STATUS PASIEN
STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL
Nama Mahasiswa: Rizky PerdanaDokter Pembimbing: dr. Hery
Susanto, Sp.A
NIM
: 030.07.225 Tanda tangan
: I. IDENTITAS PASIENNama
: An. MIPUmur
: 2 tahunJenis Kelamin: laki-laki
Pekerjaan
: -Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
: Jalan N RT 03 RW 5 Kota Tegal
Nama Ayah
: Tn. S
Umur
: 38 tahun
Pekerjaan
: Pedagang
Pendidikan
: SMA
Nama Ibu
: Ny. Y
Umur
: 37 tahun
Pekerjaan
: IRT
Pendidikan
: SMA
Ruang
: MelatiMasuk RS
: 26 Februari 2013
DATA DASAR
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada Ayah, ibu
pasien, dan perawat di Ruang Melati pada tanggal 26 Februari 2013
pukul 13.00 WIB di dalam ruang Melati RSU Kardinah Tegal
Keluhan Utama
: Kejang
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSU Kardinah Tegal dengan keluhan kejang ke
2 kali, durasi kejang sekitar 15 menit, kejang kaku seluruh tubuh,
kedua mata mendelik ke atas, tidak terdapat busa yang keluar dari
mulut. Menurut ibu pasien sebelum kejang anak tampak kaget dan
demam tinggi. Setelah kejang ke dua pasien sadar kemudian langsung
tidur. Kejang pertama dirasakan pada pukul 2.30 WIB tanggal 27
Februari 2013 dengan durasi 30 menit, kejang kaku seluruh tubuh,
mata mendelik ke atas, dan tidak terdapat busa yang tampak keluar
dari mulut pasien. Sebelum kejang os demam tinggi dan keringat
dingin. Setelah kejang pasein sadar kemudian tertidur.
Pasien mengalami demam tinggi sejak lebih kurang 8 jam sebelum
pasien mengalami kejang. Demam dirasakan semakin tinggi. BAB cair
juga dialami pasien sejak lebih kurang 4 jam SMRS, dengan frekuensi
1 x, dengan banyak gelas belimbing setiap kali BAB, ampas (+),
lendir (-), darah (-), warna kuning, berbau busuk. Muntah
dikeluhkan sejak lebih kurang 4 jam SMRS, sebanyak 1 x, dengan
jumlah gelas belimbing perkali muntah, warna putih, berisi makanan,
tidak menyembur dan tidak segera setelah makan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah mengalami kejang sebelumnya. Riwayat alergi makana
dan obat-obatan disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Rriwayat kejang/epilepsi disangkal Riwayat penyakit asma dan
alergi disangkalRiwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien menanggung 1 orang istri dan 3 orang anak yaitu
pasien dan 2 saudara laki-laki. Ayahnya bekerja sebagai Pedagang
dan ibu sebagai Ibu rumah tangga, dengan penghasilan sekitar Rp.
1.500.000 sebulan dan merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari
hari.
Kesan : riwayat ekonomi baikRiwayat Lingkungan
Kepemilikan rumah: Rumah PribadiKeadaan rumah :
Pasien tinggal bersama dengan 5 orang yaitu kedua orangtua,
serta 2 saudara laki-laki. Tempat tinggal pasien terdiri dari 2
kamar berukuran 7 x 8 m, beratap genteng, lantai kramik, dinding
tembok, 1 ruang tamu, ruang makan dan dapur. Terdapat 3-4 buah
jendela di masing-masing ruangan, selalu dibuka. Ventilasi udara
dan cahaya matahari baik. Kamar mandi dan toilet berada di dalam
rumah. Sumber air berasal dari sumur, jarak antara sumur dengan
septik tank lebih dari 10 meter, penerangan dengan listrik. Sistem
pembuangan air limbah disalurkan melalui selokan di depan rumah.
Selokan dibersihkan 2-3 kali dalam sebulan dan aliran air di
dalamnya lancar. Sampah di buang di kumpulkan dalam satu wadah dan
dibuang setiap hari ke tempat sampah atau di bakar sendiri.Kesan :
rumah dan sanitasi lingkungan baik
RIWAYAT PASIEN
Pasien adalah anak ketiga dari 3 bersaudara.
A. Riwayat Antenatal Care
Ibu ibu G3P2A0 35 tahun, saat hamil ibu tidak mengalami mual dan
muntah berlebihan, berat badan saat hamilpun dinyatakan tidak
berlebihan, tekanan darah normal, ibu rutin kontrol kehamilan
kebidan, ibu hamil cukup bulan (40 minggu), tidak ada riwayat
trauma maupu infeksi, tidak pernah mengalami keguguran dan
perkembangan bayipun dinyatakan normal. Saat kontrol kehamilan
selalu mendapatkan multivitamin dan selalu dihabiskan.
B. Riwayat Persalinan
Kelahiran
Melahirkan anak kedua ditolong oleh bidan yang sering
didatanginya saat kontrol kehamilan, persalinan normal spontan
pervaginam, kepala terlebih dahulu, bayi cukup bulan dengan berat
badan lahir 3400 gr dan 49 cm.
C. Riwayat Paska Lahir Pasien
Bayi laki-laki lahir langsung menangis, gerak aktif. BAB dan BAK
kurang dari 24 jam, bayi menyusu saat hari pertama, bayi tidak
kuning, tidak biru, dan tiap pagi di jemur di bawah sinar
matahari.
Kesan : riwayat ANC, kelahiran dan PNC baik
D. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan:
Berat badan lahir 3400 gram. Panjang badan lahir 49 cm.
Berat badan sekarang 11,6 kg. Tinggi badan 87 cm.
Perkembangan:
senyum
: ibu lupa
miring
: 2 bulan
tengkurap
: 4 bulan
duduk
: 9 bulan
gigi keluar
: ibu lupa
merangkak
: 9 bulan
berdiri
: 10 bulan
berjalan
: 13 bulan
Saat ini anak berusia 2 tahun. Tidak ada gangguan perkembangan
dalam
mental dan emosi. Interaksi dengan orang sekitar baik.
Kesan: pertumbuhan anak dan perkembangan anak sesuai umurE.
Riwayat Makanan
Usia 0-6 bulan : diberikan ASI semau bayi
Usia 6 bulan 1 tahun: ASI+Susu Formula+bubur tim 3 x sehari,
kadang nasi tim dan lauk pauk
Usia 1 tahun 2 tahun: susu formula + biskuit + nasi putih lauk
sayur, ayam, daging, telur 3 x sehari
F. Riwayat Imunisasi
VAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)
BCG1 bulan-----
DPT/ DT2 bulan4 bulan6 bulan---
POLIO0 bulan2 bulan4 bulan6 bulan--
CAMPAK10 bulan-----
HEPATITIS B0 bulan1 bulan4 bulan6 bulan--
Kesan : Imunisasi dasar lengkap dan selalu mengikuti jadwal
imunisasi yang tertera pada KMSF. Riwayat Keluarga
Corak Reproduksi
NousiaJenis KelaminHidupLahir MatiAbortusMatiKeterangan
110 thLaki-Lakihidup---sehat
36 thLaki-LakiHidupSehat
24 thLaki-LakiHidup ---sakit
G. Silsilah Keluarga
Silsilah atau Ikhtisar Keturunan
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: pasien
Kesan : tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan
seperti pasien. III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 26 Februari 2013, pukul
13.00 WIB di ruang Melati. anak laki-laki, usia 2 tahun, berat
badan sekarang 11,6 kg, panjang badan 87 cm, lingkar kepala 50
cm.Kesan umum :
Compos mentis, kejang, tampak sakit sedang, tampak lemas,
sesak(-), sianosis (-), anemis (-)
Tanda vital
Tekanan darah: Tidak dilakukan pemeriksaan
Laju jantung: 120x/menit, reguler Pernapasan: 28x/menit
Suhu
: 38C (Axilla) Status Generalis
KepalaNormochepali, ukuran lingkar kepala 50 cm, ubun-ubun besar
sudah menutup, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah
dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.
MataMata cekung (-/-), pupil isokor, diameter 3mm kanan kiri,
RCL (+/+), RCTL (+/+), palpebra oedem (-/-), sklera ikterik (-/-),
konjungtiva anemis
(-/-), katarak kongenital (-/-), glaukoma kongenital (-/-)
HidungNafas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-),
septum deviasi (-)
TelingaNormotia, discharge (-/-)
MulutSianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), bercak-bercak
putih pada lidah dan mukosa (-), bibir kering (-), labioschizis
(-), palatoschizis (-)
LeherPendek, pergerakan baik, tumor(-), tanda trauma (-), Kaku
kuduk (-)
Thorax
Paru
Inspeksi:simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi
suprasternal (-), subcostal (-), intercostalis (-)Palpasi: stem
fremitus tidak dilakukan, aerola mammae tidak teraba, papilla
mammae (+/+).
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri-kananAuskultasi:
suara nafas dasar vesikuler, suara nafas tambahan (-/-), ronkhi
(-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-)
Jantung
Inspeksi
: pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: batas jantung sulit dinilai
Auskultasi: bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop
(-)Abdomen
Inspeksi:distensi (-), venektasi (-), darm contour (-), darm
stifung (-), massa (-)
Auskultasi:bising usus (+) normal
Palpasi:Turgor kulit normal, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba membesar.
Perkusi:Thympani, shifting dullnes (-)
Tulang Belakang
Tidak ada spina bifida, tidak ada meningoceleGenitalia
Laki-laki, penis normal, skrotum normal, testis (+/+)
AnorektalAnus (+)Anggota gerak
Keempat anggota gerak lengkap sempurna,
Ekstremitas
SuperiorInferior
Deformitas- /-- /-
Akral dingin- /--/-
Akral sianosis- /-- /-
Ikterik- /-- /-
CRT< 2 detik< 2 detik
TonusNormotoniNormotoni
oedem-/--/-
KulitSianotik (-), ikterik (-), anemis (-), turgor kulit abdomen
kembali < 2 detik.
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk(-)
Brudzinsky I(-)
Brudzinsky II(-)
Kernig Sign(-)IV. PEMERIKSAAN KHUSUS
A. Data Antopometri
Anak laki-laki usia: 2 tahun
Berat badan
: 11,6 kg
Panjang badan
: 87 cm
Pemeriksaan Status GiziBB/U : 11,6/12,6 x 100% = 92,06%
(normal)
TB/U : 87/88 x 100% = 98,86% (tinggi normal)
BB/TB : 11,6/12,4 x 100% = 93,54% (gizi baik)Kesan: Berat badan
normal, tinggi normal dan gizi baikV. PEMERIKSAAN
PENUNJANGLaboratorium 26 Februari 2013
HematologiHasilRujukan
CBC + Diff
LekositL 5.5x103/ul6,0-17,0x103/ul
Eritrosit4.1x106/ul3,9-5,9x106/ul
HemoglobinL 10.4 g/dL11,5-13,5 g/dL
HematokritL 30.7 %34-40 %
MCVL 74.2 U76-96 U
MCHL 25.1 pcg27-31 pcg
MCHC33.9 g/dL33.0-37.0 g/dL
Trombosit207x103/ul150 400x103/ul
NetrofilH 76.1%50-70%
LimfositL 17.6%25-40%
Monosit5.9%2-8%
EosinofilL 0%2-8%
Basofil0.2%0-1%
Laju Endap Darah
LED 1 jam8 mm/jam0-15 mm/jam
LED 2 jam20 mm/jam0-25 mm/jam
Sero Imunologi
Widal
St-ONegatifNegatif
St-HNegatifNegatif
S pt - AHNegatifNegatif
VI. PERJALANAN PENYAKIT
26 Februari 2013
S: kejang (-), Demam (+), BAB Cair 1x, Muntah 1x
O: KU: compos mentis, tampak sakit sedang, tampak lemah, tanda
dehidrasi (-), sianosis (-), Kejang (-), Sesak (-).
TD: Tidak dilakukan pemeriksaan
HR: 120 x/mnt
S : 38,00C
RR : 28x/ menit
Mata : Ca-/-, SI-/-, Cekung -/-
Hidung : nafas cuping hidung (-/-)
Thorak : Cor/ S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo/ SN vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wh -/-, Retraksi (-)
Abdomen : datar, supel, Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba, thympani, Bising usus (+) normal.
Genitalia: laki-laki, penis normal, skrotum normal, testis
(+/+)
Ekstremitas superior : akral hangat +/+, oedem +/+, CRT 15 menit
merupakan indikasi pengobatan rumat Kelainan neurologis tidak nyata
misalnya keterlambatan perkembangan ringan bukan merupakan indikasi
Kejang fokal atau fokal menjadi umum menunjukkan bahwa anak
mempunyai fokus organik
Jenis obat antikonvulsanPemberian obat fenobarbital atau asam
valproat setiap hari efektif dalam menurunkan risiko berulangnya
kejang (level I). Dengan meningkatnya pengetahuan bahwa kejang
demam benign dan efek samping penggunaan obat terhadap kognitif dan
perilaku, profilaksis terus menerus diberikan dalam jangka pendek,
dan pada kasus yang sangat selektif (rekomendasi D). Pemakaian
fenobarbital setiap hari dapat menimbulkan gangguan perilaku dan
kesulitan belajar (40 - 50 %). Obat pilihan saat ini adalah asam
valproat meskipun dapat menyebabkan hepatitis namun insidensnya
kecil. Dosis asam valproat 15 - 40 mg/kg/hari dalam 2 - 3 dosis dan
fenobarbital 3 - 4 mg/kg per hari dalam 1 - 2 dosis.Lama pengobatan
rumatPengobatan diberikan selama 1 tahun bebas kejang, kemudian
dihentikan secara bertahap selama 1-2 bulan.Tingkat evidensI.
Evidens yang didapat dari minimal satu randomized controlled
trials.II-1. Evidens yang didapat dari non-randomized controlled
trials.II-2. Evidens yang didapat dari penelitian kohort atau kasus
kontrol, terutama yang diperoleh lebih dari satu pusat atau
kelompok penelitian.II-3. Evidens yang diperoleh dari perbandingan
tempat atau waktu dengan atau tanpa intervensi. Contoh : uji yang
tidak terkontrol yang menghasil - kan hasil yang cukup mengejutkan
seperti hasil pengobatan dengan penisi- lin pada tahun 1940 dapat
dimasukkan dalam kategori ini.III. Konsensus, penelitian
deskriptif, pengamatan klinis.Kualitas rekomendasiA. Terdapat fakta
yang bagus kualitasnya (good) untuk mendukung rekomen- dasi bahwa
intervensi tersebut dapat diterapkan.B. Terdapat fakta yang cukup
berkualitas (fair) untuk mendukung rekomen - dasi bahwa intervensi
tersebut dapat diterapkan.C. Terdapat fakta yang tidak berkualitas
(poor) dalam hal nilai atau harm dari intervensi, rekomendasi dapat
dilakukan pada bidang lain.D. Terdapat fakta cukup berkualitas
(fair) untuk mendukung rekomendasi bahwa intervensi tersebut tidak
dapat diterapkan.E. Terdapat fakta yang bagus kualitasnya (good)
untuk mendukung rekomen- dasi bahwa intervensi tersebut tidak dapat
diterapkan.Edukasi pada orang tuaKejang selalu merupakan peristiwa
yang menakutkan bagi orang tua. Pada saat kejang sebagian besar
orang tua beranggapan bahwa anaknya telah meninggal. Kecemasan ini
harus dikurangi dengan cara yang diantaranya :1. Menyakinkan bahwa
kejang demam umumnya mempunyai prognosis baik2. Memberitahukan cara
penanganan kejang 3. Memberikan informasi mengenai kemungkinan
kejang kembali4. Pemberian obat untuk mencegah rekurensi memang
efektif tetapi harus diingat efek samping obatBeberapa hal yang
harus dikerjakan bila kembali kejang:1. Tetap tenang dan tidak
panik2. Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher3.
Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring.
Bersihkan muntahan atau lendir di mulut atau hidung. Walaupun
kemungkinan lidah tergigit, sebaiknya jangan memasukkan sesuatu
kedalam mulut.4. Ukur suhu, observasi dan catat lama dan bentuk
kejang5. Tetap bersama pasien selama kejang6. Berikan diazepam
rektal dan jangan diberikan bila kejang telah berhentiBawa kedokter
atau rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit atau
lebihKomplikasi
Pada penderita kejang demam yang mengalami kejang lama biasanya
terjadi hemiparesis. Kelumpuhannya sesuai dengan kejang fokal yang
terjadi. Mula mula kelumpuhan bersifat flasid, tetapi setelah 2
minggu timbul spastisitas. Kejang demam yang berlangsung lama dapat
menyebabkan kelainan anatomis di otak sehingga terjadi
epilepsy.
Ada beberapa komplikasi yang mungkin terjadi pada klien dengan
kejang demam :
* Pneumonia aspirasi
* Asfiksia
* Retardasi mentalDaftar Pustaka
1. Ismael S. KPPIK-XI 1983, Soetomenggolo TS. Buku Ajar
neurologi Anak 1999.2. AAP, Provisional Committee on Quality
Improvement. Pediatrics 1996; 97:769-743. ILAE, Commission on
Epidemiology and Prognosis. Epilepsia 1993;34;592-84. presenting
acutely to secondary care. Arch Dis Child 2004; 89:278-280.5.
Stafstrom CE. The incidence and prevalence of febrile seizures.
Dalam : Baram TZ, Shinnar S, eds, febrile seizures, San Diego :
Academic Press 2002;p.1-20