Refarat 2010
KEHAMILAN DENGAN PENYAKIT JANTUNG
BAB I
PENDAHULUAN
Perobahan Kardiovaskuler Pada Wanita Normal Dengan Kehamilan
Wanita normal yang mengalami kehamilan akan mengalami perubahan fisiologik dan anatomic
pada berbagai system organ yang berhubungan dengan kehamilan akibat terjadi perobahan
hormonal didalam tubuhnya, Perobahan yang terjadi dapat mencakup system gastrointestinal,
respirasi, kardiovaskuler, urogenital, muskuloskeletal dan saraf Perobahan yang terjadi pada
satu system dapat saling memberi pengaruh pada system lainnya dan dalam menanggulangi
kelainan yang terjadi harus mempertimbangkan perobahan yang terjadi pada masing-masing
system, Perobahan ini terjadi akibat kebutuhan metabolic yang disebabkan kebutuhan janin,
plasenta dan rahim.(1)
1
Refarat 2010
Adaptasi normal yang dialami seorang wanita yang mengalami kehamilan termasuk system
kardiovaskuler akan memberikan gejala dan tanda yang sukar dibedakan dari gejala penyakit
jantung. Keadaan ini yang menyebabkan beberapa kelainan yang tidak dapat ditoleransi pada
saat kehamilan. (1)
Perobahan hemodinamik
Pada wanita hamil akan terjadi probahan hemodinamik karena peningkatan volume darah
sebesar 30-50% yang dimulai sejak trimester pertama dan mencapai puncaknya pada usia
kehamilan 32-34 minggu dan menetap sampai aterm. Sebagian besar peningkatan volume
darah ini menyebabkan meningkatnya kapasitas rahim, mammae, ginjal, otot polos dan system
vascular kulit dan tidak memberi beban sirkulasi pada wanita hamil yang sehat.
Peningkatan volume plasma (30-50%) relatif lebih besar dibanding peningkatan sel darah (20-
30%) mengakibatkan terjadinya hemodilusi dan menurunya konsentrasi hemoglobin.
Peningkatan volume darah ini mempunyai 2 tujuan yaitu pertama mempermudah pertukaran
gas pernafasan, nutrien dan metabolit ibu dan janin dan kedua mengurangi akibat kehilangan
darah yang banyak saat kelahiran. (1)
Peningkatan volume darah ini mengakibatkan cardiac output saat istirahat akan meningkat
sampai 40%. Peningkatan cardiac output yang terjadi mencapai puncaknya pada usia kehamilan
20 minggu. Pada pertengahn sampai akhir kehamilan cardiac output dipengaruhi oleh posisi
tubuh. Sebagai akibat pembesaran uterus yang mengurangi venous return dari ekstremitas
bawah. Posisi tubuh wanita hamil turut mempengaruhi cardiac output dimana bila
dibandingkan dalam posisi lateral kiri, pada saat posisi supinasi maka cardiac output akan
menurun 0,6 l/menit dan pada posisi tegak akan menurun sampai 1,2 l/menit. Umumnya
perobahan ini hanya sedikit atau tidak memberi gejala, dan pada beberapa wanita hamil lebih
menyukai posisi supinasi. Tetapi pada posisi supinasi yang dipertahankan akan memberi gejala
hipotensi yang disebut supine hypotensive syndrome of pregnancy. Keadaan ini dapat diperbaiki
dengan memperbaiki posisi wanita hamil miring pada salah satu sisi, Perobahan hemodinamik
juga berhubungan dengan perobahan atau variasi dari cardiac output. Cardiac output adalah
hasil denyut jantung dikali stroke volume. Pada tahap awal terjadi kenaikan stroke volume
2
Refarat 2010
sampai kehamilan 20 minggu. Kemudian setelah kehamilan 20 minggu stroke volume mulai
menurun secara perlahan karena obstruksi vena cava yang disebabkan pembesaran uterus dan
dilatasi venous bed. Denyut jantung akan meningkat secara perlahan mulai dari awal kehamilan
sampai akhir kehamilan dan mencapai puncaknya kira-kira 25 persen diatas tanpa kehamilan
pada saat melahirkan.(1)
Cardiac output juga berhubungan langsung dengan tekanan darah merata dan berhubungan
terbalik dengan resistensi vascular sistemik. Pada awal kehamilan terjadi penurunan tekanan
darah dan kembali naik secara perlahan mendekati tekanan darah tanpa kehamilan pada saat
kehamilan aterm. Resistensi vascular sistemik akan menurun secara drastic mencapai 2/3 nilai
tanpa kehamilan pada kehamilan sekitar 20 minggu. (1)
Dan secara perlahan mendekati nilai normal pada akhir kehamilan. Cardiac output sama dengan
oxygen consumption dibagi perbedaan oksigen arteri-venous sistemik Oxygen consumption ibu
hamil meningkat 20 persen dalam 20 minggu pertama kehamilan dan terus meningkat sekitar
30 persen diatas nilai tanpa kehamilan pada saat melahirkan. Peningkatan ini terjadi karena
kebutuhan metabolisme janin dan kebutuhan ibu hamil yang meningkat. .(1)
Cardiac output juga akan meningkat pada saat awal proses melahirkan. Pada posisi supinasi
meningkat sampai lebih dari 7 liter/menit. Setiap kontraksi uterus cardiac output akan
meningkat 34 persen akibat peningkatan denyut jantung dan stroke volume, dan cardiac output
dapat meltingkat sebesar 9 liter/menit. Pada saat melahirkan pemakaian anestesi epidural
mengurangi cardiac output menjadi 8 liter/menit dan penggunaan anestesi umum juga
mengurangi cardiac output. Setelah melahirkan cardiac output akan meningkat secara drastis
mencapai 10 liter/menit (7-8 liter / menit dengan seksio sesaria) dan mendekati nilai normal
saat sebelum hamil, setelah beberapa hari atau minggu setelah melahirkan. Kenaikan cardiac
output pada wanita hamil kembar dua atau tiga sedikit lebih besar dibanding dengan wanita
hamil tunggal. Adakalanya terjadi sedikit peningkatan cardiac output sepanjang proses laktasi.
Perobahan unsur darah juga terjadi dalam kehamilan. Sel darah merah akan meningkat 20-30%
dan jumlah lekosit bervariasi selama kehamilan dan selalu berada dalam batas atas nilai
normal. Kadar fibronogen, factor VII, X dan XII meningkat, juga jumlah trombosit meningkat
tetapi tidak melebihi nilai batas atas nilai normal. Kehamilan juga menyebabkan perobahan
3
Refarat 2010
ukuran jantung dan perobahan posisi EKG. Ukuran jantung berobah karena dilatasi ruang
jantung dan hipertrofi. Pembesaran pada katup tricuspid akan menimbulkan regurgitasi ringan
dan menimbulkan bising bising sistolik normal grade 1 atau 2. Pembesaran rahim keatas rongga
abdomen akan mendorong posisi diafragma naik keatas dan mengakibatkan posisi jantung
berobah kekiri dan keanterior dan apeks jantung bergeser keluar dan keatas. Perobahan ini
menyebabkan perobahan EKG sehingga didapati deviasi aksis kekiri, sagging ST segment dan
sering didapati gelombang T yang inversi atau mendatar pada lead III. (1)
Distribusi Aliran Darah
Aliran Darah pada wanita hamil tidak sepenuhnya diketahui. Distribusi aliran darah dipengaruhi
oleh resistensi vaskuler lokal. Renal blood flow meningkat sekitar 30 persen pada trimester
pertama dan menetap atau sedikit menurun sampai melahirkan. Aliran darah kekulit meningkat
40 - 50 persen yang berfungsi untuk menghilangkan panas. (1)
Mammary blood flow pada wanita tanpa kehamilan kurang dari 1 persen dari cardiac output.
Dan dapat mencapai 2 persen pada saat kehamilan aterm. Pada wanita yang tidak hamil aliran
darah ke rahim sekitar 100 ml/menit (2 persen dari cardiac output) dan akan meningkat dua
kali lipat pada kehamilan 28 minggu dan meningkat mencapai 1200 ml/menit pada saat
kehamilan aterm, mendekati jumlah nilai darah yang mengalir ke ginjalnya sendiri. Nilai semasa
kehamilan pembuluh darah rahim berdilatasi maksimal, aliran darah meningkat akibat
meningkatnya tekanan darah maternal dan aliran darah. (1)
Pada dasarnya wanita hamil selalu menjaga aliran darah ke rahimnya, apabila redistribusi aliran
darah total diperlukan oleh ibu atau jika terjadi penurunan tekanan darah maternal dan cardiac
output, maka aliran darah ke uterus menurun dan tetap dipertahankan. Vasokonstriksi yang
disebabkan katekolamin endogen, obat vasokonstriksi, ventilasi mekanix, dan beberapa obat
anestetik yang berhubungan dengan pre eklampsi dan eklampsi akan menurunkan aliran darah
ke rahim. Pada wanita normal aliran darah rahim mempunyai potensi dapat dibatasi. Dan pada
wanita berpenyakit jantung, pengalihan aliran darah dari rahim menjadi masalah karena aliran
darah sudah tidak teratur. (1)
4
Refarat 2010
Mekanisme perubahan hemodinamik juga tidak sepenuhnya dimengerti, yang diakibatkan oleh
perobahan volume cairan tubuh.. Total body water semasa kehamilan meningkat 6 sampai 8
liter yang sebagian besar berada pada ekstraseluler. Segera setelah 6 minggu kehamilan volume
plasma meningkat dan pada trimester kedua mencapai nilai maksimal 11/2 dan normal. Masa sel
darah merah juga meningkat tetapi tidak untuk tingkatan yang sama; hematokrit menurun
semasa kehamilan meskipun jarang mencapai nilai kurang dari 30 persen, Perobahan vascular
berhubungan penting dengan perobahan hemodinamik pada saat kehamilan. Arterial
compliance meningkat dan terjadi peningkatan kapasitas venous vascular. Perobahan ini sangat
penting dalam memelihara hemodinamik dari kehamilan normal. Perobahan arterial yang
berhubungan dengan peningkatan fragilitas bila kecelakaan vaskuler terjadi yang sering terjadi
pada kehamilan dapat merugikan hemodinamik. Peningkatan level hormon steroid saat
kehamilan inilah yang menjadi alasan utama terjadinya perobahan pada vaskuler dan miokard.
(1)
Dahulu penyakit jantung pada wanita dengan kehamilan merupakan penyebab morbiditas dan
mortalitas. Dengan kemajuan diagnostik, pengobatan medik dan surgical dalam
penatalaksanaan penyakit jantung, secara nyata telah menurunkan morbiditas dan mortalitas
penderita penyakit jantung. Tindakan surgical pada penderita penyakit jantung semasa kanak-
kanak menyebabkan sebagian besar wanita berpenyakit jantung dapat mengalami kehamilan
dan melahirkan. Meskipun demikian beberapa hal yang dihadapi wanita berpenyakit jantung
yang mengalami kehamilan masih menjadi masalah, karena dapat mengancam jiwa si ibu dan
mempengaruhi keadaan janin. Pada tabel dibawah ini ditunjukkan beberapa masalah pada
wanita hamil dengan penyakit jantung. (1)
Tabel 2. Kelainan kardiovaskuler resiko tinggi terhadap Ibu dan Janin Dianjurkan
menghindarkan kehamilan atau menghentikan kehamilan
Hipertensi pulmonal
Dilated cardiomyopathy dengan gagal jantung kongestif
Sindroma Marten dengen dilatasi aorta
PJB sianotik
5
Refarat 2010
Kehamilan yang memerlukan konsultasi dan follow up ketat :
Katup protesa
Koarktasio aorta
Sindroma Martan
Dilated cardiomyopathy yang asimtomatik. .(1)
Lesi obstruktif Pada saat kehamilan kesehatan ibu dan janin adalah sangat penting dan saling
mempengaruhi. Kondisi janin yang baik sangat diperlukan tetapi keselamatan ibu menjadi
prioritas utama. Idealnya pengobatan ibu dengan obat-obatan, pemeriksaan diagnostik dan
pembedahan perlu dihindarkan pada ibu hamil, tetapi bila diperlukan dapat dilakukan.
Mengenal kelainan kardiovaskular pada wanita yang mengalami kehamilan sangat sukar. (1)
Gejala penyakit jantung seperti kelelahan, dispnea, ortopnea, edema tungkai dlan rasa tidak
enak didada sering didapati pada wanita normal dengan kehamilan.
Perhatian perlu ditingkatkan bila pada wanita hamil bila didapati dispnea atau ortopnea yang
progressif dan membatasi aktifitas, hemoptisis, sinkope saat exercise atau nyeri dada saat
exercise. Pemeriksaan fisik yang sering didapati pada wanita hamil seperti edema dorsum
pedis, basilar pulmonary rales, suara jantung ketiga, bising sistolik dan pulsasi vena leher bisa
didapati. Tetapi jika didapati sianosis atau clubbing, bising sistolik yang kuat (≥ 3/6),
kardiomegali, fixed split suara jantung kedua, atau tanda-tanda hipertensi pulmonal (suara P2
mengeras) merupakan hal yang abnormal pada wanita hamil dan perhatian perlu ditingkatkan.
Bising diastolic yang didapati pada wanita hamil menunjukkan tanda- tanda penyakit jantung.
(1)
Pemeriksaan Diagnostik
Evaluasi status kardiovaskular pada wanita hamil lebih baik hanya dengan anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Adakalanya diperlukan pemeriksaan lain yang harus dilakukan dengan
mempertimbangkan resikonya terhadap wanita hamil dan janin yang dikandungnya.
Pemeriksaah oleh orang yang berpengalaman sangat diperlukan untuk menghindarkan
6
Refarat 2010
kesalahan dalam diagnosis yang dapat menimbulkan kecemasan, ketakutan dan biaya yang
tidak diperlukan.(2)
Pemeriksaan ekokardiografi
Pemeriksaan ekokardiografi, termasuk Doppler sangat aman dan tanpa resiko terhadap ibu dan
janin. Pemeriksaan tranesofageal ekokardiografi pada wanita hamil tidak dianjurkan karena
resiko anestesi selama prosedur Pemeriksaan radiografi. Semua pemeriksaan radiografi mesti
dihindarkan terutama pada awal kehamilan. Pemeriksaan radiografi mempunyai resiko
terhadap organogenesis abnormal pada janin, atau malignancy pada masa kanak-kanak
terutama leukemia. Jika pemeriksaan sangat diperlukan sebaiknya dilakukan pada kehamilan
lanjut, dosis radiasi seminimal mungkin dan perlindungan terhadap janin seoptimal mungkin.
(2)
Pemeriksaan elektrokardiografi
Pemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan rang spesifik.
Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi gelombang ST-T lebih sulit dari yang
biasa, Depresi segmen ST inferior sering didapati pada wanita hamil normal. Pergeseran aksis
QRS kekiri sering didapati, tetapi deviasi aksis kekiri yang nyata (-30°) menyatakan adanya
kelainan jantung. (2)
Pemeriksaan radionuklide.
Beberapa pemeriksaan radionuklide akan mengikat albumin dan tidak akan mencapai fetus,
pemisahan akan terjadidan eksposure terhadap janin mungkin terjadi. Sebaiknya pemeriksaan
ini dihindarkan. Adakalanya pemeriksaan ventilasi pulmonal/perfusi scan atau scan perfusi
miokard thallium diperlukan saat kehamilan. Diperkirakan eksposur terhadap fetus rendah. (2)
Magnetic resonance imaging
Meskipun tidak tersedia informasi mengenai keamanan prosedur MRI pada evaluasi wanita
hamil dengan kehamilan, dilaporkan tidak didapati efek fetal yang merugikan bila digunakan
pada tujuan yang lain. Pemeriksaan ini mesti dihindarkan pada wanita dengan implantasi pacu
jantung atau defibrillator. (2)
7
Refarat 2010
Menilai resiko pada pasien yang berpenyakit jantung
Bila memungkinkan wanita yang mempunyai kelainan jantung harus mendapat nasihat sebelum
hamil, termasuk membicarakan kontrasepsi, resiko maternal dan janin yang dikandungnya saat
hamil, kemungkinan jangka panjang mengenai morbidity dan mortalitas. Fungsional klas dari
The New York Heart Association (NYHA) selalu digunakan sebagai tolok ukur untuk meramalkan
akibat dari penyakit jantung yang diderita pasien. (2)
Wanita dengan NYHA klas III dan IV akan menghadapi mortality rate sampai 7% dan morbiditas
rate lebih dari 30% dan harus mendapat perhatian yang lebih dalam kehamilan. Ada lima factor
yang dapat dipakai meramalkan komplikasi jantung pada wanita hamil seperti yang dapat
dilihat pada tabel 3. (2)
Tabel 3. Prediktor resiko ibu untuk komplikasi jantung (Predictors of maternal riskfor cardiac
complication).
Kejadian pada jantung sebelumnya (gagal jantung, transient ischemic attack, stroke sebelum
kehamilan).
Aritmia jantung sebelumnya (symptomatic sustained tachyarrhytmia atau bradiaritmia yang
memerlukan pengobatan)
NYHA fungsional klas > 2 atau sianosis.
Obstruksi outflow tract atau valvular (aortic valve area < 1,5 cm2, mitral valve area < 2 cm2
atau left ventricular outflow tract peak gradient > 30 mm Hg)
Myocardial dysfunction (L VEF < 40% atau restrictive cardiomyopathy atau hypertrophic
cardiomyopathia)
Penatalaksanaan Sindroma Kardiovaskuler
Komplikasi kardiovaskuler dapat terjadi pada penderita penyakit jantung yang memerlukan
penatalaksanaan. Penatalaksanaan antara satu penderita dengan penderita lainnya sangat
individual dan berbeda, dibawah ini disampaikan rekomendasi yang dapat digunakan pada
sebagian besar penderita. (2)
8
Refarat 2010
Sindroma Cardiac output Rendah
Cardiac output yang rendah merupakan suatu tanda yang tidak menyenangkan pada setiap
penderita, terutama pada wanita hamil. Keadaan ini akan menimbulkan tanda-tanda perfusi
yang jelek seperti gangguan mental, konstriksi vaskuler perifer, urine output yang berkurang
dan tekanan darah yang rendah. (2)
Walaupun keadaan ini dapat diobati tetapi penyakit lain seperti tamponade jantung, atau
stenosis katup yang berat mesti dipertimbangkan, karena akan menimbulkan berkurangnya
volume intravaskuler. Bila memungkin sindroma cardiac output yang rendah mesti dicegah dan
harus dikoreksi bila diketahui. Pada setiap wanita hamil berkurangnya volume intravaskuler
merupakan hal yang sangat berbahaya pada lesi jantung yang membatasi aliran darah seperti
hipertensi pulmonal, stenosis pulmonal atau aorta, kardiomiopati hipertropik, atau stenosis
mitral. Tindakan atau sikap yang perlu dilakukan untuk mencegah atau mengobati penurunan
volume darah sentral dapat dilihat pada tabel 4 dibawah. (2)
Tabel 4. Tindakan atau sikap yang perlu dilakukan untuk mencegah penurunan volume darah
sentral.
Posisi :
45.600 lateral kiri
Trendelenburg 10o
Kaus kaki yang menutupi seluruh kaki
Volume cairan preload untuk pembedahan atau melahirkan 1500 ml glucose atau normal
saline
Obat-obatan:
Hindarkan vasodilator
Efedrin untuk hipotensi bila cairan replacement tidak respons
Anestetik (jika diperlukan)
Regional: bolus kecil dan serial
Umum : ditekankan pada benzodiazepin dan narkotik, bahan inhalasi dosis rendah
9
Refarat 2010
Gagal Jantung kongestif
Penatalaksanaan gagal jantung kongestif pada masa kehamilan tidak banyak berbeda dengan
keadaan gagal jantung lainnya. Masukan garam mesti dikurangi dan aktifitas fisik dibatasi
sampai dibawah tingkatan yang menimbulkan gejala gagal jantung. Pada wanita dengan gejala
gagal jantung yang signifikan atau edema paru, terapi standard dapat digunakan dengan
menggunakan obat-obatan yang dapat digunakan pada wanita dengan kehamilan . (2)
Penggunaan obat ACE inhibitor mesti dihindarkan. Gagal jantung kongestif pada kehamilan
adalah suatu keadaan dimana posisi supinasi sangat bermanfaat karena akan mengurangi
beban preload dengan obstruksi aliran darah dari vena cava inferior. (2)
Komplikasi tromboemboli
Resiko untuk mendapat tromboemboli vena meningkat lima kali lipat semasa dan segera
setelah kehamilan dan juga terdapat perdebatan peningkatan dalam tromboemboli arteri.
Kedua hal diatas bisa akibat status hiperkoagulasi wanita yang meningkat semasa kehamilan,
dan kemungkinan untuk terjadinya trombosis vena meningkat karena stasis vena. Pencegahan
merupakan hal yang paling baik dan dapat dilakukan dengan pemberian heparin dosis penuh
atau heparin berat molekul rendah, terutama pada wanita dengan resiko tinggi komplikasi
tromboemboli, termasuk wanita dengan riwayat tromboemboli semasa kehamilan sebelumnya
(resiko 4-15 persen), defisiensi antitrombin III (resiko 70 persen), defisiensi protein C (resiko 33
persen), defisiensi protein S dan sindroma anti cardiolipin antibodi. Mutasi gen protrombin dan
mutasi factor V mengakibatkan resistensi mengaktifasi protein C (didapati 3 - 5 persen pada
populasi) yang akhirnya bisa menjadi alasan untuk terapi profilaksis. Jika trombus stall emboli
diketahui, dianjurkan untuk memberikan terapi heparin intravena selama 5-10 hari dan diikuti
heparin subkutan dosis penuh. Jika tromboemboli mengancam kehidupan (seperti pada emboli
paru yang massif atau trombosis pada katup protese) terapi trombolitik dapat digunakan. (2)
Aritmia
Pada wanita dengan kehamilan yang disertai rasa pusing, palpitasi dan sakit kepala ringan,
aritmia mesti dipertimbangkan sebagai penyebabnya. Tata cara pengobatan aritmia pada
10
Refarat 2010
wanita dengan kehamilan sama dengan wanita yang tidak hamil dengan kemungkinan
pengecualian bahwa aritmia dapat menyebabkan ketidak stabilan hemodinamik dan mesti
segera mendapat pengobatan dan agresif karena pengalihan aliran darah pada aritmia dapat
menjauhi rahim. Jika kemungkinan penyebab reversible diketahui maka mesti segera dikoreksi.
Jika diperlukan pengobatan maka diperlukan pemeriksaan elektrokardiografi untuk mencatat
irama jantung. (2)
Takiaritmia sering didapati semasa kehamilan dan juga pada keadaan lainnya. Didapatinya atrial
atau ventricular premature beat, atau sinus takikardia, mesti dicari dan dikoreksi penyebabnya,
dan bukan alasan untuk memulai pengobatan spesifik. (2)
Paroksismal supraventrikular takikardia agak sering terjadi semasa kehamilan dibanding tanpa
masa kehamilan, dapat disebabkan mekanisme AV node reentry ("dual AV node mechanism")
atau atrial ventricular reentry ("accessory pathway mechanism").(2)
Paroksismal supraventricular tachycardia merupakan irama abnormal yang paling sering
didapati pada masa kehamilan dan pengobatan awal dengan vagal maneuvers cukup tepat
pada waktu lain. Jika diperlukan terapi medik pemberian adenosine intravena atau verapamil
cukup efektif. Kardioversi dapat dilakukan jika diperlukan, tetapi harus diingat "kardioversi tidak
pernah dilakukan pada penderita sadar" dan hanya dilakukan semasa kehamilan pada keadaan
lainnya. Jika episode tersebut berulang dipertukan pengobatan hari demi hari dan verapamil
atau obat penyekat beta adalah pilihan optimal. Digoksin juga efektif, walaupun mesti
dihindarkan jika pasien mempunyai preeksitasi. (2)
Penatalaksanaan atrial fibrilasi dan atrial fluter juga seperti pada wanita tanpa kehamilan. Jika
kelainan irama ini terdapat pada wanita dengan stenosis mitral, disfungsi ventrikel kiri yang
berat atau riwayat tromboemboli sebelumnya, maka terapi anti trombotik dengan heparin
diindikasikan.(3)
Ventrikular takikardi dapat terjadi semasa kehamilan. Jika menyokong suatu takikardia right
ventricular outflow tract (left bundle branch block dengan morfologi aksis vertical) obat
penyekat beta barangkali efektif. Jika takikardia fasikularventrikular (selalu dengan right bundle
branch block dan left axis deviasi), verapamil atau diltiazem barangkali efektif. Penatalaksanaan
emergensi rapid ventricular tachycardia atau ventricular fibrillasi direkomendasikan seperti juga
11
Refarat 2010
pada wanita tanpa kehamilan. Jika memungkinkan pinggul dimiringkan kekiri untuk
meningkatkan aliran darah balik dari ekstremitas bawah. Jika umur kehamilan lebih dari 24
minggu dan keselamatan ibu dalam pertimbangan, tindakanseksio sesaria emergensi dapat
dipertimbangkan. (3)
Sindroma Interval QT memanjang dapat diagnosis pertama kali saat kehamilan. Jika keadaan ini
ditemui dan merupakan bentuk yang didapat (sering disebabkan obat-obatan) maka
penyebabnya mesti dieliminasi. Jika sindroma ini merupakan bentuk congenital obat penyekat
beta semasa kehamilan diperlukan. Defibrilator implantable telah digunakan pada aritmia
ventrikel berulang, tetapi hasilnya tidak terbukti pada sindroma ini, walaupun tidak
berhubungan dengan kehamilan. Pada penderita dengan sindroma congenital, transmisi
dengan autosomal dominan dapat mempengaruhi anak. (3)
Bradiaritmia juga dapat terjadi semasa kehamilan, dan mesti dicari penyebabnya yang
reversible. Pengobatan umumnya tidak diperlukan kecuali mengakibatkan gangguan
hemodinamik. Komplit heart blok yang sering bersifat bawaan pacta kelompok ini, dapat
menyelesaikan kehamilan dengan sempurna. Jika diperlukan dapat dilakukan pemasangan pace
maker permanen. (3)
Endokarditis
Endokarditis bisa didapati wanita semasa kehamilan tanpa diketahui adanya kelainanjantung,
dan kelainan struktur jantung merupakan resiko yang terbesar untuk mengalami infektif
endokarditis. Penampilan klinis infektif endokarditis semasa kehamilan sama dengan kasus
infektif endokarditis lainnya. Streptokokus merupakan penyebab tersering.
Stafilokokus sering didapati pada pemakai salah guna obat intravena dan infeksi gram negatif -
terutama Escheria coli- sering didapati sebagai penyebab pada wanita dengan infeksi traktus
urogenital. Pencegahan untuk terjadinya infektif endokarditis diperlukan dalam
penatalaksanaan infektis endokarditis. Dianjurkan pemberian antibiotika profilaksis pada saat
akan dilakukan pencabutan gigi, tindakan pembedahan atau saat melahirkan. Jika endokarditis
telah terjadi diperlukan terapi medik yang agresif dan optimal dan tindakan pembedahan dapat
dilakukan semasa kehamilan. Jika tindakan bedah jantung terbuka diperlukan pacta kehamilan
lanjut, tindakan seksio sesaria yang bersamaan dapat dipertimbangkan. (3)
12
Refarat 2010
BAB II
Penyakit Jantung Katup Pada Wanita Dengan Kehamilan.
Penyakit jantung katup pada wanita muda paling sering disebabkan oleh penyakit jantung
rematik, kelainan kongenital, atau endokarditis sebelumnya, dan penyakit jantung katup ini
menambah resiko pada ibu dan janin yang dikandung pada saat kehamilan. Pada wanita dengan
manifestasi klinis miokarditis, demam rematik mesti dipertimbangkan sebagai penyebab,
terutama bila didapati demam, gangguan sendi, nodul subkutan, eritema marginatum, atau
korea dan jika ada tanda-tanda infeksi streptokokus grup A. (1)
Demam rematik paling sering sebagai penyebab timbulnya stenosis katup mitral, kelainan
regurgitasi katup mitral, aorta, dan tricuspid yang tersendiri, kelainan ganda dan tripel.
Mengenali demam rematik sebagai penyebab penyakit jantung sangat penting, karena pada
demam rematik diperlukan pemberian antibiotika profilaksis untuk mencegah berulangnya
serangan demam rematik. Pemberian penisilin dua kali sehari merupakan terapi pilihan dan
mesti dilanjutkan semasa kehamilan. Kelainan morfologi katup dapat dideteksi dari
pemeriksaan ekokardiografi dan kelainan katup yang didapati berhubungan erat dengan jenis
dan derajat kelainan yang terjadi dan akan menyebabkan kelainan kapasitas fungsional,
gangguan fungsi ventrikel kiri dan tekanan di paru. Oleh The American Heart Association dan
American College of Cardiology telah dibuat suatu klasifikasi yang berdasarkan tipe kelainan
katup dan klas fungsional dari New York Heart Association (NYHA) untuk menentukan resiko
yang terjadi pada ibu dan janin saat kehamilan, yang dapat dilihat pada tabel 2.1. (1)
Tabel 2.1 Resiko pada lbu, Janin dan Neonatus berdasarkan klasifikasi lesi katup jantung
Resiko pada Ibu, Janin dan Neonatus berdasarkan klasifikasi lesi katup jantung(1)
Resiko Ibu dan Janin rendah
Stenosis aorta
Asimtomatis dengan mean outflow gradient ringan (<50 mm Hg)
dan fungsi sistolik ventrikel kiri normal
Regurgitasi aorta dengan NYHA kelas I atau II dengan fungsi sistolik ventrikel kiri normal
Regurgitasi mitral dengan NYHA kelas I atau II dengan fungsi sistolik ventrikel kiri normal
Prolaps katup mitral tanpa regurgitasi mitral atau dengan regurgitasi mitral ringan-sedang dan fungsi sistolik
13
Refarat 2010
ventrikel kiri normal Stenosis mitral ringan-sedang (mitral valve area > 1,5 cm2, gradient <5 mm Hg) tanpa
hipertensi pulmonal berat
Stenosis valvular pulmonal ringan-sedang
Resiko Ibu dan Janin Tinggi
Stenosis aorta berat tanpa atau dengan symptom
Regurgitasi aorta dengan simptom NYHA kelas III atau IV
Stenosis mitral dengan simptom NYHA kelas III atau IV
Regurgitasi mitral dengan simptom NYHA kelas III atau IV
Kelainan aorta atau mitral atau keduanya dengan hipertensi pulmonal berat (tekanan pulmonal > 75% tekanan
sistemik).
Kelaianan aorta atau mitral atau keduanya dengan disfungsi sistolik ventrikel kiri (fraksi ejeksi < 0,40)
Ibu Sianosis
Berkurangnya status fungsional (NYHA kelas III atau IV)
Resiko Ibu tinggi
Fungsi sistolik ventrikel kiri berkurang (fraksi ejeksi ventrikel kiri <40%)
Gagal jantung sebelumnya
Stroke atau transient ischemic attack sebelumnya
Resiko Janin tinggi
Usia ibu <20 tahun atau > 35 tahun
Menggunakan terapi anti koagulan sampai akhir kehamilan
Merokok semasa kehamilan
Kehamilan kembar
Resiko absolut yang terjadi pada kehamilan juga tergantung pada faktor klinik tambahan.
Evaluasi
Pemeriksaan pada wanita dengan gambaran klinis penyakit jantung katup yang jelas harus
dilakukan sebelum konsepsi dan sebaiknya dengan pemeriksaan kardiologi yang lengkap
termasuk evaluasi pemeriksaan ekokardiografi. Anamnesis ditekankan pada kapasitas exercise
penderita, riwayat gagal jantung yang terakhir atau sebelumnya, dan aritmia. Hemodinamik
14
Refarat 2010
jantung seperti tekanan arteri pulmonal, dan derajat disfungsi katup, mesti diperiksa dengan
ekokardiografi. Pemeriksaan uji latih jantung dapat dilakukan bila pada anamnesis tidak jelas
diperoleh kemampuan exercise yang jelas. Pada wanita hamil dengan penyakit jantung katup,
evaluasi mesti dilakukan tiap trimester atau bila didapati perubahan simptom untuk menilai
perubahan yang terjadi pada jantung ibu.(2)
Stenosis mitral
Stenosis mitral rematik merupakan kelainan katup yang paling sering ditemui secara klinis pada
wanita dengan kehamilan. Kelainan ini sering berhubungan dengan kongesti paru, edema, dan
aritmia atrium semasa kehamilan dan segera setelah melahirkan. Meningkatnya volume darah
dan cardiac output semasa kehamilan akan meningkatkan volume dan tekanan darah di atrium
kiri, meningkatnya tekanan vena pulmonal, dispnea dan menurunkan toleransi exercise.
Meningkatnya denyut jantung ibu akan menurunkan diastolic filling period dan selanjutnya
akan meningkatkan tekanan di atrium kiri. Gejala klinis berhubungan dengan kongesti vaskular
paru yang didapati pada 25 persen pasien dengan mitral stenosis semasa kehamilan. Gejala ini
semakin jelas pada kehamilan 20 minggu dan dapat bertambah jelek pada saat melahirkan.
Wanita dengan simptom stenosis mitral yang jelas dan akan hamil mesti diterapi sebelumnya
dengan balon dilatasi atau operasi katup sebelum konsepsi. Jika stenosis mitral diketahui saat
kehamilan dan gejalanya bertambah jelas, terapi medik standard mesti diberikan. Untuk
penderita dengan symptom ringan sampai sedang semasa kehamilan, terapi medik ditujukan
untuk mengatasi beban volume dengan pemberian diuretika, mengurangi masukan garam yang
banyak dan mengurangi aktifitas fisik. Obat penyekat beta akan mengurangi denyut jantung
dan memperpanjang diastolic filling periode dan akan mengurangi symptom. Jika didapati
fibrilasi atrium, diperlukan pengobatan yang segera termasuk dengan kardioversi. Obat
penyekat beta dan digoksin digunakan untuk mengkontrol denyut jantung. Jika diperlukan
terapi supresif antiaritmia pemberian prokainamid dan kuinidin sering digunakan. Resiko
emboli sistemik pada penderita stenosis mitral dan fibrilasi atrium semakin meningkatnya
karena itu diperlukan pemberian terapi antikoagulan. (2)
15
Refarat 2010
Pada penderita dimana terapi medik tidak dapat mengontrol simptom, atau pada penderita
dengan simptom yang berat (NYHA kelas III atau IV) atau stenosis mitral yang ketat (area mitral
valve < 1 cm2), dapat dilakukan tindakan ballon mitral valvuloplasty pada trimester kedua
dengan hasil yang cukup baik (dengan perlindungan radiasi yang cukup terhadap janin dan
sebelumnya perlu diberitahu pada ibu mengenai resiko yang akan terjadi). Untuk mengurangi
resiko dapat dilakukan dibawah panduan ekokardiografi transesofageal. Tindakan bedah
komisurotomi katup mitral atau penggantian katup mitral pada kehamilan telah dilakukan
dengan hasil yang sama dengan penderita yang tidak hamil, tetapi angka kematian pada janin
lebih dari 30 persen. Partus pervaginam dapat dilakukan dengan menggunakan anestesi
epidural untuk mengontrol rasa sakit dan penggunaan alat bantu kelahiran pada kala dua
kelahiran (untuk menyingkirkan tekanan). (2)
Seksio sesaria mesti dilakukan bila ada indikasi. Proses kelahiran akan meningkatnya tekanan di
atrium kiri atau tekanan baji pulmonal sebesar 8-10 mm Hg dan oleh karena itu sebaiknya
dipasang kateter arteri pulmonal sebelum atau saat proses kelahiran untuk mematau
perobahan hemodinamik dan penatalaksanaan perobahan hemodinamik yang terjadi. (2)
Regurgitasi mitral
Regurgitasi mitral pada wanita muda disamping disebabkan oleh demam rematik juga sering
disebabkan prolaps katup mitral. Dan biasanya dapat ditoleransi semasa kehamilan karena
berkurangnya resistensi vaskular sistemik. Gejala yang timbul sering dimanifestasikan dengan
mudah capek dan dispnea. Pengobatan terhadap gagal jantung harus diberikan dan salah satu
komponen terapi yang diperlukan adalah mengurangi beban afterload. Tetapi pemberian ACE
inhibitors tidak boleh digunakan karena mempunyai pengaruh tehadap kelainan perkembangan
ginjal janin. Pada penderita dengan prolaps katup mitral, kehamilan akan menyebabkan
perobahan tekanan dan volume darah sehingga akan merobah gambaran yang terjadi pada
pemeriksaan fisik. (2)
Komplikasi seperti aritmia, endokarditis, emboli serebral dan regurgitasi hemodinamik yang
signifikan biasanya jarang terjadi dan jarang terjadi semasa kehamilan. Pemeriksaan fisik cukup
untuk menegakkan diagnosis, dan pemeriksaan diagnostik lain seperti ekokardiogram sedikit
16
Refarat 2010
membantu penderita. Pemberian antibiotika profilaksis pada saat melahirkan
direkomendasikan pada penderita dengan bising jantung.
Stenosis aorta
Valvular stenosis aorta kongenital sering merupakan penyebab stenosis aorta pada wanita
muda. Kriteria diagnostik pada masa kehamilan sama dengan stenosis aorta lainnya. Penoerita
yang simtomatik atau mempunyai peak outflow gradient lebih dari 50 mm Hg atau stenosis
yang berat dianjurkan untuk menunda konsepsi sampai selesai koreksi bedah atau ballon
valvulotomy. Terminasi kehamilan harus dipertimbangkan jika penderita simtomatik sebelum
akhir trimester pertama kehamilan. Jika kehamilan telah terjadi dan disertai dengan stenosis
aorta berat, tindakan pencegahan hipovolemia sangat penting dilakukan. Jika gagal jantung
terjadi, maka dapat diobati sebagaimana pengobatan gagal jantung yang sebelumnya dengan
penekanan menghindarkan diuresis yang berlebihan. Jika stenosis berat menetap, ballon
valvuloplasty atau bedah katup aorta dapat dilakukan semasa kehamilan dan berhubungan
dengan kematian ibu dan janin yang tinggi. (2)
Regurgitasi aorta
Tidak seperti stenosis aorta yang penyebabnya sering kongenital, regurgitasi aorta dapat
disebabkan oleh demam rematik, endokarditis, dilatasi annulus aorta, katup aorta bicuspid dan
diseksi aorta. Oilatasi aorta atau diseksi aorta dapat disebabkan oleh Sindroma Marfan.
Regurgitasi aorta umumnya dapat ditoleransi semasa kehamilan.
Gagal jantung dapat terjadi dan respons terhadap pengobatan dengan penekanan mengurangi
afterload. Pemberian diuretika dan vasodilator sangat dianjurkan dan hindari pemakaian ACE
inhibitor semasa kehamilan dan dapat digantikan dengan hidralazin atau nifedipin. Jika terjadi
infektif endokarditis dan infeksi tidak cepat diatasi, angka mortalitas dengan terapi medik tinggi
dan diperlukan terapi surgikal. (2)
17
Refarat 2010
Penyakit katup pulmonal
Pada beberapa wanita yang sebelumnya mempunyai kelainan katup pulmonal dan telah
mengalami komisurotomi katup atau ballon valvuloplasty untuk mengatasi stenosis katupnya
atau sebagai sisa koreksi Tetralogy fallot, bisa didapati stenosis atau regurgitasi katup pulmonal.
Stenosis residual dan regurgitasi pulmonal mungkin mengganggu, tetapi tidak mempengaruhi
kehamilan. Adakalanya penderita dengan stenosis katup pulmonal yang tidak mendapat
pengobatan dapat toleransi semasa kehamilan. Kekurangan volume intravaskular mesti
dihindarkan. Jika symptom berat (sinkope berulang, dispnea yang tidak terkontrol dan nyeri
dada) terjadi, ballon valvuloplasty dapat dilakukan. (2)
Penyakit katup trikuspid
Penyakit katup tricuspid jarang didapati semasa kehamilan. lnsidens regurgitasi meningkat
karena penggunaan obat intra vena dengan akibat endokarditis. Tidak diperlukan pengobatan
semasa kehamilan terhadap regurgitasi. Stenosis tricuspid jarang didapati dan bila didapati
hindari deplesi volume intravaskular. (2)
Katup protese
Katup bioprotese tidak memerlukan penggunaan antikoagulan, tetapi tidak bertahan lama
seperti katup mekanik. Penggunaan katup protege mempunyai hubungan dengan komplikasi -
berupa tromboemboli, perdarahan (akibat pemakaian antikoagulan), endokarditis, disfungsi
katup, reoperasi atau kematian- yang akan mempengaruhi penderita. Kehamilan akan
menambah resiko setiap komplikasi dan katup protege itu sendiri dan obat-obatan yang
digunakan untuknya akan mempengaruhi janin. Semua alasan tersebut menyebabkan katup
protege merupakan kontra indikasi relatif terhadap kehamilan. Tetapi wanita dengan katup
protege sering mengalami kehamilan. Kehamilan tidak akan menambah angka kegagalan katup
mekanik maupun katup bioprotese dan perobahal pada katup bioprotese tidak dipacu oleh
kehamilan. Kehamilan pada wanita dengan katup mekanik diperkirakan mempunyai mortalitas
ibu sebesar 1 - 4 persen sebagai akibat komplikasi trombosis. (2)
18
Refarat 2010
Antikoagulan diperlukan pada pemakai katup mekanik. Warfarin dapat digunakan sebagai
antikoagulan, tetapi sebagian menganjurkan untuk menghindari pemakaian obat tersebut
(effek pada janin berupa hipoplasia nasal dan bone stippling), terutama pada trimester pertama
dan trimester kedua, karena derajat kehilangan janin dua kali lipat lebih tinggi dibandingkan
dengan penggunaan heparin unfractionated pada periode tersebut. (2)
Penggunaan warfarin sampai akhir kehamilan mempunyai proteksi yang cukup baik bagi ibu
tetapi mempunyai resiko pada janin -sebesar 30 persen berupa abortus spontan, still birth dan
kematian neonatus-. Pemberian heparin subkutan dosis penuh merupakan terapi pihhan untuk
memelihara antikoagulan pada "derajat terapi tinggi" (high therapeutic level) dengan menjaga
partial thromboplastin time diantara 1,5 - 2 kali nilai normal. (2)
Penggunaan Low molecular weight heparin sekali sehari merupakan alternatif lain yang
disukai tetapi hasilnya belum dievaluasi pada penderita dengan katup protege dan karena itu
belum direkomendasikan. Bila penggunaan heparin dibandingkan warfarin pada trimester
pertama, resiko tromboemboli dan kematian maternal lebih dari dua kali lipat. Penggunaan
heparin dengan dosis yang disesuaikan (dengan titrasi dan pemantauan APTT) sampai akhir
kehamilan mempunyai hubungan dengan tromboemboli dan kematian maternal. Protege
heterograft atau homograft merupakan pilihan lain selain protege mekanik, karena resiko
tromboembolinya lebih rendah sehubungan dengan jaringan protege dan tidak memerlukan
antikoagulan. Menghindari pemakaian terapi antikoagulan merupakan alasan bagi wanita yang
menginginkan kehamilan untuk memilih protege tersebut. Tetapi protege ini tidak
menyingkirkan untuk terjadinya tromboemboli yang sempurna dan derajat degenerasi katup ini
tinggi pada wanita sehingga memerlukan penggantian katup. Pilihan untuk penggunaan katup
mekanik atau jaringan pada wanita usia subur merupakan hal yang sulit Panduan dari The
American Heart Association dan The American College of Cardiology merekomendasikan untuk
melakukan evaluasi dan perawatan terhadap wanita yang menggunakan protege katup
mekanik dan memakai antikoagulan dapat dilihat pada table dibawah ini. (2)
19
Refarat 2010
Tabel 3.1. Rekomendasi untuk evaluasi dan perawatan Wanita Usia Subur dengan protege
katup mekanik yang menggunakan antikoagulan.
Rekomendasi untuk evaluasi dan perawatan Wanita Usia Subur dengan protege katup mekanik yang
menggunakan antikoagulan: (2)
Sebelum konsepsi
Evaluasi klinis dari status fungsi jantung dan keadaan pada jantung sebelumnya
Pemeriksaan ekokardiografi tentang fungsi ventrikel dan katup jantung dan tekanan pulmonal
Diskusi tentang yang berhubungan dengan kehamilan
Diskusi tentang resiko dan manfaat yang berhubungan denganterapi antikoagulan
Keluarga berencana atau rencana kehamilan
Konsepsi
Perobahan terapi, penyesuaian dosis heparin unfractionated (dengan titrasi untuk mencapai APTT
atau
factor Xa pada level terapeutik pertengahan interval) mulai saat kehamilan sampai 12 minggu
Akhir trimester pertama
Terapi warfarin, pada minggu 12-36
Minggu ke-36
Warfarin dihentikan
Perobahan terapi menjadi heparin unfractionated untuk mencapai APTT atau factor Xa pada level
terapeutik pertengahan interval
Persalinan
Terapi heparin dimulai kembali 4 sampai 6 jam setelah kelahiran jika tidak ada kontraindikasi.
Menyimpulkan terapi warfarin pada malam berikutnya setelah kelahiran jika ada pendarahan.
Kedua panduan dari Amerika Utara dan Eropa menyatakan bahwa penggunaan antikoagulan
oral sampai akhir kehamilan dengan target INR (international normalized ratio) 2-3 memberikan
proteksi yang sangat baik pada ibu dan penggunaan heparin pada trimester pertama kurang
memberikan perlindungan. Konsensus terakhir merekomendasikan unfractionated atau low
molecular weight heparin dapat diberikan sampai minggu ke 13 kehamilan dengan memantau
level antibody terhadap activated factor X untuk mencapai level terapeutik. Pilihan ini
disarankan karena medikolegal penggunaan warfarin dan resiko embriopati.
20
Refarat 2010
Keduan panduan ini juga menganjurkan edukasi pada orangtua dan keterlibatan mereka dalam
proses membuat keputusan. Pada wanita dengan penyakit jantung katup tanpa kehamilan
sering digunakan obat-obatan berupa vasodilator, diuretika, antikoagulan dan anti aritmia.
Pada saat kehamilan obat- obatan diatas menambah resiko pada janin, tetapi bila lebih
menguntungkan pada ibu daripada resiko yang terjadi maka dapat digunakan. Bakteremia
setelah partus per vaginam terjadi pada 2 persen penderita. Antibiotika profilaksis pada saat
kelahiran tidak dianjurkan untuk diberikan pada wanita dengan penyakit jantung katup kecuali
didapati infeksi secara klinis. Penderita yang mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya infektif
endokarditis mesti diberikan antibiiotika. (2)
21
Refarat 2010
BAB III
Penyakit Jantung Bawaan Pada Wanita Dengan Kehamilan
Dengan kemajuan dalam diagnostik, terapi medik, dan terapi surgikal pada penyakit jantung
bawaan, saat ini penderita tersebut dapat hidup sampai dewasa. Sebagian dari penderita ini
dapat mengalami kehamilan. Tiap kelainan pada penderita penyakit jantung bawaan
mempunyai keunikan tersendiri, dan keunikan tersebut menjadi pertimbangan dalam
menangani penderita penyakit jantung bawaan. Pertimbangan tersebut berupa: (2)
1. Beberapa tipe kelainan pada penyakit jantung bawaan akan menambah resiko morbiditas
dan mortalitas maternal secara signifikan.
2. Meningkatnya derajat lesi pada ibu, akan meningkatkan angka kematian janin.
3. Terdapatnya penyakit jantung bawaan pada orang tua atau saudaranya akan meningkatkan
resiko kelainan bawaan pada jantung dan kelainan kongenital lainnya. Penyakit jantung
bawaan didapati pada 0,8 - 1 persen dari seluruh kelahiran hidup, dan didapatnya penyakit
jantung bawaan pada orang tua akan menambah resiko 2 - 15 persen. Resiko tersebut akan
meningkat 2 - 3 kali lebih besar jika didapati pada ibu dibanding pada ayah, tetapi keadaan ini
tidak bersifat universal. Resiko pada anak ini akan mencapai 50 persen bila kelainan tersebut
diturunkan secara autosomal dominant pada kasus sindroma Marfan, sindroma Long - QT
congenital, atau hipertropik kardiomiopati. Bila diketahui, penyakit jantung bawaan pada ibu
mesti dikoreksi sebelum pembedahan. Pada beberapa kasus hal tersebut akan membuat
keadaan intra uterin sangat baik untuk perkembangan janin.
4. Implikasi lesi residual atau lesi yang tidak dapat dioperasi mesti dimengerti sebelum
kehamilan dan mesti dilakukan tindakan terhadapnya.
5. Pemberian antibiotika profilaksis untuk mencegah infektif endokarditis semasa kehamilan
mesti diberikan terhadap lesi yang peka terhadap komplikasi, sebagaimana yang diperlukan
pada kelainan katup.
Dalam penatalaksanaan terhadap wanita hamil dengan penyakit jantung bawaan perlu
diperhatikan perlu dijelaskan kemungkinan resiko yang dialami janin yang dikandungnya. (2)
22
Refarat 2010
Pirau kiri ke kanan
Penyakit jantung bawaan dengan pirau kiri ke kanan, pada sebagian wanita, sering tidak
diketahui sampai usia dewasa dan sampai mereka mengalami kehamilan. Pirau kiri ke kanan
akan meningkatkan kejadian untuk terjadinya hipertensi pulmonal, gagal jantung kanan, aritmia
dan emboli, walaupun komplikasi ini tidak jelas disebabkan oleh kehamilan. Derajat pirau
dipengaruhi oleh resitensi relatif sirkuit sistemik dan pulmonal yang biasanya akan menurun
semasa kehamilan. Beban volume ventrikel kanan yang meningkat pada pirau kiri ke kanan
umumnya dapat ditoleransi selama kehamilan.
Sebaiknya penderita dengan pirau kiri ke kanan harus menjalani bedah koreksi sebelum
menjalani kehamilan. Tindakan bedah koreksi ini tidak mempengaruhi insidens penyakit
jantung bawaan pada keturunannya. (2)
Defek Septum Atrium
Defek septum atrium bisa tidak diketahui sebelum kehamilan, karena gejala dan tandanya
sering sering tidak jelas. Pada wanita dengan defek tipe ostium sekundum, kehamilan dapat
ditoleransi oleh ibu dan janin. Bila salah satu orang tua mengalami defek septum atrium,
kemungkinan anaknya mempunyai penyakit jantung bawaan sebesar 5 – 10 persen, dan nilai ini
tidak berubah walaupun telah dilakukan tindakan bedah koreksi sebelumnya. Defek tipe
primum juga dapat ditoleransi selama kehamilan, kecuali jika disertai kelainan kongenital lain
yang signifikan. (2)
Defek Septum Ventrikel
Lebih dari setengah defek septum ventrikel akan menutup pada masa kanak-kanak. Dan bising
jantung biasanya dapat dideteksi bila lesi masih menetap dan dapat dikenali semasa kehamilan.
Pada penderita defek septum ventrikel, kehamilan umumnya masih dapat ditoleransi. Kadang-
kadang dapat disertai gagal jantung kongestif atau aritmia semasa kehamilan dan mesti
diterapi. Jika tidak disertai hipertensi pulmonal, tidak akan mempengaruhi mortalitas maternal.
Mortalitas janin dapat mencapai 20 persen jika ibu yang lesinya tidak dikoreksi. Kemungkinan
janin mempunyai penyakit jantung bawaan sebesar 5 - 10 persen, dan nilai ini tidak berubah
walaupun telah dilakukan tindakanbedah koreksi sebelumnya. (2)
23
Refarat 2010
Duktus arteriosus persisten
Duktus arteriosus persisten umumnya dapat ditoleransi semasa kehamilan. Bila terjadi gagal
jantung kongestif, pengobatan dengan terapi standard umumnya cukup efektif Pemberian
antibiotika profilaksis untuk pencegahan infektif endokarditis sangat dianjurkan. Angka
mortalitas janin tidak lebih besar dari angka yang didapati pada wanita tanpa penyakit jantung.
(2)
Pirau kanan ke kiri (Penyakit jantung sianotik)
Pirau kanan ke kiri dapat terjadi melalui defek ditingkat atrium, ventrikel atau duktus arteriosus
persisten, dimana resistensi vascular paru melebihi resistensi vascular sistemik atau bila
didapati obstruksi pada right ventricular outflow sedangkan resistensi vascular paru dalam
keadaan normal. Semuanya akan menimbulkan penyakit jantung sianotik.
Sianosis sendiri akan menyebabkan peningkatan kadar hemoglobin dan akan menyebabkan
kematian janin yang tinggi, prematuritas dan berat badan lahir rendah. Keadaan resistensi
vascular paru yang tinggi atau sindroma Eisenmenger ini disebut juga dengan hipertensi
pulmonal, dan dalam keadaan ini dianjurkan untuk menghindarkan atau menghentikan
kehamilan. Bila sianosis bukan karena sindroma eisenmenger, angka kematian ibu berkurang
dan resiko untuk terjadinya gagal jantung meningkat (kira-kira 15 persen) dan dari
tromboemboli, aritmia dan endokarditis (4,5 persen). (2)
Tetralogy Fallot
resistensi vascular paru masih normal. Bila kelainan ini tidak dikoreksi, kehamilan yang
sempurna dapat dicapai tetapi mortalitas maternal masih tinggi danangka kehilangan janin
lebih dari 50 persen. Setelah tindakan operasi koreksi total defek, mortalitas maternal tidak
jelas melebihi dari wanita tanpa penyakit jantung;
kesempatan keturunan untuk mendapatkan penyakit jantung sekitar 5 - 10 persen. (2)
24
Refarat 2010
LESI OBSTRUKTIF
Ada dua rekomendasi pada wanita dengan lesi jantung obstruktif. Pertama deplesi cairan
mestidihindarkan, karena akan menyebabkan penurunan cardiac output yang bermakna
dimana lesi obtruksi terjadi dibagian sisi kiri atau sisi kanan jantung. Kedua, tindakan bedah
atau tindakan pemasangan kateter untuk mengatasi obstruksi dianjurkan sebelum kehamilan
dengan tujuan tidak hanya untuk meningkatkan keselamatan maternal tetapi juga untuk
menurunkan kesempatan penyakit jantung bawaan pada keturunan.(1)
Obstruksi aliran darah dari ventrikel kanan lebih disukai dikoreksi sebelum kehamilan dan cara
ini akan menurunkan morbiditas maternal dan kemungkinan menurunkan insidens penyakit
jantung bawaan pada turunan. Jika lesi obstruktif menetap sampai saat kehamilan, pencegahan
deplesi volume cairan sangat penting diperhatikan. Lesi obstruksi pada sisi kiri jantung
termasuk stenosis aorta valvular telah dijelaskan sebelumnya. (1)
Hanya sedikit pengalaman yang diketahui pada stenosis aorta valvular yang isolated, yang
disertai band atau dengan subvalvular band, tetapi pendekatan yang direkomendasi untuk
stenosis aorta valvular akan dapat dipakai. Dua proses penyakit lesi obstruksi kiri yang lain yaitu
koarktasio aorta dan kardiomiopati hipertrofi obstruktif memerlukan beberapa diskusi. (1)
Koarktasio aorta
Kelainan ini lebih sering pada laki-laki, tetapi dapat juga terjadi pada wanita, dan pada laki-laki
sering disertai katup aorta bicuspid. Individu yang dikenainya dapat mencapai usia dewasa
muda dan mengalami kehamilan. Mortalitas maternal bervariasi dari 3 – 8 persen. Koreksi
bedah sebelum operasi akan mengurangi resiko untuk diseksi aorta atau furfur -dan kematian-
kurang dari 1 persen. Jika kehamilan terjadi pada wanita dengan koarktasio aorta, perlu kontrol
tekanan darah dan profilaksis antibiotika diperlukan karena sering berhubungan dengan katup
aorta bicuspid. Efek dilatasi koarktasio dengan menggunakan kateter pada kehamilan yang
berikutnya tidak dapat ditentukan, tetapi tampaknya kemungkinan menurunkan resiko yang
berhubungan dengan kehamilan sebagaimana dengan prosedur bedah. Tidak jelas apakah
terapi mekanik menurunkan derajat yang berhubungan dengan ruptur aneurisma intracranial.
(1)
25
Refarat 2010
Kardiomiopati hipertrofi obstruktif
Kardiomiopati hipertrofi obstruktif (HOCM) (disebut juga dengan idiopathic hypertrophic sub
aortic stenosis = IHSS) merupakan penyakit turunan yang bersifat autosomal dominan dengan
penembusan yang bervariasi; jadi turunan akan mempunyai kesempatan kelainan yang sama
sebesar 50 persen. Penurunan pada resistensi vascular periper dan penumpukan darah
diperiper dapat menyebabkan hipotensi dan peningkatan katekolamin yang intermiten pada
kehamilan dapat mmeningkatkan obstruksi left ventricular outflow. Peningkatan gejala dispnea,
rasa tidak enak didada dan palpitasi selama kehamilan dapat terjadi selama kehamilan. Tidak
jelas apakah kehamilan akan meningkatkan kira-kira 1-3 persen kesempatan kematian
mendadak pertahunnya, walaupun kematian telah dilaporkan pada sindroma ini pada masa
kehamilan. Pada lesi obstruktif ini peflu dihindarkan hipovolemia. Terapi dengan penyekat beta
sangat dianjurkan pada saat kelahiran dan konsep ini dapat dimengerti walaupun tidak terbukti.
(1)
LESI KONGENITAL KOMPLEKS
Amat sulit menduga hasil kehamilan pada wanita dengan kelainan jantung congenital yang
kompleks. Secara umum angka mortalitas dan morbiditas sangat tinggi terutama bila kelainan
tersebut menyebabkan sianosis pada ibu. Tindakan bedah telah membuat kehamilan
dipertimbangkan, meskipun pada wanita dengan penyakit yang berat seperti ventrikel tunggal
yang fungsional atau atresia tricuspid. (1)
Transposisi pembuluh darah besar
Wanita dengan d-transposition of the great arteries (beberapa dengan ventrikel tunggal) dapat
mengalami kehamilan. Sedikit informasi yang tersedia menunjukkan hasil pada ibu dan janin
sangat jelek. Koreksi bedah yang parsial maupun yang komplit terhadap lesi yang ada dan
dilakukan sebelum kehamilan memperlihatkan hasil yang lebih baik terhadap ibu dan janin.
Pada l-transposition of the great arteries dan tidak disertai kelainan yang sulit seperti sianosis,
disfungsi ventrikel atau blok jantung, umumnya kehamilan dapat ditoleransi. (1)
26
Refarat 2010
Anomali Ebstein katup tricuspid
Keadaan ini bisa ringan atau tidak dikenali selama kehamilan. Meningkatnya problema disfungsi
ventrikel kanan, obtruksi pada sisi kanan jantung dan pirau kanan ke kiri yang mengakibatkan
sianosis akan meningkatkan resiko pada wanita selama kehamilan.
Mortalitas ibu dan janin rendah jika penderita tidak mempunyai penyakit yang berat dan angka
kehilangan janin sekitar 25 persen. Adanya pirau kanan ke kiri menjadi alas an untuk
menghindarkan kehamilan. (1)
Sindroma Marfan
Kemungkinan amat sulit untuk menegakkan sindroma Marfan, tetapi hal ini sangat penting
dilakukan karena kehamilan sangat berbahaya pada wanita yang menderita sindroma Marfan.
Pertama karena resiko kematian akibat ruptur aorta atau diseksi aorta sangat tinggi semasa
kehamilan, terutama jika aorta sangat besar (lebih dari 40 mm pada ekokardiografi). Kedua
angka harapan hidup wanita dengan sindroma Marfan berkurang kira-kira separuh dari normal,
secara tidak langsung usia ibu akan terbatas. Ketiga setengah dari keturunannya akan dikenai
sindroma ini. Alasan ini yang menyebabkan wanita dengan sindroma marfan dianjurkan untuk
tidak hamil. Resiko diatas juga menjadi rekomendasi untuk menghentikan kehamilan jika telah
terjadi. Jika orang tua memilih untuk meneruskan kehamilan, maka aktivitas mesti dibatasi dan
hipertensi mesti dicegah. (1)
Obat penyekat beta jelas terbukti tidak bermanfaat bila digunakan sebagai profilaksis, tetapi
penggunaannya pada penderita sindroma Marfan dengan kehamilan kelihatan menjadi suatu
alasan. Sindroma Marfan merupakan salah satu sindroma kardiovaskuler dimana seksio sesaria
dianjurkan untuk mencegah stress hemodinamik pada saat kelahiran.
PENYAKIT MIOKARD
Kardiomiopati hipertropik Kardiomiopati hipertropik diatandai sebagai konsentrik atau
asimetrik. Bentuk asimetrik dikenal sebagai kardiomiopati hipertropik obstruktif dan diketahui
sebagai lesi obstruktif Kardiomiopati hipertropik konsentrik bisa terjadi sebagai akibat stenosis
aorta atau hipertensi.
27
Refarat 2010
Jika bukan disebabkan kedua hal diatas, penyebab, prognosis dan penatalaksanaan sering tidak
jelas, walaupun tidak berhubungan dengan kehamilan. Jika gagal jantung kongestif atau irama
abnormal terjadi maka terapi standard cukup memadai. Selanjutnya hipovolemia mesti
dihindarkan.(4)
Kardiomiopati dilatasi
Penyebab kardiomiopati dilatasi tidak jelas diketahui, tetapi sekitar 30-50 persen bersifat
familial. Kejadian ini yang menyokong alasan untuk mennghindarkan kehamilan.
Rekomendasl ini tidak didukung data percobaan prospektif, tetapi sebagaimana diketahui
disfungsi miokard berhubungan dengan meningkatnya mortalitas maternal dan janin dalam
berbagai bentuk penyakit miokard. Keadaan diatas juga berasal dan observasi dimana
berkembangnya problem diatas sebagai akibat kehamilan. Kardiomiopati peripartum
merupakan kardiomiopati dilatasi yang terjadi semasa kehamilan, tetapi kenyataannya hampir
semata-mata terjadi dalam trimester ketiga atau enam minggu pertama postpartum dan
merupakan kelainan yang unik. Beberapa laporan kasus menyokong bahwa miokarditis
merupakan bagian dari penyakit ini dan dibuktikan dengan biopsy endomiokardial, dan
pengobatan dengan obat anti inflamasi bias mempengaruhi hasil dengan baik. Dan tidak jelas
apakah miokarditis merupakan bentuk tersering dari bentuk kardiomiopati. Dan percobaan
prospektif besar pada situasi miokarditis lain telah gagal mcnyokong nilai pengobatan ini. Suatu
studi kecil telah menyokong peranan pengobatan dengan imun globulin. Pada wanita dengan
kardiomiopati dilatasi, semasa kehamilan, terapi standard untuk gagal jantung, tromboemboli
dan aritmia cukup sempurna. Jika fungsi ventrikel tidak kembali normal setelah kehamilan,
kehamilan berikutnya berhubungan dengan mortalitas maternal yang mencapai 50 persen. Bila
fungsi ventrikel kembali normal, kehamilan berikutnya memungkinkan, tepai mortalitas
maternal masih mencapai 10 persen. (4)
Penyakit Jantung Koroner
Nyeri dada sering terjadi semasa kehamilan normal dan sebagian besar disebabkan distensi
abdomen atau retluks gastroesofageal.
28
Refarat 2010
Penyakit jantung koroner jarang sebagai penyebab, tetapi mungkin terjadi. Angina dan infark
miokard dilaporkan telah terjadi semasa kehamilan. Penyakit jantung koroner dalam kehamilan
dapat sebagai akibat aterosklerosis, terutama dengan hiperlipidemia familial, diabetes mellitus,
hipertensi atau riwayat merokok. Penyebab lain adalah diseksi arteri koroner, spasme, emboli
atau vaskulitis. Vaskulitis dapat sebagai akibat penyakit Kawasaki atau Takayasu yang sering
terjadi pada wanita dari pada pria dan sebagai penyebab stenosis arteri yang proksimal dan
dapat mempengaruhi arteri koroner. Jika penyakit jantung koroner dipertimbangkan sebagai
penyebab pemeriksaan elektrokardiogram dan test stress exercise dapat membantu diagnosis.
Jika diperlukan pemeriksaan image talium dan angiografi dapat dilakukan. Jika penyakit jantung
koroner terbukti atau dipertimbangkan sebagai penyebab maka pengobatan terapi standard
medik mesti diberikan. Jika gejala tidak berkurang maka agioplasti atau tindakan bedah by pass
dapat dilakukan. (4)
Penggunaan obat anestesi dan obat obstetri sewaktu kehamilan
Obat-obat rang digunakan untuk hal yang spesifik pada kehamilan dapat menyebabkan
perobahan hemodinamik. Walaupun ada beberapa pertanyaan terhadap manfaatnya, beta
simpatetik amin yang digunakan untuk menghentikan kelahiran premature akan menyebabkan
takikardia maternal. Ritodrine dan terbutalin telah dihubungkan dengan edema pulmonal,
biasanya bila glukokortikoid digunakan bersamaan untuk meningkatkan kematangan paru janin.
Edema pulmonal ini memberi reaksi yang segera dengan menghentikan pemakaian obat
tersebut dan memulai terapi dengan diuretic. Pada keadaan lain prostaglandin E2 dan F2
digunakan untuk merangsang kelahiran dan tidak mempunyai effek hemodinamik yang
bermakna. Oksitosin sintetik (pitocin) diberikan untuk meminimalisir perdarahan setelah
kelahiran. Ohat sintetik ini mencegah vasokonstriksi dan telah dihubungkan dengan hipotensi
yang transien. Anestesi untuk tindakan pembedahan sewaktu kehamilan dan pada saat proses
kelahiran dapat memberikan effek yang merugikan pada wanita dengan penyakit jantung. Pada
sebagian besar kasus anestesi lumbal epidural dengan blok saraf pudendal untuk meminimalisir
rasa sakit terbukti sangat efektif dan sedikit kemungkinan untuk menimbulkan hemodinamik
yang membahayakan. (4)
29
Refarat 2010
KESIMPULAN
Wanita normal yang mengalami kehamilan akan mengalami perubahan fisiologik dan anatomic
pada berbagai system organ yang berhubungan dengan kehamilan akibat terjadi perobahan
hormonal didalam tubuhnya, Perobahan yang terjadi dapat mencakup system gastrointestinal,
respirasi, kardiovaskuler, urogenital, muskuloskeletal dan saraf Perobahan yang terjadi pada
satu system dapat saling memberi pengaruh pada system lainnya dan dalam menanggulangi
kelainan yang terjadi harus mempertimbangkan perobahan yang terjadi pada masing-masing
system, Perobahan ini terjadi akibat kebutuhan metabolic yang disebabkan kebutuhan janin,
plasenta dan rahim.(1)
Adaptasi normal yang dialami seorang wanita yang mengalami kehamilan termasuk system
kardiovaskuler akan memberikan gejala dan tanda yang sukar dibedakan dari gejala penyakit
jantung. Keadaan ini yang menyebabkan beberapa kelainan yang tidak dapat ditoleransi pada
saat kehamilan. (1)
30
Refarat 2010
DAFTAR PUSTAKA
1. http://library.usu.ac.id/download/fk/gizi-bahri11.pdf .
2. http://www.pdfqueen.com/html/
aHR0cDovL2xpYnJhcnkudXN1LmFjLmlkL2Rvd25sb2FkL2ZrL2dpemktYmFocmkxMS5wZGY
3. http://www.authorstream.com/Presentation/jantungku-82701-kehamilan-penyakit-
jantung-gagal-kardiomiopati-hipertensi-diabetes-sindrome-metabolik-education-ppt-
powerpoint/
4. http://pdfdatabase.com/kehamilan-disertai-penyakit-jantung.html
31