Abordaje del paciente con síndrome linfoproliferativo
Jonathan Rubio T.Residente de Primer Año
Medicina InternaCES
Caso Clínico No. 1
• Paciente masculino de 73 años, etnia negra• Antecedente de HTA• 4 meses de evolución de astenia/adinamia,
palidez generalizada, sin otros síntomas• Sin adenopatías periféricas• Se documenta anemia (Hb 4), Coombs directo
(+) – fraccionado C3• TC toracoabdominal: Hepatomegalia, no
esplenomegalia o adenomegalias
Caso Clínico No. 2
• Paciente masculino de 54 años• Antecedente de tabaquismo pesado• 20 días de evolución de astenia/adinamia,
palidez; en revisión por sistemas síntomas LUTS• Adenopatías cervicales izquierdas duras de 1.5
cm• Hb 6, Coombs directo (-)• TC toracoabdominal: Adenomegalias
mediastinales y retroperitoneales de hasta 8 cm
¿CUÁL CREEN QUE TIENE UN TRASTORNO LINFOPROLIFERATIVO?
Recorderis
Imagen contenida en: Abbas et al. Cellular and Molecular Immunology. 7th edition. Elsevier. Consultada el 04/05/14 en: https://www.inkling.com/read/cellular-and-molecular-immunology-abbas-7th/chapter-2/anatomy-and-functions-of
Origen
Imagen contenida en: Hematopoietic and Lymphoid Systems, capítulo de: Kumar et al. Robbins Basic Pathology. 9th edition. Elsevier 2013.
Imagen contenida en: Lymphoid Neoplasms, capítulo de: Longo et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th edition. McGraw-Hill 2012.
Imagen contenida en: Lymphoid Neoplasms, capítulo de: Longo et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th edition. McGraw-Hill 2012.
Fisiopatología
• T(14;18) – BCL2 (Linfoma folicular, DLBCL)
• T(8;14) – c-MYC (Burkitt)• T(2;5) – ALK (Linfoma
anaplásico de células grandes)• T(11;14) – Ciclina D1 (Manto)• T(9;22) – BCR/ABL (ALL)
Mutaciones
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.Shankland K, Armitage J, Hancock B. Non-Hodgkin Lymphoma. Lancet 2012; 380: 848–57
Küppers R, Engert A, Hansmann M. Hodgkin Lymphoma. J Clin Invest. 2012;122(10):3439–3447
Fisiopatología
• Factores de riesgo– Infecciosos
• EBV• VIH• H. pylori• HTLV-1• Hep C• Otros
– No infecciosos• Inmunodeficiencia
heredada y adquirida• Autoinmunidad• Químicos (< 1980)• Tabaco• Tratamiento oncológico
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.Shankland K, Armitage J, Hancock B. Non-Hodgkin Lymphoma. Lancet 2012; 380: 848–57Word Z, Matasar M. Advances in the Diagnosis and Management of Lymphoma. Blood and Lymphatic Cancer: Targets and Therapy 2012:2 29–55
Clasificación
Leucemias• Agudas
– ALL
• Crónicas– CLL típica– Linfomas con comportamiento
leucémico• Folicular• Manto• Marginal• Tricoleucemia• Linfoplasmacítico• Células T del adulto
Linfomas• Hodgkin
– Clásico– Esclerosis nodular– Celularidad mixta– Nodular linfocítico– Rico/pobre en linfocitos
• No Hodgkin
Leucemia linfoide aguda (ALL)
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.
Linfoma No Hodgkin
Clasificaciones diversas• Rappaport (1966)• Kiel/Lukes & Collins (1974) • Formulación de Trabajo Internacional
(1982)• REAL (1994)• WHO (2008)Word Z, Matasar M. Advances in the Diagnosis and Management of Lymphoma. Blood and Lymphatic Cancer: Targets and Therapy 2012:2 29–55
REAL 1994
Harris N et al. A Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms. Blood, Vol 84, No 5 (September l), 1994p:p 1361-1392
WHO 2008
Shankland K, Armitage J, Hancock B. Non-Hodgkin Lymphoma. Lancet 2012; 380: 848–57
Epidemiología
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.
Diferentes datos
• Europa (2013)– Hodgkin: 10– No Hodgkin
• Folicular: 36• CLL/SLL: 27• PTLD: 26.2• Primario cutáneo de células T:
24• DLBCL: 20
• España (Novelli et al 2013)– 74 casos por año– Más comunes: DLBCL,
folicular, marginal
• EEUU (Morton et al 2006)– Hodgkin: 2.6– No Hodgkin B: 26
• DLBCL• CLL/SLL• Células plasmáticas• Folicular
– No Hodgkin T: 1.8– ALL: 1.6
• Centro/Suramérica (Laurini et al 2012)– DLBCL: 40%– Folicular: 20%– MALT: 7%Informes Periódicos de Orphanet - Prevalencia de las enfermedades raras : Datos bibliográficos - Noviembre 2013 - Número 2
http://www.orpha.net/orphacom/cahiers/docs/ES/Prevalencia_de_las_enfermedades_raras_por_prevalencia_decreciente_o_casos.pdfNovelli et al. Epidemiology of lymphoid malignancies: last decade update. SpringerPlus 2013, 2:70Morton et al. Lymphoma incidence patterns by WHO subtype in the United States, 1992-2001. Blood. 2006;107:265-276Laurini et al. Classification of non-Hodgkin lymphoma in Central and South America: a review of 1028 cases. Blood. 2012;120(24):4795-4801
En Colombia
Carrascal et al. Epidemiología y patología de la leucemia/linfoma de células T del adulto en Cali y elsuroccidente colombiano. Colomb Med 2004; 35: 12-17
¿Cuándo una adenopatía es significativa?
BENIGNA• Tamaño < 1 cm
• Localización submandibular (niños, adultos jóvenes)
• Localización inguinal (adultos mayores)
• Consistencia blanda
• Asociaciones
MALIGNA• Tamaño > 2 – 2.25 cm
• Localización supraclavicular/escalénica/ axilar/epitroclear
• Consistencia dura/adhesión a planos profundos
• Indolora
• Síntomas y signos asociadosLymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.Brown J, Skarin A. Clinical Mymics of Lymphoma. The Oncologist 2004; 9: 406-416.
Presentación clínica - ALL
Signos de falla medular• Fiebre y síntomas/signos de infección• Síntomas de anemia• Hemorragias
Adenopatías
Hepato/esplenomegalia
Compromiso en otros sistemas
Síntomas de hiperviscosidad
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.
Presentación clínica – CLL típica
Linfocitosis
Adenopatía asintomática
Esplenomegalia
Astenia/adinamia
Infecciones
Fenómenos autoinmunes (AIHA, PTI)
Aplasia eritroide
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.
Presentación clínica – Hodgkin clásico
Adenopatía indolora (cervical, supraclavicular, axilar, mediastinal)
Diseminación por contigüidad
Síntomas B (33%)
Fiebre de Pel-Ebstein
Otras manifestaciones• Prurito intratable• Dolor en adenopatías al consumir OH• Lesiones cutáneas/subcutáneas• Manifestaciones paraneoplásicas/autoinmunes/renales
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.
La célula de Reed-Sternberg
Küppers R, Engert A, Hansmann M. Hodgkin Lymphoma. J Clin Invest. 2012;122(10):3439–3447
Presentación clínica – No Hodgkin
• Adenopatías– MALT– ALL pre-B– Tricoleucemia– Marginal esplénico– Subtipos de células T
periféricas
• Síntomas B– DLBCL– Manto– Anaplásico de células T– Angioinmunoblástico
• Compromiso medular– Manto– Folicular– Células T periféricas– Burkitt
• Compromiso gastrointestinal/abdomen– MALT– DLBCL– Células T periféricas– Burkitt– Manto/folicular
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.
Presentación clínica – No Hodgkin
• Compromiso en SNC– DLBCL– Burkitt– MALT (dura)
• Esplenomegalia– Tricoleucemia– Marginal esplénico– Linfoplasmacítico– Células T del adulto– Tipo T γδ
hepatoesplénico
• Compromiso en piel– Mycosis fungoides– Células T del adulto– Anaplásico de células T– Células T periféricas,
subtipo paniculitis
• Síndrome hemofagocítico– Células T periféricas,
subtipos T/NK nasal, paniculitis
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.
Presentación clínica – No Hodgkin
• AIHA– Varios (incluso antes de desarrollar linfoma)
• Von Willebrand adquirido– Varios (mecanismos autoinmunes)
• Hiperviscosidad– Presentaciones leucémicas– Linfoplasmacítico (IgM)
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.
Diagnósticos diferenciales!
• Estreptococos• Estafilococos• Toxoplasmosis• Arañazo de gato• TB/micobacterias• EBV• VIH
Infecciones
• LES• AR• Sjogren
Autoinmunes
• Fenitoina/CBZ• Sulfas/penicilinas• ASA• Alopurinol
Medicamentos
• Sarcoidosis• Amiloidosis• Depósito
Infiltrativas
• Kikuchi (linfadenitis histiocitaria necrotizante)
• Rosai-Dorfman (histiocitosis sinusal con adenopatía masiva)
• Castleman (HHV-8)
Otros linfoproliferativos
Brown J, Skarin A. Clinical Mymics of Lymphoma. The Oncologist 2004; 9: 406-416.
Abordaje diagnóstico y estadificación
Hemograma + extendido periférico
Estudios de hemólisis
(LDH)
Función de órganos
Estudios de médula ósea
Imágenes (tórax-abdomen-pelvis)•TC•PET•Endoscopia*
Punción lumbar*
Electroforesis de proteínas
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.
Importante en linfoma…
Estudio HISTOLOGICO!!!•Biopsia ojalá escisional•Revisión por hemato-
patólogoWord Z, Matasar M. Advances in the Diagnosis and Management of Lymphoma. Blood and Lymphatic Cancer: Targets and Therapy 2012:2 29–55
Estadificación
Word Z, Matasar M. Advances in the Diagnosis and Management of Lymphoma. Blood and Lymphatic Cancer: Targets and Therapy 2012:2 29–55
Puntajes pronósticos
No Hodgkin• IPI• FLIPI-1, FLIPI-2• MIPI
Hodgkin• IPS
CLL/SLL• Rai• Binet• Expresión de ZAP-70, CD38
Tasa proliferativa (tinción Ki-67)
Word Z, Matasar M. Advances in the Diagnosis and Management of Lymphoma. Blood and Lymphatic Cancer: Targets and Therapy 2012:2 29–55Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.
TratamientoHodgkin: QT +/- RT
• AVBD, BEACOPP, Stanford V• Recaídas: Brentuximab, otros• Nodular linfocítico: Como No Hodgkin
No Hodgkin: R-CHOP +/- RT• Marginal esplénico: Esplenectomía• CLL/SLL: Observar, fludarabina, alemtuzumab• Burkitt: CODOX-M/IVAC, Hiper-CVAD• PTCL: CHOP• MALT: H. pylori
ALL• Inducción: HiperCVAD, asparaginasa, mitoxantrona/AraC• Consolidación • Mantenimiento
QT intratecal: ALL, DLBCL
Word Z, Matasar M. Advances in the Diagnosis and Management of Lymphoma. Blood and Lymphatic Cancer: Targets and Therapy 2012:2 29–55Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.
Respuesta correcta: Caso 1!
GRACIAS!