Abordaje del paciente con síndrome linfoproliferativo Jonathan Rubio T. Residente de Primer Año Medicina Interna CES
Abordaje del paciente con síndrome linfoproliferativo
Jonathan Rubio T.Residente de Primer Año
Medicina InternaCES
Caso Clínico No. 1
• Paciente masculino de 73 años, etnia negra• Antecedente de HTA• 4 meses de evolución de astenia/adinamia,
palidez generalizada, sin otros síntomas• Sin adenopatías periféricas• Se documenta anemia (Hb 4), Coombs directo
(+) – fraccionado C3• TC toracoabdominal: Hepatomegalia, no
esplenomegalia o adenomegalias
Caso Clínico No. 2
• Paciente masculino de 54 años• Antecedente de tabaquismo pesado• 20 días de evolución de astenia/adinamia,
palidez; en revisión por sistemas síntomas LUTS• Adenopatías cervicales izquierdas duras de 1.5
cm• Hb 6, Coombs directo (-)• TC toracoabdominal: Adenomegalias
mediastinales y retroperitoneales de hasta 8 cm
¿CUÁL CREEN QUE TIENE UN TRASTORNO LINFOPROLIFERATIVO?
Recorderis
Imagen contenida en: Abbas et al. Cellular and Molecular Immunology. 7th edition. Elsevier. Consultada el 04/05/14 en: https://www.inkling.com/read/cellular-and-molecular-immunology-abbas-7th/chapter-2/anatomy-and-functions-of
Origen
Imagen contenida en: Hematopoietic and Lymphoid Systems, capítulo de: Kumar et al. Robbins Basic Pathology. 9th edition. Elsevier 2013.
Imagen contenida en: Lymphoid Neoplasms, capítulo de: Longo et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th edition. McGraw-Hill 2012.
Imagen contenida en: Lymphoid Neoplasms, capítulo de: Longo et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th edition. McGraw-Hill 2012.
Fisiopatología
• T(14;18) – BCL2 (Linfoma folicular, DLBCL)
• T(8;14) – c-MYC (Burkitt)• T(2;5) – ALK (Linfoma
anaplásico de células grandes)• T(11;14) – Ciclina D1 (Manto)• T(9;22) – BCR/ABL (ALL)
Mutaciones
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.Shankland K, Armitage J, Hancock B. Non-Hodgkin Lymphoma. Lancet 2012; 380: 848–57
Küppers R, Engert A, Hansmann M. Hodgkin Lymphoma. J Clin Invest. 2012;122(10):3439–3447
Fisiopatología
• Factores de riesgo– Infecciosos
• EBV• VIH• H. pylori• HTLV-1• Hep C• Otros
– No infecciosos• Inmunodeficiencia
heredada y adquirida• Autoinmunidad• Químicos (< 1980)• Tabaco• Tratamiento oncológico
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.Shankland K, Armitage J, Hancock B. Non-Hodgkin Lymphoma. Lancet 2012; 380: 848–57Word Z, Matasar M. Advances in the Diagnosis and Management of Lymphoma. Blood and Lymphatic Cancer: Targets and Therapy 2012:2 29–55
Clasificación
Leucemias• Agudas
– ALL
• Crónicas– CLL típica– Linfomas con comportamiento
leucémico• Folicular• Manto• Marginal• Tricoleucemia• Linfoplasmacítico• Células T del adulto
Linfomas• Hodgkin
– Clásico– Esclerosis nodular– Celularidad mixta– Nodular linfocítico– Rico/pobre en linfocitos
• No Hodgkin
Leucemia linfoide aguda (ALL)
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.
Linfoma No Hodgkin
Clasificaciones diversas• Rappaport (1966)• Kiel/Lukes & Collins (1974) • Formulación de Trabajo Internacional
(1982)• REAL (1994)• WHO (2008)Word Z, Matasar M. Advances in the Diagnosis and Management of Lymphoma. Blood and Lymphatic Cancer: Targets and Therapy 2012:2 29–55
REAL 1994
Harris N et al. A Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms. Blood, Vol 84, No 5 (September l), 1994p:p 1361-1392
WHO 2008
Shankland K, Armitage J, Hancock B. Non-Hodgkin Lymphoma. Lancet 2012; 380: 848–57
Epidemiología
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.
Diferentes datos
• Europa (2013)– Hodgkin: 10– No Hodgkin
• Folicular: 36• CLL/SLL: 27• PTLD: 26.2• Primario cutáneo de células T:
24• DLBCL: 20
• España (Novelli et al 2013)– 74 casos por año– Más comunes: DLBCL,
folicular, marginal
• EEUU (Morton et al 2006)– Hodgkin: 2.6– No Hodgkin B: 26
• DLBCL• CLL/SLL• Células plasmáticas• Folicular
– No Hodgkin T: 1.8– ALL: 1.6
• Centro/Suramérica (Laurini et al 2012)– DLBCL: 40%– Folicular: 20%– MALT: 7%Informes Periódicos de Orphanet - Prevalencia de las enfermedades raras : Datos bibliográficos - Noviembre 2013 - Número 2
http://www.orpha.net/orphacom/cahiers/docs/ES/Prevalencia_de_las_enfermedades_raras_por_prevalencia_decreciente_o_casos.pdfNovelli et al. Epidemiology of lymphoid malignancies: last decade update. SpringerPlus 2013, 2:70Morton et al. Lymphoma incidence patterns by WHO subtype in the United States, 1992-2001. Blood. 2006;107:265-276Laurini et al. Classification of non-Hodgkin lymphoma in Central and South America: a review of 1028 cases. Blood. 2012;120(24):4795-4801
En Colombia
Carrascal et al. Epidemiología y patología de la leucemia/linfoma de células T del adulto en Cali y elsuroccidente colombiano. Colomb Med 2004; 35: 12-17
¿Cuándo una adenopatía es significativa?
BENIGNA• Tamaño < 1 cm
• Localización submandibular (niños, adultos jóvenes)
• Localización inguinal (adultos mayores)
• Consistencia blanda
• Asociaciones
MALIGNA• Tamaño > 2 – 2.25 cm
• Localización supraclavicular/escalénica/ axilar/epitroclear
• Consistencia dura/adhesión a planos profundos
• Indolora
• Síntomas y signos asociadosLymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.Brown J, Skarin A. Clinical Mymics of Lymphoma. The Oncologist 2004; 9: 406-416.
Presentación clínica - ALL
Signos de falla medular• Fiebre y síntomas/signos de infección• Síntomas de anemia• Hemorragias
Adenopatías
Hepato/esplenomegalia
Compromiso en otros sistemas
Síntomas de hiperviscosidad
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.
Presentación clínica – CLL típica
Linfocitosis
Adenopatía asintomática
Esplenomegalia
Astenia/adinamia
Infecciones
Fenómenos autoinmunes (AIHA, PTI)
Aplasia eritroide
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.
Presentación clínica – Hodgkin clásico
Adenopatía indolora (cervical, supraclavicular, axilar, mediastinal)
Diseminación por contigüidad
Síntomas B (33%)
Fiebre de Pel-Ebstein
Otras manifestaciones• Prurito intratable• Dolor en adenopatías al consumir OH• Lesiones cutáneas/subcutáneas• Manifestaciones paraneoplásicas/autoinmunes/renales
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.
La célula de Reed-Sternberg
Küppers R, Engert A, Hansmann M. Hodgkin Lymphoma. J Clin Invest. 2012;122(10):3439–3447
Presentación clínica – No Hodgkin
• Adenopatías– MALT– ALL pre-B– Tricoleucemia– Marginal esplénico– Subtipos de células T
periféricas
• Síntomas B– DLBCL– Manto– Anaplásico de células T– Angioinmunoblástico
• Compromiso medular– Manto– Folicular– Células T periféricas– Burkitt
• Compromiso gastrointestinal/abdomen– MALT– DLBCL– Células T periféricas– Burkitt– Manto/folicular
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.
Presentación clínica – No Hodgkin
• Compromiso en SNC– DLBCL– Burkitt– MALT (dura)
• Esplenomegalia– Tricoleucemia– Marginal esplénico– Linfoplasmacítico– Células T del adulto– Tipo T γδ
hepatoesplénico
• Compromiso en piel– Mycosis fungoides– Células T del adulto– Anaplásico de células T– Células T periféricas,
subtipo paniculitis
• Síndrome hemofagocítico– Células T periféricas,
subtipos T/NK nasal, paniculitis
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.
Presentación clínica – No Hodgkin
• AIHA– Varios (incluso antes de desarrollar linfoma)
• Von Willebrand adquirido– Varios (mecanismos autoinmunes)
• Hiperviscosidad– Presentaciones leucémicas– Linfoplasmacítico (IgM)
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.
Diagnósticos diferenciales!
• Estreptococos• Estafilococos• Toxoplasmosis• Arañazo de gato• TB/micobacterias• EBV• VIH
Infecciones
• LES• AR• Sjogren
Autoinmunes
• Fenitoina/CBZ• Sulfas/penicilinas• ASA• Alopurinol
Medicamentos
• Sarcoidosis• Amiloidosis• Depósito
Infiltrativas
• Kikuchi (linfadenitis histiocitaria necrotizante)
• Rosai-Dorfman (histiocitosis sinusal con adenopatía masiva)
• Castleman (HHV-8)
Otros linfoproliferativos
Brown J, Skarin A. Clinical Mymics of Lymphoma. The Oncologist 2004; 9: 406-416.
Abordaje diagnóstico y estadificación
Hemograma + extendido periférico
Estudios de hemólisis
(LDH)
Función de órganos
Estudios de médula ósea
Imágenes (tórax-abdomen-pelvis)•TC•PET•Endoscopia*
Punción lumbar*
Electroforesis de proteínas
Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.
Importante en linfoma…
Estudio HISTOLOGICO!!!•Biopsia ojalá escisional•Revisión por hemato-
patólogoWord Z, Matasar M. Advances in the Diagnosis and Management of Lymphoma. Blood and Lymphatic Cancer: Targets and Therapy 2012:2 29–55
Estadificación
Word Z, Matasar M. Advances in the Diagnosis and Management of Lymphoma. Blood and Lymphatic Cancer: Targets and Therapy 2012:2 29–55
Puntajes pronósticos
No Hodgkin• IPI• FLIPI-1, FLIPI-2• MIPI
Hodgkin• IPS
CLL/SLL• Rai• Binet• Expresión de ZAP-70, CD38
Tasa proliferativa (tinción Ki-67)
Word Z, Matasar M. Advances in the Diagnosis and Management of Lymphoma. Blood and Lymphatic Cancer: Targets and Therapy 2012:2 29–55Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.
TratamientoHodgkin: QT +/- RT
• AVBD, BEACOPP, Stanford V• Recaídas: Brentuximab, otros• Nodular linfocítico: Como No Hodgkin
No Hodgkin: R-CHOP +/- RT• Marginal esplénico: Esplenectomía• CLL/SLL: Observar, fludarabina, alemtuzumab• Burkitt: CODOX-M/IVAC, Hiper-CVAD• PTCL: CHOP• MALT: H. pylori
ALL• Inducción: HiperCVAD, asparaginasa, mitoxantrona/AraC• Consolidación • Mantenimiento
QT intratecal: ALL, DLBCL
Word Z, Matasar M. Advances in the Diagnosis and Management of Lymphoma. Blood and Lymphatic Cancer: Targets and Therapy 2012:2 29–55Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.
Respuesta correcta: Caso 1!
GRACIAS!