BAB I Preskas

BAB I PENDAHULUAN

LATAR BELAKANGLetak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. Letaksungsang terjadi dalam 3-4% dari persalinanyang ada. Letak sungsang terjadi pada 25% dari persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7% persalinan yang terjadi pada minggu ke-32 dan terjadi pada 1-3%persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm. Ketuban pecah dini atau spontaneous / early / premature rupture of the membrane (PROM) adalah pecahnya selaput ketuban sebelum in partu, yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm. Ketuban pecah dini (KPD) merupakan masalah penting dalam obstetrik berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi korioamnionitis sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi ibu.Data yang didapat di RSUD Kab bekasi diketahui bahwa pada tahun 2012 tercatat 1079 kelahiran dan dengan kelahiran sungsang sebanyak 6,2% kasus dan KPD 12%, lalu pada tahun 2013 hanya sampai sebatas bulan agustus tercatat 650 kelahiran dan dengan kelahiran sungsang sebanyak 6% kasus dan 12,8% dengan KPD.7

BAB II PEMBAHASANPERSALINAN LETAK SUNGSANG DAN KETUBAN PECAH DINI

2.1 Definisi Letak SungsangLetak sungsang didefinisikan sebagai letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah (presentasi bokong)12.2 Klasifikasi Letak SungsangLetak sungsang dibagi menjadi:1. Letak bokong murni(frank breech), yaitu hanya bokong saja yang jadi bagian depan sedangkan kedua tungkai bawah lurus ke atas.2. Letak bokong kaki(complete breech), yaitu disamping bokong teraba kaki, baik teraba kedua kaki atau satu kaki.3. Letak kaki(footling breech/incomplete breech), yaitu salah satu atau kedua kaki terletak sebagai bagian yang terendah.

Gambar 3 macam presentasi bokong 12.3 Etiologi Persalinan Letak Sungsang

Terjadinya presentasi bokong harus membuat kita waspada akan adanya sesuatu menghalangi terjadinya presentasi kepala. Teori yang digunakan sekarang adalah teori akomodasi, yaitu presentasi belakang kepala merupakan hasil akomodasi janin yang berbentuk ovoid sesuai dengan bentuk uterus. Pada kehamilan aterm akomodasi bokong dan kedua tungkai yang terlipat lebih besar dari pada fundus uteri. Oleh karena itu presentasi bokong terjadi apabila terdapat gangguan hubungan akomodasi janin dengan akomodasi uterus. Karena berbagai sebab yang belum begitu jelas, menjelang kehamilan aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin pada posisi longitudinal dengan presentasi verteks, presentasi bokong umumnya terjadi pada akhir trimester kedua kehamilan atau mendekati aterm 2.

Faktor predisposisi :1. Pelvis :yaitu bentuk pelvis yang sempit.2. Akomodasi uterus:misalnya bikornu, uterus berseptum, tumor pelvis, kelemahan dinding uterus, hidramnion3. Janin:yaitu bentuk atau ukuran janin yang tidak sesuai dengan akomodasi uterus, seperti prematuritas, kehamilan ganda, hidrosefalus, kematian janin intra uterin, trisomi kromosomal 18 dan 21 (sindrom down).4. Plasenta: plasenta previa (1,2,3,4).

2.4 Diagnosis Letak Sungsang

SubyektifPasien pada kehamilannya mungkin akan merasakan bahwa gerakan janin lebih terasa dibagian bawah perutnya dan beberapa pasien mengeluh adanya rasa tekanan pada perut bagian atas akibat tertekan oleh adanya janin

Pemeriksaan abdomenSecara klinis dapat di tegakkan diagnosis presentasi bokong dengan cara pemeriksaan Leopold, yaitu : Leopold I:didapatkan kepala janin yang bulat dan keras menempati fundus uteri. Leopold II:didapatkan punggung janin pada satu sisi, bagian kecil pada sisi lain. Leopold III:didapatkan bokong yang lunak diatas pintu atas panggul.

Pemeriksaan luar dengan Palpasi Pemeriksaan DalamDiagnosis presentasi bokong murni diperkuat dengan pemeriksaan vagina yaitu dengan meraba, bagianbagian khusus. Tuberositas iskiadika, sakrum maupun anus biasanya teraba, dan setelah turun lebih jauh, genitalia eksterna dapat dibedakan(2). Pada presentasi bokong lengkap, kaki dapat diraba disebelah bokong, sedangkan pada presentasi kaki, letak salah satu kaki atau kedua kaki lebih rendah dari bokong(2). Pemerikasaan UtrasonografiPresentasi bokong dapat ditentukan dengan pemeriksaan USG. Ukuran kepala, diameter biparietal, derajat fleksi janin, kelainan janin, jumlah air ketuban, letak plasenta, kehamilan ganda, abnormalitas uterus(2).

Pemeriksaan Computered Tomografi (CT Scan)Teknik imaging/scanning ini dapat digunakan untuk memberikan informasi tentang tipe presentasi bokong, ada tidaknya fleksi kepala bayi, dan pengukuran panggul secara akurat.22.5 Penatalaksanaan Persalinan Letak Sungsang1.Dalam KehamilanPada umur kehamilan 28 30 minggu, mencari penyebab letak sungsang yakni dengan USG ;seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus.Jika tidak ada kelainan pada hasil USG dilakukan knee chest position jika tidak ada Kontra Indikasi. 2. Dalam Persalinan

Jenis Pimpinan persalinan sungsang PERSALINAN PERVAGINAM Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu : 1. Persalinan spontan (spontan bracht)Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini disebut cara bracht.Tahapan:1) Tahap pertama: fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusar (skapula depan). Disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong yaitu bagian janin yang tidak berbahaya.2) Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. Disebut fase cepat karena fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan. Bila mulutsudah lahir, janin dapat bernapas lewat mulut.3) Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus), kedunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intrakranial.Berikut ini prosedur melahirkan secara bracht 4 : (1) Ibu dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan vulva.(2) Ketika timbul his ibu disuruh mengejan. Pada waktu mulai membuka vulva (crowning) disuntikkan 2-5 unit oksitosin intra muskulus untuk merangsang rahim sehingga fase cepat dapat diselesaikan dalam 2 his berikutnya.(3) Saat bokong membuka dilakukan episiotomi. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram secara bracht yaitu kedau ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari jari lain memegang panggul.(4) Pada waktu tali pusat lahir dan tampak teregang,segera kendorkan tali pusat.(5) Penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin untuk mengikuti gerakan rotasi anterior dengan cara punggung janin didekatkan ke perut ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan.Bersamaan dengan dimulainya gerakan hiperlordosis, asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uterus sesuai dengan sumbu panggul. Maksud ekspresi Kristellar ini adalah: Agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga fase cepat dapat segera diselesaikan. Menjaga agar kepala janin tetap dalam posisi fleksi. Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin sehingga tidak terjadi lengan menjungkit.

(6) Dengan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir pusar, perut, bahu dan lengan dan akhirnya kepala.4

b). Prosedur manual aid (partial breech extraction)Terdiri dari 3 tahapan :1. Tahapan pertama : Bokong sampai umbilikus lahir secara spontan (pada frank breech) yang memakai tenaga ibu sendiri. 2. Tahapan kedua :lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara digunakan untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :a. Klasik (Deventer)b. Muellerc. Lovsetd. Bickenbach 3. Tahapan ketiga : Lahirnya kepalaa. Mauriceau b. Prague terbalik

1) Tahap pertama, lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan tenaga ibu sendiri.2) Tahap kedua, Persalinan Bahu : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong

a. Klasik (Deventer)

i. Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini ialah melahirkan lengan belakang terlebih dahulu, karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih luas (sakrum) baru kemudian melahirkan lengan depan yang berada dibawah simfisis.

ii. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan di elevasi ke atas sejauh mungkin, sehingga perut janin mendekati perut ibu.

iii. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke jalan lahir dan dengan jari tengah dan jari telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.iv. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam kebawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.

v. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.

vi. Bila lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong terletak di punggung dan sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada. Putaran di arahkan ke perut dan dada janin, sehingga lengan depan terletak dibelakang kemudian dilahirkan dengan teknik diatas.1,4

Gambar Klasik Manuverb.Persalinan bahu dengan cara Mueller Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui ekstraksi ; disusul melahirkan lengan belakang di belakang ( depan sacrum ) Dipilih bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul

Gambar 1 (kiri) Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depanGambar 2 (kanan) Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas dengan telunjuk jari tangan kiri penolong)Tehnik pertolongan persalinan bahu cara Mueller :1. Bokong dipegang dengan pegangan femuropelvik.2. Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawah pada tubuh janin sampai bahu depan lahir (gambar 1 ) dibawah arcus pubis dan selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian bawah.3. Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan tangan kanan dan dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar 2),, traksi dan elevasi sesuai arah tanda panah) sampai bahu belakang lahir dengan sendirinya. Bila tidak dapat lahir dengan sendirinya, dilakukan kaitan untuk melahirkan lengan belakang anak (inset pada gambar 2) 1,4Keuntungan penggunaan tehnik ini adalah oleh karena tangan penolong tidak masuk terlalu jauh kedalam jalan lahir maka resiko infeksi berkurang.c. Cara Lovset1. Prinsip persalinan secara lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam kebawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir dibawah simfisis. 2. Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar kembali ke arah yang berlawanan setengah lingkaran, demikian seterusnya bolak-balik, sehingga bahu belakang tampak dibawah simfisis dan lengan dapat dilahirkan.3. Bila lengan janin tidak dapat lahir dengan sendirinya, maka lengan janin ini dapat dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan jari penolong.4

Gambar . Tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik.Dilakukan pemutaran 1800 sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Sambil dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 1800 kearah yang berlawanan sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Gambar Tubuh janin diputar kembali 1800 kearah yang berlawanan sehingga bahu belakang kembali menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

d.Cara Bichkenbachs Prinsip persalinan secara Bickenbachs merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik.e. Melahirkan lengan menunjuk (nucheal arm) Yang dimaksud lengan menunjuk ialah bila salh satu lengan janin melingkar di belakang leher dan menunjuk ke suatu arah.

Bila lengan belakang yang menunjuk, maka badan atas janin dicengkram dengan kedua tangan penolong, sehingga kedua ibu jari diletakkan pada punggung janin sejajar sumbu panjang badan. Sedang jari-jari lain mencengkram dada. Badan anak diputar searah dengan arah lengan menunjuk ke arah belakang (sakrum), sehingga lengan tersebut terletak didepan dada dan menjadi lengan belakang. Kemudian lengan ini dilahirkan dengan cara klasik. Bila lengan depan yang menunjuk, maka dilahirkan dengan cara yang sama, hanya cara memegang badan atas dibalik, yaitu ibu jari diletakkan di dada dan jari lain mencengkram punggung.

f. Melahirkan lengan menjungkitYang dimaksud lengan menjungkit ialah bila lengan dalam posisi lurus keatas disamping kepala. Cara terbaik untuk melahirkan lengan menjungkit ialah dengan cara Lovset.

3. Tahap ke III. Persalinan Kepala (after coming head)Pertolongan untuk melahirkan kepala pada presentasi sungsang dapat dilakukan dengan berbagai cara :

1. Cara Mouriceau ( Viet Smellie)

Gambar 9. Tehnik Mouriceaui. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan kedalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk, jari keempat mencengkram fosa kanina, sedang jari lain mencengkram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkram leher janin dari arah punggung.

ii. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam kebawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi Kristellar. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang mencengkram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simfisis, kepala janin di elevasi keatas dengan subosiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hisung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirlah seluruh kepala janin.1,2. Cara Prague Terbalik Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin menghadap simfisis.Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan punggung anak diletakkan diatas telapak tangan tersebut.Tangan penolong lain memegang pergelangan kaki dan kemudian di elevasi keatas sambil melakukan traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu.Dengan larynx sebagai hypomochlion kepala anak dilahirkan.1

Gambar 10. Persalinan kepala dengan tehnik Prague terbalik

c). Prosedur Ekstraksi SungsangYaitu janin dilahirkan sepenuhnya dengan menggunakan tenaga penolong. Ekstraksi sungsang dilakukan jika ada indikasi seperti gawat janin, persalinan macet, tali pusat menumbung.41) Teknik ekstraksi kaki3a. Tangan yang searah dengan bagian-bagian kecil janin dimasukkan secara obstetrik ke dalam jalan lahir, sedang tangan yang lain membuka labia. Tangan yang didalam mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lurur, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang di luar mendorong fundus uterus kebawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.

b. Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan dibelakang betis sejajar sumbu panjang betis. Dan jari-jari lain didepan betis. Dengan pegangan ini, kaki janin ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir.

c. Pegangan dipindahkan pada pangkal paha setinggi mungkin dengan kedua ibu jari dibelakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain didepan paha.

d. Pangkal paha ditarik curam kebawah sampai trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas sehingga trokhanter belakang lahir. Bila kedua trokhanter telah lahir berarti bokong lahir.

e. Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu, maka akan lahir lebih dulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus curam kebawah.f. Setelah bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelvik. Dengan pegangan ini badan janin ditarik curam kebawah sampai pusar lahir.

g. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lain dilakukan cara persalinan yang sama seperti manual aid.

2) Teknik ekstraksi bokonga. Ekstraksi bokong dilakukan jika jenis letak sungsang adalah letak bokong murni, dan bokong sudah berada di dasar panggul, sehingga sukar untuk menurunkan kaki.b. Jari telunjuk tangan penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini, pelipatan paha dikaitkan dan ditarik curam kebawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini, maka tenaga penolong yang lain mencengkram pergelangan tangan tadi dan turut menari curam kebawah.

c. Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak dibawah simfisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir.

d. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks, kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.Penyulit anak : 1. Sufokasi / aspirasi : Bila sebagian besar tubuh janin sudah lahir, terjadi pengecilan rongga uterus yang menyebabkan gangguan sirkulasi dan menimbulkan anoksia. Keadaan ini merangsang janin untuk bernafas dalam jalan lahir sehingga menyebabkan terjadinya aspirasi.2. Asfiksia :Selain hal diatas, anoksia juga disebabkan oleh terjepitnya talipusat pada fase cepat3. Trauma intrakranial:Terjadi sebagai akibat : Panggul sempit Dilatasi servik belum maksimal (after coming head) Persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua terlalu cepat)1,5.

4. Fraktura / dislokasi:Terjadi akibat persalinan sungsang secara operatif Fraktura tulang kepala Fraktura humerus Fraktura klavikula Fraktura femur Dislokasi bahu5. Paralisa nervus brachialis yang menyebabkan paralisa lengan terjadi akibat tekanan pada pleksus brachialis oleh jari-jari penolong saat melakukan traksi dan juga akibat regangan pada leher saat membebaskan lengan.Mengingat penyulit pada janin akibat persalinan pervaginam cukup berat, maka perlu dilakukan evaluasi obstetric dengan teliti, sebelum memutuskan untuk melahirkan janin pervaginam. Bila sudah diputuskan melahirkan janin pervaginam, maka penolong dituntut untuk menguasai tehnik persalinan yang terampil. Cara persalinana dengan ekstraksi total merupakan cara persalinan dengan penyulit janin yang sangat buruk, yaitu kematian janin lebih banyak dibandingkan persalinan spontan. Oleh karena itu cara persalinan ini sekarang sudah tidak dianjurkan lagi pada janin hidup. Kematian perinatal pada letak sungsang dibanding letak belakang kepala rata rata 5 kali lebih banyak1,4,5. Prosedur persalinan sungsang per abdominam3:1) Persalinan letak sungsang dengan seksio sesarea merupakan cara yang terbaik ditinjau dari janin.2) Beberapa kriteria yang dapat dipakai untuk menentukan bahwa letak sungsang harus dilahirkan perabdominam, misalnya:a. Primigravida tuab. Nilai sosial janin tinggi (high social value baby)c. Riwayat persalinan yang burukd. Janin besar, lebih dari 3,5 kg 4 kge. Dicurigai, adanya kesempitan panggulf. Prematuritas

3) Indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominam disebut indeks Zatuchini dan Andros:

012

paritasprimiMulti

Umur kehamilan>39 minggu38 minggu3630 g3629-3176 g2 kali

Pembukaan serviks4cm

station5: dilahirkan pervaginam2.6 KomplikasiKomplikasi letak sungsang: a. Morbiditas dan mortalitas bayi tinggib. Dapat menurunkan IQ bayic. Komplikasi segera : Ibu, trias komplikasi: Perdarahan Trauma persalinan Infeksi Bayi, trias komplikasi : Perdarahan : intrakranial, asfiksia, dan aspirasi air ketuban Infeksi pasca partum: meningitis dan infeksi lainnya. Trauma persalinan: Kerusakan alat vital di daerah medula oblongata Trauma ekstremitas: dislokasi persendian dan fraktura ekstremitas Trauma alat visera: lever ruptura dan lien ruptura Kematian bayi karena: Asfiksia berat Perdarahan intrakranial Infeksi otak-meningitis.62.7. Prognosis letak sungsang

Bagi ibu pada letak sungsang tidak banyak berbeda dengan prognosis pada letak kepala, mungkin ruptura perineum lebih sering terjadi. Sebaliknya, prognosis bagi anak dengan letak sungsang lebih buruk terutama jika anaknya besar dan ibunya seorang primigravida. Kematian anak dengan letak sungsang kurang lebih 14%, jika kematian karena prematuritas dikurangi, kematian anak dengan letak sungsang tetap 3 kali lebih besar daripada kematian anak letak kepala. 3Penyebab kematian anak pada letak sungsang: 31. Setelah tali pusat lahir, kepala anak mulai masuk kedalam rongga panggul, sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga, bahwa kepala harus lahir dalam 8 menit setelah tali pusat lahir, supaya anak dapat lahir selamat.2. Pada letak sungsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan cepat.3. Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan badan anak.4. Pada letak sungsang lebih sering terjadi tali pusat menumbung, karena bagian depan anak kurang baik menutup bagian bawah rahim.Selain itu, angka kesakitan pada bayi juga tinggi, karena mungkin terjadi fraktur dari humerus atau clavicula pada waktu melahirkan lengan, paralisis lengan karena tekanan atau tarikan pada pleksus brachialis pada waktu melahirkan kepala dengan cara Mauriceau.

BAB IIILAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIENIstri Suami

Nama: Ny. S WUmur: 30 tahun Pendidikan: SMAPekerjaan: IRTAgama: Islam

Nama: Tn. LUmur: 40 TahunPendidikan : SMAPekerjaan:WirausahaAgama: Islam

Alamat: Kp. Harapan Baru Rt 03 Rw 03, Cikarang KotaNo.RM: 537154Tanggal Masuk: 8 Juni 2014 jam 11.20

B. ANAMNESISDilakukan autoanamnesis pada pasien pada tanggal 8 Juni 2014 jam 11.20

Keluhan Utama :Keluar lendir bercampur darah sejak 4 jam SMRS

Keluhan Tambahan : Tidak ada

Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke VK RSUD Kabupaten Bekasi jam 11.00 siang atas rujukan bidan dengan keluhan keluar lendir bercampur darah sejak 4 jam SMRS. Sebelumnya pasien juga pernah mengeluhkan keluar air-air 3 hari yang lalu sampai membasahi pakaian bawahnya. Pasien memeriksakan hal tersebut ke bidan dan dilakukan pemeriksaan USG, bidan mengatakan usia kehamilan antara 34-36 minggu, jumlah cairan ketuban sedikit dengan posisi bayi masih dalam keadaan sungsang dan pasien disarankan sering menungging oleh bidan. Pasien mengaku pemeriksaan rutin ke bidan setiap 1 bulan sekali sejak bulan pertama kehamilan dan rajin mengkonsumsi obat yang diberikan oleh bidan.

Riwayat penyakit dahulu :Penyakit darah tinggi, kencing manis, jantung,paru, asma, alergi disangkal

Riwayat penyakit keluarga : Penyakit darah tinggi, kencing manis, jantung, paru, asma, alergi disangkal

Riwayat menstruasi :Mens Pertama : 15 tahun Siklus : Teratur setiap 1 bulan sekaliLama : 5-7 hari

Riwayat KB : KB suntik tiga bulan sejak lahir anak pertama 5 tahun yang lalu sekitar 3x. Setelah itu KB suntik setiap 1 bulan sampai 2 tahun yang lalu.

Riwayat Obstetri: Paritas : G3 P2 A0 HPHT : 02 Oktober 2013 HPL : 09 Juli 2014 Usia kehamilan: 35 minggu

No.Jenis KelaminJenis PersalinanPenolongUmur AnakBB lahir

1Perempuan NormalBidan Lahir meninggal1200 gram

2Laki-lakiNormalBidan3,5 tahun3300 gram

3HAMIL INI

C. PEMERIKSAAN FISIK1. Status generalisKeadaan umum: baikKesadaran: compos mentisTekanan darah: 120/90 mmHgNadi: 80 x/menitSuhu: 36 oCPernafasan: 22 x/menitMata: Konjungtiva anemis -/- ,sklera ikterik -/-Paru: SN Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Jantung: BJ I II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen: Perut yang simetris, bising usus (+), striae gravidarum (+)Ekstremitas: Edema (-)

2. Status obstetria. Pemeriksaan luarTFU: 30 cmTBJ klinis: 155 gr x (29 cm-11) = 155 x 18 = 2.945 gramLeopold I: Teraba bagian keras, bulat, simetris, melenting, kesan kepalaLeopold II: Teraba bagian keras memanjang di sebelah kanan, kesan punggung di kanan dan bagian kecil-kecil menonjol di sebelah kiri, kesan ekstremitas di kiriLeopold III: Teraba bagian lunak, tidak melenting, asimetris, kesan bokongHis : -DJJ: + Frekuensi: 145 x/menit, regulerPunctum Maksimium: 2 jari di bawah umbilikus

b. Pemeriksaan dalam:

Vulva /Vagina: tidak ada kelaiananPortio: Tebal, lunakPembukaan serviks: 2 cmSelaput ketuban : (+)Presentasi : Teraba bokong murni

c. Score Zatuchni dan Andros : 4Pemeriksaan Laboratorium ( 8 Juni 2014)Jenis PemeriksaanHasil Nilai Rujukan

HematologiDarah Rutin Hb Hct Eritrosit Leukosit Trombosit

12,336,74,0811.400195.000

12 16 g/dL35-503,8 5,8 juta/L3500 10000/ L 150000 400000/ L

10 Juni 2014Jenis PemeriksaanHasil Nilai Rujukan

HematologiDarah Rutin Hb Hct Eritrosit Leukosit Trombosit

10,230,83,420.300198.000

12 16 g/dL35 50 %3,8 5,8 juta/L3500 10000/ L150000 400000/ L

Pemeriksaan Penunjang CTGFetal heart rate : 145 DPMBasal rate : 145 DPMHis : 20 x/m

D. DIAGNOSIS KERJAIbu: G3 P2 A0 parturient 35 minggu Kala I fase laten dengan KPD + letak sungsang Janin: Janin tunggal hidup intra uterin, dengan presentasi bokong murni, Djj : + 145 x/menit reguler

E. RENCANA PENATALAKSANAAN Observasi tanda-tanda vital Dexamethasone 2 x 2 amp selama 2 hari infus RL + bricasma 2 Amp 10 tpm Observasi BJA

F. CATATAN KEMAJUAN

Tanggal, Jam PemeriksaanTemuan Klinis dan Penatalaksanaan

8 Juni 2014Pukul 11.00

Pukul 11.20

Pukul 15.30

Pukul 19.30

Pukul 19.00

KALA IIPukul 19.50

Kala III20.10

Kala IVPukul 20.30

21.30

10 OKTOBER 2013PUKUL 05.50

PUKUL 12.15

S : Paisen mengeluhkan keluar lendir campur darah 4 jam SMRS, sebelumnya pasien sempat keluar air-air 3 hari yang lalu. Mules-mules (-). Hamil anak ke 3, tidak pernah keguguran. HPHT : 02 Oktober 2013O : KU : Baik Kes : CM TD : 120/90 mm Hg N : 80 x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 36cPemeriksaan dalam V/v : t.a.k portio : tebal, lunak Ketuban : + pembukaan : 2 cm Presentasi bokong Hodge 1A: G3 P2A0 parturient 34-36 minggu kala I fasen Laten dengan KPD + letak sungsang P : Instruksi dr. Nandi SpOG- Observasi tanda-tanda vital Dexamethasone 2 x 2 amp selama 2 hari infus RL + bricasma 2 Amp 10 tpm Observasi BJA

Memasang infus RL Memberikan dexamethason 2 amp

S : Pasien mengeluh mules tetapi masih jarangO : KU : baik Kes : CMA: G3 P2A0 parturient 34-36 minggu kala I fasen Laten dengan KPD + letak sungsang P : Memasang infus RL + 2 amp bricasma 10 tpm

S : pasien mengatakan sudah tidak merasa mulesO : KU : Baik Kes : CM TD : 140/100 mm Hg N : 84 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36c

A: G3 P2A0 parturient 34-36 minggu kala I fasen Laten dengan KPD + letak sungsang P : - Memberikan nutrisi Pasien masih terpasang infus RL + bricasma 2 amp S : Mules sering, ibu tampak kesakitan beratO : Kes : CMA: G2 P1 A0 parturient 39 minggu kala I fasen Laten dengan letak sungsang + KPDP : observasi kemajuan persalinan Menganjurkan ibu untuk tidak mengedan sebelum waktunya

S : Mules semakin sering, ibu mulai ingin mengedanO : Kes : CMVT : Vulva /Vagina dalam batas normal, Pembukaan serviks: 7-8 cm, Teraba bokong murni.A: G2 P1 A0 parturient 39 minggu kala I fase Aktif dengan letak sungsang + KPDP: Menolong persalinan

S : Mules semakin sering , pasien sudah ingin mengedanO : Kes : CMVT : Vulva /Vagina dalam batas normal, Pembukaan serviks lengkap , Teraba bokong murni.Bayi lahir spontan dengan letak sungsang : Melahirkan dengan teknik manual aid dan klasik. Bayi dengan jenis kelamin laki-laki BBL : 2800 gram, PB : 48 cm, A/S : 6/7, Anus (+), cacat (-)A: Partus normalP: Melakukan resusitasi, memotong tali pusat Inj Synto 1 Amp IV, Mengosongkan kandung kemih Melahirkan plasenta

S: Bayi sudah lahir dan perut ibu masih terasa mulasO: Ku : baik TD: 100/70 mmHg N: 90x/menit R: 22x/menit Plasenta lahir spontan lengkap dengan perdarahan 150cc, perineum ruptur grade II, penjahitan robekan perineum, dan kontraksi uterus baik.A: P2 A0 Partus maturus kala IIIP: - Melakukan massage uterus dan melakukan pengecekan kontraksi uterus . - Melakukan pengecekan robekan : Robekan perineum ruptur grade II, Hecting 4 , luar dalam -Observasi kala IV

S: Ibu merasa lemas dan mules sedikitO: Ku: Baik TD: 110/60mmHg N: 81x/menit R: 22x/menit Kontraksi uterus baik Perdarahan normal.A: Partus maturus kala IVP: - Mengobsevasi KU dan TTV - Observasi kontraksi uterus - Observasi luka jahitan dan pantau perdarahan

Observasi :S: Os mengaku tidak ada keluhan.O: KU : baik TD : 110/80 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 20x/menit S : 36 oC Kandung kemih kosongKontraksi uterus : baik, 2 jari di bawah umbilikusPerdarahan normalA: Partus maturus kala IVP: Observasi KU dan TTV Observasi luka jahitan dan pantau perdarahan - Cefadroxil 500 mg 3x1 PCT 500 mg 3x1 Sulfous ferrous 2x1

Observasi NIFAS :S: Os mengaku tidak ada keluhan.O: KU : baik TD : 110/80 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 20x/menit S : 36 oC Kontraksi uterus : baik, 2 jari di bawah umbilikusPerdarahan normal, lokia rubraA: P2 A0 Nifas hari ke I , partus maturus dengan manual aid pada letak sungsangP: Observasi KU dan TTV Observasi luka jahitan dan pantau perdarahan - Cefadroxil 500 mg 3x1 PCT 500 mg 3x1 Sulfous ferrous 2x1

Observasi :S: Pasien mengaku terkadang masih mules dan luka jahitan masih terasa nyeri sedikit. Sudah bisa berjalan dan BAK ke kamar mandi. Pasien ingin pulang.O: KU : baik TD : 110/70 mmHg Nadi : 82 x/menit RR : 22x/menit S : 36,2 oC Kontraksi uterus : baik, 2 jari di bawah umbilikusPerdarahan normal, lokia rubraA: P2 A0 Nifas hari ke I , partus maturus dengan manual aid pada letak sungsangP: Pasien rencana pulang hari ini - Cefadroxil 500 mg 3x1 PCT 500 mg 3x1 Sulfous ferrous 2x1

BAB IVANALISIS KASUSPasien berumur 26 tahun, dengan G2 P1 A0 Gravida 39 minggu Inpartu kala I fase Laten dengan letak sungsang + KPD yang ditentukan dari :

1. Suspek adanya Letak Sungsang berdasarkan :

a. Anamnesis Subjektif PasienPasien merasa gerakan janin lebih terasa di perut bagian bawah.Menurut Kepustakaan didapatkan bahwa :Biasanya pada kehamilan mungkin gerakan janin lebih terasa di bagian bawah perutnya dan beberapa pasien mengeluh adanya rasa tekanan pada perut bagian atas akibat tertekan oleh janin. 5b. Pemeriksaan Leopold AbdomenLeopold I: Teraba bagian keras, bulat, simetris, melenting, kesan kepalaLeopold II: Teraba bagian keras memanjang di sebelah kiri, kesan punggung di kiri dan bagian kecil-kecil menonjol di sebelah kanan, kesan ekstremitas di kananLeopold III: Teraba bagian lunak, tidak melenting, asimetris, kesan bokongLeopold IV: Belum ada bagian janin yang masuk PAP

c. Pemeriksaan DalamPada pemeriksaan dalam belum dapat diketahui bagaimana presentasi dari janin, dikarenakan pembukaan serviks yang masih 1 cm.

Menurut Kepustakaan :Diagnosis presentasi janin dapat dinilai dari pemeriksaan dalam. Diagnosis presentasi bokong murni diperkuat dengan pemeriksaan vagina yaitu dengan meraba, bagianbagian khusus. Tuberositas iskiadika, sakrum maupun anus biasanya teraba, dan setelah turun lebih jauh, genitalia eksterna dapat dibedakan5. Pada presentasi bokong lengkap, kaki dapat diraba disebelah bokong, sedangkan pada presentasi kaki, letak salah satu kaki atau kedua kaki lebih rendah dari bokong5.d. Penatalaksanaan Letak SungsangUntuk menilai apakah pada kehamilan letak sungsang dapat dilahirkan pervaginam atau per abdominam dapat dinilai dengan skor indeks prognosis Zatuchni dan Andros. Dimana skor pada pasien ini adalah 6 yang artinya dapat dilahirkan pervaginam. Walaupun persalinan sungsang dengan perabdominam merupakan cara yang terbaik ditinjau dari janin.

Pada pasien ini juga dikontraindikasikan untuk dilakukan versi luar. Dikarenakan pada pasien ini telah dicurigai adanya ketuban pecah sebelum waktunya dimana hal tersebut merupakan kontraindikasi dari versi luar.

Menurut Kepustakaan:Prosedur persalinan sungsang per abdominam8:1. Persalinan letak sungsang dengan seksio sesarea merupakan cara yang terbaik ditinjau dari janin.2. Beberapa kriteria yang dapat dipakai untuk menentukan bahwa letak sungsang harus dilahirkan perabdominam, misalnya:a. Primigravida tuab. Nilai sosial janin tinggi (high social value baby)c. Riwayat persalinan yang burukd. Janin besar, lebih dari 3,5 kg 4 kge. Dicurigai, adanya kesempitan panggulf. Prematuritas

3. Indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominam disebut indeks Zatuchini dan Andros: 6012

paritasPrimiMulti

Umur kehamilan>39 minggu38 minggu3630 g3629-3176 g2 kali

Pembukaan serviks4cm

station5: dilahirkan pervaginam

32

Indikasi dilakukannya versi luar : 101. Letak lintang pada kehamilan lebih dari 34 minggu2. Letak sungsang pada kehamilan lebih dari 36 minggu

Syarat dilakukannya versi luar 1. Pada letak sungsang, bagian terendah bayi masih dapat dimobilisasi2. Bunyi jantung janin baik3. Ketuban belum pecah4. Pada persalinan, pembukaan serviks kurang dari 3 cm

Kontraindikasi dilakukan versi luar 51. Kepala sudah masuk pintu atas panggul2. Oligohidroamnion3. Plasenta previa4. Anomali uterus5. Gestasi multipel6. Ketuban pecah sebelum waktunya.7. Riwayat operasi pada uterus sebelumnya (miomektomi atau metroplasti).8. Suspek malformasi kongenital atau abnormalitas (IUGR)Komplikasi dilakukannya versi luar : 51. Solusio plasenta2. Ruptura uteri3. Emboli cairan amnion4. Kelahiran preterm5. Gawat janin6. Lilitan tali pusat7. Ketuban pecah

4. Suspek adanya Ketuban Pecah Dinia. AnamnesisPada kasus ini Pasien mengeluh adanya cairan yang keluar sejak 9 jam SMRS. cairan dirasakan keluar terus-menerus dan merembes. Cairan berwarna bening, tidak ada darah maupun lendir. Pasien juga mengeluh adanya mulas.Menurut Kepustakaan :Dari anamnesis 90% sudah dapat mendiagnosa KPD secara benar. Penderita merasa basah pada vagina, atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir, terus menerus atau tidak. Cairan berbau khas, dan perlu juga diperhatikan warna keluanya cairan tersebut, his belum teratur atau belum ada, dan belum ada pengeluaran lendir darah.b. Pemeriksaan Inspeksi : Ditemukan adanya cairan yang merembes keluar melalui vagina.Tanda-tanda Vital :Tekanan darah: 100/60 mmHgNadi: 84 x/menitSuhu: 36,5 oCPernafasan: 24 x/menitPemeriksaan Dalam: ditemukan Selaput ketuban yang masih ada.Pemeriksaan Inspekulo : Tidak dilakukanPemeriksaan Laboratorium: Tidak dilakukanTes Lakmus : Tidak DilakukanTes Ferming: Tidak Dilakukan Menurut Kepustakaan :Diagnosa KPD ditegakkan dengan cara :

1. AnamnesaPenderita merasa basah pada vagina, atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir, terus menerus atau tidak. Cairan berbau khas, dan perlu juga diperhatikan warna keluanya cairan tersebut, his belum teratur atau belum ada, dan belum ada pengeluaran lendir darah.Dari anamnesis 90% sudah dapat mendiagnosa KPD secara benar.

2. Pemeriksaan fisikPeriksa tanda-tanda vital pasien yaitu kesadaran, tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu badan. Apakah ada tanda infeksi, seperti suhu badan meningkat dan nadi cepat. Inspeksi: Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas.

3. Pemeriksaan dengan spekulum.Pemeriksaan inspekulo secara steril merupakan langkah pemeriksaan pertama terhadap kecurigaan KPD. Pemeriksaan dengan spekulum pada KPD akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE).

4. Pemeriksaan dalamDidapat cairan di dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan tocher perlu dipertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yangnormal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya dilakukan kalau KPD yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan, dan bila akan dilakukan penanganan aktif (terminasi kehamilan), dan dibatasi sedikit mungkin.5. Pemeriksaan PenunjangCairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pH nya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau sekret vagina.1. Tes Lakmus (tes Nitrazin).yaitu dengan memeriksa kadar keasaman cairan vagina. Kertas mustard emas yang sensitive, pH ini akan berubah menjadi biru tua pada keberadaan bahan basa. pH normal vagina selama kehamilan adalah 4,5-5,5, pH cairan amniotik adalah 7-7,5. Tempatkan sepotong kertas nitrazin pada mata pisau spekulum setelah menarik spekulum dari vagina, jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). Darah dan infeksi vagina dapat menghasilkan tes yang positif palsu.

Gambar. Alat Tes Nitrazin2. Mikroskopik (tes ferning), dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.

Gambar. Tes Ferning

3. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahan pada penderita oligohidromnion. a. Persalinan sungsangPenyebab persalinan sungsang karena ANC yang kurang baik. Pasien rutin memeriksakan kandungannya setiap 1 bulan sekali sejak awal kehamilan sampai akhir kehamilan. Pasien mengetahui janin yang ada dalam kandungannya sungsang sejak usia kehamilan 5 bulan, dan disarankan menungging oleh bidan namun janin tidak berubah posisi sampai minggu ke 37 tapi tidak ada tindak lanjut dari bidan untuk merujuk ke RS. Selain itu pasien mendapat penanganan yang kurang baik karena sering diurut didukun.Seharusnya untuk melakukan pencegahan persalinan sungsang pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position.

Gambar posisi knee chest position

d. Penentuan Mekanisme Persalinan Pada pasien ini dilakukan persalinan pervaginam berdasarkan penilaian sebagai berikut :

012

ParitasPrimigravidaMultigravida-

Taksiran Berat Janin>3630 g3629-3176 g39 minggu38 minggu< 37 minggu

Pernah letak sungsangTidak1 kali>2 kali

Pembukaan Serviks 4cm

Station