatan tradisional yang
mengandalkan insersi(penyisipan+ packing nasal yang berkepanjangan.
-emikian pula, penelitian yang dilakukan oleh Rudmik dan *eung tahun
#"!@ membandingkan e%ekti%itas biaya dari E)P&* dan embolisasi untuk
epistaksis yang keras, yang dide%inisikan sebagai kegagalan packing nasal
posterior setelah 8 hari. engambil biaya tambahan rasio e%ektivitas (9=ER+
sebagai ukuran hasil dan Evaluasi ekonomi berbasis pemodelan menggunakan
keputusan tree analisis untuk menggabungkan hasil post prosedur, penulis
menyimpulkan bahwa embolisasi lebih mahal dibandingkan dengan E)P&* (F
##,8#@.2" dan !#,@<@.!@ F+. Hori0on waktu dari keputusan tree analisis yaitu #
minggu, dan multivariat sebuah analisis sensitivitas menegaskan bahwa
kesimpulan ekonomi ini bahwa setidaknya benar pada kepastian 2@$.
6arubaru ini, kelompok yang sama mempublikasikan model dasar
simulasi dari laki – laki usia 3" tahun dengan epistaksis yang keras. odel
diambil untuk menghitung risiko kemungkinan terjadinya komplikasi pada setiap
intervensi, pada 1 algoritma tingkat penanganan, menggunakan packing posterior,
embolisasi, dan E)P&*, di urutan yang berbeda. 5eparahan setiap komplikasi
yang di nilai menghasilkan uang. ereka menemukan bahwa semua 1 tingkat
strategi akan mencapai tingkat keberhasilan ::$ setelah # intervensiA 4amun,
E)P&* dan embolisasi lebih mungkin berhasil setelah prosedur tunggal. strategi
yang dimulai dengan packing dan E)P&* memiliki risiko yang lebih rendah.
5etika menggabungkan hasil analisis risiko ini dengan -ata biaya
e%ektivitas, penulis menganjurkan tingkat pendekatan pada epistaksis yang keras
pertama dimulai dengan E)P&*. )elain itu, ada keunggulan lain pada E)P&* dari
embolisasi, yaitu meliputi penurunan risiko utama komplikasi (seperti stroke dan
kebutaan+, melihat langsung dengan endoskopi sisi perdarahan, mampu
mendiagnosis dari penyebab epistaksis yang jarang seperti yang disebabkan oleh
neoplasma dengan kemungkinan dapat dilihat dari biopsi, kesempatan untuk
melakukan ligasi arteri etmoid anterior yang bersamaan jika diperlukan, dan
dilaporkan biaya perawatan kesehatan yang lebih rendah. -i sisi lain, banyak
pasien hanya mengalami satu episode epistaksis yang mungkin tidak pernah
7/26/2019 JurnalMengubah Tren Penatalaksanaan
http://slidepdf.com/reader/full/jurnalmengubah-tren-penatalaksanaan 11/12
kambuh, sementara yang lain memiliki epistaksis anterior ringan yang mungkin
hanya membutuhkan intervensi de%initive minimal. &kan sulit untuk
membenarkan biaya dan risiko operasi untuk pasien ini.
Gleh karena itu, kami sarankan dalam algoritma
kami (Dambar 8+ memperlakukan kasuskasus ringan epistaksis anterior dengan
langkah – langkah tradisional dan konservati% (disebutkan di atas+.
Penanganan pada epistaksis posterior akan tergantung pada ketersediaan
endoscopists berpengalaman dan peralatan relevan. Endoscopist berpengalaman
mungkin sukses dalam mengobati pasien ini dalam situasi darurat, karena itu
menghindari e%ek negati% dari insersi (penyisipan+ packing dan potensi komplikasi
dan biaya operasi di bawah anestesi umum. E)P&* selalu dapat dilakukan setelah
prosedur ini gagal.
>ika Endoscopist tidak tersedia, terapi medis atau irigasi'pengairan dengan
air hangat dapat dilakukan sebelum packing nasal posterior. Pada kasus berulang,
atau kegagalan packing nasal, harus dirujuk ke endoscopist untuk
E)P&*. Endovascular embolisasi dapat dilakukan dengan anestesi lokal dan dapat
dipertimbangkan sebagai alternati% untuk E)P&* jika pasien memiliki
candidat'dokter bedah dengan pengetahuan E)P&* yang kurang.
+. Keim,ulan
Penanganan epistaksis dengan berbagai strategi dan pilihan pengobatan
yang menyenangkan. 4amun, penting untuk menghargai ketika individu
menggunakan cara yang benar dengan intervensi yang berbeda. Hal ini juga
penting untuk melibatkan berpengalaman endoscopist yang tepat, yang dapat
terlibat dengan kontrol endoskopi di departemen emergensi atau dengan E)P&* di
ruang operasi. *iteratur terbaru menganjurkan intervensi bedah sebelumnya
dengan E)P&* untuk kasus yang sederhana, tingkat keberhasilan yang tinggi,
risiko rendah, dan biayae%ektivitas yang baik dibandingkan dengan terapi lainnya
seperti nasal packing posterior.
7/26/2019 JurnalMengubah Tren Penatalaksanaan
http://slidepdf.com/reader/full/jurnalmengubah-tren-penatalaksanaan 12/12
Ba*ian THT -URNAL
a)ulta Ked#)teran A,ril 2/1+
Uni"erita Pattimura
Review Article
0han*in* Trend in the Mana*ement # E,itai
Henri Tra%#uli3 Elie Alam3 and Uamah Hadi
(iuun 4leh 5
Nunin* La Udin 62/1/$7!$/!+8
Pem%im%in*5
dr. R#dri*# Limm#n3 S,. THT$KL
(i%awa)an (alam Ran*)a Tu*a Ke,aniteraan Klini)
a)ulta Ked#)teran
Uni"erita Pattimura Am%#n
2/1+