I Jornadas de Síndrome de Tourette y Trastornos de Tics de la Comunidad Valenciana. Roxana Apollonio Cabrera. Abordaje psicológico del Síndrome de Tourette

PRIMERAS JORNADAS DE SINDROME DE TOURETTEY TRASTORNOS DE TICS DE LA COMUNIDAD VALENCIANA

28 DE MAYO DE 2016

“Abordaje psicológico del ST. Evaluación y Diagnóstico.Abordajes Cognitivo Conductuales

Terapia Global. Terapia de Reversión del Hábito.

Exposición y Prevención de Respuesta. Mindfulnes”.

Roxana Antonia Apollonio CabreraLicenciada en Psicología

Psicóloga Sanitarista - Neuropsicóloga – PsicoterapeutaAsesora Terapéutica de Acovastta

Los tics empeoran:• Emociones fuertes o estrés• Fatiga• Prestándoles más atención a los tics o a el tic sensorial.• Libertad para los tics.• Algunos cuando comen• Estando solos. Cuando están enfermos (muchos)

Los tics mejoran:• Actividades tranquilas de concentración• Relajación profunda• Contextos inhibidores• Cuando duermen• Durante y después del ejercicio fisico

Tienen características conductuales• Los adultos usan estrategias

conductuales• Están afectados por diferentes

fuerzas (antecedentes y consecuentes)

LOS TICS SE PUEDEN REDUCIR MEDIANTES ESTRATEGIAS CONDUCTUALESY EL CEREBRO PUEDE APRENDER

Tienen un aspecto funcional:• Pueden servir interna y

externamente en forma positiva o negativa reforzando ciertas dinámicas o conductas.

• El manejo de los tics requiere reconducir estas dinámicas

(Woods,2015)

TERAPIA COGNITIVO - CONDUCTUAL

(Silva, 1995)

TERAPIA PSICOLOGICA

TERAPIA FARMACOLOGICA CON RISPERDAL

EFECTO SIMILAR

(Peterson, 2015)

DETERMINANTES INTERNOS

TIC SENSORIAL

DETERMINANTES

EXTERNOS

CONTEXTO

SOCIAL

TIC

ABORDAJE TERAPÉUTICO DE SÍNDROME DE TOURETTE

EVALUACIÓN INICIALTOMA DE TESTSPRUEBAS PSICOMÉTRICAS Y NEUROPSICOLÓGICAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.

- WISC: PARA VALORAR NO SOLO CI, SINO TAMBIÉN LOS NIVELES DE ATENCIÓN, FLUIDEZ VERBAL, MEMORIA DE TRABAJO, CONSTRUCCIÓN VISOESPACIAL, TRASTORNOS DE LENGUAJE, ETC

- PARA VALORAR FUNCIONES EJECUTIVAS: TEST DE WISCONSIN O ENFEN - PARA VALORAR INTEGRACIÓN VISOMOTORA: FIGURA COMPLEJA DE REY.- PARA VALORAR ANSIEDAD: ESCALA DE STAIC – ESCALA SCARED- PARA VALORAR EL RESTO DE LAS COMORBILIDADES LOS TESTS QUE SE USAN HABITUALMENTE.

PRUEBAS RELACIONADAS DIRECTAMENTE CON LOS TICS

- ESCALA GLOBAL DE SEVERIDAD DE TICS DE YALE: PERMITE REALIZAR UN REGISTRO DE TODOS LOS TICS DE LA PERSONA Y OTORGARLES UN NIVEL DE SEVERIDAD. PERMITE EL RE-TEST.- ESCALA DE SENSACIÓN PREMONITORIA: TOMA DE CONCIENCIA - VALORAR NIVEL DE CONCIENCIA

INTEROCEPTIVA (Woods, 2003)- ESCALA DE PERCEPCIÓN DE ESTRÉS VERSIÓN ESPAÑOLA (PSS). (Remor, 2006)

ANAMNESIS• INDAGAR POR OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA CON TICS, TOURETTE O TOC.• EDAD DE APARICIÓN DE LOS PRIMEROS TICS.• LA NATURALEZA DE ESTOS MOVIMIIENTOS PARA REALIZAR UN DIAGNOSTICO DIFERENCIAL RESPECTOA OTROS TRASTORNOS DE MOVIMIENTOS. • SI LOS PRIMEROS TIC APARECEN DESPUES DE ALGÚN EPISODIO DE GRIPE, ANGINACONSTIPADO (PANDAS).EXISTENCIA DE COMORBILIDADES:• SI TIENE PROBLEMAS DE APRENDIZAJE• SI TIENE “MANIAS” (OBSESIONES – RITUALES- COMPULSIONES)• SI PRESENTA DIFICULTADES PARA PRESTAR ATENCIÓN: ANTES O DESPUÉS DE LA APARICIÓN DE LOS TICS?• COMO ES SU CARÁCTER, SU TEMPERAMENTO (IMPULSIVIDAD, DIFICULTAD PARA EXPRESAR EMOCIONES)• COMO ES SU DESEMPEÑO SOCIAL• SI PRESENTA PROBLEMAS PARA DORMIR• DIFICULTADES CON LA ALIMENTACIÓN• DIFICULTADES PARA EXPRESARSE CON FLUIDEZ• SI PRESENTA FOBIAS, SINTOMAS DE ANSIEDAD

ENTREVISTA INICIAL

ENTREVISTA CON EL COLEGIO EN EL CASO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

-¿OBSERVAN LA PRESENCIA DE TICS EN CLASE?: EN CASO POSITIVO, CUALES

¿CONSIDERAN QUE ALGUNOS DE ESTOS TICS PUEDE ESTAR OCASIONANDO DIFICULTADES EN SU CONCENTRACIÓN O EN SU DESEMPEÑO?

¿ NOTA QUE LOS TICS PUEDEN PROVOCAR PROBLEMAS DE INTEGRACION ESCOLAR?

¿HA OBSERVADO BURLAS POR PARTE DE SUS COMPAÑEROS A CAUSA DE SUS TICS?

¿ALGUNOS DE SUS TICS SON DISRUPTIVOS EN EL RITMO DE LA CLASE?

¿HAN SENTIDO LA NECESIDAD DE AYUDAR A XXX EN LA GESTIÓN DE SUS TICS EN CLASE Y NO SABER COMO HACERLO?

EXPRESE CUALQUIER OTRA INQUIETUD O SUGERENCIA QUE CREA IMPORTANTE RELACIONADA CON XXXX

APROVECHAMOS PARA TOMAR CUESTIONARIOS DE TDAH SI ES NECESARIO...

FIJAMOS MOMENTO DE PROXIMA ENTREVISTA CON RESULTADOS Y/O ENVÍO DE INFORMES PSICOLÓGICOS.

• QUE ES EL SÍNDROME DE TOURETTE• HABLAR DE SÍNDROME O CONDICION EN

LUGAR DE ENFERMEDAD.• POR QUÉ LO TIENE• QUE NO ES CULPABLE DE TENERLO• QUE LO ACOMPAÑARÁ A LO LARGO DE LA

VIDA, AUNQUE GENERALMENTE DISMINUYE CUANDO CREZCA

• QUE SON INTELIGENTES COMO TODOS LOS CHICOS

• CÓMO HABLAR DE LOS TICS CON SUS AMIGOS

• EXPLICAR QUE EXISTE UNA SENSACION QUE LLAMAMOS TIC SENSORIAL, QUE PUEDE SER UNA MOLESTIA, UNA TENSIÓN QUE SUELEN PRESENTIR PREVIO AL TIC.

• QUÉ ES EL SINDROME DE TOURETTE• CUÁLES SON SUS MIEDOS Y SUS

ANGUSTIAS• LOS TICS MOLESTAN MÁS AL NIÑO O A LA

FAMILIA• PODER HABLAR DE LOS TICS CON

NATURALIDAD• DESDRAMATIZACIÓN. UTILIZACIÓN DEL

HUMOR.• COMO HA REPERCUTIDO EL ST EN LA

FAMILIA.• COMO GESTIONAN EL STRESS FAMILIAR:

FOMENTAR MOMENTOS DE OCIO• PODER CENTRARSE EN LOS TALENTOS DE

SUS HIJOS.

• ESTABLECER UN PRIMER CONTACTO• REALIZAR UN INFORME ESCRITO SOBRE LA VALORACIÓN PSICOLÓGICA.• POR SU IMPACTO A NIVEL SOCIAL ES UN ASPECTO ESENCIAL EN EL TRATAMIENTO.• TRABAJAR LAS POSIBLES ADAPTACIONES PARA INCLUIR LOS TICS EN LA CONVIVENCIASOCIAL Y PARA QUE NO INTERFIERAN EN EL PROCESO DE APRENDIZAJE Y EVALUACIÓN. • ACLARAR DUDAS, MANTENER UN DIALOGO FLUIDO.

Se ha observado que niños que han podido integración satisfactoria social y académicatienen un

mejor pronóstico en la evolucióndel trastornoque quienes no lo consiguen

Realizar actividades agradables y fortalecedoras de la autoestima funciona como un regulador natural de la dopamina.

Ayuda a la regulación de lostrastornos del estado de ánimo, al estrés, y en consecuencia ala regulación de los tics.

ACTIVIDADESPLACENTERAS

REGULADOR NATURALDE LA DOPAMINA

ES UNA PARTE DEL TRATAMIENTO PERO NO ES “TODO EL TRATAMIENTO PARA LOS TICS”

DEBE PRACTICARSE DIARIAMIENTE - 15 MINUTOS AL MENOS

CONCIENCIA INTEROCEPTIVA DE CUERPO TENSO – CUERPO RELAJADDO

VIVIRLA COMO UNA ACTIVIDAD PLACENTERA

INVOLUCRAR A LA FAMILIA

PREVIA AL ENTRENAMIENTO

AL CABO DE UNAS SEMANAS MUCHOS NIÑOS PUEDEN RELAJAR SUS MÚSCULOS EN UNOS SEGUNDOS.

ELEGIR LA POSICIÓN QUE MÁS LES PLASCA Y PARTICIPAR DE LA AMBIENTACIÓN COMO MÁS LE GUSTE.

ELECCIÓN DE LA MÚSICA

SER CONCIENTES DE SUS TICS

DE FORMA NO AMENAZANTE

AYUDA AL CAMBIO DE CONDUCTA

COHIBIR SUS TICS A PARTIR DE CASTIGOS

ETC

METODO

COHERSITIVOEMPEORA EL

SÍNDROME

9-10 AÑOS

SON MAS CONCIENTES O TIENE MEJOR

DESARROLLO DE VOCABULARIO PARA EXPRESAR LOS QUE

SIENTEN INTERNAMENTE

MENORES DE 9 AÑOS

SE REALIZA ALGUNAS INTERVENCIÓN PUNTUAL

PERO DEFOMRA MÁS “NATURAL”

(Ganos,2015)

PACIENTES QUE REALIZAN TERAPIA

COGNITIVO CONDUCTUAL PARA TICS

REDUCCIÓN DE TICS

REDUCCIÓN DE PROBLEMAS EN OTRAS

ÁREAS, ESPECIALMENTE EN EL CONTROL DE SUS

IMPULSSOS, EN SU ANSIEDAD

PACIENTES QUE

ABANDONAN TERAPIA

POSIBLE RETROCESO DE LOS TICS.

MUY IMPORTANTE SABER ANTES DE COMENZAR A TRABAJAR

CON LOS TICS

La existencia de un componente NO MOTORtales como cierta sensación de energía, sensación de presión en las zonas donde se producen los tics, se “asocian” a su aparición.

IMPULSO PREMONITORIO

(Reese & col,2015)

La característica principal del ST es su COMPONENTE MOTOR : TICS

IMPULSO PREMONITORIO

TIC

La respuesta voluntaria se dirige a

aliviar el impulso involuntario

Los Tics refuerzan negativamente el

impulso involuntario

IMPULSO PREMONITORIO• La presentan casi todos los individuos.

El 70% cree que si no tuviera esta sensación premonitoria no tendrían tics.• Puede llegar a ser más estresante que los propios tics.

Juegan un rol central en el mantenimiento de los tics, debido al reforzamiento que provocan en los tics.En el caso de tics vocales, el castigo social puede jugar un rol de reforzador convirtiendo esta sensación un una experiencia intolerable.

• A mayor impulso premonitorio, más cantidad de tics. • “necesidad de expulsar afuera esta energía interna, o la sensación que algo

está incompleto, o sentir una presión dentro de mi cerebro o del mi cuerpo” son las descripciones más frecuentes.

• A mejor descripción, mayor desarrollo de inteligencia verbal.

8 – 12 sesiones de una hora

Tomar conciencia de los ciclos de mayor o menor intensidad de tics

Entrenamiento diario en casa.

Automonitoreo y trabajo semanal.

Prevención de recaídas.

En el caso de niños los padres forman parte del tratamiento.

Utilizar refuerzos y premios cuando lo haya intentado pero NUNCA porque hayahecho menos Tics. Se premia el intento, NO el resultado.

APLICAR UNA CONDUCTAFISICAMENTE INCOMPATIBLE

AL TIC

TERAPIA DE REVERSIÓN DEL HABITO PARA LOS TICS(HRT)

IMPUSO PREMONITORIO

TIC

MOVIMIENTO ALTERNATIVO

IMPUSO PREMONITORIO

MOVIMIENTO ALTERNATIVO

LISTADO DE TIC

(INVENTARIO DE TICS DE

YALE)

CALIFICAR DE 1 A 10 SEGÚN EL NIVEL DE MOLESTIA

REORDENAR EL LISTADO

SESION TRAS SESION

COMENZAR POR EL TIC

MÁS MOLESTO

SESIÓN 1: LISTADO JERÁRQUICO DE SÍNTOMAS

SESIÓN 1: PSICOEDUCACIÓN. REGISTRO DE SENSACIÓN PREMONITORIA

1ro

Descripción de respuesta

• Focalizar en los detalles• Centrarse en la sensación muscular

2do

Detectar la respuesta

• Utilizar un espejo si es necesario• Señalar si algún tic se produce

3er

Alertas

Previas

• Tic sensorial o deseo premonitorio• Factores externos que provocan los tics.

SESIÓN 1 TAREA PARA LOS PADRES DURANTE TODO EL TRATAMIENTO

SESION 2: INICIACIÓN EN LA TÉCNICA DE REVERSIÓN DEL HABITO

• INCOMPATIBLE CON EL TIC

• SOCIALMENTE MAS ACEPTABLE

• ELEGIDO ENTRE PACIENTE Y TERAPEUTA

• QUE LO PUEDA APLICAR EN CUALQUIER SITUACION

1RO

ELEGIR LA RESPUESTA COMPETITIV

A

-Practica junto al paciente la respuesta

competitiva hasta que el este seguro de poder hacerla

-Hacerlo durante un minuto luego de

irse el impulso premonitorio

2DO

EL TERAPUETA ENSAYA LA RESPUESTA

COMPETITIVA

• Proveer de feedback correctivo

• Practicarlo cuando aparece el tic sensorial

• El terapeuta alaba el logro de paciente

• Practica en todos los sitios

• En la próxima sesión se elige otro tics o se continua con el mismo.

3RO EL PACIENTE

ENSAYA LA RESPUESTA

Habituación al impulso premonitorio.

Reducción de los tics.

1ro

Descripción de respuesta

• Focalizar en los detalles• Centrarse en la sensación muscular

2do

Detectar la respuesta

• Utilizar un espejo si es necesario• Señalar si algún tic se produce

3er

Alertas

Previas

• Tic sensorial o deseo premonitorio• Factores externos que provocan los tics.

SESIÓN 1: PSICOEDUCACIÓN. REGISTRO DE SENSACIÓN PREMONITORIA

SESIÓN 1 TAREA PARA LOS PADRES DURANTE TODO EL TRATAMIENTO

-REALIZAMOS 10-15 MINUTOS DE

RELAJACIÓN

-REGISTRAMOS EL TIC SENSORIIAL Y

LE ASIGNAMOS UN VALOR DE 0 A 5

-CONTENEMOS TODOS LOS TICS

-CONTAMOS LOS SEGUNDOS SIN TIC

1RO

EXPLICAR LA TÉCNICA

.CUANDO EL PACIENTE NOS

DIGA “YA” COMENZAMOS

TOMAR EL TIEMPO, CADA

VEZ QUE HACE UN TIC SUAVEMENTE LE AVISAMOS Y LO

ANOTAMOS

2DO DURANTE 15 MINUTOS

PRACTICAMOS LA TECNICA

- PRIMERO SIN OTROS

ESTÍMULOS

-EN SESIONES SUCESIVAS SE

VAN AGREGANDO ESTÍMULOS

-REGISTRO SEMANAL DE

ENTRENAMIENTO

-TRABAJO DE CONTINGENCIAS

-GENERALIZACIÓN

A LA VIDA COTIDIANA

3RO EL PACIENTE ENTRENA EN CASA

SESIÓN 2: INICIACIÓN EN LA TÉCNICA DE EXPOSICION Y PREVENCION DE RESPUESTA

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

MUCHISIMASGANAS

MUCHASGANAS

BASTANTE MAS O MENOS UN POCO NADA

NIVELES DE INTENSIDAD DE TIC SENSORIAL

MINDFULNES

ESTADO EN EL CUAL UNA PERSONA ESTÁ

PLENAMENTE PRESENTE AQUÍ Y AHORA,

RECONOCIENDO LA REALIDAD SIN JUICIO

(KABAT-ZINN 2003)

TRABAJA SOBRE LAS EXPERIENCIAS NEGATIVAS

ORIGINADAS EN UN CONTEXTO SOCIAL O EN UN DISCURSO ALTERADO

(ELA GEV,2014)

A DIFERENCIA DE LAS TERAPIAS ANTERIORES,

NO SE CENTRA EN SUPRIMIR LA RESPUESTA

VOLUNTARIA.

TEAPIAS COGNITIVOS CONDUCTUALES

(CBT) PARA GESTIONAR TICS

HRT

EPRT

ACT

TENGO QUE HACER LOS TICS

SINO QUEDARAN DENTRO MÍO

SI SE QUEDAN DENTRO MIS TICS

AUMENTARIAN

SI MIS TICS AUMENTAN M E

ENCONTRARÉ MU Y MAL – RIESGO DE

DEPRESIÓN

APRECIACIÓN NEGATIVA SOBRE

LA SENSACION PREMOTORIA

CREENCIAS Y

TIC SENSORIAL

LA DESESPERACIÓN

CREATIVA

LA DESESPERACIÓN

NO ES MALA COSA

TIENES LA OPORTUNIDAD DE APRENDER ALGO QUE DE

OTRA PERSONA NO PODRÁ

APRENDERÁS A DESENTRAÑAR

LO QUE OCURRE EN TU MENTE

LA VIDA PUEDE PRESENTAR

SITUACIONES DE PERDIDA DE CONTROL Y

CONTROL EXCESIVO.

APRENDERÁS A ENCONTRAR UN

EQUIIBRIO

APRENDER A ACEPTAR LO

INCONTROLABLE

UTILIZACION DE METÁFORAS PARA

ACEPTAR LA SENSACION PREMONITORIA

POMPAS DE JABÓN

SURFISTA

PRIMER PASO • SOLO MONITOREAR,

REALIZAR LIBREMENTE TICS DURANTE 2 MINUTOS

SEGUNDO PASO• SUPRIMIR LOS TICS

DURANTE OTROS DOS MINUTOS

TERCER PASO• CENTRARSE EN LA

ACEPTACIÓN DEL IMPULSO PREMONITORIO DURANTE DOS MINUTOS.

INTRUCCIONES: LUCHAR CONTRA TU IMPULSO NO ES IMPORTANTE. QUIERO QUE ESCUCHES TU

IMPULSO. IMAGINA QUE ELLOS SE TRANSFOMAN EN POMPAS DE JABÓN Y SALEN DE TU CUERPO.

REALMENTE SALEN DE TU CUERPO. QUIERO QUE IMAGINES EL IMPULSO SE DESLIZAN FUERA DE TU

CUERPO FRENTE A TUS OJOS, COMO SOLDADOS MARCHANDO A UNA PEQUEÑA PARAJE. NO

DISCUTAS CON LAS SEÑALES, O LAS EVITES, O HUYAS DE ELLAS. SOLO OBSERVALAS COMO SI

FUERAN POMPAS DE JABON Y DISFRUTA DE OTRAS POMPAS MARCHAN...IS IMPOTANTE QUE

CONTINUES DE LA MISMA MANERA POR DOS MINUTOS. (GEV, 2014)

TICS

ANTECENTES:• Lugares o situaciones• Determinadas personas• Actividades• Experiencias internas

CONSECUENTES:• Reforzamiento positivo

(las reacciones que otros tienen)

• Reforzamiento negativo (escaparse de actividades, alivio frente a experiencias desagradables como la sensación premonitoria)

Cambiamos los antecedentes para disminuir los ticsSe trata de una intervención personalizada.

INTERVENCIONES:

1. Valoración funcional: se identifican las variables que aumentan los tics. Antecedentes y Consecuentes

1. Se diseñan intervenciones que lo alejen de esas variables y disminuyan los tics.

1. Sistema de premios: NUNCA SE PREMIA NO TENER TICS. SE PREMIA EL INTENTO.

BIBLIOGRAFIA

Cath D, Ludolph A, Stern J, y col (2011): European Clinical Guidliness for Tourette Syndrome and other tic disorders. Part I: assessment. Eur child Adolescent Psychiatry. 20: 155-171.

Ganos,C. & col (2015):Premonitory urge to tic in Tourette’s is associated with interoceptive awareness. Congreso Mundialde Síndrome de Tourette, Londres, 2015.

Leckman JF, Walker DE, Cohen DJ (1993): Premonitory urges in Tourette syndrome, Am J Psychiatry 150:98-102.

Peterson,A &col (2015):An empirical examination of symptom substitute on associated with behavior therapyfor Tourette syndrome. Congreso Mundial de Síndrome de Tourette, Londres, 2015.

Remor, E. (2006): Psychometric Properties of a European Spanish Version of the Perceived Stress Scale (PSS).The Spanish Journal of Psychology. Vol 9, No. 1, 86-93.

Reese,H; Peterson,L & col (2013): The Premonitory Urge to Tic: Measurement, Characteristics, andCorrelates in Older Adolescents and Adults. US Academy of Medicine Library. doi: 10.1016/j.beth.2013.09.002

Robertson, M. y Cavanna, A (2008): El Síndrome de Tourette. Segunda Edición. Editorial Alianza.

Silva, R. & col (1995):Environmental factors and related fluctuation of symptoms in childrenand adolescents with Tourette's disorder. Journal of Child Psychol Psychiatry.Feb;36(2):305-12

Verdellen C (2007): Exposure and response prevention in the treatment of tics in Tourette Syndrome. Editorial Boom. Amsterdam. Netherlands.

Verdellen C, Van de Griendt J, Kriens S, and Oostrum Ilse Van (2011): Tics, Therapist Manual and Protocol for Children. Boom Eds. Amsterdam, Netherlands.

Walkup,J., Mink, J.,McNaught, K.,(2012): A Family’s Guide To TOURETTE SYNDROME. Tourette Syndrome Association, Inc.

Woods W, Piacentini J, Walkup J, (2007): Treating Tourette Syndrome and Tic Disorders, A guide for Practitioners. The Guilford Presss. New York-London

Woods DW, Piacentini J, Himle MB, Chang S (2005). Premonitory urge for tics scale (PUTS): Initial psychometricresults and examination of the premonitory urge phenomenon in youths with tic disorders. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics. 2005;26(6):397–403. Retrieved from http://journals.lww.com/jrnldbp/pages/default.aspx. [PubMed]

MEDIDAS EDUCATIVAS ANTE LA IRRUPCIÓN DE TICS EN CLASE

•Designar un lugar a salvo para el alumno para ir cuando los tics se tornan severos en clase.

•Extensión del tiempo para realizar los controles y las actividades de las asignaturas, o si es necesario, trabajar sin límite de tiempo para exámenes y controles.

•Reducir las situaciones de stress.

•Tiempos de descanso frecuentes para proporcionar oportunidadesde movimiento físico.

•Sentarse en sitios preferenciales en el aula.

•Servicio de asesoramiento en ST en la escuela, para padres, alumnos y profesores. (Servicio de ACOVASTTA).

•Encontrar maneras de relativizar la importancia de los tics en clase, aceptándolo como parte de una diversidad que puede ser aceptadapor el grupo de alumnos y profesorado.

•Establecer alguna señal que puedan compartir alumno y maestro cuando sea necesario abandonar la clase.

•De ser necesario, permitir que los alumnos un rato más temprano para evitar el congestionamiento de gente de la escuela.

• Organizar las tareas que requieran mayor esfuerzo intelectual alrededor de las horas del día más productivas del alumno.

• Facilitar el trabajo escrito a través de distintas estrategias que favorezcan posturas corporales cómodas.

• Durante el tiempo escolar no estructurado, considerar el apoyo de un adulto.

•Dar la posibilidad de exponer trabajos orales, usar el ordenador en clase y de ser necesario, acortar las tareas.