Penatalaksanaan Apendisitis

Penatalaksanaan Apendisitis

Penatalaksanaan Apendisitis

ILUSTRASI KASUS

Laki-laki, 26 tahun datang dengan nyeri perut kanan bawah yang semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk RSCM. Tiga hari sebelumnya pasien mengeluh nyeri ulu hati kemudian menjalar ke daerah pusat dan perut kanan bawah kemudian timbul pula demam dan mual. Buang air kecil dan besar tidak ada keluhan. Pasien mempunyai riwayat nyeri perut kanan bawah sejak dua tahun yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan kecuali pada pemeriksaan abdomen dengan palpasi didapatkan defans muscular pada region abdomen kanan bawah, dengan tanda psoas dan rovsing yang positif.Pada pemeriksaan rectal touché tidak didapatkan kelainan kecuali nyeri tekan pada arah jam 10-11.

                Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 15.700 dengan hasil laboratorium lainnya tidak ada kelainan. Pada pasien ini ditegakkan diagnosis apendisitis kronis eksaserbasi akut dan dilakukan operasi appendiktomi dengan pemberian antibiotik dan analgetik. Pasca operatif pasien dirawat selama 2 hari di ruang biasa selanjutnya dilakukan rawat jalan.

Operatif

Pasien dengan anestesi spinal, dilakukan insisi gridiron melewati titik McBurney. Tampak omentum taksis pada kanan bawah. Identifikasi sekum ditemukan dinding sekum hiperemis dan menebal, sulit diluksir keluar. Apendiks tampak terletak retrosekal retroperitoneal, gangrenosa dengan jaringan fibrin di sekitarnya dan tampak perlekatan apendiks dengan usus di sekitarnya. Dilakukan pembebasan, kemudian dilakukan appendiktomi dan penjahitan puntung apendiks dengan ligasi ganda. Perdarahan ditangani dan rongga abdomen dibersihkan dengan salin steril hangat. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.

Gambar 1. Identifikasi apendiks dan dilakukan apendektomi

Gambar 2. Apendiks berdiameter 2 cm dengan panjang 7 cm.

Gambar 3. Letak titik McBurney adalah 1/3 lateral garis imajiner yang menghubungkan Spina Iliaka Anterior Superior (SIAS) dan umbilikus

TINJAUAN PUSTAKA

Apendisitis Akut

Apendisitis Akut adalah inflamasi pada dari vermiform appendiks dan ini merupakan kasus operasi intraabdominal tersering  yang memerlukan tindakan bedah.1

                Penyebab pasti dari appendisitis belum diketahui pasti. Beberapa studi menyampaikan bahwa ada tendensi keturunan. Belakangan diketahui itu disebabkan oleh kesamaan kebiasaan makan, resistensi genetik dari flora bakteri. Kebiasaan makan rendah serat, tinggi gula dan lemak juga merupakan predisposisi terjadi  buang air besar yang tidak banyak, waktu transit makanan di usus jauh lebih lama, dan peningkatan tekanan di dalam lumen usus. 2,3

Gambar 4. Perjalanan Penyakit Apendisitis4

Penegakkan Diagnosis

Karakter klinis dari appendisitis dapat bervariasi, namun umumnya ditampikan dengan riwayat sakit perut yang samar-samar, dimana dirasakan pertama kali di ulu hati. Mungkin diikuti mual dan muntah, demam ringan. Nyeri biasanya berpindah dari fossa ilaka kanan setelah beberapa jam, sampai dengan 24 jam. Titik maksimal nyeri adalah pada sepertiga dari umblikus ke fossa ilaka kanan, itu disebut titik Mc Burney. Nyeri biasanya tajam dan diperburuk dengan gerakan (seperti batuk dan berjalan). Nyeri pada titik Mc Burney  juga dirasakan pada penekanan iliaka kiri, yang biasa disebut tanda Rovsing. Posisi pasien dipengaruhi oleh  posisi dari apendiks. Jika apendiks ditemukan di posisi retrosekal (terpapar antara sekum dan otot psoas) nyeri tidak terasa di titik Mc Burney, namun ditemukan lebih ke lateral pinggang. Jika apendiks terletak retrosekal nyeri jika ilaka kiri ditekan tidak terasa. Ketika apendiks dekat dengan otot psoas, pasien datang dengan pinggul tertekuk dan jika kita coba meluruskan maka akan terjadi nyeri pada lokasi apendiks (tanda psoas). Ketika apendiks terletak retrosekal maka bisa menyebabkan iritasi pada ureter sehingga darah dan protein dapat ditemukan dalam urinalisis. Jika apendiks terletak di pelvis, maka tanda klinik sangat sedikit, sehingga harus dilakukan pemeriksaan rektal, menemukan nyeri dan bengkak pada kanan pemeriksaan. Jika apendiks terletak di dekat otot obturator internus, rotasi dari pinggang meningkatkan nyeri pada pasien (tanda obturator).Hiperestesia kutaneus pada daerah yang dipersarafi oleh saraf spinal kanan T10,T11 dan T12 biasanya juga mengikuti kejadian appendisitis akut. Jika apendiks terletak di depan ileum terminal dekat dengan

dinding abdominal, maka nyeri sangat jelas. Jika apendiks terletak di belakang ileum terminal maka diagnosa sangat sulit, tanda-tanda yang ada samar dan nyeri terletak tinggi di abdomen.5-6

Rovsing’s sign Positif jika dilakukan palpasi dengan tekanan pada kuadran kiri bawah dan timbul nyeri pada sisi kanan.

Psoas sign atau Obraztsova’s sign

Pasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian dilakukan ekstensi dari panggul kanan. Positif jika timbul nyeri pada kanan bawah.

Obturator sign Pada pasien dilakukan fleksi panggul dan dilakukan rotasi internal pada panggul. Positif jika timbul nyeri pada hipogastrium atau vagina.

Dunphy’s sign Pertambahan nyeri pada tertis kanan bawah dengan batuk

Ten Horn sign Nyeri yang timbul saat dilakukan traksi lembut pada korda spermatic kanan

Kocher (Kosher)’s sign

Nyeri pada awalnya pada daerah epigastrium atau sekitar pusat, kemudian berpindah ke kuadran kanan bawah.

Sitkovskiy (Rosenstein)’s sign

Nyeri yang semakin bertambah pada perut kuadran kanan bawah saat pasien dibaringkan pada sisi kiri

Bartomier-Michelson’s sign

Nyeri yang semakin bertambah pada kuadran kanan bawah pada pasien dibaringkan pada sisi kiri dibandingkan dengan posisi terlentang

Aure-Rozanova’s sign Bertambahnya nyeri dengan jari pada petit trianglekanan (akan positif Shchetkin-Bloomberg’s sign)

Blumberg sign Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran kanan bawah kemudian dilepaskan tiba-tiba

Tabel 1. Sign of Appendicitis6-7

         Kemungkinan apendisitis dapat diyakinkan dengan menggunakan skor Alvarado. Sistem skor dibuat untuk meningkatkan cara mendiagnosis apendisitis.6

Tabel 2. The Modified Alvarado score6

Pemeriksaan laboratorium didapati peningkatan sel darah putih. Pemeriksaan kehamilan harus di kerjakan pada pasien wanita untuk menyingkirkan kasus-kasus kebidanan. Pemeriksaan USG dikerjakan jika tanda-tanda klinik tidak jelas, pemeriksaan USG mempunyai sensitivitas 80% dan spesifitas 100%.8

The Modified Alvarado Score Skor

Gejala Perpindahan nyeri dari ulu hati ke perut kanan bawah

1

Mual-Muntah 1

Anoreksia 1

Tanda Nyeri di perut kanan bawah 2

Nyeri lepas 1

Demam diatas 37,5 ° C 1

Pemeriksaan Lab

Leukositosis 2

Hitung jenis leukosit shift to the left

1

Total 10

Interpretasi dari Modified Alvarado Score:

     1-4     : sangat mungkin bukan apendisitis akut

     5-7     : sangat mungkin apendisitis akut

     8-10   : pasti apendisitis akut

Tabel 3. Diagnosa banding pada Appendisitis5

Tatalaksana Appendisitis

Tatalaksana apendisitis pada kebanyakan kasus adalah apendektomi. Keterlambatan dalam tatalaksana dapat meningkatkan kejadian perforasi.9 Penggunaan ligasi ganda pada  setelah appendektomi terbuka dilakukan dengan jahitan yang mudah diserap tubuh. Ligasi yang biasa dilakukan pada apendektomi adalah dengan purse string (z-stich atau tobacco sac) dan ligasi ganda. Pada keadaan normal, digunakan jahitan purse string. Ligasi ganda digunakan pada saat pembalikkan tunggul tidak dapat dicapai dengan aman, sehingga yang dilakukan adalah meligasi ganda tunggul dengan dua baris jahitan. Dengan peningkatan penggunaan laparoskopi dan peningkatan teknik laparoskopik, apendektomi laparoskopik menjadi lebih sering. Prosedur ini sudah terbukti menghasilkan nyeri pasca bedah yang lebih sedikit, pemulihan yang lebih cepat dan angka kejadian infeksi luka yang lebih rendah, akan tetapi terdapat peningkatan kejadian abses intra abdomen dan pemanjangan waktu operasi. Laparoskopi itu dikerjakan untuk diagnosa dan terapi pada pasien dengan akut abdomen, terutama pada wanita. Beberapa studi mengatakan bahwa laparoskopi meningkatkan kemampuan dokter bedah untuk operasi.10

Insisi Grid Iron (McBurney Incision)11

Insisi Gridiron pada titik McBurney. Garis insisi parallel dengan otot oblikus eksternal, melewati titik McBurney yaitu 1/3 lateral garis yang menghubungkan spina liaka anterior superior kanan dan umbilikus.

Lanz transverse incision12

Insisi dilakukan pada 2 cm di bawah pusat, insisi transversal pada garis miklavikula-midinguinal. Mempunyai keuntungan kosmetik yang lebih baik dari pada insisi grid iron.

Rutherford Morisson’s incision (insisi suprainguinal)13

Merupakan insisi perluasan dari insisi McBurney. Dilakukan jika apendiks terletak di parasekal atau retrosekal dan terfiksir.

Low Midline Incision13

Dilakukan jika apendisitis sudah terjadi perforasi dan terjadi peritonitis umum.

Insisi paramedian kanan bawah13

Insisi vertikal paralel dengan midline, 2,5 cm di bawah umbilikus sampai di atas pubis.

Tabel 4. Macam-macam Insisi untuk apendektomi

PEMBAHASAN

Pasien dengan keluhan nyeri perut kanan bawah pada laki-laki mempunyai diagnosis banding apendisitis, kolik saluran kemih, kelainan pada saluran pencernaan seperti divertikulitis, ileokolitis, typhoid, serta keganasan. Demam pada pasien ini didahului oleh nyeri sehingga kemungkinan typhoid dapat disingkirkan. Gejala buang air kecil dan besar tidak ada kelainan maka kolik saluran kemih, divertikulitis, ileokolitis, maupun keganasan dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan defans muskular pada region abdomen kanan bawah, dengan tanda psoas dan rovsing yang positif, maka kemungkinan letak apendiks di daerah retrosekal. NilaiModified Alvarado Scoring System adalah 9 dari 10 sehingga pasien pasti didiagnosis apendisitis dan dilakukan apendektomi. Diagnosis kerja pada pasien adalah apendisitis kronis eksaserbasi akut melihat adanya riwayat nyeri perut kanan bawah sejak dua tahun yang lalu.

                Pada saat operasi ditemukan apendiks yang terletak retrosekal retroperitoneal sesuai dengan tanda yang didapatkan pada pemeriksaan fisik. Didapatkan pula appendiks yang gangrenosa sehingga diagnosis post operasi adalah apendisitis gangrenosa. Apendisitis gangrenosa merupakan stadium akhir dari apendisitis dimana terjadi nekrosis jaringan akibat adanya gangguan aliran darah pada apendiks sehingga dapat terjadi perforasi. Terapi antibiotic spektrum luas pada apendisitis sederhana dan supuratif hanya dilakukan profilaksis preoperatif.

Persiapan sarana (alat dan obat) 

Persiapan ini meliputi persiapan obat-obat anestesia, obat pendukung anestesia dan obat

resusiatasi. Adapun peralatan yang disiapkan adalah :

- mesin anestesi- set intubasi termasuk bag and mask (ambubag)- alat pemantau tanda vital- alat/bahan untuk antisepsis (kalau menggunakan anestesi regional)

- alat-alat penunjang :o alat pengisap (suction)o sandaran infuso sandaran tangano bantalo tali pengikat tangano anesthesia pin screen / boug

Sarana Obat meliputi :

- obat anestesi :o obat premedikasio obat induksio obat anestesi volatil / abar

- obat resusitasi

- obat penunjang anestesi :

o pelumpuh otot

o anti dot

o hemostatika

o obat lain sesuai dengan jenis operasi

PERSIAPAN PASIEN

Persiapan pasien dapat dilakukan mulai di ruang perawatan (bangsal), dari rumah pasien ataupun dari ruang penerimaan pasien di kamar operasi. Bergantung dengan beratringannya tindakan pembedahan yang akan dijalankan serta kondisi pasien.

Pasien dengan operasi elektif sebaiknya telah diperiksa dan dipersiapkan oleh petugasanestesi pada H-2 hari pelaksanaan pembedahan. Sedangkan pasien operasi darurat,persiapannya lebih singkat lagi. Mungkin beberapa jam sebelum dilaksanakanpembedahan.

Pasien di anamnesa tentang penyakit yang dia derita, penyakit penyerta, penyakit herediter, pengobatan yang sedang dia jalani, riwayat alergi, kebiasaan hidup (olahraga,merokok,

minum alkohol dll). Kemudian dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpenunjang (laboratorium dan radiologi).

Perlu pula di anamnesa riwayat pembedahan, pembiusan serta komplikasi yang dialami pasien. Berapa lama dia menjalani perawatan. Misal, pasien yang pernah menjalani operasi pengangkatan nevus tapi pasca operasinya dirawat di ruang rawat intensif (ICU), maka petugas anestesi harus waspada. Pasien ini memiliki masalah yang serius.  

PERSIAPAN PEMBEDAHAN 

Secara umum, persiapan pembedahan antara lain :1. Pengosongan lambung : dengan cara puasa, memasang NGT.2. Pengosongan kandung kemih.

3. Informed consent (Surat izin operasi dan anestesi).

4. Pemeriksaan fisik ulang

5. Pelepasan kosmetik, gigi palsu, lensa kontak dan asesori lainnya.

6. Premedikasi secara intramuskular ½ - 1 jam menjelang operasi atau secara

intravena jika diberikan beberapa menit sebelum operasi.

Lama puasa pada orang dewasa kira-kira 6-8 jam, anak-anak 4-6 jam, bayi 2 jam (stopASI). Pada operasi darurat, pasien tidak puasa, maka dilakukan pemasangan NGT untuk dekompresi lambung.

Persiapan operasi harus optimal dan sempurna walaupun waktu yang tersedia amat

sempit. Keberhasilan anestesi sangat ditentukan oleh kunjungan pra anestesi. 

KUNJUNGAN PRA ANESTESI 

Kunjungan (visite) pra anestesi bertujuan :

1. Mengetahui riwayat penyakit bedah dan penyakit penyerta, riwayat penyakit sekarang dan penyakit dahulu.2. Mengenal dan menjalin hubungan dengan pasien.3. Menyiapkan fisik dan mental pasien secara umum (optimalisasi keadaan umum).4. Merencanakan obat dan teknik anestesi yang sesuai.5. Merancang perawatan pasca anestesi.

6. Memprediksi komplikasi yang mungkin terjadi.7. Memperhitungkan bahaya dan komplikasi.8. Menentukan status ASA pasien.

Secara umum, tujuan kunjungan pra anestesi adalah menekan mobiditas dan mortalitas. 

ANAMNESIS 

Dalam anamnesis, dilakukan :

1. Identifikasi pasien 

2. Riwayat penyakit, riwayat penggunaan obat, riwayat alergi.

3. Riwayat anestesi dan pembedahan yang lalu.

Ketika pasien menyatakan alergi terhadap suatu obat/zat, maka petugas anestesi perlu mengkonfirmasi apakah kejadian tersebut betul-betul alergi ataukah hanya rasa tidak enak setelah penggunaan obat tersebut.

Alergi perlu diwaspadai karena alergi dapat menimbulkan bahaya besar seperti syok

anafilaktik dan edema angioneurotik.

Narkotika dan psikotropika (terutama sedatif) saat ini sudah sering disalah gunakan oleh masyarakat awam. Hal ini perlu diwaspadai oleh petugas anestesi. Oleh karena itu, dalam anamnesis, petugas harus mampu memperoleh keterangan yang jujur dari pasien.

Pada pasien dengan operasi darurat, mungkin di Instalasi Gawat Darurat dia telah mendapatkan narkotika dan sedatif, namun petugas di IGD terlupa menuliskan di bukurekam medis pasien. Agar tidak terjadi pemberian yang tumpang tindih, sebaiknya petugas anestesi juga menanyakan hal tersebut kepada petugas IGD

PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG 

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik pada prinsipnya dilakukan terhadap organ dan bagian tubuh seperti :1. Keadaan umum : berat badan, tinggi badan, tanda-tanda vital.2. Status gizi : obesitas, kaheksia

3. Status psikis

4. Sistemik :

a. Kepala leher :i. Mulut : bentuk lidah, derajat Mallampatiii. Gigi geligi : gigi palsu, gigi goyahiii. Mandibula : bentuk mandibula.iv. Hidung : tes patensi lubang hidung, obstruksi.v. Leher : bentuk leher (kesan : pendek / kaku), penyakit di leher (sikatrik, struma, tumor)

yang akan menyulitkan intubasi.

vi. Asesori : lensa kontak.

               b. Toraks (Jantung dan paru) : tanda-tanda penyakit pernapasan dan sirkulasi

       c. Abdomen : sirosis, kembung

               d. Ekstremitas : melihat bentuk vena, tanda-tanda edema.

e.                                                  Tulang belakang /vertebra : jika akan dilakukan anestesi subarakhonoid  

                                                        ataupun epidural. Apakah ada skoliosis, athrosis, infeksi kulit di punggung ?

      f. Sistem persarafan.

Abdomen yang kembung bisa disebabkan oleh udara atau cairan (sirosis). Kembung padabayi akan berakibat fatal karena bayi akan kesulitan untuk bernapas. Sehingga perlupenatalaksanaan pra bedah terhadap bayi yang kembung.

Jantung harus diperiksa secara teliti, apakah terdapat penyakit jantung ? Jika ada, apakahmasih dalam fase kompensasi atau dekompensasi ? Jantung yang dalam fase kompensasi,masih relatif aman untuk dianestesi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 

Pemeriksaan penunjang terdiri dari periksaan laboratorium dan radiologi. Pemeriksaan

laboratorium terbagi menjadi pemeriksaan rutin dan khusus.

Data laboratorium yang harus diketahui diantaranya :- hemoglobin (minimal 8% untuk bedah elektif)- leukosit

- hitung jenis- golongan darah- clotting time dan bleeding time- Atas indikasi dilakukan skrining : HBSAg

- Jika usia > 40 tahun, perlu diperiksa elektrolit (terutama natrium dan kalium),

ureum, kreatinin.

- Urinalisis : tes reduksi, tes sedimen

Teknik Operasi1. Penderita dalam posisi terlentang, ahli bedah dalam general anestesi. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada seluruh abdomen dan dada bagian bawah, kemudian lapangan operasi dipersempit dengan doek steril.2. Dilakukan insisi dengan arah oblik melalui titik Mc Burney tegak lurus antara SIAS dan umbilikus (Irisan Gridiron), irisan lain yang dapat dilakukan adalah insisi tranversal dan paramedian.3. Irisan diperdalam dengan memotong lemak dan mencapai aponeurosis muskulus Oblikus Abdominis Ekternus (MOE),4. MOE dibuka sedikit dengan skalpel searah dengan seratnya, kemudian diperlebar ke lateral dan ke medial dengan pertolongan pinset anatomi. Pengait luka tumpul dipasang di bawah MOE, tampak di bawah MOE muskulus Oblikus Internus (MOI)5. MOI, kemudian dibuka secara tumpul dengan gunting atau klem arteri searah dengan seratnya sampai tampak lemak peritoneum, dengan haak LangenBack otot dipisahkan.Pengait dipasang di bawah muskulus tranversus abdominis.6. Peritoneum yang berwaran putih dipegang dengan menggunakan 2 pinset bedah dan dibuka dengan gunting, perhatikan apa yang keluar: pus, udara atau cairan lain (darah, feses dll), periksa kultur dan tes kepekaan kuman dari cairan yang keluar tsb. Kemudian pengait luka diletakkan di bawah peritoneum 7. Kemudian sekum (yang berwarna lebih putih, memiliki tanea koli dan haustra) dicari dandiluksir. Apendiks yang basisnya terletak pada pertemuan tiga taeniamempunyai bermacam-macam posisi antara lain antesekal, retrosekal, anteileal,  retroileal, dan pelvinal8. Setelah ditemukan, sekum dipegang dengan darm pinset dan ditarik keluar, dengan kassa basah sekum dikeluarkan kearah mediokaudal, sekum yang telah keluar dipegang oleh asisten dengan dengan ibu jari berada di atas.9. Mesenterium dengan ujung spendiks di pegang dengan klem Kocher kemudian mesoapendiks di klem potong dan diligasi berturut-turut sampai pada basis apendiks dengan menggunakan benang sutera 3/0.10. Pangkal apendiks di crush dengan apendiks klem kocher dan pada bekas crush tersebut diikat dengan sutera No. 00 – 2 ikatan .11. Dibagian distal dari ikatan diklem dengan Kocher dan diantara klem kocher dan ikatan tersebutapendiks dipotong dengan pisau yang telah diolesi betadine, ujung sisa apendiks digosok betadine.12. Sekum dimasukkan ke dalam rongga perut.13. Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis. Pada kasus perforasi, dapat dipasang drain sub facial.

Komplikasi OperasiDurante Operasi: perdarahan intra peritoneal, dinding perut, robekan sekum atau usus lain.Pasca bedah dini: perdarahan, infeksi, hamatom, paralitik ileus, peritonitis, fistel usus, abses intraperitoneal.Pasca bedah lanjut : Obstruksi usus jeratan, hernia sikatrikalis.Mortalitas0,1 % jika apendiks tidak perforasi15% jika telah terjadi perforasiKernatian tersering karena sepsis, emboli paru atau aspirasi.Perawatan pasca BedahPada hari operasi penderita diberi infus menurut kebutuhan sehari kurang lebih 2 sampai 3 liter cairan Ringer laktat dan dekstrosa. Pada apendisitis tanpa perforasi : Antibiotika diberikan hanya 1 x 24 jam. Pada apendisitis dengan Perforasi : Antibiotika diberikan hingga jika gejala klinis infeksi reda dan laboratorium normal. (sesuai Kultur kuman). Mobilisasi secepatnya setelah penderita sadar denganmenggerakkan kaki, miring kekiri dan kanan bergantian dan duduk. Penderita boleh jalan pada hari pertama pasca bedah. Pemberian makanan peroral dimulai dengan memberi minum sedikit-sedikit (50 cc) tiap jam apabila sudah ada aktivitas usus yaitu adanya flatus dan bising usus. Bilamana dengan pemberian minum bebas penderita tidak  kembung maka pemberian makanan peroral dimulai. Jahitan diangkat pada hari kelima sampai hari ketujuh pasca bedah.

GLOSSARY

Appendektomi (atau apendisektomi)14 : Operasi pengangkatan usus buntu

Apendiks 15 : Usus buntu, umbai cacing, kantong berbentuk cacing yang melekat pada sekum, awal dari usus besar.

Peritonitis16 : Radang pada peritoneum, selaput lapisan dinding perut dan panggul.

DAFTAR PUSTAKA

1.       Williams B A, Schizas A M P, Management of Complex Appendicitis. Elsevier. 2010. Surgery 28:11. p544048.

2.       Andersson N, Griffiths H, Murphy J, et al. Is appendicitis familial? Br Med J 1979 Sep 22; 2: 697e8.

3.       Heaton KW. In: Br Med J, Res Clin, eds. Aetiology of acute appendicitis 1987 Jun 27; 294:1632e3.

4.       Bewes P. Appendicitis. [Internet] April 2003. [cited April 2011] E-Talc Issue 3. Available from: http://web.squ.edu.om/med-Lib/MED_CD/E_CDs/health%2520development/html/clients/beweshtml/bewes_01.htm

5.       Soybel D. Appendix. In: Norton JA, Barie PS, Bollinger RR, et al. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. 2nd Ed. New York: Springer. 2008.

6.       Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Shwartz’s Principles of Surgery. 9th Ed. USA: McGrawHill Companies. 2010.

7.       Appendicitis [Internet] [updated September 2010; cited April 2011]. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Appendicitis

8.       Puylaert JB, Rutgers PH, Lalisang RI, et al. A prospective study ofultrasonography in the diagnosis of appendicitis. N Engl J Med 1987 Sep 10; 317: 666e9.

9.       Temple CL, Huchcroft SA, Temple WJ. The natural history of appendicitis in adults. A prospective study. Ann Surg 1995 Mar; 221: 278-81.

10.   Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology 2000 May; 215: 337e48.

11.   Skandalakis JE, Colborn GL, Weidman TA, et al. Editors. Skandalakis’ Surgical Anatomy. USA: McGrawHill. 2004.

12.   Russell RCG, Williams NS, Bulstrode CJK. Editors. Bailey and Love’s Short Practice of Surgery. 24th Ed. London: Arnold. 2004.

13.   Patnalk VG, Singla RK, Bansal VK. Surgical Incisions-Their Anatomical Basis. J Anat. Soc. India 50(2) 170-178 (2001)

14.   Appendectomy. [Internet] [cited April 2011] Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Appendectomy

15.   Vermiform Appendix. [Internet] [cited April 2011] Available from:http://en.wikipedia.org/wiki/vermiform_appendix

16.   Peritonitis. [Internet] [cited April 2011] Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/peritonitis

Penatalaksanaan apendiksitis menurur Mansjoer, 2000 :1. Sebelum operasio Pemasangan sonde lambung untuk dekompresio Pemasangan kateter untuk control produksi urin.

o Rehidrasio Antibiotic dengan spectrum luas, dosis tinggi dan diberikan secara intravena.o Obat-obatan penurun panas, phenergan sebagai anti menggigil, largaktil untukmembuka pembuluh –pembuluh darah perifer diberikan setelah rehidrasi tercapai.o Bila demam, harus diturunkan sebelum diberi anestesi.2. Operasio Apendiktomi.o Apendiks dibuang, jika apendiks mengalami perforasi bebas,maka abdomen dicucidengan garam fisiologis dan antibiotika.o Abses apendiks diobati dengan antibiotika IV,massanya mungkin mengecil,atauabses mungkin memerlukan drainase dalam jangka waktu beberapa hari.Apendiktomi dilakukan bila abses dilakukan operasi elektif sesudah 6 minggu sampai3 bulan.3. Pasca operasio Observasi TTV.o Angkat sonde lambung bila pasien telah sadar sehingga aspirasi cairan lambungdapat dicegah.o Baringkan pasien dalam posisi semi fowler.o Pasien dikatakan baik bila dalam 12 jam tidak terjadi gangguan, selama pasiendipuasakan.o 

Bila tindakan operasilebih besar, misalnya pada perforasi, puasa dilanjutkan sampaifungsi usus kembali normal.o Berikan minum mulai15ml/jam selama 4-5 jam lalu naikan menjadi 30 ml/jam.Keesokan harinya berikan makanan saring dan hari berikutnya diberikan makananlunak.o Satu hari pasca operasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak di tempat tidur selama2×30 menit.o Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk di luar kamar.o Hari ke-7 jahitan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang