Laporan Kasus Kejang Demam Kompleks

Laporan KasusIlmu Kesehatan AnakDisusun oleh:Indah R. JannahNIM. 07700022 Dosen Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp. Adr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. Adr. Ramzy Syamlan, Sp.Adr. Saraswati Dewi, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAKRSD dr. SOEBANDI JEMBER2012

IDENTITAS PASIEN

Identitas PasienNama Ayah: Tn MUmur: 28 TahunSuku: JawaAgama: IslamPendidikan: SMPPekerjaan : Pedagang sayur-sayuran d di pasar dan terkadang keliling..

Nama Ibu: Ny. AUmur: 24 TahunSuku:JawaAgama:IslamPendidikan: SMPPekerjaan : Ibu Rumah Tangga

ANAMNESIS

Heteroanamnesis dilakukan kepada Ibu pasien pada saat pasien 3 hari MRS di Ruang Kanak-Kanak RSD dr.Soebandi.

1 hari SMRS :1 hari SMRS : malam sekitar pukul 19.00 WIB pasien panas tinggi, namun tidak kejang, pilek (+) disertai ingus berwarna bening. Karena panas tidak turun-turun oleh ibunya diberikan bodrexin tablet dan paracetamol. Namun, 8 jam kemudian pasien kejang 1x dengan lama kejang kurang lebih 30 menit, disertai panas tinggi. Pada saat kejang badan pasien kaku ,tangan dan kaki agak menekuk, mata melotot melihat ke atas, setelah selesai kejang pasien tertidur. namun oleh keluarga tidak diperiksakan. Tidak lama setelah itu, pasien kejang lagi kurang lebih sebanyak 8x dengan lama kejang antara 15-30 menit. Lalu setelah itu pasien tidak sadarkan diri. Oleh keluarganya pasien di periksakan ke PKM sekitar pukul 14.00, namun di PKM pasien tidak diberikan obat, malah dianjurkan untuk dirujuk ke RSD S

RIWAYAT PENYAKIT Keluhan utama : kejang

Saat pemeriksaan di RS : Saat dilakukan pemeriksaan: pasien telah menjalani rawat inap hari ke tiga. Pada saat itu, pasien sudah tidak kejang, tidak demam, pasien sudah bias bermain aktif.

Riwayat Penyakit DahuluKejang demam (-)Epilepsi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Kejang demam (-)Epilepsi (-)

Riwayat pengobatan Tablet bodrexin diminumkan 1 kali Parasetamol syrup diminum 3 x satu sendok takar

Silsilah KeluargaAnamnesis28 th

Riwayat kehamilan Pasien merupakan anak ketiga dari ibu yang berusia 23 tahun dan ada riwayat keguguran sebelumnya. Selama kehamilan (38-39 minggu) tiap bulan ibu memeriksakan kehamilannya ke posyandu. Tekanan darah ibu normal, kedua kaki tidak bengkak. Makanan yang dikonsumsi ibu ketika hamil meliputi nasi, sayur, lauk pauk dan kadang-kadang ditambah buah, frekuensi makan 3-4 x/hari (nafsu makan meningkat). Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi antibiotik maupun jamu-jamuan selama hamil. Ibu mendapat tablet Fe tiap kali memeriksakan diri ke posyandu serta imunisasi TT pada saat hamil 2 bulan. Selama kehamilan ibu tidak mengalami hal-hal sebagai berikut :demam, muntah berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, batuk, kejang dan sakit kuning.

Riwayat persalinan Pasien lahir dari ibu G3P1A1 dengan kehamilan aterm dilahirkan spontan oleh bidan, lahir langsung menangis, cairan ketuban jernih, dengan berat badan pasien waktu lahir 3750 gram panjang badan 48 cm kondisi ibu dan bayi dinyatakan baik.Riwayat Pasca LahirTali pusat dirawat oleh bidan. Keesokan harinya pasien diijinkan pulang dan tidak ada kelainan yang ditemukan pada bayi. ASI ibu lancar, bayi tidak kuning, ibu rutin membawa anaknya ke posyandu.Kesan : kehamilan cukup bulan, persalinan normal, dan pasca kelahiran baik.

Riwayat pemberian makanPasien lahir langsung menetek. Pasien diberi ASI sehari sebanyak 6-7 kali pada saat pasien mulai menangis. ASI diberikan sampai usia 8 bulan. Usia 7-10bulan pasien mulai mengkonsumsi Susu formula sehari kurang lebih 3 botol kecil 60 cc dan bubur 3x1 mangkuk kecil per hari, tiap kali makan habis. Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan cukup.

Riwayat Pertumbuhan dan PerkembanganPertumbuhan BBL: 3750 gramBBS: 8 kgPBL: 48 cm

Motorik KasarMengangkat kepala : 3 bulanTengkurap: 4 bulanMerangkak dan duduk: 8 bulanBerdiri tanpa dibantu: 10 bulan

Motorik HalusMengikuti obyek dg matanya : 2 bulanMenaruh benda di mulutnya: 6 bulan Memegang benda: 8 bulan

BahasaMengoceh: 4 bulanTertawa: 6 bulanMenirukan kata-kata: 10 bulanSosial dan kemandirianMelambaikan tangan: 10 bulan Mengenal orang: 4 bulan Bermain: 7 bulanKesan : riwayat perkembangan sesuai dengan anak seusianya.

Riwayat ImunisasiBCG (+): pada usia 1 bulanHepatitis B (+): 3 kali pada usia 0 , 1 dan 6 bulancampak (+) : 1 kali pada usia 9 bulanpolio(+): 4 kali pada usia 0,2,4,6, bulanDPT (+): 3 kali pada usia 2,3,4 bulan

Kesan: imunisasi sesuai dengan PPI

Sosial Ekonomi dan LingkunganSosio EkonomiAyah pasien seorang pedagang dengan penghasilan sekitar Rp 700.000 per bulan untuk menghidupi 3 orang. Setiap hari ayahnya bekerja dari jam 6 pagi sampai 3 sore.LingkunganPasien tinggal bersama orang tua pasien, rumah 20mx 5mx 4m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 3mx4m. Memiliki 4 buah jendela, dinding tembok, lantai keramik, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik. Sumber air minum dari sumur dan dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum. Letak pembuangan limbah rumah tangga berjauhan dengan sumur (+/- 20 m) Di rumah terdapat kamar mandi, sedangkan untuk BAB di WC. Rumah tidak berdekatan dengan pabrik ataupun tempat las. Menurut pengakuan ibu tidak ada genangan air di sekitar rumah.Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan baik

ANAMNESIS SISTEM

Sistem serebrospinaldemam, kejang, tidak nyeri kepala, ada penurunan kesadaran.Sistem kardiovaskulartidak berdebar-debar, tidak ada gangguan irama bising jantungSistem respiratorysesak napas (-), batuk(-), pilek (+), tidak ada pernafasan cuping hidung, dan tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada ketertinggalan gerakSistem gastrointestinalmulut basah, tidak mual, tidak muntah, BAB (+) 1 kali sehari konsistensi lunak tidak ada lendir dan darah, tidak nyeri perut , nafsu makan baikSistem urogenitalBAK warna kuning jernih dan tidak nyeri, tidak ada darah dan lendirSistem integumentumturgor kulit normal, tidak ada bengkak,tidak kuning.Sistem muskuloskeletaltidak odema, tidak atrofi, tidak ada deformitasKesan : Pada anamnesis didapatkan demam dan kejang

pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan UmumKeadaan Umum: cukupKesadaran: kompos mentis Tanda Utama :Frekuensi nadi: 152 x/menit, reguler, kuat angkat.Frekuensi nafas: 48 x/menit, reguler, tipe abdominalSuhu: 38,50C (axilla)Waktu pengisian kembali kapiler : 2 detikkesan : pasien demamStatus gizi berdasarkan WHO/NCHS (World Health Organization/ National Central for Health Statistic) yaitu indeks berat badan menurut umur, anak usia 10 bulan adalah :berdasarkan grafik Z-score BB/TB yaitu 1 sd -1 SD.berdasarkan grafik Z-score BB/U yaitu yaitu 2 sd -2 SDSimpulan : Status gizi baikPemeriksaan fisik

Kulit: Turgor kulit normal, tidak ada nodul, ptekie (-), purpura (-), anemis (-), cyanosis (-), ikterik (-).Kelenjar limfe: pembesaran kelenjar getah bening (-)Otot: Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan, atrofi pada keempat ekstremitas.Tulang:Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang.Sendi:Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda- tanda peradangan.Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan KhususKepalaBentuk: normalUkuran : normocephalRambut : warna hitam, lurus, tipis, rambut tidak mudah dicabutMata Konjungtiva anemis: -/- Sklera ikterus: -/-Oedem palpebra: -/-Refleks cahaya: +/+Bercak bitot: -/-Mata cowong: -/-Air mata: +/+Perdarahan subkkonjungtiva : -/-Hidung : tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung Telinga : tidak sekret, tidak bau, tidak perdarahan Mulut: tidak sianosis, tidak bau, selaput tidak berwarna keabuan, tidak hiperemisKesan : pemeriksaan kepala, mata, hidung telinga, mulut , dalam batas normalPemeriksaan fisik

LeherKGB: pembesaran pada (-)Tiroid: tidak membesarJVP: tidak meningkatKaku kuduk : tidak adaDeviasi trakea: tidak adaKesan: dalam batas normalDadaa. jantung :Inspeksi: iktus cordis tidak tampakPalpasi: iktus cordis tidak terabaPerkusi: batas kanan atas: sela Iga II garis parasternal kananbatas kanan bawah: sela Iga IV garis parasternal kananbatas kiri atas: Sela Iga II garis parasternal kananbatas kiri bawah: Sela Iga III garis depan aksila kiriAuskultasi: S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)Kesan: dalam batas normal

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik Paru

Kanan KiriDepanI = simetris, retraksi (-)I = simetris, retraksi (-)P = fremitus raba (+)P = fremitus raba (+)P = sonorP = sonorA = Ves (+), Rh (-), Wh (-)A = Ves (+), Rh (-), Wh (-)BelakangI = simetrisI = simetrisP = fremitus raba (+)P = fremitus raba (+)P = sonorP = sonorA = Ves (+), Rh (-), Wh (-)A = Ves (+), Rh (-), Wh (-)

PerutInspeksi: cembungAuskultasi: bising usus (+) normalPerkusi: timpaniPalpasi : nyeri tekan (-) , soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba.Kesan : dalam batas normalAnus dan KelaminAnus: dalam batas normalKelamin : jenis kelamin laki-laki, belum sirkumsisi, testis normalKesan: anus dan kelamin dalam batas normal

Anggota GerakAtas:akral hangat +/+, odema -/- Bawah: akral hangat +/+, odema -/- Kesan: keempat anggota gerak tidak odema dan akralnya hangat.

Status NeurologisKesadaran: kompos mentisTanda meningeal: Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky I (-), Brudzunsky II (-), Laseg (-)Nervus Cranial: III Reflek cahaya +/+, diameter ODS 4 mm, isokor VII Diam : simetris VII Gerak : sulit di evaluasi XII Diam : simetris XII Gerak : sulit di evaluasi

MotorikKekuatan otot Tonus ototAtas : +/+ normalAtas: +/+ normalBawah : +/+ normalBawah : +/+ normalRefleks fisiologisReflek PatologisBisep: +/+Hofman: -/-Trisep: +/+Tromer: -/-Knee: +/+Babinski: +/+Achilles: +/+Chaddok: -/-Oppenheim: -/-

Sensoris: sulit dievaluasiOtonom: BAK (+), BAB (+)CV: dbn

pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium (27 November 2012):

JENIS PERIKSANILAINORMALHEMATOLOGIHemoglobin10,113,4-17,7 gr/dLLekosit13,94,3-10,3x109/LHematokrit29,638-42 %Trombosit250150-450Gol darahAO/A/B/ABRhesusPositif Positif/NegatifELEKTROLITNatrium128,7135-155 mmol/LKalium4,213,5-5,0 mmol/LChlorida98,990-110 mmol/LCalsium1,852,15-2,57 mmol/L

KesanHiponatremiaHipokalemia

resume

AnamnesisPemeriksaan klinisPemeriksaan penunjang

Ringkasan anamnesisPasien laki-laki usia 10 bulanPasien kejang dan demam1hari SMRS pasien kejang 8x disertai panas tinggi dengan lama kejang sekitar 15-30 menit.Saat kejang berlangsung badan pasien kaku, tangan dan kaki menekuk, mata melotot, melihat keatasSelesai kejang pasien tertidurRiwayat kehamilan, persalinan dan pasca lahir baik, persalinan spontan dan tidak terdapat masalah selama persalinan. Riwayat pertumbuhan baikRiwayat imunisasi baikRiwayat sosial ekonomi dan lingkungan baik.

Pemeriksaan FisikKeadaan umum : cukup, kompos mentisStatus gizi baikTanda vital : dalam batas normalPada pemeriksaan kulit dalam batas normal, pemerikasaan abdomen dalam batas normal

diagnosis

penatalaksanaan

Terapi suportifTerapi medikamentosaDiit Edukasi Usulan pemeriksaan tambahan

Terapi suportifCairan : Kebutuhan cairan harian :800 cc/hariJenis cairan : PD NS 8 tpm (mikro)Nutrisi :Kebutuhan kalori :800 kkal/hariKebutuhan Protein : 20 gram/hari

Terapi medikamentosaParacetamol syrup 120 mgDiazepam rectal 5 mg

DietMakan makanan yang tingggi kalori dan proteinBubur halus cincang 3x1 porsi.

EdukasiMenjelaskan tentang penyakit yang diderita anak : penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan komplikasi.Penyakit ini bisa berulang, sehingga kalau ada keluhan yang berulang segera ke rumah sakitMenjaga kebersihan pribadi anak serta lingkungan sekitar agar anak terhindar dari resiko infeksi.Menjaga anak dari trauma fisik.

PROGNOSis

Dubia