Cairan otak (22)

Pemeriksaan Laboratorium Pada Beberapa Penyakit Pemeriksaan Laboratorium Pada Beberapa Penyakit Susunan Saraf Pusat Dan Pemeriksaan Cairan OtakSusunan Saraf Pusat Dan Pemeriksaan Cairan Otak

• Cairan otak dibentuk dari sekresi pleksus koroideus yang terdapat pada ventrikel tertius, ventrikel quartus dan ventrikel lateralis melalui proses ultrafiltrasi plasma darah

• Dewasa normal: 90 – 150 mL• Neonatus normal : 10 – 60 mL• Jernih, tidak bewarna serta mengandung sedikit

sel leukosit, glukosa dan protein

Cairan otakCairan otak

A diagrammatic vertical section through the brain showing the location of the ventricles and the direction of flow of cerebrospinal fluid (CSF). CSF is formed by the choroid plexuses (CP), mainly in the lateral ventricles, and drains into the blood via the arachnoid villi and the spinal nerve roots

ventrikel lateral

ventrikel III (jumlah cairan bertambah banyak) akuaduktus Sylvii

ventrikel IV (juga menghasilkan cairan serebrospinal)

foramen Magendie dan Luschka

ruang subarakhnoid

vili arakhnoid sinus venosus kranial .

Aliran cairan serebrospinal

Pengambilan cairan otak dengan lumbal pungsi (LP) di lakukan pada ruang intervetebra L3 – L4 atau L4 – L5

Indikasi diagnostik Indikasi terapi

-Infeksi (meningitis, ensefalitis, abses otak) - Mengeluarkan darah dari ruang

-Perdarahan (subaraknoid, intraserebral) subarachnoid

-Degeneratif (multiple sclerosis) - Memasukkan obat / anestesi spinal

-Sindrom Guillain Barre (polineuritis febril akut)

-Keganasan darah (metastase leukemia akut)

-Tumor (otak, korda spinalis)

-Memasukkan bahan kontras

Indikasi Punksi lumbal

Kontra – Indikasi Punksi lumbal

• Infeksi epidural• Infeksi pada tempat pungsi• Septikemia atau infeksi sistemik• Kelainan anatomi pada tempat punksi

misalnya skoliosis

Cara Pengambilan:

• Tindakan septik dan aseptik• Tempat penampung harus steril, 3 tabung yang

transparan: (diambil sebanyak10 – 20 ml) - Tabung I: makroskopi, tes kimia - Tabung II: untuk mikroskopi (hitung sel dan hitung jenis dilakukan segera dalam waktu 30 menit) - Tabung III: untuk mikrobiologi• Tetesan pertama dibuang

Pemeriksaan Makroskopik:Pemeriksaan Makroskopik:A. WARNAA. WARNANormal: tidak berwarna dan jernih Merah Xantokrom

Darah - Ikterus - perdarahan subaraknoid dan - kadar protein > 150 mg/dL interserebral - hiperkarotenemia - trauma pungsi - melanoma malignum Untuk membedakan: - degradasi jumlah darah - ada tidaknya bekuan (adanya bekuan: trauma pungsi)

Prinsip test: membandingkan warna cairan otak dengan larutan jernih

Pemeriksaan Makroskopik:Pemeriksaan Makroskopik:

B. KEKERUHAN• Normal: tidak ada kekeruhan (dibandingkan aquades)

Keruh Sangat keruh1. pleositosis: - leukosit: > 200 / uL meningitis purulenta (bakterialis) - eritrosit : > 400 / uL pleositosis tanpa kekeruhan: - meningitis TBC - meningitis sifilitika - ensefalitis - poliomielitis

2. mikro organisme

3. kadar protein tinggi

Pemeriksaan Makroskopik:Pemeriksaan Makroskopik:C.BEKUANC.BEKUAN

Normal tidak ada bekuan

Bekuan halus meningitis TBC

Bekuan besar & kasar meningitis purulenta

Bekuan en masse Sindroma Froin trauma pungsi

Prinsip:Bandingkan bekuan pada tabung yang berisi cairan otak dengan tabungyang berisi aquadest pada latar belakang kertas putih di tempat yang terang

Pemeriksaan Mikroskopik:

A. HITUNG SEL

NormalDewasa 0 – 5 /ul leukositAnak < 30/uL

Normal / sedikit meningkat tumor otak multiple sclerosis

Pleositosis ringan sampai 200/uL poliomielitis ensefalitis meningitis TBC

Pleositosis > 500/uL meningitis purulenta akut

Kamar hitung Improved Neubauer: hitung sel dalam 9 bidang seluas 9 mm2

Pemeriksaan Mikroskopik

B.HITUNG JENIS SEL

Normal 60 – 70 % Mononukleus

mononukleus meningkat infeksi kronik meningitis tuberkulosa

polimorfonukleus meningkat infeksi akut abses cerebral abses ekstradural

Cara:- Disentrifugasi dan diwarnai Wright Giemsa- Dengan mikroskop hitung: +Mononukleus +Polimorfonukleus

Pemeriksaan Kimia:

A. PROTEIN

Kualitatif tes Nonne Apelt: prinsip: globulin dipresipitasi oleh larutan fenol jenuh tes Pandy: prinsip: albumin dan globulin dipresipitasi oleh ammonium sulfat jenuh

Kwantitatif (kadar protein cairan otak) Normal dewasa : 15 – 40 mg/dL (< 1% protein plasma) anak : < 90 mg/dL

Pemeriksaan Kimia

A. PROTEIN meningkat sangat meningkat - inflamasi - meningitis purulenta - proses degenerasi - sindrom Froin - tumor - perdarahan

meningkat tanpa pleositosis (disosiasi sitoalbumin) - Sindrom Guillian Barre

sindrome froin: merupakan tanda adanya sumbatan pada aliran CSF di spinal, Penyebab utama: tumor spinal, spinal meningitis Didapatkan: CSF bewarna kekuningan, membeku secara spontan dalam waktu beberapa detik setelah diambil (karena kadar albumin dan globulin meningkat)

Pemeriksaan Kimia:Pemeriksaan Kimia:

B.GLUKOSAB.GLUKOSANilai normal 50 – 80 mg/dL (60 – 70% glukosa plasma)

Kadar rendah hipoglikemia

meningitis bakterial /TBC / fungus

keganasan (digunakan untuk metabolisme)

Kadar normal infeksi virus, neurosifilis

Kadar tinggi hiperglikemia

Pemeriksaan Kimia:Pemeriksaan Kimia:

C. KLORIDA• Sudah mulai ditinggalkan• Normal: 720 – 750 mg/dL• Penurunan kadar Cl

- meningitis akut

- meningitis TBC

Cairan otak dewasa normalCairan otak dewasa normal

Kadar dalam cairan otakKadar dalam cairan otak

• pH 7.32 – 7.35• Protein 15 – 45 mg/dL• Alb : Glob 8 :1• Glukosa 40 – 80 mg/dL• Laktat 10 – 20 mg/dL• Ureum 10 – 15 mg/dL

Perbandingan dalam plasmaPerbandingan dalam plasma

sedikit lebih rendah

0.2 – 0.5%

3 – 4 kali lebih tinggi

60 – 70% dari nilai dalam darah

Kira-kira sama

Kira-kira sama

Pemeriksaan Mikrobiologi:Pemeriksaan Mikrobiologi:• Pemeriksaan mikrobiologi dapat dilakukan dengan:

- Pewarnaan Gram

- Pewarnaan Ziehl-Neelsen

- Kultur atas permintaan khusus

Ziehl Nielsen

STROKE

• WHO 1997: gangguan fungsional otak yg terjadi mendadak, ditandai gejala klinis fokal atau global berlangsung lebih 24 jam

Pembagian Stroke1. Stroke Perdarahan

Terutama disebabkan oleh hipertensi• Stroke Perdarahan Intraserebral• Stroke Perdarahan Sub arachnoid2. Stroke infark

LANJUTAN

Stroke: ggn fungsional otak mendadak fokal/menyeluruh > 24 jam

perdarahan subarakhnoidperdarahan intraserebral

infark serebral

TIA, tumor otakInfeksi, sekunder ok trauma

Kematian jaringan otak oleh karena gangguan

peredaran darah otak

Diagnosis stroke : ANAMNESIS & KLINIS& PEMERIKSAAN FISIK

Manajemen stroke komprehensif

PEMERIKSAAN PENUNJANG:-CT SCANN,

- EKG,- LABORATORIUMLABORATORIUM

PEMERIKSAAN LABORATORIUM STROKE

DIAGNOSTIK PROGNOSISFAKTORRISIKO

MONITOR TERAPI

Faktor risiko strokeFaktor risiko strokeFaktor risiko strokeFaktor risiko stroke

Milikan (1987) : FR mayor & FR minorMilikan (1987) : FR mayor & FR minorMilikan (1987) : FR mayor & FR minorMilikan (1987) : FR mayor & FR minor

- TIA, - Riwayat stroke- Hipertensi (HT) *- Diabetes Mellitus (DM)*- Peny.jantung- Polisitemia*- Aterosklerotik sistemik

- Hiperlipidemia*- HCT >>*- Merokok*- Kegemukan*- Pil KB- Hiperurisemia*- Alkohol- Hiperfibrinogenemia*

- Hematologi umum - Lipid profile - Lp (a) - Fibrinogen, - CRP - Protein C, Protein S, - AT III, - PAI-I, - Homocysteine - ACA (Antibodi antikardiolipin)

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan Laboratorium

Hematologi umumHematologi umum

• Pemeriksaan hematologi umum utk stroke

Misal:

- Hemoglobin

- Hematokrit

- Eritrosit

Polisitemia

Profil Lipid IdealProfil Lipid Ideal :

• Kolesterol Total < 200 mg/dl

• Trigliserida < 150 mg/dl

• Kolesterol HDL > 45 mg/dl

• Kolesterol LDL < 130 mg/dl

• Rasio LDL : HDL < 3.5

• Lp (a) : < 30 mg/dl

Lipoproteins (a)- Lp(a)

• Termasuk dalam kelompok lipoprotein yang bersifat aterogenik

• Lipoprotein (a) dibentuk dari sebuah molekul LDL yang berikatan dengan apolipoprotein (a)

• Apo (a) berikatan dengan apo B LDL

• Dihubungkan dengan penyakit jantung koroner dan stroke

Lipoprotein (a) = Lp (a)Lipoprotein (a) = Lp (a)

• Lp (a) hampir sama dengan LDL bersifat aterogenik

• Mempunyai apo (a) yang mirip plasminogen

• Diduga dapat menghambat fibrinolitik bersifat aterogenik

• Nilai normal < 30 mg/dl

(Apo a)(Apo a)

• Apo a merangsang pertumbuhan plak dg menghambat TGF-b (transforming growth factor b)

• Pembentukan kompleks yang tidak dapat larut antara Apo a dg Ca dapat menambah pembentukan plak

Interaksi Lp (a) pada sistem Fibrinolitik

- Lp(a) accumulates in the vessel wall and inhibits binding of PLG to the cell surface, reducing plasmin generation which increases clotting.

-This inhibition of PLG by Lp(a) also promotes proliferation of smooth muscle cells. These unique features of Lp(a) suggest Lp(a) causes generation of clots and atherosclerosis

-Lipoprotein's structure is similar to plasminogen and it competes with plasminogen for its binding site, leading to reduce fibrinolysis

Sistim Fibrinolitik

Fibrin degradation products

Fibrinogen Fibrin-clot

PlasminPlasminogen

T-PAF XIIaHMWK

KallikreinUrokinase

Streptokinase

Clotting Cascade

FibrinogenFibrinogen

• Diproduksi di hati

• Fibrin dibutuhkan sbg produk akhir sistem koagulasi

• Fibrinogen berlebihan disertai kelainan sistem fibrinolitik mudah tjd Infark miokard & stroke

• Risiko tinggi bila kadar Fibrinogen > 2,75 µg/ml

While fibrinogen levels are elevated, a person's risk of developing a blood clot may be increased and, over time, they could contribute to an increased risk for developing cardiovascular disease.

Fibrinogen's association with increased mortality is probably directly related to its ability to promote thromboses, or clots, by causing platelets to clump inside blood vessels.

Fibrinogen

Kadar Fibrinogen meningkat:• DIC (compensated)• Post operasi• Ca Mamae• Hepatitis• Uremia• Kehamilan (trimester 3)

C reaktif ProteinC reaktif Protein

• Protein fase akut

• Peningkatan kadar CRP berkaitan dg

prediktor kematian pd stroke iskemik akut

• Nilai normal 0,01 g/l

Protein CProtein C

- Vit K dependent

- Glikoprotein, disintesis sel Hepar

- BM 62 Kd

- Kadar normal: 5 µg/ml

- Fungsi menghambat Faktor V & VIII

Protein C is a major physiological anticoagulant

that is activated by thrombin into activated protein C (APC). The activated form (with protein S and phospholipid as a cofactor) degrades Factor Va and Factor VIIIa

Protein S functions as a cofactor to Protein C in the inactivation of Factors Va and VIIIa

Protein SProtein S

- Vit K dependen

- Kofaktor untuk mengaktifkan protein Cprotein C

- Disintesis sel hepar & sel endotel

- BM 69 kd

- Nilai normal dlm plasma 25 µg/ml

Antitrombin IIIAntitrombin III

- Glikoprotein yang disintesis oleh sel hati

- BM 60 Kd- Fungsi menetralkan faktor koagulasi aktif

(Thrombin, XIIa, XIa, IXa dan Xa)- Kadar normal: 150 µg/ml- Defisiensi AT III pada penyakit hati, pengguna

kontrasepsi oral dan sindrom nefrotik

PAI-I (Plasminogen Activator Inhibitor) &PAI-I (Plasminogen Activator Inhibitor) & t-PA (tissue plasminogen activator) t-PA (tissue plasminogen activator)

• PAI –I dibutuhkan untuk: mengimbangi t-PA• PAI-I yang meningkat dpt menginhibisi Fibrinolisis-

trombosis• Kadar normal PAI-I: 24 µg/ml• Kadar normal t-PA PAI-I: 0,9-10,5 µg/ml

PAI-1 is mainly produced by the endothelium(cells lining blood vessels), but is

also secreted by other tissue types, such as adipose tissue

PAI-1 inhibits the serine proteases tPA, and hence is an inhibitor of fibrinolysis, the physiological process that degrades blood clots.

HomosisteinHomosistein

• Adalah asam amino sulfhidril• Kadarnya berhubungan dengan Kobalamin, Folat & vit B6 Mekanisme patogenik homosistein:• Mengubah fenotif antitrombotik normal dari endotel

dengan memperkuat aktivitas faktor XII, faktor V dan menekan aktivasi protein C

• Kerusakan pada sel endotel

Homosistein meningkat pada: gagal ginjal, merokok, kurang olah raga, obesitas, defisiensi B6, B12, Folatserta pada pemakai antikonvulsan

HomosisteinHomosistein

• Normal: 5-16 umol/L

• Hiperhomosisteinemia (HiperHcy) : 16,1 – 50 umol/L

- Berat: 50 - 500 umol/L

• Target terapi < 10 umol/L, setiap kenaikan 5 umol/L

risiko stroke dan penyakit jantung koroner makin

meningkat pula

ACAACA

• Antibodi terhadap fosfolipid netral• Anticardiolipin antibody (ACA) dihubungkan

dengan trombosis arterial dan vena• Kadar ACA Ig G dengan titer yang sedang sampai

tinggi sangat erat kaitannya dengan trombosis

arteri dan vena• Sedang peningkatan ACA IgM berhubungan

dengan kejadian thrombosis vena• Beberapa penelitian : ACA IgG > 40 GPL stroke

Nilai ACANilai ACA

• NegativeNegative

<10 IgG phospholipid units [GPL]

<7.5 IgM phospholipid units [MPL]• PositivePositive rendahrendah

10-20 GPL

7.5-15 MPL • Positive tinggiPositive tinggi

>20 GPL

>15 MPL

Cardiolipin

- Merupakan molekul lemak yang secara normal ditemukan di membran sel dan trombosit

- Memegang peranan penting pada proses pembekuan darah

- Antibodi terhadap cardiolipin meningkatkan risiko terbentuknya thrombi baik di arteri maupun vena

MeningitisMeningitis

• Radang selaput otak• Bakteri dan virus merupakan penyebab utama meningitis• Bakteri dan virus penyebab memasuki cairan otak

melalui:

- Aliran darah di dalam pembuluh darah otak,

- Fraktur tulang tengkorak

- Operasi otak / sum-sum tulang belakang

MeningitisMeningitis

Penyebab meningitis

Bakteri VirusBakteri Virus

Haemofilus influenza Herpes simplekNeisseria meningitidis / meningococcus Herpes zosterS.pneumoniae / pneumococcusEschericia colliPseudomonas

Meningitis bakterialMeningitis bakterial

Meningitis bakterial akut sering terjadi pada anak di bawah5 tahun dan orang dewasa dengan trauma kepala

Penyebab meningitis bakterialPenyebab meningitis bakterial

Bayi prematur / baru lahir E. coli

Anak kecil Kokus gram positifpositif ( Streptokokus & Stafilokokus)

Kokus gram negatifnegatif (meningokokus)

Orang dewasa Pneumokokus

STREPTOCOCCUS

STAPHYLOCOCCUS

Meningitis nonpiogenikMeningitis nonpiogenik

• Biasanya infeksi oleh basil tuberkulosa atau jamur

• Gejala neurologis yang timbul bisanya perlahan – lahan

dan tidak jelas

MeningitisMeningitis

• Pemeriksaan Laboratorium

-Pemeriksaan laboratorium yang khas pada meningitis

adalah analisa cairan otak

-Analisa cairan otak diperiksa untuk jumlah sel, protein,

dan konsentrasi glukosa

- Kultur darah

  Makroskopi WBC Protein Glukosa Mikrobiologi/ Serologi

      (mg/dl) (mg/dl)  

Meningitis Aseptik Jernih, keruh < 500 20 - 200 Normal Biakan: Negative

    awalnya: PMN      

    Kemudian:MN      

Meningitis piogenik akut Purulen, 25 - 10.000 50 - 1500 0 - 45 Biakan:

  Kuning muda Terutama: PMN     sensitiv 80%,

  bekuan lunak       spesifik: 100%

          Gram: sensitiv 60-90%

          PCR:

          sensitiv 50-90%

          spesifik: 100%

Meningitis Virus Jernih 10 - 1000 Meningkat Normal PCR, Ig M spesifik

    Terutama: MN     Biakan: sensitif: 40-70%

Meningitis tuberkulosa Kuning muda 10 - 1000 45 - 500 10 - 45 Pewarnaan tahan asam

  bekuan lunak Terutama: MN     sensitif: 25%

          Biakan sensitif: 25-80%

          PCR spesifik: 25%

Meningitis cryptococcus Normal < 800 < 500 Moderat Tinta India: sensitif 50%

    MN > PMN     Biakan: sensitif 90%

EnsefalitisEnsefalitis

• infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus

atau mikro organisme lain yang non purulent • Virus masuk tubuh pasien melalui kulit,saluran nafas dan

saluran cerna • setelah masuk ke dalam tubuh,virus virus masuk ke

dalam darah. Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut

normal Ensefalitis

EnsefalitisEnsefalitis

• Etiologi: virusvirus merupakan penyebab terbanyak Sering : - Herpes simplex - Arbo virus Jarang: - Entero virus - Mumps - Adeno virus Post Infeksi: - Measles - Influenza - Varisella Post Vaksinasi : - PertusisPertusis

EnsefalitisEnsefalitis

Etiologi:

Ensefalitis supuratif akut :

Bakteri penyebab Esenfalitis adalah :

- Staphylococcus aureus

- Streptokok

- E.Coli

- Mycobacterium

- T. Pallidum.

Pemeriksaan laboratorium:

- analisa cairan otak

  Makroskopi WBC Protein Glukosa

      (mg/dl)  

Ensefalitis Jernih 50 - 200

Kadang meningkat Normal

Kejang demamKejang demam

• Kejang yang terjadi pada saat seorang bayi atau anak mengalami demam tanpa infeksi sistem saraf pusat

• Terjadi pada 2-5 % populasi anak • Umumnya kejang demam ini terjadi pada usia 6 bulan –

5 tahun dan jarang sekali terjadi untuk pertama kalinya

pada usia 3 tahun

Kejang demamKejang demam

Kejang demam dapat dibedakan : - Kejang demam sederhana bila kejang berlangsung kurang dari 15 menit dan tidak berulang pada hari yang sama

- Kejang kompleks bila kejang hanya terjadi pada satu sisi tubuh berlangsung lama lebih dari 15 menit atau berulang dua kali atau lebih dalam satu hari.

Kejang demamKejang demam

Pemeriksaan laboratorium

- Pemeriksaan darah rutin

- Kadar elektrolit (hiponatremia), kalsium , fosfor , magnesium- Pemeriksaan harus ditujukan untuk mencari sumber demam- Analisa cairan otak dilakukan : setelah kejang demam pertama pada bayi (usia < 12 bl) karena gejala dan tanda meningitis pada bayi mungkin sangat minimal atau tidak tampak

EpilepsiEpilepsi

• Penyakit serebral kronik dengan karekteristik kejang berulang akibat lepasnya muatan listrik otak yang berlebihan dan bersivat reversibel • Penyebab epilepsi belum diketahui (Idiopatik), sering terjadi pada: 1.Asphyxia neonatorum 2.Cedera Kepala, infeksi sistem syaraf 3.Keracunan CO, intoksikasi obat/alkohol 4.Tumor Otak 5.Kelainan pembuluh darah

EpilepsiEpilepsi

• Pemeriksaan kadar elektrolit darah (kalium,

magnesium dan kalsium) • Fungsi ginjal• Fungsi hati• Glukosa darah (hipoglikemia)• Kadar alkohol darah• Analisa cairan otak

evaluasi adanya meningitis dan encephalitis

Motor Neuron DieseaseMotor Neuron Diesease• Penyakit kronis dengan karakteristik adanya degenerasi

progresif dari LMN di anterior horn cells medulla spinalis

dan nukleus saraf kranial di batang otak, serta UMN di

korteks serebri • Motor Neuron Disease digolongkan atas :

1. Amyotrophic Lateral Sclerosis (80%)

2. Progressive bulbar palsy (10%).

3. Progressive muscular atrophy (8%)

4. Primary lateral sclerosis (2%)

5Juvenile MND.

6. Monomelic MND

7. Familial MND

Faktor yang merupakan penyebab penyakit ini:

1.Toksin 2. Proses penuaan dini (premature aging) 3.Infeksi virus 4. Gangguan metabolisme 5. Otoimun

• Gejala awal yang sering : - fatigue - kram otot - tungkai menyeret - kesulitan melakukan pekerjaan dengan satu tangan - atrofi otot - nyeri dan kram otot

Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium

• Pemeriksaan biokimiawi darah: dalam batas normal • Punksi lumbal Protein cairan serebrospinal normal atau sedikit meninggi• Kadar kreatinin kinase (CK) meninggi sampai 2-3 kali nilai

normalnya • Enzim otot carbonic anhydrase III (CA III) meningkat merupakan petunjuk yang lebih sensitif

- Merupakan penyakit autoimun yang mengenai saraf perifer dan saraf kranial secara akut - Dengan gejala kelumpuhan motorik progresif yang simetris - Hilangnya refleks tendon - dapat meluas ke otot tubuh, otot wajah, oropharingeal dan otot respirasi disertai gangguan sensoris pada lengan dan tungkai dengan atau tanpa gangguan otonom - Pemeriksaan laboratorium: permeriksaan LCS ditemukan peningkatan kadar protein dengan jumlah sel normal (disosiasi sitoalbumin) Peningkatan Ig G atau Ig M untuk pasien dengan kemungkinan infeksi virus Peningkatan kadar SGOT dan SGPT (1/3 penderita)

Sindroma Guillain BarreSindroma Guillain Barre

- Antibodi dihasilkan terhadap reseptor asetilkolin - Reseptor ini dimusnahkan menyebabkan impuls dari

saraf yang dibawa oleh asetilkolin tidak diterima oleh otot sehingga otot menjadi lemah.

- Pemeriksaan : Antibodies Acetylcholine-receptors

Myasthenia gravis