Laporan kasus demam

7/27/2019 Laporan kasus demam

1/42

Laporan KasusSuspek Demam Tifoid

Erina Steviana030.07.084


2/42

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. B

Umur : 9 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Pendidikan : SD

Alamat : jl. Teratai 2 Kodamas

Agama : islam

Suku bangsa : jawa


3/42

IDENTITAS ORANG TUA

AYAH

Nama : Tn. S

Umur : 40 tahun

Suku : Jawa

Alamat Jl. Teratai 2 Kodamas

Pendidikan : S1

Pekerjaan : TNI AL ( Letda )

IBU

NAMA : Ny. A

Umur : 39 tahun

Suku : Jawa

Alamat : Jl. Teratai 2 Kodamas

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumash tangga

Hubungan dengan pasien : anak kandung


4/42

ANAMNESISAuto dan Alloanamnesis 25/6/13 j 16.00 wib

KELUHAN UTAMA

Demam sejak 3 hari SMRS

Keluhan tambahan

Mual, nyeri ulu hati, pusing,nyeri ulu hat, susah BAB


5/42

Riwayat Perjalanan Penyakit

Demam , naik turun,naik terutama malamhari dan turun tidak

pernah mencapainormal, BAB (-)

Demam naik turun,mnm obat penurun

demam->tidakmembaik, mual,nyeri

perut, BAB (-)

Demam, mual, nyeriperut, nafsu makan

berkurang, nyeriepigastrium,BAB (-)

3 hari SMRS 2 hari SMRS 1 hari SMRS

Tidak ada periode bebas demam, Tidak ada mimisan, gusi berdarah, bintik

merah, diare, batuk pilek, tidak ada sesak, tidak bepergian ke luar kota, tidak ada

nyeri saat kencing, tidak ada nyeri pada gastrocnemius


6/42

Riwayat Kehamilan dan

Kelahiran

ANC rutin ke dokter kandung

Tidak ada penyakit saat kehamilan

Kehamilan

Tempat kelahiran : di rumah sakit

Penolong persalinan : dokter kandungan

Cara persalinan : SC

Masa gestasi 40 minggu

Riwayat kelahiran : BBL 3200 gr, PB 49 cm,langsung menangis, lingkar kepala (-), Apgar (-), kelainan bawaan (-)

Kelahiran


7/42

Riwayat Perkembangan

Tengkurap

3 bulanDuduk dan tumbuh gigi

6 bulanBerdiri

10 bulanBicara

10 bulanBerjalan

1 tahun


8/42

Riwayat Perkembangan

Baca dan tulis

5 tahunPerkembangan pubertas

- Rambut pubis belumtumbuh

- Belum menstruasi

Kesan perkembangan baik tidak ada gangguan perkembangan pada pasien


9/42

Riwayat Imunisasi

VAKSIN DASAR

( UMUR )

ULANGAN

( UMUR )

BCG 1 bulan - - -

DPT/DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -

Polio Saat lahir,2 bulan

4 bulan 6 bulan - - -

Campak 9 bulan - - -

Hepatitis

B

Saat lahir 1 bulan 6 bulan - - -

MMR - - - - - -

TIPA - - - - - -

KESAN :Imunisasi dasar lengkap, imunisasi ulangan dan tambahan tidak diketahui

oleh ibu pasien, ( kurang pengetahuan )


10/42

Riwayat Makanan

UMUR

( BULAN )

ASI/PASI BUAH/BISKUI

T

BUBUR SUSU NASI TIM

0-2 ASI - - -

2-4 ASI - - -

4-6 ASI - - -6-8 PASI -

8-10 PASI

10-12 PASI

KESAN : Pasien mendapat ASI eksklusif, setelah 6 bulan hanya diberikan pengganti

ASI karena ASI sudah tidak keluar


11/42

RIWAYAT MAKANAN

JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti 3x/hari

Sayur 3 x/hari

Daging 1 x/ minggu

Telur 3 x/ hari

Ikan 2 x/ minggu

Tahu Setiap hari

Tempe Setiap hari

Susu Frisian flag 1x/ hari 1 gelas belimbing (250 cc)

KESAN : Kualitas dan kuantitas makanan pasien cukup.


12/42

Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

PENYAKIT UMUR PENYAKIT KETERANGAN

Diare 2 tahun Morbili -

Otitis - Parotitis -

Radang Paru - Demam berdarah -

Tuberculosis - Demam Tifoid -

Kejang - Cacingan -

Ginjal - Alergi -

Jantung - Kecelakaan -

Darah - Operasi -Difteri - Herpes di Ketiak -


13/42

Riwayat Keluarga

Tanggal

Lahir

( umur )

Sex Hidup Lahir

Mati

Abortus Mati

( sebab )

Keterangan

14 tahun Laki-laki Hidup - - - Sehat

9 tahun perempua

n

Hidup - - - Pasien

7 tahun Perempua

n

Hidup - - - Sehat

Corak Produksi

Data Keluarga

AYAH/WALI IBU/WALI

Perkawinan Ke 1 1

Umur saat menikah 25 tahun 26 tahun

Kosanguinitas - -

Keadaan kesehatan Sehat Sehat

45 44

14 79


14/42

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Tidak ada penyakit hipertensi, asmamaupun diabetes dalam keluarga

Riwayat Penyakit pada AnggotaKeluarga Lain

Tidak ada yang mempunyai keluhan serupa


15/42

Data Perumahan

Kepemilikan rumah : rumah sendiri

Keadaan rumah : Rumah berukuran 60m2

dengan 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar

mandi, dan dapur. Sirkulasi udara di dalamrumah cukup baik, cahaya matahari dapat masuk

ke dalam rumah melalui jendela-jendela yang

dibuka tiap pagi sampai sore hari. Untuk makan,

minum, mandi dan keperluan rumah tangga lainmemakai air PAM.


16/42

Keadaan lingkungan :Rumah berada didalam kompleks

perumahan. Aliran got terbuka dan lancar, tidak bau, tempat

pembuangan sampah jauh dari rumah dan tertutup rapat,

sampah rumah tangga diambil 1 kali sehari oleh petugas

kebersihan. Cukup banyak motor yang lalu lalang di depanlingkungan rumah, tetapi asap tidak sampai ke rumah.


17/42

Pemeriksaan Fisikdilakukan tanggal 25/6/13 J 16.00 wib

Keadaanumum

Tampak sakitsedang

Kesadaran

CM

Tanda VItal

TD 100/70mmHg, rumpleleed (-)

N 84x/m,reguler, isi cukup

S 38,9 C

RR 20x/m

Pemeriksaan umum


18/42

Data Antropometri

BB 20 kg

Tb 135 cm

Kesan gizi kurang ringanmenurut WHO-NCHS


19/42

Pemeriksan Sistematis

NormocephaliBentuk dan

Ukuran

Warna hitam, rambut halus, kulit kepala bersih, tidak mudah dicabutRambut dankulit kepala

Palpebra tidak ada kelainan, konjungtiva merah muda, kornea jernih,

sklera putih, pupil bulat isokor diameter 2,5 mm, RCL +/+ RCTL +/+,mata cekung (-)Mata

Normotia, sekret -/-, serumen -/-, membran timpani intak +/+Telinga


20/42

Normosepti, sekret -/-, deviasiseptum (-), nafas cuping hidung (-)Hidung

Warna merah muda, tidak kering,tidak sianosis, tidak ada keilitisBibir

Mukosa mulut lembabMulut


21/42

gigi tetap sampai molar2, hygiene baik, caries (-)Gigi geligi

Lidah T1-T1 tenangTonsil

Faring tidak hiperemis, permukaan licin, tidakada kripta, uvula ditengah, arcus faring simetrisFaring

KGB dan tiroid tidak teraba, trakea letak tengahLeher


22/42

Thorax

Dinding Thorax

Dada datar, simetris kanan dan kiri saat statis dan

dinamis

Paru

I gerakan napas simetris kanan dan kiri, tidak ada

yang tertinggal, tidak ada retraksi suprasternal maupun

intercostal

P vocal fremitus teraba sama keras

P sonor di seluruh kedua lapang paru

Batas Paru kanan hepar : setinggi ics V lineamidklavikularis dextra, peranjakan 1 jari

Batas paru gaster : setinggi ICS VII linea aksilaris

anterior sinistra

A

suara napas vesikuler, Rhonchi-/- , Wheezing -/-


23/42

Jantung

IIctus cordis tidak terlihat

PTeraba ictus cordis di medial lineamidklavikularis sinistra setinggi ICS V

P

Batas kanan Jantung : ICS III-V linea parasternalisdekstra

Batas terkiri jantung : ICS V linea midclavicularis

sinistra

Batas atas jantung : ICS II linea parasternalis

A bunyi jantung I dan II reguler, murmur -,

gallop -


24/42

I datar, tidak ada ruam bermakna, tidak

ada smiling umbilikus, tidak ada benjolan,

tidak ada pulsasi abnormal

A--> kesan peristaltik normal 2-3x/m

P supel, Nyeri tekan epigastrium (+), tidak

ada benjolan,hepar dan lien tidak teraba

membesar, turgor kulit baik

P timpanio diseluruh kuadran abdomen

Abdomen


25/42

Anus

Lubang anus (+), hiperemis (-), benjolan(-)

Genital

Jenis kelamin perempuan

Anggotagerak

Akral hangat di keempat ekstremitas, tidak ada udem, rumple leed (-)

KulitWarna kulit sawo matang, kelembapan baik, tidak ada efloresensi bermakna

KGB

Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis, submandibula,submental, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula, infraklavikula, axillaris dan inguinalis.


26/42

Pemeriksaan Neurologis

Refleks Fisiologis :Bicep+/+, triceps +/+,patella+/+, achiles +/+

Refleks patologis :

babinski -/-, gordon -/-.Oppenheim -/-, chaddok -/-

Tanda rangsang meningeal-


27/42

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Leukosit 1.800 /mm3 5000-10000

Eritrosit 4,33 Juta/mm3 4,5-5,5 juta

Hemoglobin 17,6 gr/dl 12-16

Hematokrit 35 Vol % 38-46

Trombosit 193.000 /mm3 150000-450000

KESAN : terdapat leukopenia

Lab tanggal 25/6/13 Jam12: 18 wib

Air seni dan tinja tidak dilakukan pemeriksaan


28/42

Resume

Pasien anak perempuan umur 9 tahun, datang ke IGD

dengan keluhan demam 3 hari SMRS, demam tinggi,

timbul perlahan, naik turun terutama pada malamhari dan turun tidak pernah mencapai normal. Selain

demam pasien juga mengalami pusing, mual, nyeri ulu

hati dan sulit BAB. Pada pemeriksaan fisik didapatkan

kesadaran compos mentis, Nadi: 84x/menit, reguler,

volume cukup, equalitas sama kanan kiri, Suhu: 38,90,

RR: 20 x/menit, TD: 100/70. Pada abdomendidapatkan adanya nyeri tekan epigastrium. Pada

pemeriksaan lab didapatkan leukopenia


29/42

Demam perlahan

nyeri ulu hati, mual, susah BAB

Leukopenia

Suspect demam

tifoid


30/42

Diagnosis Banding

DBD


31/42

Anjuranpemeriksaanpenunjang

Darah rutin / 12jam

Dengue test

Igm SalmonelaTyphi

Tubex test

salmonela typhikuantitatif

Kultur empedudan uji resistensisensitif antibiotik


32/42

Prognosis

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Ad Functionam : Dubia ad bonam


33/42

Penatalaksanaan

Medikamentosa

- RL 16 tpm

- Paracetamol 250 mg 3 x tab

- Ceftriaxon 2 x 1 gram Non Medikamentosa

Observasi keadaan umum dan tanda vital

Tirah baring

Meningkatkan kebersihan diri dan makanan


34/42

Resume Tindak Lanjut

Pasien anak perempuan usia 9 tahun dirawat dengandiagnosis kerja suspect demam tifoid. Masuk kebangsalanak RSAL pada tanggal 18 Juni 2013. Pasien diberikanpengobatan infus RL 16 tpm, Paracetamol 250 mg 3 x tab. Pada perawatan hari pertama, masih demam danmasih merasa pusing, mual,nyeri ulu hati, BAB (-). Padapemeriksaan lab didapatkan pemeriksaan IgM typhy (+)dan dilakukan pemeriksaan tubex O9 secara kuantitatif.Pengobatan ceftriaxon diganti chloramfenikol 4x500 mg.

Pada hari kedua perawatan demam masi ada dan gejalapenyerta masih sedikit dirasakan dan pada hasil labdidapatkan leukopenia dan trombositopenia.Pengobatan chloramfenikol diganti kembali menjadiceftriaxon 2 x 1 gram.


35/42

Perawatan hari ketiga suhu pasien masih tinggi,pasien sudah tidak merasa mual dan BAB (+),pengobatan masih dilanjutkan sesuai terapi awal.Perawatan hari ke empat, demam, mual dan nyeri

ulu hati sudah tidak ada dan nafsu makan sudahmembaik. Dan diberikan pengobatan cefixime 2 x100 mg, takana 1 x 1 sendok teh, ferriz 1 x sendokteh dan paracetamol 250 mg 3 x tab. Perawatanhari kelima pasien sudah tidak ada keluhan,pengobatan dilanjukan. Dan didapatkan hasilpemeriksaan kuantitatif (++) dan pasiendipulangkan.

Tanggal

Perawatan19/6/2013 20/6/2013 21/6/2013 22/6/2013


36/42

Perawatan

S

Demam hari ke-4

mual (+), nyeri epigastrium

(+), nafsu makan (-), BAB (-

)

Demam hari ke-5

Mual (+), BAB (-)

Demam hari ke-6

Nafsu makan membaik, mual

(-), BAB (+)

-

O

KU : tampak sakit sedang

S: 39,9oC, N: 98 x/mnt

(reguler, kuat), TD: 90/60

P: 20x/mnt,

Thoraks: Wh -/- Rh -/-

Abdomen: BU (+), NT

epigastrium (+)

Ekstremitas: akral hangat

Lab: (19/6/13)

L: 1900 ht: 35 %

Eri: 4,86 tromb: 145.000

Hb: 11,6

Salmonella typhi Igm (+)

Dengue test: IgM (-), IgG (-)


Kesadaran: compos mentis

S: 38,1oC, N: 90 x/mnt

(reguler, isi cukup), TD:

90/60 P: 24x/mnt,


Abdomen: BU (+), NT

epigastrium (-)


Lab: 20/6/2013

L: 1.100

Hb: 11

Ht: 35 %

Trombosit: 111.000



S: 37,9oC, N: 100 x/mnt

(reguler, isi cukup), TD:

80/60 P: 24x/mnt,


Abdomen: BU (+), NT

epigastrium (-)


Lab 3/8/12:

L: 1.600 tromb: 102.000

Hb: 12

Eri: 4,63

Ht: 38



S: 36,6oC, N: 80 x/m

(reguler, isi cukup), T

110/70

P: 24x/mnt,


Abdomen: BU (+), N

epigastrium (-)


Lab: 4/8/12

L: 4.700

Hb: 13,5

Ht: 41%

Trombosit: 151.000

A

Suspect demam typhoid Suspect demam typhoid Suspect demam typhoid Suspect demam typhoid

P

- RL 20 tpm- PCT 250mg 3 x tab- Chloramfenikol 4x500mg

- RL 20 tpm- PCT 250mg 3 x tab- Ceftriaxon 1x2 g

- RL 12 tpm- PCT 250mg 3 x tab- Ceftriaxon 1x2 g

- Cefixime 2 x 100 m- Takana 1 x 1 cth- Ferriz 1 x cth- Paracetamol 250 m

3 x tab

Tanggal


37/42

Tanggal

Perawatan23/6/2013

S

-

O

KU : tampak sakit ringanS: 36,6

oC, N: 84 x/mnt

(reguler, kuat), TD: 90/60

P: 20x/mnt,


Abdomen: BU (+), NT

epigastrium (+)


Lab: (23/6/13)

L: 2.200 ht: 35 %

Eri: 4,32 tromb: 101.000

Hb: 11

Kuantitatif s. Typhi (++)

A

Suspect demam typhoid

P

- Cefixime 2 x 100 mg- PCT 250 mg 3 x tab- Takana 1 x 1 cth- Ferriz 1 x cth


38/42

Analisa Kasus

Pasien didiagnosa suspect demam tifoid karena

berdasarkan anamnesis didapatkan gejala klinis pada

demam tifoid yaitu demam timbul perlahan dan makin

meningkat pada hari berikutnya, demam tidak pernah

mencapai suhu normal, terdapat keluhan nyeri ulu hati,mual dan BAB tidak lancar (gangguan BAB). Pada

anamnesis selanjutnya di dapatkan keterangan bahwa

pasien sering jajan disekolah, hal ini cukup memperkuat

diagnosis dimana penularan pada demam tifoid terjadimelalui makanan yang kurang bersih.


39/42

Pemeriksaan fisik keadaan umum dan tanda vital baik, pada

pemeriksaan hanya didapatkan nyeri tekan epigastrium. Tidak

ditemukan adanya coated tongue, roseola spot maupun

hepatomegali seperti pada teori demam typhoid.


40/42

Pemeriksaan lab didapatkan adanya leukopenia serta

trombositopenia, sesuai dengan literature dimana pada

demam tifoid disertai leukopeni dan trombositopeni

relative. Pada hasil lab selanjutnya didapatkan dengue

test IgG dan IgM negative yang artinya pasien belumpernah dan saat ini tidak terinfeksi dengue. Lalu hasil lab

Salmonela Typhi IgM _+, yang berarti secara kualitatif

terdapat infeksi salmonella typhi namun pemeriksaan ini

tidak dapat menegakkan diagnosis pasti. Danpemeriksaan secara kuantitatif didapatkan s. typhi (++).


41/42

Pada terapi pasien diberikan antibiotic ceftriaxon 2 x

1gram iv, menurut literature dapat dimualai dari lini

pertama yaitu kloramfenikol 50 mg/KgBB/24 jam, pada

pasien ini sempat diberikan kloramfenikol tetapi tidak

dilanjutkan karena terdapat leukopeni dantrombositopenia. Atau dapat diberikan amoxicilin100

mg/KgBB/24 jam oral atau Cefixim 8-10 mg/kgBB/24

jam. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan gaal kultur

sebagai gold standart diagnosis pasti demam tifoid.


42/42

Terima Kasih

Laporan kasus demam

Documents