Pemeriksaan Laboratorium Pada Beberapa Penyakit Pemeriksaan Laboratorium Pada Beberapa Penyakit Susunan Saraf Pusat Dan Pemeriksaan Cairan OtakSusunan Saraf Pusat Dan Pemeriksaan Cairan Otak
• Cairan otak dibentuk dari sekresi pleksus koroideus yang terdapat pada ventrikel tertius, ventrikel quartus dan ventrikel lateralis melalui proses ultrafiltrasi plasma darah
• Dewasa normal: 90 – 150 mL• Neonatus normal : 10 – 60 mL• Jernih, tidak bewarna serta mengandung sedikit
sel leukosit, glukosa dan protein
Cairan otakCairan otak
A diagrammatic vertical section through the brain showing the location of the ventricles and the direction of flow of cerebrospinal fluid (CSF). CSF is formed by the choroid plexuses (CP), mainly in the lateral ventricles, and drains into the blood via the arachnoid villi and the spinal nerve roots
ventrikel lateral
ventrikel III (jumlah cairan bertambah banyak) akuaduktus Sylvii
ventrikel IV (juga menghasilkan cairan serebrospinal)
foramen Magendie dan Luschka
ruang subarakhnoid
vili arakhnoid sinus venosus kranial .
Aliran cairan serebrospinal
Pengambilan cairan otak dengan lumbal pungsi (LP) di lakukan pada ruang intervetebra L3 – L4 atau L4 – L5
Indikasi diagnostik Indikasi terapi
-Infeksi (meningitis, ensefalitis, abses otak) - Mengeluarkan darah dari ruang
-Perdarahan (subaraknoid, intraserebral) subarachnoid
-Degeneratif (multiple sclerosis) - Memasukkan obat / anestesi spinal
-Sindrom Guillain Barre (polineuritis febril akut)
-Keganasan darah (metastase leukemia akut)
-Tumor (otak, korda spinalis)
-Memasukkan bahan kontras
Indikasi Punksi lumbal
Kontra – Indikasi Punksi lumbal
• Infeksi epidural• Infeksi pada tempat pungsi• Septikemia atau infeksi sistemik• Kelainan anatomi pada tempat punksi
misalnya skoliosis
Cara Pengambilan:
• Tindakan septik dan aseptik• Tempat penampung harus steril, 3 tabung yang
transparan: (diambil sebanyak10 – 20 ml) - Tabung I: makroskopi, tes kimia - Tabung II: untuk mikroskopi (hitung sel dan hitung jenis dilakukan segera dalam waktu 30 menit) - Tabung III: untuk mikrobiologi• Tetesan pertama dibuang
Pemeriksaan Makroskopik:Pemeriksaan Makroskopik:A. WARNAA. WARNANormal: tidak berwarna dan jernih Merah Xantokrom
Darah - Ikterus - perdarahan subaraknoid dan - kadar protein > 150 mg/dL interserebral - hiperkarotenemia - trauma pungsi - melanoma malignum Untuk membedakan: - degradasi jumlah darah - ada tidaknya bekuan (adanya bekuan: trauma pungsi)
Prinsip test: membandingkan warna cairan otak dengan larutan jernih
Pemeriksaan Makroskopik:Pemeriksaan Makroskopik:
B. KEKERUHAN• Normal: tidak ada kekeruhan (dibandingkan aquades)
Keruh Sangat keruh1. pleositosis: - leukosit: > 200 / uL meningitis purulenta (bakterialis) - eritrosit : > 400 / uL pleositosis tanpa kekeruhan: - meningitis TBC - meningitis sifilitika - ensefalitis - poliomielitis
2. mikro organisme
3. kadar protein tinggi
Pemeriksaan Makroskopik:Pemeriksaan Makroskopik:C.BEKUANC.BEKUAN
Normal tidak ada bekuan
Bekuan halus meningitis TBC
Bekuan besar & kasar meningitis purulenta
Bekuan en masse Sindroma Froin trauma pungsi
Prinsip:Bandingkan bekuan pada tabung yang berisi cairan otak dengan tabungyang berisi aquadest pada latar belakang kertas putih di tempat yang terang
Pemeriksaan Mikroskopik:
A. HITUNG SEL
NormalDewasa 0 – 5 /ul leukositAnak < 30/uL
Normal / sedikit meningkat tumor otak multiple sclerosis
Pleositosis ringan sampai 200/uL poliomielitis ensefalitis meningitis TBC
Pleositosis > 500/uL meningitis purulenta akut
Kamar hitung Improved Neubauer: hitung sel dalam 9 bidang seluas 9 mm2
Pemeriksaan Mikroskopik
B.HITUNG JENIS SEL
Normal 60 – 70 % Mononukleus
mononukleus meningkat infeksi kronik meningitis tuberkulosa
polimorfonukleus meningkat infeksi akut abses cerebral abses ekstradural
Cara:- Disentrifugasi dan diwarnai Wright Giemsa- Dengan mikroskop hitung: +Mononukleus +Polimorfonukleus
Pemeriksaan Kimia:
A. PROTEIN
Kualitatif tes Nonne Apelt: prinsip: globulin dipresipitasi oleh larutan fenol jenuh tes Pandy: prinsip: albumin dan globulin dipresipitasi oleh ammonium sulfat jenuh
Kwantitatif (kadar protein cairan otak) Normal dewasa : 15 – 40 mg/dL (< 1% protein plasma) anak : < 90 mg/dL
Pemeriksaan Kimia
A. PROTEIN meningkat sangat meningkat - inflamasi - meningitis purulenta - proses degenerasi - sindrom Froin - tumor - perdarahan
meningkat tanpa pleositosis (disosiasi sitoalbumin) - Sindrom Guillian Barre
sindrome froin: merupakan tanda adanya sumbatan pada aliran CSF di spinal, Penyebab utama: tumor spinal, spinal meningitis Didapatkan: CSF bewarna kekuningan, membeku secara spontan dalam waktu beberapa detik setelah diambil (karena kadar albumin dan globulin meningkat)
Pemeriksaan Kimia:Pemeriksaan Kimia:
B.GLUKOSAB.GLUKOSANilai normal 50 – 80 mg/dL (60 – 70% glukosa plasma)
Kadar rendah hipoglikemia
meningitis bakterial /TBC / fungus
keganasan (digunakan untuk metabolisme)
Kadar normal infeksi virus, neurosifilis
Kadar tinggi hiperglikemia
Pemeriksaan Kimia:Pemeriksaan Kimia:
C. KLORIDA• Sudah mulai ditinggalkan• Normal: 720 – 750 mg/dL• Penurunan kadar Cl
- meningitis akut
- meningitis TBC
Cairan otak dewasa normalCairan otak dewasa normal
Kadar dalam cairan otakKadar dalam cairan otak
• pH 7.32 – 7.35• Protein 15 – 45 mg/dL• Alb : Glob 8 :1• Glukosa 40 – 80 mg/dL• Laktat 10 – 20 mg/dL• Ureum 10 – 15 mg/dL
Perbandingan dalam plasmaPerbandingan dalam plasma
sedikit lebih rendah
0.2 – 0.5%
3 – 4 kali lebih tinggi
60 – 70% dari nilai dalam darah
Kira-kira sama
Kira-kira sama
Pemeriksaan Mikrobiologi:Pemeriksaan Mikrobiologi:• Pemeriksaan mikrobiologi dapat dilakukan dengan:
- Pewarnaan Gram
- Pewarnaan Ziehl-Neelsen
- Kultur atas permintaan khusus
Ziehl Nielsen
STROKE
• WHO 1997: gangguan fungsional otak yg terjadi mendadak, ditandai gejala klinis fokal atau global berlangsung lebih 24 jam
Pembagian Stroke1. Stroke Perdarahan
Terutama disebabkan oleh hipertensi• Stroke Perdarahan Intraserebral• Stroke Perdarahan Sub arachnoid2. Stroke infark
LANJUTAN
Stroke: ggn fungsional otak mendadak fokal/menyeluruh > 24 jam
perdarahan subarakhnoidperdarahan intraserebral
infark serebral
TIA, tumor otakInfeksi, sekunder ok trauma
Kematian jaringan otak oleh karena gangguan
peredaran darah otak
Diagnosis stroke : ANAMNESIS & KLINIS& PEMERIKSAAN FISIK
Manajemen stroke komprehensif
PEMERIKSAAN PENUNJANG:-CT SCANN,
- EKG,- LABORATORIUMLABORATORIUM
PEMERIKSAAN LABORATORIUM STROKE
DIAGNOSTIK PROGNOSISFAKTORRISIKO
MONITOR TERAPI
Faktor risiko strokeFaktor risiko strokeFaktor risiko strokeFaktor risiko stroke
Milikan (1987) : FR mayor & FR minorMilikan (1987) : FR mayor & FR minorMilikan (1987) : FR mayor & FR minorMilikan (1987) : FR mayor & FR minor
- TIA, - Riwayat stroke- Hipertensi (HT) *- Diabetes Mellitus (DM)*- Peny.jantung- Polisitemia*- Aterosklerotik sistemik
- Hiperlipidemia*- HCT >>*- Merokok*- Kegemukan*- Pil KB- Hiperurisemia*- Alkohol- Hiperfibrinogenemia*
- Hematologi umum - Lipid profile - Lp (a) - Fibrinogen, - CRP - Protein C, Protein S, - AT III, - PAI-I, - Homocysteine - ACA (Antibodi antikardiolipin)
Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan Laboratorium
Hematologi umumHematologi umum
• Pemeriksaan hematologi umum utk stroke
Misal:
- Hemoglobin
- Hematokrit
- Eritrosit
Polisitemia
Profil Lipid IdealProfil Lipid Ideal :
• Kolesterol Total < 200 mg/dl
• Trigliserida < 150 mg/dl
• Kolesterol HDL > 45 mg/dl
• Kolesterol LDL < 130 mg/dl
• Rasio LDL : HDL < 3.5
• Lp (a) : < 30 mg/dl
Lipoproteins (a)- Lp(a)
• Termasuk dalam kelompok lipoprotein yang bersifat aterogenik
• Lipoprotein (a) dibentuk dari sebuah molekul LDL yang berikatan dengan apolipoprotein (a)
• Apo (a) berikatan dengan apo B LDL
• Dihubungkan dengan penyakit jantung koroner dan stroke
Lipoprotein (a) = Lp (a)Lipoprotein (a) = Lp (a)
• Lp (a) hampir sama dengan LDL bersifat aterogenik
• Mempunyai apo (a) yang mirip plasminogen
• Diduga dapat menghambat fibrinolitik bersifat aterogenik
• Nilai normal < 30 mg/dl
(Apo a)(Apo a)
• Apo a merangsang pertumbuhan plak dg menghambat TGF-b (transforming growth factor b)
• Pembentukan kompleks yang tidak dapat larut antara Apo a dg Ca dapat menambah pembentukan plak
Interaksi Lp (a) pada sistem Fibrinolitik
- Lp(a) accumulates in the vessel wall and inhibits binding of PLG to the cell surface, reducing plasmin generation which increases clotting.
-This inhibition of PLG by Lp(a) also promotes proliferation of smooth muscle cells. These unique features of Lp(a) suggest Lp(a) causes generation of clots and atherosclerosis
-Lipoprotein's structure is similar to plasminogen and it competes with plasminogen for its binding site, leading to reduce fibrinolysis
Sistim Fibrinolitik
Fibrin degradation products
Fibrinogen Fibrin-clot
PlasminPlasminogen
T-PAF XIIaHMWK
KallikreinUrokinase
Streptokinase
Clotting Cascade
FibrinogenFibrinogen
• Diproduksi di hati
• Fibrin dibutuhkan sbg produk akhir sistem koagulasi
• Fibrinogen berlebihan disertai kelainan sistem fibrinolitik mudah tjd Infark miokard & stroke
• Risiko tinggi bila kadar Fibrinogen > 2,75 µg/ml
While fibrinogen levels are elevated, a person's risk of developing a blood clot may be increased and, over time, they could contribute to an increased risk for developing cardiovascular disease.
Fibrinogen's association with increased mortality is probably directly related to its ability to promote thromboses, or clots, by causing platelets to clump inside blood vessels.
Fibrinogen
Kadar Fibrinogen meningkat:• DIC (compensated)• Post operasi• Ca Mamae• Hepatitis• Uremia• Kehamilan (trimester 3)
C reaktif ProteinC reaktif Protein
• Protein fase akut
• Peningkatan kadar CRP berkaitan dg
prediktor kematian pd stroke iskemik akut
• Nilai normal 0,01 g/l
Protein CProtein C
- Vit K dependent
- Glikoprotein, disintesis sel Hepar
- BM 62 Kd
- Kadar normal: 5 µg/ml
- Fungsi menghambat Faktor V & VIII
Protein C is a major physiological anticoagulant
that is activated by thrombin into activated protein C (APC). The activated form (with protein S and phospholipid as a cofactor) degrades Factor Va and Factor VIIIa
Protein S functions as a cofactor to Protein C in the inactivation of Factors Va and VIIIa
Protein SProtein S
- Vit K dependen
- Kofaktor untuk mengaktifkan protein Cprotein C
- Disintesis sel hepar & sel endotel
- BM 69 kd
- Nilai normal dlm plasma 25 µg/ml
Antitrombin IIIAntitrombin III
- Glikoprotein yang disintesis oleh sel hati
- BM 60 Kd- Fungsi menetralkan faktor koagulasi aktif
(Thrombin, XIIa, XIa, IXa dan Xa)- Kadar normal: 150 µg/ml- Defisiensi AT III pada penyakit hati, pengguna
kontrasepsi oral dan sindrom nefrotik
PAI-I (Plasminogen Activator Inhibitor) &PAI-I (Plasminogen Activator Inhibitor) & t-PA (tissue plasminogen activator) t-PA (tissue plasminogen activator)
• PAI –I dibutuhkan untuk: mengimbangi t-PA• PAI-I yang meningkat dpt menginhibisi Fibrinolisis-
trombosis• Kadar normal PAI-I: 24 µg/ml• Kadar normal t-PA PAI-I: 0,9-10,5 µg/ml
PAI-1 is mainly produced by the endothelium(cells lining blood vessels), but is
also secreted by other tissue types, such as adipose tissue
PAI-1 inhibits the serine proteases tPA, and hence is an inhibitor of fibrinolysis, the physiological process that degrades blood clots.
HomosisteinHomosistein
• Adalah asam amino sulfhidril• Kadarnya berhubungan dengan Kobalamin, Folat & vit B6 Mekanisme patogenik homosistein:• Mengubah fenotif antitrombotik normal dari endotel
dengan memperkuat aktivitas faktor XII, faktor V dan menekan aktivasi protein C
• Kerusakan pada sel endotel
Homosistein meningkat pada: gagal ginjal, merokok, kurang olah raga, obesitas, defisiensi B6, B12, Folatserta pada pemakai antikonvulsan
HomosisteinHomosistein
• Normal: 5-16 umol/L
• Hiperhomosisteinemia (HiperHcy) : 16,1 – 50 umol/L
- Berat: 50 - 500 umol/L
• Target terapi < 10 umol/L, setiap kenaikan 5 umol/L
risiko stroke dan penyakit jantung koroner makin
meningkat pula
ACAACA
• Antibodi terhadap fosfolipid netral• Anticardiolipin antibody (ACA) dihubungkan
dengan trombosis arterial dan vena• Kadar ACA Ig G dengan titer yang sedang sampai
tinggi sangat erat kaitannya dengan trombosis
arteri dan vena• Sedang peningkatan ACA IgM berhubungan
dengan kejadian thrombosis vena• Beberapa penelitian : ACA IgG > 40 GPL stroke
Nilai ACANilai ACA
• NegativeNegative
<10 IgG phospholipid units [GPL]
<7.5 IgM phospholipid units [MPL]• PositivePositive rendahrendah
10-20 GPL
7.5-15 MPL • Positive tinggiPositive tinggi
>20 GPL
>15 MPL
Cardiolipin
- Merupakan molekul lemak yang secara normal ditemukan di membran sel dan trombosit
- Memegang peranan penting pada proses pembekuan darah
- Antibodi terhadap cardiolipin meningkatkan risiko terbentuknya thrombi baik di arteri maupun vena
MeningitisMeningitis
• Radang selaput otak• Bakteri dan virus merupakan penyebab utama meningitis• Bakteri dan virus penyebab memasuki cairan otak
melalui:
- Aliran darah di dalam pembuluh darah otak,
- Fraktur tulang tengkorak
- Operasi otak / sum-sum tulang belakang
MeningitisMeningitis
Penyebab meningitis
Bakteri VirusBakteri Virus
Haemofilus influenza Herpes simplekNeisseria meningitidis / meningococcus Herpes zosterS.pneumoniae / pneumococcusEschericia colliPseudomonas
Meningitis bakterialMeningitis bakterial
Meningitis bakterial akut sering terjadi pada anak di bawah5 tahun dan orang dewasa dengan trauma kepala
Penyebab meningitis bakterialPenyebab meningitis bakterial
Bayi prematur / baru lahir E. coli
Anak kecil Kokus gram positifpositif ( Streptokokus & Stafilokokus)
Kokus gram negatifnegatif (meningokokus)
Orang dewasa Pneumokokus
STREPTOCOCCUS
STAPHYLOCOCCUS
Meningitis nonpiogenikMeningitis nonpiogenik
• Biasanya infeksi oleh basil tuberkulosa atau jamur
• Gejala neurologis yang timbul bisanya perlahan – lahan
dan tidak jelas
MeningitisMeningitis
• Pemeriksaan Laboratorium
-Pemeriksaan laboratorium yang khas pada meningitis
adalah analisa cairan otak
-Analisa cairan otak diperiksa untuk jumlah sel, protein,
dan konsentrasi glukosa
- Kultur darah
Makroskopi WBC Protein Glukosa Mikrobiologi/ Serologi
(mg/dl) (mg/dl)
Meningitis Aseptik Jernih, keruh < 500 20 - 200 Normal Biakan: Negative
awalnya: PMN
Kemudian:MN
Meningitis piogenik akut Purulen, 25 - 10.000 50 - 1500 0 - 45 Biakan:
Kuning muda Terutama: PMN sensitiv 80%,
bekuan lunak spesifik: 100%
Gram: sensitiv 60-90%
PCR:
sensitiv 50-90%
spesifik: 100%
Meningitis Virus Jernih 10 - 1000 Meningkat Normal PCR, Ig M spesifik
Terutama: MN Biakan: sensitif: 40-70%
Meningitis tuberkulosa Kuning muda 10 - 1000 45 - 500 10 - 45 Pewarnaan tahan asam
bekuan lunak Terutama: MN sensitif: 25%
Biakan sensitif: 25-80%
PCR spesifik: 25%
Meningitis cryptococcus Normal < 800 < 500 Moderat Tinta India: sensitif 50%
MN > PMN Biakan: sensitif 90%
EnsefalitisEnsefalitis
• infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus
atau mikro organisme lain yang non purulent • Virus masuk tubuh pasien melalui kulit,saluran nafas dan
saluran cerna • setelah masuk ke dalam tubuh,virus virus masuk ke
dalam darah. Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut
normal Ensefalitis
EnsefalitisEnsefalitis
• Etiologi: virusvirus merupakan penyebab terbanyak Sering : - Herpes simplex - Arbo virus Jarang: - Entero virus - Mumps - Adeno virus Post Infeksi: - Measles - Influenza - Varisella Post Vaksinasi : - PertusisPertusis
EnsefalitisEnsefalitis
Etiologi:
Ensefalitis supuratif akut :
Bakteri penyebab Esenfalitis adalah :
- Staphylococcus aureus
- Streptokok
- E.Coli
- Mycobacterium
- T. Pallidum.
Pemeriksaan laboratorium:
- analisa cairan otak
Makroskopi WBC Protein Glukosa
(mg/dl)
Ensefalitis Jernih 50 - 200
Kadang meningkat Normal
Kejang demamKejang demam
• Kejang yang terjadi pada saat seorang bayi atau anak mengalami demam tanpa infeksi sistem saraf pusat
• Terjadi pada 2-5 % populasi anak • Umumnya kejang demam ini terjadi pada usia 6 bulan –
5 tahun dan jarang sekali terjadi untuk pertama kalinya
pada usia 3 tahun
Kejang demamKejang demam
Kejang demam dapat dibedakan : - Kejang demam sederhana bila kejang berlangsung kurang dari 15 menit dan tidak berulang pada hari yang sama
- Kejang kompleks bila kejang hanya terjadi pada satu sisi tubuh berlangsung lama lebih dari 15 menit atau berulang dua kali atau lebih dalam satu hari.
Kejang demamKejang demam
Pemeriksaan laboratorium
- Pemeriksaan darah rutin
- Kadar elektrolit (hiponatremia), kalsium , fosfor , magnesium- Pemeriksaan harus ditujukan untuk mencari sumber demam- Analisa cairan otak dilakukan : setelah kejang demam pertama pada bayi (usia < 12 bl) karena gejala dan tanda meningitis pada bayi mungkin sangat minimal atau tidak tampak
EpilepsiEpilepsi
• Penyakit serebral kronik dengan karekteristik kejang berulang akibat lepasnya muatan listrik otak yang berlebihan dan bersivat reversibel • Penyebab epilepsi belum diketahui (Idiopatik), sering terjadi pada: 1.Asphyxia neonatorum 2.Cedera Kepala, infeksi sistem syaraf 3.Keracunan CO, intoksikasi obat/alkohol 4.Tumor Otak 5.Kelainan pembuluh darah
EpilepsiEpilepsi
• Pemeriksaan kadar elektrolit darah (kalium,
magnesium dan kalsium) • Fungsi ginjal• Fungsi hati• Glukosa darah (hipoglikemia)• Kadar alkohol darah• Analisa cairan otak
evaluasi adanya meningitis dan encephalitis
Motor Neuron DieseaseMotor Neuron Diesease• Penyakit kronis dengan karakteristik adanya degenerasi
progresif dari LMN di anterior horn cells medulla spinalis
dan nukleus saraf kranial di batang otak, serta UMN di
korteks serebri • Motor Neuron Disease digolongkan atas :
1. Amyotrophic Lateral Sclerosis (80%)
2. Progressive bulbar palsy (10%).
3. Progressive muscular atrophy (8%)
4. Primary lateral sclerosis (2%)
5Juvenile MND.
6. Monomelic MND
7. Familial MND
Faktor yang merupakan penyebab penyakit ini:
1.Toksin 2. Proses penuaan dini (premature aging) 3.Infeksi virus 4. Gangguan metabolisme 5. Otoimun
• Gejala awal yang sering : - fatigue - kram otot - tungkai menyeret - kesulitan melakukan pekerjaan dengan satu tangan - atrofi otot - nyeri dan kram otot
Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium
• Pemeriksaan biokimiawi darah: dalam batas normal • Punksi lumbal Protein cairan serebrospinal normal atau sedikit meninggi• Kadar kreatinin kinase (CK) meninggi sampai 2-3 kali nilai
normalnya • Enzim otot carbonic anhydrase III (CA III) meningkat merupakan petunjuk yang lebih sensitif
- Merupakan penyakit autoimun yang mengenai saraf perifer dan saraf kranial secara akut - Dengan gejala kelumpuhan motorik progresif yang simetris - Hilangnya refleks tendon - dapat meluas ke otot tubuh, otot wajah, oropharingeal dan otot respirasi disertai gangguan sensoris pada lengan dan tungkai dengan atau tanpa gangguan otonom - Pemeriksaan laboratorium: permeriksaan LCS ditemukan peningkatan kadar protein dengan jumlah sel normal (disosiasi sitoalbumin) Peningkatan Ig G atau Ig M untuk pasien dengan kemungkinan infeksi virus Peningkatan kadar SGOT dan SGPT (1/3 penderita)
Sindroma Guillain BarreSindroma Guillain Barre
- Antibodi dihasilkan terhadap reseptor asetilkolin - Reseptor ini dimusnahkan menyebabkan impuls dari
saraf yang dibawa oleh asetilkolin tidak diterima oleh otot sehingga otot menjadi lemah.
- Pemeriksaan : Antibodies Acetylcholine-receptors
Myasthenia gravis