ISI.docx

Refarat 2010

KEHAMILAN DENGAN PENYAKIT JANTUNG

BAB I

PENDAHULUAN

Perobahan Kardiovaskuler Pada Wanita Normal Dengan Kehamilan

Wanita normal yang mengalami kehamilan akan mengalami perubahan fisiologik dan anatomic

pada berbagai system organ yang berhubungan dengan kehamilan akibat terjadi perobahan

hormonal didalam tubuhnya, Perobahan yang terjadi dapat mencakup system gastrointestinal,

respirasi, kardiovaskuler, urogenital, muskuloskeletal dan saraf Perobahan yang terjadi pada

satu system dapat saling memberi pengaruh pada system lainnya dan dalam menanggulangi

kelainan yang terjadi harus mempertimbangkan perobahan yang terjadi pada masing-masing

system, Perobahan ini terjadi akibat kebutuhan metabolic yang disebabkan kebutuhan janin,

plasenta dan rahim.(1)

1

Refarat 2010

Adaptasi normal yang dialami seorang wanita yang mengalami kehamilan termasuk system

kardiovaskuler akan memberikan gejala dan tanda yang sukar dibedakan dari gejala penyakit

jantung. Keadaan ini yang menyebabkan beberapa kelainan yang tidak dapat ditoleransi pada

saat kehamilan. (1)

Perobahan hemodinamik

Pada wanita hamil akan terjadi probahan hemodinamik karena peningkatan volume darah

sebesar 30-50% yang dimulai sejak trimester pertama dan mencapai puncaknya pada usia

kehamilan 32-34 minggu dan menetap sampai aterm. Sebagian besar peningkatan volume

darah ini menyebabkan meningkatnya kapasitas rahim, mammae, ginjal, otot polos dan system

vascular kulit dan tidak memberi beban sirkulasi pada wanita hamil yang sehat.

Peningkatan volume plasma (30-50%) relatif lebih besar dibanding peningkatan sel darah (20-

30%) mengakibatkan terjadinya hemodilusi dan menurunya konsentrasi hemoglobin.

Peningkatan volume darah ini mempunyai 2 tujuan yaitu pertama mempermudah pertukaran

gas pernafasan, nutrien dan metabolit ibu dan janin dan kedua mengurangi akibat kehilangan

darah yang banyak saat kelahiran. (1)

Peningkatan volume darah ini mengakibatkan cardiac output saat istirahat akan meningkat

sampai 40%. Peningkatan cardiac output yang terjadi mencapai puncaknya pada usia kehamilan

20 minggu. Pada pertengahn sampai akhir kehamilan cardiac output dipengaruhi oleh posisi

tubuh. Sebagai akibat pembesaran uterus yang mengurangi venous return dari ekstremitas

bawah. Posisi tubuh wanita hamil turut mempengaruhi cardiac output dimana bila

dibandingkan dalam posisi lateral kiri, pada saat posisi supinasi maka cardiac output akan

menurun 0,6 l/menit dan pada posisi tegak akan menurun sampai 1,2 l/menit. Umumnya

perobahan ini hanya sedikit atau tidak memberi gejala, dan pada beberapa wanita hamil lebih

menyukai posisi supinasi. Tetapi pada posisi supinasi yang dipertahankan akan memberi gejala

hipotensi yang disebut supine hypotensive syndrome of pregnancy. Keadaan ini dapat diperbaiki

dengan memperbaiki posisi wanita hamil miring pada salah satu sisi, Perobahan hemodinamik

juga berhubungan dengan perobahan atau variasi dari cardiac output. Cardiac output adalah

hasil denyut jantung dikali stroke volume. Pada tahap awal terjadi kenaikan stroke volume

2

Refarat 2010

sampai kehamilan 20 minggu. Kemudian setelah kehamilan 20 minggu stroke volume mulai

menurun secara perlahan karena obstruksi vena cava yang disebabkan pembesaran uterus dan

dilatasi venous bed. Denyut jantung akan meningkat secara perlahan mulai dari awal kehamilan

sampai akhir kehamilan dan mencapai puncaknya kira-kira 25 persen diatas tanpa kehamilan

pada saat melahirkan.(1)

Cardiac output juga berhubungan langsung dengan tekanan darah merata dan berhubungan

terbalik dengan resistensi vascular sistemik. Pada awal kehamilan terjadi penurunan tekanan

darah dan kembali naik secara perlahan mendekati tekanan darah tanpa kehamilan pada saat

kehamilan aterm. Resistensi vascular sistemik akan menurun secara drastic mencapai 2/3 nilai

tanpa kehamilan pada kehamilan sekitar 20 minggu. (1)

Dan secara perlahan mendekati nilai normal pada akhir kehamilan. Cardiac output sama dengan

oxygen consumption dibagi perbedaan oksigen arteri-venous sistemik Oxygen consumption ibu

hamil meningkat 20 persen dalam 20 minggu pertama kehamilan dan terus meningkat sekitar

30 persen diatas nilai tanpa kehamilan pada saat melahirkan. Peningkatan ini terjadi karena

kebutuhan metabolisme janin dan kebutuhan ibu hamil yang meningkat. .(1)

Cardiac output juga akan meningkat pada saat awal proses melahirkan. Pada posisi supinasi

meningkat sampai lebih dari 7 liter/menit. Setiap kontraksi uterus cardiac output akan

meningkat 34 persen akibat peningkatan denyut jantung dan stroke volume, dan cardiac output

dapat meltingkat sebesar 9 liter/menit. Pada saat melahirkan pemakaian anestesi epidural

mengurangi cardiac output menjadi 8 liter/menit dan penggunaan anestesi umum juga

mengurangi cardiac output. Setelah melahirkan cardiac output akan meningkat secara drastis

mencapai 10 liter/menit (7-8 liter / menit dengan seksio sesaria) dan mendekati nilai normal

saat sebelum hamil, setelah beberapa hari atau minggu setelah melahirkan. Kenaikan cardiac

output pada wanita hamil kembar dua atau tiga sedikit lebih besar dibanding dengan wanita

hamil tunggal. Adakalanya terjadi sedikit peningkatan cardiac output sepanjang proses laktasi.

Perobahan unsur darah juga terjadi dalam kehamilan. Sel darah merah akan meningkat 20-30%

dan jumlah lekosit bervariasi selama kehamilan dan selalu berada dalam batas atas nilai

normal. Kadar fibronogen, factor VII, X dan XII meningkat, juga jumlah trombosit meningkat

tetapi tidak melebihi nilai batas atas nilai normal. Kehamilan juga menyebabkan perobahan

3

Refarat 2010

ukuran jantung dan perobahan posisi EKG. Ukuran jantung berobah karena dilatasi ruang

jantung dan hipertrofi. Pembesaran pada katup tricuspid akan menimbulkan regurgitasi ringan

dan menimbulkan bising bising sistolik normal grade 1 atau 2. Pembesaran rahim keatas rongga

abdomen akan mendorong posisi diafragma naik keatas dan mengakibatkan posisi jantung

berobah kekiri dan keanterior dan apeks jantung bergeser keluar dan keatas. Perobahan ini

menyebabkan perobahan EKG sehingga didapati deviasi aksis kekiri, sagging ST segment dan

sering didapati gelombang T yang inversi atau mendatar pada lead III. (1)

Distribusi Aliran Darah

Aliran Darah pada wanita hamil tidak sepenuhnya diketahui. Distribusi aliran darah dipengaruhi

oleh resistensi vaskuler lokal. Renal blood flow meningkat sekitar 30 persen pada trimester

pertama dan menetap atau sedikit menurun sampai melahirkan. Aliran darah kekulit meningkat

40 - 50 persen yang berfungsi untuk menghilangkan panas. (1)

Mammary blood flow pada wanita tanpa kehamilan kurang dari 1 persen dari cardiac output.

Dan dapat mencapai 2 persen pada saat kehamilan aterm. Pada wanita yang tidak hamil aliran

darah ke rahim sekitar 100 ml/menit (2 persen dari cardiac output) dan akan meningkat dua

kali lipat pada kehamilan 28 minggu dan meningkat mencapai 1200 ml/menit pada saat

kehamilan aterm, mendekati jumlah nilai darah yang mengalir ke ginjalnya sendiri. Nilai semasa

kehamilan pembuluh darah rahim berdilatasi maksimal, aliran darah meningkat akibat

meningkatnya tekanan darah maternal dan aliran darah. (1)

Pada dasarnya wanita hamil selalu menjaga aliran darah ke rahimnya, apabila redistribusi aliran

darah total diperlukan oleh ibu atau jika terjadi penurunan tekanan darah maternal dan cardiac

output, maka aliran darah ke uterus menurun dan tetap dipertahankan. Vasokonstriksi yang

disebabkan katekolamin endogen, obat vasokonstriksi, ventilasi mekanix, dan beberapa obat

anestetik yang berhubungan dengan pre eklampsi dan eklampsi akan menurunkan aliran darah

ke rahim. Pada wanita normal aliran darah rahim mempunyai potensi dapat dibatasi. Dan pada

wanita berpenyakit jantung, pengalihan aliran darah dari rahim menjadi masalah karena aliran

darah sudah tidak teratur. (1)

4

Refarat 2010

Mekanisme perubahan hemodinamik juga tidak sepenuhnya dimengerti, yang diakibatkan oleh

perobahan volume cairan tubuh.. Total body water semasa kehamilan meningkat 6 sampai 8

liter yang sebagian besar berada pada ekstraseluler. Segera setelah 6 minggu kehamilan volume

plasma meningkat dan pada trimester kedua mencapai nilai maksimal 11/2 dan normal. Masa sel

darah merah juga meningkat tetapi tidak untuk tingkatan yang sama; hematokrit menurun

semasa kehamilan meskipun jarang mencapai nilai kurang dari 30 persen, Perobahan vascular

berhubungan penting dengan perobahan hemodinamik pada saat kehamilan. Arterial

compliance meningkat dan terjadi peningkatan kapasitas venous vascular. Perobahan ini sangat

penting dalam memelihara hemodinamik dari kehamilan normal. Perobahan arterial yang

berhubungan dengan peningkatan fragilitas bila kecelakaan vaskuler terjadi yang sering terjadi

pada kehamilan dapat merugikan hemodinamik. Peningkatan level hormon steroid saat

kehamilan inilah yang menjadi alasan utama terjadinya perobahan pada vaskuler dan miokard.

(1)

Dahulu penyakit jantung pada wanita dengan kehamilan merupakan penyebab morbiditas dan

mortalitas. Dengan kemajuan diagnostik, pengobatan medik dan surgical dalam

penatalaksanaan penyakit jantung, secara nyata telah menurunkan morbiditas dan mortalitas

penderita penyakit jantung. Tindakan surgical pada penderita penyakit jantung semasa kanak-

kanak menyebabkan sebagian besar wanita berpenyakit jantung dapat mengalami kehamilan

dan melahirkan. Meskipun demikian beberapa hal yang dihadapi wanita berpenyakit jantung

yang mengalami kehamilan masih menjadi masalah, karena dapat mengancam jiwa si ibu dan

mempengaruhi keadaan janin. Pada tabel dibawah ini ditunjukkan beberapa masalah pada

wanita hamil dengan penyakit jantung. (1)

Tabel 2. Kelainan kardiovaskuler resiko tinggi terhadap Ibu dan Janin Dianjurkan

menghindarkan kehamilan atau menghentikan kehamilan

Hipertensi pulmonal

Dilated cardiomyopathy dengan gagal jantung kongestif

Sindroma Marten dengen dilatasi aorta

PJB sianotik

5

Refarat 2010

Kehamilan yang memerlukan konsultasi dan follow up ketat :

Katup protesa

Koarktasio aorta

Sindroma Martan

Dilated cardiomyopathy yang asimtomatik. .(1)

Lesi obstruktif Pada saat kehamilan kesehatan ibu dan janin adalah sangat penting dan saling

mempengaruhi. Kondisi janin yang baik sangat diperlukan tetapi keselamatan ibu menjadi

prioritas utama. Idealnya pengobatan ibu dengan obat-obatan, pemeriksaan diagnostik dan

pembedahan perlu dihindarkan pada ibu hamil, tetapi bila diperlukan dapat dilakukan.

Mengenal kelainan kardiovaskular pada wanita yang mengalami kehamilan sangat sukar. (1)

Gejala penyakit jantung seperti kelelahan, dispnea, ortopnea, edema tungkai dlan rasa tidak

enak didada sering didapati pada wanita normal dengan kehamilan.

Perhatian perlu ditingkatkan bila pada wanita hamil bila didapati dispnea atau ortopnea yang

progressif dan membatasi aktifitas, hemoptisis, sinkope saat exercise atau nyeri dada saat

exercise. Pemeriksaan fisik yang sering didapati pada wanita hamil seperti edema dorsum

pedis, basilar pulmonary rales, suara jantung ketiga, bising sistolik dan pulsasi vena leher bisa

didapati. Tetapi jika didapati sianosis atau clubbing, bising sistolik yang kuat (≥ 3/6),

kardiomegali, fixed split suara jantung kedua, atau tanda-tanda hipertensi pulmonal (suara P2

mengeras) merupakan hal yang abnormal pada wanita hamil dan perhatian perlu ditingkatkan.

Bising diastolic yang didapati pada wanita hamil menunjukkan tanda- tanda penyakit jantung.

(1)

Pemeriksaan Diagnostik

Evaluasi status kardiovaskular pada wanita hamil lebih baik hanya dengan anamnesis dan

pemeriksaan fisik. Adakalanya diperlukan pemeriksaan lain yang harus dilakukan dengan

mempertimbangkan resikonya terhadap wanita hamil dan janin yang dikandungnya.

Pemeriksaah oleh orang yang berpengalaman sangat diperlukan untuk menghindarkan

6

Refarat 2010

kesalahan dalam diagnosis yang dapat menimbulkan kecemasan, ketakutan dan biaya yang

tidak diperlukan.(2)

Pemeriksaan ekokardiografi

Pemeriksaan ekokardiografi, termasuk Doppler sangat aman dan tanpa resiko terhadap ibu dan

janin. Pemeriksaan tranesofageal ekokardiografi pada wanita hamil tidak dianjurkan karena

resiko anestesi selama prosedur Pemeriksaan radiografi. Semua pemeriksaan radiografi mesti

dihindarkan terutama pada awal kehamilan. Pemeriksaan radiografi mempunyai resiko

terhadap organogenesis abnormal pada janin, atau malignancy pada masa kanak-kanak

terutama leukemia. Jika pemeriksaan sangat diperlukan sebaiknya dilakukan pada kehamilan

lanjut, dosis radiasi seminimal mungkin dan perlindungan terhadap janin seoptimal mungkin.

(2)

Pemeriksaan elektrokardiografi

Pemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan rang spesifik.

Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi gelombang ST-T lebih sulit dari yang

biasa, Depresi segmen ST inferior sering didapati pada wanita hamil normal. Pergeseran aksis

QRS kekiri sering didapati, tetapi deviasi aksis kekiri yang nyata (-30°) menyatakan adanya

kelainan jantung. (2)

Pemeriksaan radionuklide.

Beberapa pemeriksaan radionuklide akan mengikat albumin dan tidak akan mencapai fetus,

pemisahan akan terjadidan eksposure terhadap janin mungkin terjadi. Sebaiknya pemeriksaan

ini dihindarkan. Adakalanya pemeriksaan ventilasi pulmonal/perfusi scan atau scan perfusi

miokard thallium diperlukan saat kehamilan. Diperkirakan eksposur terhadap fetus rendah. (2)

Magnetic resonance imaging

Meskipun tidak tersedia informasi mengenai keamanan prosedur MRI pada evaluasi wanita

hamil dengan kehamilan, dilaporkan tidak didapati efek fetal yang merugikan bila digunakan

pada tujuan yang lain. Pemeriksaan ini mesti dihindarkan pada wanita dengan implantasi pacu

jantung atau defibrillator. (2)

7

Refarat 2010

Menilai resiko pada pasien yang berpenyakit jantung

Bila memungkinkan wanita yang mempunyai kelainan jantung harus mendapat nasihat sebelum

hamil, termasuk membicarakan kontrasepsi, resiko maternal dan janin yang dikandungnya saat

hamil, kemungkinan jangka panjang mengenai morbidity dan mortalitas. Fungsional klas dari

The New York Heart Association (NYHA) selalu digunakan sebagai tolok ukur untuk meramalkan

akibat dari penyakit jantung yang diderita pasien. (2)

Wanita dengan NYHA klas III dan IV akan menghadapi mortality rate sampai 7% dan morbiditas

rate lebih dari 30% dan harus mendapat perhatian yang lebih dalam kehamilan. Ada lima factor

yang dapat dipakai meramalkan komplikasi jantung pada wanita hamil seperti yang dapat

dilihat pada tabel 3. (2)

Tabel 3. Prediktor resiko ibu untuk komplikasi jantung (Predictors of maternal riskfor cardiac

complication).

Kejadian pada jantung sebelumnya (gagal jantung, transient ischemic attack, stroke sebelum

kehamilan).

Aritmia jantung sebelumnya (symptomatic sustained tachyarrhytmia atau bradiaritmia yang

memerlukan pengobatan)

NYHA fungsional klas > 2 atau sianosis.

Obstruksi outflow tract atau valvular (aortic valve area < 1,5 cm2, mitral valve area < 2 cm2

atau left ventricular outflow tract peak gradient > 30 mm Hg)

Myocardial dysfunction (L VEF < 40% atau restrictive cardiomyopathy atau hypertrophic

cardiomyopathia)

Penatalaksanaan Sindroma Kardiovaskuler

Komplikasi kardiovaskuler dapat terjadi pada penderita penyakit jantung yang memerlukan

penatalaksanaan. Penatalaksanaan antara satu penderita dengan penderita lainnya sangat

individual dan berbeda, dibawah ini disampaikan rekomendasi yang dapat digunakan pada

sebagian besar penderita. (2)

8

Refarat 2010

Sindroma Cardiac output Rendah

Cardiac output yang rendah merupakan suatu tanda yang tidak menyenangkan pada setiap

penderita, terutama pada wanita hamil. Keadaan ini akan menimbulkan tanda-tanda perfusi

yang jelek seperti gangguan mental, konstriksi vaskuler perifer, urine output yang berkurang

dan tekanan darah yang rendah. (2)

Walaupun keadaan ini dapat diobati tetapi penyakit lain seperti tamponade jantung, atau

stenosis katup yang berat mesti dipertimbangkan, karena akan menimbulkan berkurangnya

volume intravaskuler. Bila memungkin sindroma cardiac output yang rendah mesti dicegah dan

harus dikoreksi bila diketahui. Pada setiap wanita hamil berkurangnya volume intravaskuler

merupakan hal yang sangat berbahaya pada lesi jantung yang membatasi aliran darah seperti

hipertensi pulmonal, stenosis pulmonal atau aorta, kardiomiopati hipertropik, atau stenosis

mitral. Tindakan atau sikap yang perlu dilakukan untuk mencegah atau mengobati penurunan

volume darah sentral dapat dilihat pada tabel 4 dibawah. (2)

Tabel 4. Tindakan atau sikap yang perlu dilakukan untuk mencegah penurunan volume darah

sentral.

Posisi :

45.600 lateral kiri

Trendelenburg 10o

Kaus kaki yang menutupi seluruh kaki

Volume cairan preload untuk pembedahan atau melahirkan 1500 ml glucose atau normal

saline

Obat-obatan:

Hindarkan vasodilator

Efedrin untuk hipotensi bila cairan replacement tidak respons

Anestetik (jika diperlukan)

Regional: bolus kecil dan serial

Umum : ditekankan pada benzodiazepin dan narkotik, bahan inhalasi dosis rendah

9

Refarat 2010

Gagal Jantung kongestif

Penatalaksanaan gagal jantung kongestif pada masa kehamilan tidak banyak berbeda dengan

keadaan gagal jantung lainnya. Masukan garam mesti dikurangi dan aktifitas fisik dibatasi

sampai dibawah tingkatan yang menimbulkan gejala gagal jantung. Pada wanita dengan gejala

gagal jantung yang signifikan atau edema paru, terapi standard dapat digunakan dengan

menggunakan obat-obatan yang dapat digunakan pada wanita dengan kehamilan . (2)

Penggunaan obat ACE inhibitor mesti dihindarkan. Gagal jantung kongestif pada kehamilan

adalah suatu keadaan dimana posisi supinasi sangat bermanfaat karena akan mengurangi

beban preload dengan obstruksi aliran darah dari vena cava inferior. (2)

Komplikasi tromboemboli

Resiko untuk mendapat tromboemboli vena meningkat lima kali lipat semasa dan segera

setelah kehamilan dan juga terdapat perdebatan peningkatan dalam tromboemboli arteri.

Kedua hal diatas bisa akibat status hiperkoagulasi wanita yang meningkat semasa kehamilan,

dan kemungkinan untuk terjadinya trombosis vena meningkat karena stasis vena. Pencegahan

merupakan hal yang paling baik dan dapat dilakukan dengan pemberian heparin dosis penuh

atau heparin berat molekul rendah, terutama pada wanita dengan resiko tinggi komplikasi

tromboemboli, termasuk wanita dengan riwayat tromboemboli semasa kehamilan sebelumnya

(resiko 4-15 persen), defisiensi antitrombin III (resiko 70 persen), defisiensi protein C (resiko 33

persen), defisiensi protein S dan sindroma anti cardiolipin antibodi. Mutasi gen protrombin dan

mutasi factor V mengakibatkan resistensi mengaktifasi protein C (didapati 3 - 5 persen pada

populasi) yang akhirnya bisa menjadi alasan untuk terapi profilaksis. Jika trombus stall emboli

diketahui, dianjurkan untuk memberikan terapi heparin intravena selama 5-10 hari dan diikuti

heparin subkutan dosis penuh. Jika tromboemboli mengancam kehidupan (seperti pada emboli

paru yang massif atau trombosis pada katup protese) terapi trombolitik dapat digunakan. (2)

Aritmia

Pada wanita dengan kehamilan yang disertai rasa pusing, palpitasi dan sakit kepala ringan,

aritmia mesti dipertimbangkan sebagai penyebabnya. Tata cara pengobatan aritmia pada

10

Refarat 2010

wanita dengan kehamilan sama dengan wanita yang tidak hamil dengan kemungkinan

pengecualian bahwa aritmia dapat menyebabkan ketidak stabilan hemodinamik dan mesti

segera mendapat pengobatan dan agresif karena pengalihan aliran darah pada aritmia dapat

menjauhi rahim. Jika kemungkinan penyebab reversible diketahui maka mesti segera dikoreksi.

Jika diperlukan pengobatan maka diperlukan pemeriksaan elektrokardiografi untuk mencatat

irama jantung. (2)

Takiaritmia sering didapati semasa kehamilan dan juga pada keadaan lainnya. Didapatinya atrial

atau ventricular premature beat, atau sinus takikardia, mesti dicari dan dikoreksi penyebabnya,

dan bukan alasan untuk memulai pengobatan spesifik. (2)

Paroksismal supraventrikular takikardia agak sering terjadi semasa kehamilan dibanding tanpa

masa kehamilan, dapat disebabkan mekanisme AV node reentry ("dual AV node mechanism")

atau atrial ventricular reentry ("accessory pathway mechanism").(2)

Paroksismal supraventricular tachycardia merupakan irama abnormal yang paling sering

didapati pada masa kehamilan dan pengobatan awal dengan vagal maneuvers cukup tepat

pada waktu lain. Jika diperlukan terapi medik pemberian adenosine intravena atau verapamil

cukup efektif. Kardioversi dapat dilakukan jika diperlukan, tetapi harus diingat "kardioversi tidak

pernah dilakukan pada penderita sadar" dan hanya dilakukan semasa kehamilan pada keadaan

lainnya. Jika episode tersebut berulang dipertukan pengobatan hari demi hari dan verapamil

atau obat penyekat beta adalah pilihan optimal. Digoksin juga efektif, walaupun mesti

dihindarkan jika pasien mempunyai preeksitasi. (2)

Penatalaksanaan atrial fibrilasi dan atrial fluter juga seperti pada wanita tanpa kehamilan. Jika

kelainan irama ini terdapat pada wanita dengan stenosis mitral, disfungsi ventrikel kiri yang

berat atau riwayat tromboemboli sebelumnya, maka terapi anti trombotik dengan heparin

diindikasikan.(3)

Ventrikular takikardi dapat terjadi semasa kehamilan. Jika menyokong suatu takikardia right

ventricular outflow tract (left bundle branch block dengan morfologi aksis vertical) obat

penyekat beta barangkali efektif. Jika takikardia fasikularventrikular (selalu dengan right bundle

branch block dan left axis deviasi), verapamil atau diltiazem barangkali efektif. Penatalaksanaan

emergensi rapid ventricular tachycardia atau ventricular fibrillasi direkomendasikan seperti juga

11

Refarat 2010

pada wanita tanpa kehamilan. Jika memungkinkan pinggul dimiringkan kekiri untuk

meningkatkan aliran darah balik dari ekstremitas bawah. Jika umur kehamilan lebih dari 24

minggu dan keselamatan ibu dalam pertimbangan, tindakanseksio sesaria emergensi dapat

dipertimbangkan. (3)

Sindroma Interval QT memanjang dapat diagnosis pertama kali saat kehamilan. Jika keadaan ini

ditemui dan merupakan bentuk yang didapat (sering disebabkan obat-obatan) maka

penyebabnya mesti dieliminasi. Jika sindroma ini merupakan bentuk congenital obat penyekat

beta semasa kehamilan diperlukan. Defibrilator implantable telah digunakan pada aritmia

ventrikel berulang, tetapi hasilnya tidak terbukti pada sindroma ini, walaupun tidak

berhubungan dengan kehamilan. Pada penderita dengan sindroma congenital, transmisi

dengan autosomal dominan dapat mempengaruhi anak. (3)

Bradiaritmia juga dapat terjadi semasa kehamilan, dan mesti dicari penyebabnya yang

reversible. Pengobatan umumnya tidak diperlukan kecuali mengakibatkan gangguan

hemodinamik. Komplit heart blok yang sering bersifat bawaan pacta kelompok ini, dapat

menyelesaikan kehamilan dengan sempurna. Jika diperlukan dapat dilakukan pemasangan pace

maker permanen. (3)

Endokarditis

Endokarditis bisa didapati wanita semasa kehamilan tanpa diketahui adanya kelainanjantung,

dan kelainan struktur jantung merupakan resiko yang terbesar untuk mengalami infektif

endokarditis. Penampilan klinis infektif endokarditis semasa kehamilan sama dengan kasus

infektif endokarditis lainnya. Streptokokus merupakan penyebab tersering.

Stafilokokus sering didapati pada pemakai salah guna obat intravena dan infeksi gram negatif -

terutama Escheria coli- sering didapati sebagai penyebab pada wanita dengan infeksi traktus

urogenital. Pencegahan untuk terjadinya infektif endokarditis diperlukan dalam

penatalaksanaan infektis endokarditis. Dianjurkan pemberian antibiotika profilaksis pada saat

akan dilakukan pencabutan gigi, tindakan pembedahan atau saat melahirkan. Jika endokarditis

telah terjadi diperlukan terapi medik yang agresif dan optimal dan tindakan pembedahan dapat

dilakukan semasa kehamilan. Jika tindakan bedah jantung terbuka diperlukan pacta kehamilan

lanjut, tindakan seksio sesaria yang bersamaan dapat dipertimbangkan. (3)

12

Refarat 2010

BAB II

Penyakit Jantung Katup Pada Wanita Dengan Kehamilan.

Penyakit jantung katup pada wanita muda paling sering disebabkan oleh penyakit jantung

rematik, kelainan kongenital, atau endokarditis sebelumnya, dan penyakit jantung katup ini

menambah resiko pada ibu dan janin yang dikandung pada saat kehamilan. Pada wanita dengan

manifestasi klinis miokarditis, demam rematik mesti dipertimbangkan sebagai penyebab,

terutama bila didapati demam, gangguan sendi, nodul subkutan, eritema marginatum, atau

korea dan jika ada tanda-tanda infeksi streptokokus grup A. (1)

Demam rematik paling sering sebagai penyebab timbulnya stenosis katup mitral, kelainan

regurgitasi katup mitral, aorta, dan tricuspid yang tersendiri, kelainan ganda dan tripel.

Mengenali demam rematik sebagai penyebab penyakit jantung sangat penting, karena pada

demam rematik diperlukan pemberian antibiotika profilaksis untuk mencegah berulangnya

serangan demam rematik. Pemberian penisilin dua kali sehari merupakan terapi pilihan dan

mesti dilanjutkan semasa kehamilan. Kelainan morfologi katup dapat dideteksi dari

pemeriksaan ekokardiografi dan kelainan katup yang didapati berhubungan erat dengan jenis

dan derajat kelainan yang terjadi dan akan menyebabkan kelainan kapasitas fungsional,

gangguan fungsi ventrikel kiri dan tekanan di paru. Oleh The American Heart Association dan

American College of Cardiology telah dibuat suatu klasifikasi yang berdasarkan tipe kelainan

katup dan klas fungsional dari New York Heart Association (NYHA) untuk menentukan resiko

yang terjadi pada ibu dan janin saat kehamilan, yang dapat dilihat pada tabel 2.1. (1)

Tabel 2.1 Resiko pada lbu, Janin dan Neonatus berdasarkan klasifikasi lesi katup jantung

Resiko pada Ibu, Janin dan Neonatus berdasarkan klasifikasi lesi katup jantung(1)

Resiko Ibu dan Janin rendah

Stenosis aorta

Asimtomatis dengan mean outflow gradient ringan (<50 mm Hg)

dan fungsi sistolik ventrikel kiri normal

Regurgitasi aorta dengan NYHA kelas I atau II dengan fungsi sistolik ventrikel kiri normal

Regurgitasi mitral dengan NYHA kelas I atau II dengan fungsi sistolik ventrikel kiri normal

Prolaps katup mitral tanpa regurgitasi mitral atau dengan regurgitasi mitral ringan-sedang dan fungsi sistolik

13

Refarat 2010

ventrikel kiri normal Stenosis mitral ringan-sedang (mitral valve area > 1,5 cm2, gradient <5 mm Hg) tanpa

hipertensi pulmonal berat

Stenosis valvular pulmonal ringan-sedang

Resiko Ibu dan Janin Tinggi

Stenosis aorta berat tanpa atau dengan symptom

Regurgitasi aorta dengan simptom NYHA kelas III atau IV

Stenosis mitral dengan simptom NYHA kelas III atau IV

Regurgitasi mitral dengan simptom NYHA kelas III atau IV

Kelainan aorta atau mitral atau keduanya dengan hipertensi pulmonal berat (tekanan pulmonal > 75% tekanan

sistemik).

Kelaianan aorta atau mitral atau keduanya dengan disfungsi sistolik ventrikel kiri (fraksi ejeksi < 0,40)

Ibu Sianosis

Berkurangnya status fungsional (NYHA kelas III atau IV)

Resiko Ibu tinggi

Fungsi sistolik ventrikel kiri berkurang (fraksi ejeksi ventrikel kiri <40%)

Gagal jantung sebelumnya

Stroke atau transient ischemic attack sebelumnya

Resiko Janin tinggi

Usia ibu <20 tahun atau > 35 tahun

Menggunakan terapi anti koagulan sampai akhir kehamilan

Merokok semasa kehamilan

Kehamilan kembar

Resiko absolut yang terjadi pada kehamilan juga tergantung pada faktor klinik tambahan.

Evaluasi

Pemeriksaan pada wanita dengan gambaran klinis penyakit jantung katup yang jelas harus

dilakukan sebelum konsepsi dan sebaiknya dengan pemeriksaan kardiologi yang lengkap

termasuk evaluasi pemeriksaan ekokardiografi. Anamnesis ditekankan pada kapasitas exercise

penderita, riwayat gagal jantung yang terakhir atau sebelumnya, dan aritmia. Hemodinamik

14

Refarat 2010

jantung seperti tekanan arteri pulmonal, dan derajat disfungsi katup, mesti diperiksa dengan

ekokardiografi. Pemeriksaan uji latih jantung dapat dilakukan bila pada anamnesis tidak jelas

diperoleh kemampuan exercise yang jelas. Pada wanita hamil dengan penyakit jantung katup,

evaluasi mesti dilakukan tiap trimester atau bila didapati perubahan simptom untuk menilai

perubahan yang terjadi pada jantung ibu.(2)

Stenosis mitral

Stenosis mitral rematik merupakan kelainan katup yang paling sering ditemui secara klinis pada

wanita dengan kehamilan. Kelainan ini sering berhubungan dengan kongesti paru, edema, dan

aritmia atrium semasa kehamilan dan segera setelah melahirkan. Meningkatnya volume darah

dan cardiac output semasa kehamilan akan meningkatkan volume dan tekanan darah di atrium

kiri, meningkatnya tekanan vena pulmonal, dispnea dan menurunkan toleransi exercise.

Meningkatnya denyut jantung ibu akan menurunkan diastolic filling period dan selanjutnya

akan meningkatkan tekanan di atrium kiri. Gejala klinis berhubungan dengan kongesti vaskular

paru yang didapati pada 25 persen pasien dengan mitral stenosis semasa kehamilan. Gejala ini

semakin jelas pada kehamilan 20 minggu dan dapat bertambah jelek pada saat melahirkan.

Wanita dengan simptom stenosis mitral yang jelas dan akan hamil mesti diterapi sebelumnya

dengan balon dilatasi atau operasi katup sebelum konsepsi. Jika stenosis mitral diketahui saat

kehamilan dan gejalanya bertambah jelas, terapi medik standard mesti diberikan. Untuk

penderita dengan symptom ringan sampai sedang semasa kehamilan, terapi medik ditujukan

untuk mengatasi beban volume dengan pemberian diuretika, mengurangi masukan garam yang

banyak dan mengurangi aktifitas fisik. Obat penyekat beta akan mengurangi denyut jantung

dan memperpanjang diastolic filling periode dan akan mengurangi symptom. Jika didapati

fibrilasi atrium, diperlukan pengobatan yang segera termasuk dengan kardioversi. Obat

penyekat beta dan digoksin digunakan untuk mengkontrol denyut jantung. Jika diperlukan

terapi supresif antiaritmia pemberian prokainamid dan kuinidin sering digunakan. Resiko

emboli sistemik pada penderita stenosis mitral dan fibrilasi atrium semakin meningkatnya

karena itu diperlukan pemberian terapi antikoagulan. (2)

15

Refarat 2010

Pada penderita dimana terapi medik tidak dapat mengontrol simptom, atau pada penderita

dengan simptom yang berat (NYHA kelas III atau IV) atau stenosis mitral yang ketat (area mitral

valve < 1 cm2), dapat dilakukan tindakan ballon mitral valvuloplasty pada trimester kedua

dengan hasil yang cukup baik (dengan perlindungan radiasi yang cukup terhadap janin dan

sebelumnya perlu diberitahu pada ibu mengenai resiko yang akan terjadi). Untuk mengurangi

resiko dapat dilakukan dibawah panduan ekokardiografi transesofageal. Tindakan bedah

komisurotomi katup mitral atau penggantian katup mitral pada kehamilan telah dilakukan

dengan hasil yang sama dengan penderita yang tidak hamil, tetapi angka kematian pada janin

lebih dari 30 persen. Partus pervaginam dapat dilakukan dengan menggunakan anestesi

epidural untuk mengontrol rasa sakit dan penggunaan alat bantu kelahiran pada kala dua

kelahiran (untuk menyingkirkan tekanan). (2)

Seksio sesaria mesti dilakukan bila ada indikasi. Proses kelahiran akan meningkatnya tekanan di

atrium kiri atau tekanan baji pulmonal sebesar 8-10 mm Hg dan oleh karena itu sebaiknya

dipasang kateter arteri pulmonal sebelum atau saat proses kelahiran untuk mematau

perobahan hemodinamik dan penatalaksanaan perobahan hemodinamik yang terjadi. (2)

Regurgitasi mitral

Regurgitasi mitral pada wanita muda disamping disebabkan oleh demam rematik juga sering

disebabkan prolaps katup mitral. Dan biasanya dapat ditoleransi semasa kehamilan karena

berkurangnya resistensi vaskular sistemik. Gejala yang timbul sering dimanifestasikan dengan

mudah capek dan dispnea. Pengobatan terhadap gagal jantung harus diberikan dan salah satu

komponen terapi yang diperlukan adalah mengurangi beban afterload. Tetapi pemberian ACE

inhibitors tidak boleh digunakan karena mempunyai pengaruh tehadap kelainan perkembangan

ginjal janin. Pada penderita dengan prolaps katup mitral, kehamilan akan menyebabkan

perobahan tekanan dan volume darah sehingga akan merobah gambaran yang terjadi pada

pemeriksaan fisik. (2)

Komplikasi seperti aritmia, endokarditis, emboli serebral dan regurgitasi hemodinamik yang

signifikan biasanya jarang terjadi dan jarang terjadi semasa kehamilan. Pemeriksaan fisik cukup

untuk menegakkan diagnosis, dan pemeriksaan diagnostik lain seperti ekokardiogram sedikit

16

Refarat 2010

membantu penderita. Pemberian antibiotika profilaksis pada saat melahirkan

direkomendasikan pada penderita dengan bising jantung.

Stenosis aorta

Valvular stenosis aorta kongenital sering merupakan penyebab stenosis aorta pada wanita

muda. Kriteria diagnostik pada masa kehamilan sama dengan stenosis aorta lainnya. Penoerita

yang simtomatik atau mempunyai peak outflow gradient lebih dari 50 mm Hg atau stenosis

yang berat dianjurkan untuk menunda konsepsi sampai selesai koreksi bedah atau ballon

valvulotomy. Terminasi kehamilan harus dipertimbangkan jika penderita simtomatik sebelum

akhir trimester pertama kehamilan. Jika kehamilan telah terjadi dan disertai dengan stenosis

aorta berat, tindakan pencegahan hipovolemia sangat penting dilakukan. Jika gagal jantung

terjadi, maka dapat diobati sebagaimana pengobatan gagal jantung yang sebelumnya dengan

penekanan menghindarkan diuresis yang berlebihan. Jika stenosis berat menetap, ballon

valvuloplasty atau bedah katup aorta dapat dilakukan semasa kehamilan dan berhubungan

dengan kematian ibu dan janin yang tinggi. (2)

Regurgitasi aorta

Tidak seperti stenosis aorta yang penyebabnya sering kongenital, regurgitasi aorta dapat

disebabkan oleh demam rematik, endokarditis, dilatasi annulus aorta, katup aorta bicuspid dan

diseksi aorta. Oilatasi aorta atau diseksi aorta dapat disebabkan oleh Sindroma Marfan.

Regurgitasi aorta umumnya dapat ditoleransi semasa kehamilan.

Gagal jantung dapat terjadi dan respons terhadap pengobatan dengan penekanan mengurangi

afterload. Pemberian diuretika dan vasodilator sangat dianjurkan dan hindari pemakaian ACE

inhibitor semasa kehamilan dan dapat digantikan dengan hidralazin atau nifedipin. Jika terjadi

infektif endokarditis dan infeksi tidak cepat diatasi, angka mortalitas dengan terapi medik tinggi

dan diperlukan terapi surgikal. (2)

17

Refarat 2010

Penyakit katup pulmonal

Pada beberapa wanita yang sebelumnya mempunyai kelainan katup pulmonal dan telah

mengalami komisurotomi katup atau ballon valvuloplasty untuk mengatasi stenosis katupnya

atau sebagai sisa koreksi Tetralogy fallot, bisa didapati stenosis atau regurgitasi katup pulmonal.

Stenosis residual dan regurgitasi pulmonal mungkin mengganggu, tetapi tidak mempengaruhi

kehamilan. Adakalanya penderita dengan stenosis katup pulmonal yang tidak mendapat

pengobatan dapat toleransi semasa kehamilan. Kekurangan volume intravaskular mesti

dihindarkan. Jika symptom berat (sinkope berulang, dispnea yang tidak terkontrol dan nyeri

dada) terjadi, ballon valvuloplasty dapat dilakukan. (2)

Penyakit katup trikuspid

Penyakit katup tricuspid jarang didapati semasa kehamilan. lnsidens regurgitasi meningkat

karena penggunaan obat intra vena dengan akibat endokarditis. Tidak diperlukan pengobatan

semasa kehamilan terhadap regurgitasi. Stenosis tricuspid jarang didapati dan bila didapati

hindari deplesi volume intravaskular. (2)

Katup protese

Katup bioprotese tidak memerlukan penggunaan antikoagulan, tetapi tidak bertahan lama

seperti katup mekanik. Penggunaan katup protege mempunyai hubungan dengan komplikasi -

berupa tromboemboli, perdarahan (akibat pemakaian antikoagulan), endokarditis, disfungsi

katup, reoperasi atau kematian- yang akan mempengaruhi penderita. Kehamilan akan

menambah resiko setiap komplikasi dan katup protege itu sendiri dan obat-obatan yang

digunakan untuknya akan mempengaruhi janin. Semua alasan tersebut menyebabkan katup

protege merupakan kontra indikasi relatif terhadap kehamilan. Tetapi wanita dengan katup

protege sering mengalami kehamilan. Kehamilan tidak akan menambah angka kegagalan katup

mekanik maupun katup bioprotese dan perobahal pada katup bioprotese tidak dipacu oleh

kehamilan. Kehamilan pada wanita dengan katup mekanik diperkirakan mempunyai mortalitas

ibu sebesar 1 - 4 persen sebagai akibat komplikasi trombosis. (2)

18

Refarat 2010

Antikoagulan diperlukan pada pemakai katup mekanik. Warfarin dapat digunakan sebagai

antikoagulan, tetapi sebagian menganjurkan untuk menghindari pemakaian obat tersebut

(effek pada janin berupa hipoplasia nasal dan bone stippling), terutama pada trimester pertama

dan trimester kedua, karena derajat kehilangan janin dua kali lipat lebih tinggi dibandingkan

dengan penggunaan heparin unfractionated pada periode tersebut. (2)

Penggunaan warfarin sampai akhir kehamilan mempunyai proteksi yang cukup baik bagi ibu

tetapi mempunyai resiko pada janin -sebesar 30 persen berupa abortus spontan, still birth dan

kematian neonatus-. Pemberian heparin subkutan dosis penuh merupakan terapi pihhan untuk

memelihara antikoagulan pada "derajat terapi tinggi" (high therapeutic level) dengan menjaga

partial thromboplastin time diantara 1,5 - 2 kali nilai normal. (2)

Penggunaan Low molecular weight heparin sekali sehari merupakan alternatif lain yang

disukai tetapi hasilnya belum dievaluasi pada penderita dengan katup protege dan karena itu

belum direkomendasikan. Bila penggunaan heparin dibandingkan warfarin pada trimester

pertama, resiko tromboemboli dan kematian maternal lebih dari dua kali lipat. Penggunaan

heparin dengan dosis yang disesuaikan (dengan titrasi dan pemantauan APTT) sampai akhir

kehamilan mempunyai hubungan dengan tromboemboli dan kematian maternal. Protege

heterograft atau homograft merupakan pilihan lain selain protege mekanik, karena resiko

tromboembolinya lebih rendah sehubungan dengan jaringan protege dan tidak memerlukan

antikoagulan. Menghindari pemakaian terapi antikoagulan merupakan alasan bagi wanita yang

menginginkan kehamilan untuk memilih protege tersebut. Tetapi protege ini tidak

menyingkirkan untuk terjadinya tromboemboli yang sempurna dan derajat degenerasi katup ini

tinggi pada wanita sehingga memerlukan penggantian katup. Pilihan untuk penggunaan katup

mekanik atau jaringan pada wanita usia subur merupakan hal yang sulit Panduan dari The

American Heart Association dan The American College of Cardiology merekomendasikan untuk

melakukan evaluasi dan perawatan terhadap wanita yang menggunakan protege katup

mekanik dan memakai antikoagulan dapat dilihat pada table dibawah ini. (2)

19

Refarat 2010

Tabel 3.1. Rekomendasi untuk evaluasi dan perawatan Wanita Usia Subur dengan protege

katup mekanik yang menggunakan antikoagulan.

Rekomendasi untuk evaluasi dan perawatan Wanita Usia Subur dengan protege katup mekanik yang

menggunakan antikoagulan: (2)

Sebelum konsepsi

Evaluasi klinis dari status fungsi jantung dan keadaan pada jantung sebelumnya

Pemeriksaan ekokardiografi tentang fungsi ventrikel dan katup jantung dan tekanan pulmonal

Diskusi tentang yang berhubungan dengan kehamilan

Diskusi tentang resiko dan manfaat yang berhubungan denganterapi antikoagulan

Keluarga berencana atau rencana kehamilan

Konsepsi

Perobahan terapi, penyesuaian dosis heparin unfractionated (dengan titrasi untuk mencapai APTT

atau

factor Xa pada level terapeutik pertengahan interval) mulai saat kehamilan sampai 12 minggu

Akhir trimester pertama

Terapi warfarin, pada minggu 12-36

Minggu ke-36

Warfarin dihentikan

Perobahan terapi menjadi heparin unfractionated untuk mencapai APTT atau factor Xa pada level

terapeutik pertengahan interval

Persalinan

Terapi heparin dimulai kembali 4 sampai 6 jam setelah kelahiran jika tidak ada kontraindikasi.

Menyimpulkan terapi warfarin pada malam berikutnya setelah kelahiran jika ada pendarahan.

Kedua panduan dari Amerika Utara dan Eropa menyatakan bahwa penggunaan antikoagulan

oral sampai akhir kehamilan dengan target INR (international normalized ratio) 2-3 memberikan

proteksi yang sangat baik pada ibu dan penggunaan heparin pada trimester pertama kurang

memberikan perlindungan. Konsensus terakhir merekomendasikan unfractionated atau low

molecular weight heparin dapat diberikan sampai minggu ke 13 kehamilan dengan memantau

level antibody terhadap activated factor X untuk mencapai level terapeutik. Pilihan ini

disarankan karena medikolegal penggunaan warfarin dan resiko embriopati.

20

Refarat 2010

Keduan panduan ini juga menganjurkan edukasi pada orangtua dan keterlibatan mereka dalam

proses membuat keputusan. Pada wanita dengan penyakit jantung katup tanpa kehamilan

sering digunakan obat-obatan berupa vasodilator, diuretika, antikoagulan dan anti aritmia.

Pada saat kehamilan obat- obatan diatas menambah resiko pada janin, tetapi bila lebih

menguntungkan pada ibu daripada resiko yang terjadi maka dapat digunakan. Bakteremia

setelah partus per vaginam terjadi pada 2 persen penderita. Antibiotika profilaksis pada saat

kelahiran tidak dianjurkan untuk diberikan pada wanita dengan penyakit jantung katup kecuali

didapati infeksi secara klinis. Penderita yang mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya infektif

endokarditis mesti diberikan antibiiotika. (2)

21

Refarat 2010

BAB III

Penyakit Jantung Bawaan Pada Wanita Dengan Kehamilan

Dengan kemajuan dalam diagnostik, terapi medik, dan terapi surgikal pada penyakit jantung

bawaan, saat ini penderita tersebut dapat hidup sampai dewasa. Sebagian dari penderita ini

dapat mengalami kehamilan. Tiap kelainan pada penderita penyakit jantung bawaan

mempunyai keunikan tersendiri, dan keunikan tersebut menjadi pertimbangan dalam

menangani penderita penyakit jantung bawaan. Pertimbangan tersebut berupa: (2)

1. Beberapa tipe kelainan pada penyakit jantung bawaan akan menambah resiko morbiditas

dan mortalitas maternal secara signifikan.

2. Meningkatnya derajat lesi pada ibu, akan meningkatkan angka kematian janin.

3. Terdapatnya penyakit jantung bawaan pada orang tua atau saudaranya akan meningkatkan

resiko kelainan bawaan pada jantung dan kelainan kongenital lainnya. Penyakit jantung

bawaan didapati pada 0,8 - 1 persen dari seluruh kelahiran hidup, dan didapatnya penyakit

jantung bawaan pada orang tua akan menambah resiko 2 - 15 persen. Resiko tersebut akan

meningkat 2 - 3 kali lebih besar jika didapati pada ibu dibanding pada ayah, tetapi keadaan ini

tidak bersifat universal. Resiko pada anak ini akan mencapai 50 persen bila kelainan tersebut

diturunkan secara autosomal dominant pada kasus sindroma Marfan, sindroma Long - QT

congenital, atau hipertropik kardiomiopati. Bila diketahui, penyakit jantung bawaan pada ibu

mesti dikoreksi sebelum pembedahan. Pada beberapa kasus hal tersebut akan membuat

keadaan intra uterin sangat baik untuk perkembangan janin.

4. Implikasi lesi residual atau lesi yang tidak dapat dioperasi mesti dimengerti sebelum

kehamilan dan mesti dilakukan tindakan terhadapnya.

5. Pemberian antibiotika profilaksis untuk mencegah infektif endokarditis semasa kehamilan

mesti diberikan terhadap lesi yang peka terhadap komplikasi, sebagaimana yang diperlukan

pada kelainan katup.

Dalam penatalaksanaan terhadap wanita hamil dengan penyakit jantung bawaan perlu

diperhatikan perlu dijelaskan kemungkinan resiko yang dialami janin yang dikandungnya. (2)

22

Refarat 2010

Pirau kiri ke kanan

Penyakit jantung bawaan dengan pirau kiri ke kanan, pada sebagian wanita, sering tidak

diketahui sampai usia dewasa dan sampai mereka mengalami kehamilan. Pirau kiri ke kanan

akan meningkatkan kejadian untuk terjadinya hipertensi pulmonal, gagal jantung kanan, aritmia

dan emboli, walaupun komplikasi ini tidak jelas disebabkan oleh kehamilan. Derajat pirau

dipengaruhi oleh resitensi relatif sirkuit sistemik dan pulmonal yang biasanya akan menurun

semasa kehamilan. Beban volume ventrikel kanan yang meningkat pada pirau kiri ke kanan

umumnya dapat ditoleransi selama kehamilan.

Sebaiknya penderita dengan pirau kiri ke kanan harus menjalani bedah koreksi sebelum

menjalani kehamilan. Tindakan bedah koreksi ini tidak mempengaruhi insidens penyakit

jantung bawaan pada keturunannya. (2)

Defek Septum Atrium

Defek septum atrium bisa tidak diketahui sebelum kehamilan, karena gejala dan tandanya

sering sering tidak jelas. Pada wanita dengan defek tipe ostium sekundum, kehamilan dapat

ditoleransi oleh ibu dan janin. Bila salah satu orang tua mengalami defek septum atrium,

kemungkinan anaknya mempunyai penyakit jantung bawaan sebesar 5 – 10 persen, dan nilai ini

tidak berubah walaupun telah dilakukan tindakan bedah koreksi sebelumnya. Defek tipe

primum juga dapat ditoleransi selama kehamilan, kecuali jika disertai kelainan kongenital lain

yang signifikan. (2)

Defek Septum Ventrikel

Lebih dari setengah defek septum ventrikel akan menutup pada masa kanak-kanak. Dan bising

jantung biasanya dapat dideteksi bila lesi masih menetap dan dapat dikenali semasa kehamilan.

Pada penderita defek septum ventrikel, kehamilan umumnya masih dapat ditoleransi. Kadang-

kadang dapat disertai gagal jantung kongestif atau aritmia semasa kehamilan dan mesti

diterapi. Jika tidak disertai hipertensi pulmonal, tidak akan mempengaruhi mortalitas maternal.

Mortalitas janin dapat mencapai 20 persen jika ibu yang lesinya tidak dikoreksi. Kemungkinan

janin mempunyai penyakit jantung bawaan sebesar 5 - 10 persen, dan nilai ini tidak berubah

walaupun telah dilakukan tindakanbedah koreksi sebelumnya. (2)

23

Refarat 2010

Duktus arteriosus persisten

Duktus arteriosus persisten umumnya dapat ditoleransi semasa kehamilan. Bila terjadi gagal

jantung kongestif, pengobatan dengan terapi standard umumnya cukup efektif Pemberian

antibiotika profilaksis untuk pencegahan infektif endokarditis sangat dianjurkan. Angka

mortalitas janin tidak lebih besar dari angka yang didapati pada wanita tanpa penyakit jantung.

(2)

Pirau kanan ke kiri (Penyakit jantung sianotik)

Pirau kanan ke kiri dapat terjadi melalui defek ditingkat atrium, ventrikel atau duktus arteriosus

persisten, dimana resistensi vascular paru melebihi resistensi vascular sistemik atau bila

didapati obstruksi pada right ventricular outflow sedangkan resistensi vascular paru dalam

keadaan normal. Semuanya akan menimbulkan penyakit jantung sianotik.

Sianosis sendiri akan menyebabkan peningkatan kadar hemoglobin dan akan menyebabkan

kematian janin yang tinggi, prematuritas dan berat badan lahir rendah. Keadaan resistensi

vascular paru yang tinggi atau sindroma Eisenmenger ini disebut juga dengan hipertensi

pulmonal, dan dalam keadaan ini dianjurkan untuk menghindarkan atau menghentikan

kehamilan. Bila sianosis bukan karena sindroma eisenmenger, angka kematian ibu berkurang

dan resiko untuk terjadinya gagal jantung meningkat (kira-kira 15 persen) dan dari

tromboemboli, aritmia dan endokarditis (4,5 persen). (2)

Tetralogy Fallot

resistensi vascular paru masih normal. Bila kelainan ini tidak dikoreksi, kehamilan yang

sempurna dapat dicapai tetapi mortalitas maternal masih tinggi danangka kehilangan janin

lebih dari 50 persen. Setelah tindakan operasi koreksi total defek, mortalitas maternal tidak

jelas melebihi dari wanita tanpa penyakit jantung;

kesempatan keturunan untuk mendapatkan penyakit jantung sekitar 5 - 10 persen. (2)

24

Refarat 2010

LESI OBSTRUKTIF

Ada dua rekomendasi pada wanita dengan lesi jantung obstruktif. Pertama deplesi cairan

mestidihindarkan, karena akan menyebabkan penurunan cardiac output yang bermakna

dimana lesi obtruksi terjadi dibagian sisi kiri atau sisi kanan jantung. Kedua, tindakan bedah

atau tindakan pemasangan kateter untuk mengatasi obstruksi dianjurkan sebelum kehamilan

dengan tujuan tidak hanya untuk meningkatkan keselamatan maternal tetapi juga untuk

menurunkan kesempatan penyakit jantung bawaan pada keturunan.(1)

Obstruksi aliran darah dari ventrikel kanan lebih disukai dikoreksi sebelum kehamilan dan cara

ini akan menurunkan morbiditas maternal dan kemungkinan menurunkan insidens penyakit

jantung bawaan pada turunan. Jika lesi obstruktif menetap sampai saat kehamilan, pencegahan

deplesi volume cairan sangat penting diperhatikan. Lesi obstruksi pada sisi kiri jantung

termasuk stenosis aorta valvular telah dijelaskan sebelumnya. (1)

Hanya sedikit pengalaman yang diketahui pada stenosis aorta valvular yang isolated, yang

disertai band atau dengan subvalvular band, tetapi pendekatan yang direkomendasi untuk

stenosis aorta valvular akan dapat dipakai. Dua proses penyakit lesi obstruksi kiri yang lain yaitu

koarktasio aorta dan kardiomiopati hipertrofi obstruktif memerlukan beberapa diskusi. (1)

Koarktasio aorta

Kelainan ini lebih sering pada laki-laki, tetapi dapat juga terjadi pada wanita, dan pada laki-laki

sering disertai katup aorta bicuspid. Individu yang dikenainya dapat mencapai usia dewasa

muda dan mengalami kehamilan. Mortalitas maternal bervariasi dari 3 – 8 persen. Koreksi

bedah sebelum operasi akan mengurangi resiko untuk diseksi aorta atau furfur -dan kematian-

kurang dari 1 persen. Jika kehamilan terjadi pada wanita dengan koarktasio aorta, perlu kontrol

tekanan darah dan profilaksis antibiotika diperlukan karena sering berhubungan dengan katup

aorta bicuspid. Efek dilatasi koarktasio dengan menggunakan kateter pada kehamilan yang

berikutnya tidak dapat ditentukan, tetapi tampaknya kemungkinan menurunkan resiko yang

berhubungan dengan kehamilan sebagaimana dengan prosedur bedah. Tidak jelas apakah

terapi mekanik menurunkan derajat yang berhubungan dengan ruptur aneurisma intracranial.

(1)

25

Refarat 2010

Kardiomiopati hipertrofi obstruktif

Kardiomiopati hipertrofi obstruktif (HOCM) (disebut juga dengan idiopathic hypertrophic sub

aortic stenosis = IHSS) merupakan penyakit turunan yang bersifat autosomal dominan dengan

penembusan yang bervariasi; jadi turunan akan mempunyai kesempatan kelainan yang sama

sebesar 50 persen. Penurunan pada resistensi vascular periper dan penumpukan darah

diperiper dapat menyebabkan hipotensi dan peningkatan katekolamin yang intermiten pada

kehamilan dapat mmeningkatkan obstruksi left ventricular outflow. Peningkatan gejala dispnea,

rasa tidak enak didada dan palpitasi selama kehamilan dapat terjadi selama kehamilan. Tidak

jelas apakah kehamilan akan meningkatkan kira-kira 1-3 persen kesempatan kematian

mendadak pertahunnya, walaupun kematian telah dilaporkan pada sindroma ini pada masa

kehamilan. Pada lesi obstruktif ini peflu dihindarkan hipovolemia. Terapi dengan penyekat beta

sangat dianjurkan pada saat kelahiran dan konsep ini dapat dimengerti walaupun tidak terbukti.

(1)

LESI KONGENITAL KOMPLEKS

Amat sulit menduga hasil kehamilan pada wanita dengan kelainan jantung congenital yang

kompleks. Secara umum angka mortalitas dan morbiditas sangat tinggi terutama bila kelainan

tersebut menyebabkan sianosis pada ibu. Tindakan bedah telah membuat kehamilan

dipertimbangkan, meskipun pada wanita dengan penyakit yang berat seperti ventrikel tunggal

yang fungsional atau atresia tricuspid. (1)

Transposisi pembuluh darah besar

Wanita dengan d-transposition of the great arteries (beberapa dengan ventrikel tunggal) dapat

mengalami kehamilan. Sedikit informasi yang tersedia menunjukkan hasil pada ibu dan janin

sangat jelek. Koreksi bedah yang parsial maupun yang komplit terhadap lesi yang ada dan

dilakukan sebelum kehamilan memperlihatkan hasil yang lebih baik terhadap ibu dan janin.

Pada l-transposition of the great arteries dan tidak disertai kelainan yang sulit seperti sianosis,

disfungsi ventrikel atau blok jantung, umumnya kehamilan dapat ditoleransi. (1)

26

Refarat 2010

Anomali Ebstein katup tricuspid

Keadaan ini bisa ringan atau tidak dikenali selama kehamilan. Meningkatnya problema disfungsi

ventrikel kanan, obtruksi pada sisi kanan jantung dan pirau kanan ke kiri yang mengakibatkan

sianosis akan meningkatkan resiko pada wanita selama kehamilan.

Mortalitas ibu dan janin rendah jika penderita tidak mempunyai penyakit yang berat dan angka

kehilangan janin sekitar 25 persen. Adanya pirau kanan ke kiri menjadi alas an untuk

menghindarkan kehamilan. (1)

Sindroma Marfan

Kemungkinan amat sulit untuk menegakkan sindroma Marfan, tetapi hal ini sangat penting

dilakukan karena kehamilan sangat berbahaya pada wanita yang menderita sindroma Marfan.

Pertama karena resiko kematian akibat ruptur aorta atau diseksi aorta sangat tinggi semasa

kehamilan, terutama jika aorta sangat besar (lebih dari 40 mm pada ekokardiografi). Kedua

angka harapan hidup wanita dengan sindroma Marfan berkurang kira-kira separuh dari normal,

secara tidak langsung usia ibu akan terbatas. Ketiga setengah dari keturunannya akan dikenai

sindroma ini. Alasan ini yang menyebabkan wanita dengan sindroma marfan dianjurkan untuk

tidak hamil. Resiko diatas juga menjadi rekomendasi untuk menghentikan kehamilan jika telah

terjadi. Jika orang tua memilih untuk meneruskan kehamilan, maka aktivitas mesti dibatasi dan

hipertensi mesti dicegah. (1)

Obat penyekat beta jelas terbukti tidak bermanfaat bila digunakan sebagai profilaksis, tetapi

penggunaannya pada penderita sindroma Marfan dengan kehamilan kelihatan menjadi suatu

alasan. Sindroma Marfan merupakan salah satu sindroma kardiovaskuler dimana seksio sesaria

dianjurkan untuk mencegah stress hemodinamik pada saat kelahiran.

PENYAKIT MIOKARD

Kardiomiopati hipertropik Kardiomiopati hipertropik diatandai sebagai konsentrik atau

asimetrik. Bentuk asimetrik dikenal sebagai kardiomiopati hipertropik obstruktif dan diketahui

sebagai lesi obstruktif Kardiomiopati hipertropik konsentrik bisa terjadi sebagai akibat stenosis

aorta atau hipertensi.

27

Refarat 2010

Jika bukan disebabkan kedua hal diatas, penyebab, prognosis dan penatalaksanaan sering tidak

jelas, walaupun tidak berhubungan dengan kehamilan. Jika gagal jantung kongestif atau irama

abnormal terjadi maka terapi standard cukup memadai. Selanjutnya hipovolemia mesti

dihindarkan.(4)

Kardiomiopati dilatasi

Penyebab kardiomiopati dilatasi tidak jelas diketahui, tetapi sekitar 30-50 persen bersifat

familial. Kejadian ini yang menyokong alasan untuk mennghindarkan kehamilan.

Rekomendasl ini tidak didukung data percobaan prospektif, tetapi sebagaimana diketahui

disfungsi miokard berhubungan dengan meningkatnya mortalitas maternal dan janin dalam

berbagai bentuk penyakit miokard. Keadaan diatas juga berasal dan observasi dimana

berkembangnya problem diatas sebagai akibat kehamilan. Kardiomiopati peripartum

merupakan kardiomiopati dilatasi yang terjadi semasa kehamilan, tetapi kenyataannya hampir

semata-mata terjadi dalam trimester ketiga atau enam minggu pertama postpartum dan

merupakan kelainan yang unik. Beberapa laporan kasus menyokong bahwa miokarditis

merupakan bagian dari penyakit ini dan dibuktikan dengan biopsy endomiokardial, dan

pengobatan dengan obat anti inflamasi bias mempengaruhi hasil dengan baik. Dan tidak jelas

apakah miokarditis merupakan bentuk tersering dari bentuk kardiomiopati. Dan percobaan

prospektif besar pada situasi miokarditis lain telah gagal mcnyokong nilai pengobatan ini. Suatu

studi kecil telah menyokong peranan pengobatan dengan imun globulin. Pada wanita dengan

kardiomiopati dilatasi, semasa kehamilan, terapi standard untuk gagal jantung, tromboemboli

dan aritmia cukup sempurna. Jika fungsi ventrikel tidak kembali normal setelah kehamilan,

kehamilan berikutnya berhubungan dengan mortalitas maternal yang mencapai 50 persen. Bila

fungsi ventrikel kembali normal, kehamilan berikutnya memungkinkan, tepai mortalitas

maternal masih mencapai 10 persen. (4)

Penyakit Jantung Koroner

Nyeri dada sering terjadi semasa kehamilan normal dan sebagian besar disebabkan distensi

abdomen atau retluks gastroesofageal.

28

Refarat 2010

Penyakit jantung koroner jarang sebagai penyebab, tetapi mungkin terjadi. Angina dan infark

miokard dilaporkan telah terjadi semasa kehamilan. Penyakit jantung koroner dalam kehamilan

dapat sebagai akibat aterosklerosis, terutama dengan hiperlipidemia familial, diabetes mellitus,

hipertensi atau riwayat merokok. Penyebab lain adalah diseksi arteri koroner, spasme, emboli

atau vaskulitis. Vaskulitis dapat sebagai akibat penyakit Kawasaki atau Takayasu yang sering

terjadi pada wanita dari pada pria dan sebagai penyebab stenosis arteri yang proksimal dan

dapat mempengaruhi arteri koroner. Jika penyakit jantung koroner dipertimbangkan sebagai

penyebab pemeriksaan elektrokardiogram dan test stress exercise dapat membantu diagnosis.

Jika diperlukan pemeriksaan image talium dan angiografi dapat dilakukan. Jika penyakit jantung

koroner terbukti atau dipertimbangkan sebagai penyebab maka pengobatan terapi standard

medik mesti diberikan. Jika gejala tidak berkurang maka agioplasti atau tindakan bedah by pass

dapat dilakukan. (4)

Penggunaan obat anestesi dan obat obstetri sewaktu kehamilan

Obat-obat rang digunakan untuk hal yang spesifik pada kehamilan dapat menyebabkan

perobahan hemodinamik. Walaupun ada beberapa pertanyaan terhadap manfaatnya, beta

simpatetik amin yang digunakan untuk menghentikan kelahiran premature akan menyebabkan

takikardia maternal. Ritodrine dan terbutalin telah dihubungkan dengan edema pulmonal,

biasanya bila glukokortikoid digunakan bersamaan untuk meningkatkan kematangan paru janin.

Edema pulmonal ini memberi reaksi yang segera dengan menghentikan pemakaian obat

tersebut dan memulai terapi dengan diuretic. Pada keadaan lain prostaglandin E2 dan F2

digunakan untuk merangsang kelahiran dan tidak mempunyai effek hemodinamik yang

bermakna. Oksitosin sintetik (pitocin) diberikan untuk meminimalisir perdarahan setelah

kelahiran. Ohat sintetik ini mencegah vasokonstriksi dan telah dihubungkan dengan hipotensi

yang transien. Anestesi untuk tindakan pembedahan sewaktu kehamilan dan pada saat proses

kelahiran dapat memberikan effek yang merugikan pada wanita dengan penyakit jantung. Pada

sebagian besar kasus anestesi lumbal epidural dengan blok saraf pudendal untuk meminimalisir

rasa sakit terbukti sangat efektif dan sedikit kemungkinan untuk menimbulkan hemodinamik

yang membahayakan. (4)

29

Refarat 2010

KESIMPULAN

Wanita normal yang mengalami kehamilan akan mengalami perubahan fisiologik dan anatomic

pada berbagai system organ yang berhubungan dengan kehamilan akibat terjadi perobahan

hormonal didalam tubuhnya, Perobahan yang terjadi dapat mencakup system gastrointestinal,

respirasi, kardiovaskuler, urogenital, muskuloskeletal dan saraf Perobahan yang terjadi pada

satu system dapat saling memberi pengaruh pada system lainnya dan dalam menanggulangi

kelainan yang terjadi harus mempertimbangkan perobahan yang terjadi pada masing-masing

system, Perobahan ini terjadi akibat kebutuhan metabolic yang disebabkan kebutuhan janin,

plasenta dan rahim.(1)

Adaptasi normal yang dialami seorang wanita yang mengalami kehamilan termasuk system

kardiovaskuler akan memberikan gejala dan tanda yang sukar dibedakan dari gejala penyakit

jantung. Keadaan ini yang menyebabkan beberapa kelainan yang tidak dapat ditoleransi pada

saat kehamilan. (1)

30

Refarat 2010

DAFTAR PUSTAKA

1. http://library.usu.ac.id/download/fk/gizi-bahri11.pdf .

2. http://www.pdfqueen.com/html/

aHR0cDovL2xpYnJhcnkudXN1LmFjLmlkL2Rvd25sb2FkL2ZrL2dpemktYmFocmkxMS5wZGY

3. http://www.authorstream.com/Presentation/jantungku-82701-kehamilan-penyakit-

jantung-gagal-kardiomiopati-hipertensi-diabetes-sindrome-metabolik-education-ppt-

powerpoint/

4. http://pdfdatabase.com/kehamilan-disertai-penyakit-jantung.html

31