ALPS Síndrome Linfoproliferativo Autoinmune - · PDF file• 1999: Strauss et al propone una definición de la enfermedad. Síndrome Linfoproliferativo autoinmune (ALPS)......

ALPSALPSSSííndrome Linfoproliferativo Autoinmunendrome Linfoproliferativo Autoinmune

Residencia de Inmunología para Bioquímicos.Bioq. M. Silvana BertoneBioq. Lorena Zanella

Apoptosis en la fisiología animal

Regulación del Sistema Inmune

Embriogénesis – Desarrollo

Homeostasis

Eliminación de tejidos dañados o infectados

Homeostasis Linfocitaria

Desarrollo del repertorio inmune- Selección positiva; “death by neglect”

- Selección negativa

Memoria inmunológica

Expansión de clones antígeno específicos

Mantenimiento de células quiescentes en periferia

Esférica/Disminuido-/AumentadoTamaño/Vol. celular

Fragmentación del DNA no al azar en mono- y oligonucleosomas

Degradación del DNA al azarDNA

AsociadoNo asociadoCiclo Celular

Procesos dependientes de energía

Requiere nueva expresión de genesSin gasto de energíaGasto Energético

Sin respuesta inflamatoriaLiberación de enzimas lisosomales

Daño tisular y respuesta inflamatoria

Inflamación

Fagocitosis de cuerpos apoptótico

(Translocación de PS hacia el exterior)Lisis celularDestino

Organelas sin lesiones específicas

Membrana celular intacta

Condensación citoplasmática y nuclear.

Desintegración de organelas

Pérdida de integridad de la membrana

Integridad Celular

Mediada por sensores externos e internos

Injuria directaEstímulo

Muere celular ProgramadaMuerte accidentalDefinición

ApoptosisNecrosis

Muerte Celular

Necrosis - Apoptosis

Vías de la Apoptosis

Vía Extrínseca:Receptores de Muerte

Vía Intrínseca:Mitocondrial

Vía secretoria Exocitosis de gránulos:Granzimas y perforinas

Vía no secretoria

Vía Extrínseca:Receptores de Muerte: FAS - FASL

DISC

CASPASAS

Gen Fas

Vía Intrínseca:Mitocondrial

Apoptosis – Vías Intrínseca y Extrínseca

• 1967: Canale y Smith describieron cinco pacientes con linfoproliferación no

maligna crónica (linfoadenopatía, esplenomegalia), citopenias autoinmunes y ↑de γ globulinas.

•1992: Sneller et al observó que estos pacientes además tenían una población de

células T con fenotipo CD3+ CD4- CD8- (DN) TCR αβ+ aumentada.

• En el mismo año, Watanabe- Fukunaga et al reconocen la conección entre estos

pacientes y un modelo de ratón (mutantes lpr y gld ), los cuales no expresaban en

la superficie celular CD95 o Fas, receptor responsable de la apoptosis de

linfocitos activados.

• 1995: Fisher et al , Rieux-Laucat et al demostraron en un grupo de pacientes

con el síndrome clínico, defectos en apoptosis de linfocitos y mutaciones en Fas

• 1999: Strauss et al propone una definición de la enfermedad.

Síndrome Linfoproliferativo autoinmune (ALPS). Aspectos Históricos

Requeridos:

• Acumulación crónica de LT no malignos. (linfoadenopatía +/- esplenomegalia).

•Mayor a 2% de células T CD3+ CD4- CD8- (DN) TCR αβ+ en sangre periférica o

cortes histológicos.

Generalmente presentes:

• Autoanticuerpos y autoinmunidad

Datos adicionales que apoyan al diagnóstico:

•Historia familiar de ALPS.

•Ensayo de Apoptosis in vitro mediada por Fas defectuosa

• Hallazgos típicos histopatológicos en nódulos linfáticos o tejido linfoide

•Linfoma

Criterios Diagnósticos de ALPS

Diagnóstico Definitivo

• Mutaciones en genes que codifican proteínas de vía de apoptosis

Linfoproliferación

•Proliferación no maligna de linfocitos (100%)

•Linfoadenopatías (87%)

•Esplenomegalia (90%)

•Hepatomegalia (75%)

Características Clínicas

Autoinmunidad

•Anemia hemolítica autoinmune (53%)

•Trombocitopenia/ Neutropenia autoinmune (31-44%)

•Glomerulonefritis (8%)

•Hepatitis autoinmune (6%)

Neoplasias

•Linfomas (Hodgkin y no Hodgkin) (9%)

•Carcinomas (tiroides, piel, hígado) (6%)

TIPO MUTACIÓN EDAD PRESENT./ SEVERIDAD

Clasificación

ALPS 0 Deficiencia completa de Fas Prenatal/Severo

Clasificación



ALPS Ia TNFRSF6 (Fas) Infancia/ Moderado-Severo


Clasificación



ALPS Ib TNFSF6 (Fas L) Adultez/LES

Clasificación





ALPS II Caspasa 8 o Caspasa 10 Infancia/ Moderado

ALPS III ? Infancia/ Moderado


Clasificación




ALPS II Caspasa 8 o Caspasa 10 Infancia/ Moderado

Hallazgos Hematológicos

• Linfocitosis, frecuentemente asociada con linfocitos atípicos en el frotis.

• Anemia, con o sin hemólisis.

• Deficiencia de Hierro.

• Reticulocitosis.

•Trombocitopenia/ Neutropenia

• Algunos pacientes presentan eosinofília.

Perfiles químicos

• Generalmente normal.

• Enzimas hepáticas ↑.

• Bilirrubina conjugada ↑.

• Colesterol ↑.

• Albúmina ↓

Laboratorio en ALPS

Perfil Inmunológico:• Expansión policlonal de células T CD3+ CD4- CD8- (DN) TCRαααα/ββββ+• ↑expresión de marcadores de activación HLA DR+, CD57+.

• ↓ células TCD4+/CD25+ (T regulatoria).

• ↓ células B CD20+/CD27+ (B Memoria).

• IgG, IgA, IgE ↑, IgM N o ↓ .

• Autoanticuerpos: Anticardiolipina y test Coombs directo o indirecto (+), Anticuerpos anti-

plaquetas, anti- neutrófilos, FAN, FR generalmente positivos.

• Complemento N (salvo paciente ALPS Ib).

33.7%0.2%

Laboratorio en ALPS

�DIA 0: -Obtención de sangre heparinizada en condiciones estériles (paciente y

control normal del día). -S

-S -Separación de CMNT por gradiente de Ficoll-Hypaque.

-C -Cultivo con fitohemaglutinina (PHA), en estufa gaseada 2 días

�DIA 3: -Agregado de IL-2

�DIA 6 y 8:Renovación del medio de cultivo

�DIA 9: -Agregado del Ac. monoclonal Anti Fas (simulando ser FasL) en distintas

concentraciones y por duplicado. Incubación de 1h en estufa gaseada

G -Agregado del segundo Ac. Monoclonal RAMIG

� DIA 10: - Medición del % de núcleos apoptóticos por Citometría de Flujo después

del tratamiento con solución hipotónica de Ioduro de Propidio (IP).

� La prueba funcional de apoptosis se expresa en % de núcleos apoptóticos

referidos al control del día.

Ensayo de inducción de Apoptosis in vitro vía Fas

CMNT

(+) PHA

(48 hs.)

Células activadas

Expandidas con IL 2

(72 hs.)

Linfocitos

Anti Fas

(1 hs).

Medición de células muertas por CF

Mutación heterocigota exón 9 del gen FAS

Mutación homocigota

exón 3 del gen FAS

Diagnóstico Molecular

ALPS IIIALPS IaALPS0

Coombs + ASMA+FR+, FAN+, ASMA+

Anticardiolipinas +

Coombs +Autoinmunidad

Casos Clínicos

Normal DisminuidaAusentePrueba Funcional de apoptosis

6%5%44%LTCD3+ CD4-CD8-TCR α/βα/βα/βα/β +

No cosanguineidadNo cosanguineidadCosanguineidad, hermano fallecido

Madre: 2 abortos

Antecedentes Fliares.

Bicitopenia (GB, pts) Hipergamaglobulinemia

(IgG, IgM, IgA)

Bicitopenia (GB, pts) Hipergamaglobulinemia

(IgM, IgA)

Bicitopenia (GR y pts)

Hipergamaglobulinemia

(IgG, IgM, IgA)

Laboratorio

8 años: Recurrentes neutropenias febriles, Poliadenopatías

15años: Linfoadenopatías Plaquetopenia

4 mes: Linfoproliferación, AHA, Plaquetopenia

Consulta Servicio de Inmunología

S/PS/PEsplenomegalia, Plaquetopenia, AHA

Datos Perinatológicos

Varón/RNT/PAEGVarón/RNT/PAEGMujer/RNT/PAEGSexo/Embarazo

Muchas Gracias por su atención!!!!!!!!!!

Hospital Garrahan

Buenos Aires - Argentina

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