NVN Themadag Specifieke Diagnoses Nieuwegein 30 ......NVN Themadag Specifieke Diagnoses Nieuwegein 30 september 2017 Gitelman en Barer syndroom Tom Nijenhuis Internist-Nefroloog

NVNThemadagSpecifiekeDiagnosesNieuwegein30september2017

GitelmanenBarBersyndroomTomNijenhuisInternist-NefroloogRadboudumc,Nijmegen

Niertube.nlsecretariaat.nier@radboudumc.nl

Overzicht• Wiebenik?• WatisGitelman/BarBersyndroom?

NierenennierbuisjesKlachten,symptomen,complica>es,prognose

• Hoestellenwedediagnose?• Watisdebehandeling?

Kalium,magnesium• Voeding• Kinderwens

Overerving,zwangereGitelman/BarFerpa>ënte• NarcoseenoperaMe• IniMaMeven/wensen

Q&Anaiederonderwerp

LandelijkreferenMecentrum

• Internist-nefroloogRadboudumc• Gepromoveerdoptransportprocessenindenier• Subspecialisme:zeldzamenierziekten,ziektenvandenierbuisjes• PrincipalClinicianbinnenRadboudumc

www.niertube.nl

Wiebenik?

WatisGitelman/BarBersyndroom?

• Ziektenvandenierbuisjes =tubuli• Primairzoutverlies =salt-losing• Secundairkaliumverlies=>laagkalium =hypokalemia• Secundairmagnesiumverlies=>laagmagnesium =hypomagnesemia• Secundairzuurverlies =alkalosis• GeneMsch/erfelijk =hereditary

Hereditary,hypokalemic,(hypomagnesemic),alkaloMc,salt-losingtubulopathies

Hereditaire,hypokalemische,(hypomagnesemische),alkaloMsche,zoutverliezenderenaaltubulairestoornissen

Nierenennierbuisjes

±1miljoen/nier

nefron

Nierenennierbuisjes

• FuncMe(s)vandenieren:• Verwijderenvanafvalstoffen• Juistebalanszouteninlichaam(natrium,kalium,magnesium,calcium)• Juistebalanszureninlichaam• Aanmaakhormonen(epo,vitamineD)

nefron

±1miljoen/nier

Nierenennierbuisjes• Afvalverwijderen(restafvalinNijmegen)

Nierenennierbuisjes• EerstvianierfilteralleafvalwatdoordeurpastbuitenzeBen….• Daarnahalennierbuisjesallesterugwatjenognodighebt

Nierbuisje

Nierfilter180literwaterperdag

1.5kgzoutperdag

Kalium~48bananenperdag

Magnesium~2kgamandelenperdag

Nierenennierbuisjes

Nierbuisje

Nierfilter

1.5kgzoutperdag

Nierenennierbuisjes

6-9gramzoutperdag

• TransportersenkanalenpassenuitscheidingaanopbehoeMeeninname

Nierbuisje

WatisGitelmanenBarBersyndroom?

• Gestoordezout(her)opnameinnierbuisjesslechtsgedeeltevandezoutopnamedefect• AnderezouBransporters/kanaleninnierbuisjegaanharderwerken• Secundairprobleemmetheropnamevano.a.kalium,magnesium,zuren,water

Nierbuisje

WatisGitelmanenBarBersyndroom?

URINE BLOED

GitelmansyndroomZout/NaCl

URINE BLOED

Zout/NaCl

BarBersyndroom

Zout/NaCl

URINE BLOED

KaliumZuur

Nierbuisje

WatisGitelmanenBarBersyndroom?

• BarBersyndroom• BarFertype1• BarFertype2• BarFertype3• BarFertype4

• Gitelmansyndroom SLC12A3CLCNKB

SLC12A1ROMKCLCNKBBSND

Nierbuisje

WatisGitelmanenBarBersyndroom?

• BarBersyndroom• BarFertype1• BarFertype2• BarFertype3• BarFertype4

• Gitelmansyndroom Hydrochoor-thiazideChloorthalidonCisplaMn

FurosemideBumetanide

GentamicineAmikacine

Nierbuisje

WatisGitelmanenBarBersyndroom?

• BarBersyndroom• Zoutverlies• Kaliumverlies• Magnesiumverlies(soms)• Calciumverlies(calciumafzeUngnier)• Zuurverlies=alkalose

• Gitelmansyndroom• Zoutverlies• Kaliumverlies• Magnesiumverlies(meestal)• Calciumvasthouden• Zuurverlies=alkalose

WatisGitelmanenBarBersyndroom?Veelvoorkomendeklachtenensymptomen:• Moeheid,spiervermoeidheid,spierzwakte• Krampen,doofgevoel,>ntelingen,spierschokjes/trillingen• Concentra>estoornissen,verwarring• ‘Zouthonger’

WatisGitelmanenBarBersyndroom?• ‘Zouthonger’

WatisGitelmanenBarBersyndroom?Veelvoorkomendeklachtenensymptomen:• Moeheid,spiervermoeidheid,spierzwakte• Krampen,doofgevoel,>ntelingen,spierschokjes/trillingen• Concentra>estoornissen,verwarring• ‘Zouthonger’• Toegenomendorst,meerplassen,duizeligheid• Obs>pa>e• Gewrichtsklachten(metnamebijlaagmagnesium)• DooYeid(BarFertype4)• BarFertype1,2,4meestalopkinderleeMijd(inzwangerschap),GitelmanenBarFertype3meestallatereleeMijd(variabel)

WatisGitelmanenBarBersyndroom?MogelijkecomplicaMes:• Uitdroging• Groeivertraging• Hartritmestoornissen(harts>lstand-acutehartdood)• Epilep>scheaanvallen• Gewrichtsverkalking(bijlaagmagnesium)• Chronischenierschade;alleenbijcalciumafzeUngnieren(BarFertype1en2)ofjarenlangextreemlaagkalium

WatisGitelmanenBarBersyndroom?Prognose/toekomstperspecMef:• Chronischeaandoening• Levenslang• Klachtenwisselendinernstgedurendehetleven• Geendialyse/transplanta>enodigbijGitelmansyndroom,mogelijkwelbijBarFertype1en2

WatisGitelmanenBarBersyndroom?

Hoestellenwedediagnose?Symptomenenlabafwijkingen:• BarFertype1,2,4vaakopkinderleeMijdduidelijkteveelvruchtwater,braken,nietwilleneten/drinken,groeivertraging• GitelmanenBarFertype3vaakmoeilijkerteherkennen• Laagkaliuminbloed(<3.5;meestal<3.0mmol/l)• Laagmagnesiuminbloed(<0.70mmol/l)• Metabolealkalose(teweinigzureninbloed;hoogbicarbonaat)• Normaleoflagebloeddruk(doorzoutverlies)

Hoestellenwedediagnose?Testen:• Hydrochloorthiazidetest(afwijkendbijGitelmansyndroom)• Gene>schonderzoek(terbeves>gingenfamiliecounseling)

Hoestellenwedediagnose?

Watisdebehandeling?Waarombehandelen?• Verminderenklachtenensymptomen• VoorkomenacutecomplicaMes• VoorkomenlangetermijncomplicaMes• Corrigerenafwijkendebloedwaarden

Onderliggendeoorzaak(mutaMe)kannietverholpenworden=>Gevolgenbehandelen

Watisdebehandeling?Kaliumtekortherstellen(kalium>3.0mmol/l,liefsthoger)• Kaliuminnameverhogen

• Viadieet(alleenonvoldoende)• SlowKtableFen,Kaliumchloridedrankbijwerking:maagklachten,viezesmaakeigenbijdrageslowK

Watisdebehandeling?Kaliumtekortherstellen(kalium>3.0mmol/l,liefsthoger)• Kaliuminnameverhogen• Kaliumuitscheidingverminderen(metmedica>e)

• NSAIDs(indomethacine,celecoxib,etc)bijwerking:maagontsteking,maagzweer,maagbloeding,nierschade!• Kaliumsparendeplasmiddelen(amiloride,triamtereen,spironolacton,eplerenon)bijwerking:(nog)lage(re)bloeddruk,borstgroei• ACEremmers(lisinopril,enalapril,etc)enARBs(losartan,irbesartan,etc)bijwerking:(nog)lage(re)bloeddruk,nierschade

Watisdebehandeling?Kaliumtekortherstellen(kalium>3.0mmol/l,liefsthoger)• Kaliuminnameverhogen• Kaliumuitscheidingverminderen(metmedica>e)

Magnesiumtekortherstellen(magnesium>0.60mmol/l??)

Watisdebehandeling?Kaliumtekortherstellen(kalium>3.0mmol/l,liefsthoger)• Kaliuminnameverhogen• Kaliumuitscheidingverminderen(metmedica>e)

Magnesiumtekortherstellen(magnesium>0.60mmol/l??)• Magnesiuminnameverhogen

• Viadieet(alleenonvoldoende)• Magnesiumdrank,tableFen,capsulesbijwerking:darmklachten,diarreenietstandaardvergoed

• Magnesiumuitscheidingverminderen• Amiloride??

InnovaMevebehandelingsstrategie:N=1trialsystemaMekWatwerkthetbestbijdezeindividuelepaMënt?

Tijd

•  Vragenlijsten:paMënt-specifiek(PROMS)engeneriek(SF36QoL)•  Bloedonderzoek:o.a.serummagnesium

Blok1 Blok2 Blok3

MagnesiumB

MagnesiumA

MagnesiumC

MagnesiumA MagnesiumB MagnesiumC

PaMënt-specifiekevragenlijst(0-10;10meesteklachten)

Hevigheidspierpijn 9 5 7

Matevanvermoeidheid 9 7 8

KlachtenGitelman 9 6 7

Bijwerkingen 8 5 7

SF36QoLvragenlijst(0-100%;100minsteklachten)

Fysiekfunc>oneren 30 65 55

Sociaalfunc>oneren 25 48 48

Pijn 12 67 22

SerumMg(0.70-1.10) 0.60 0.60 0.69

PaMëntN=1trial

Watisdebehandeling?

Voeding?Zout:

(Keuken)zout=Ongezond….

Voeding?Zout:

(Keuken)zout=Natriumchloride=NaCl

NaCl KCl

Voeding?Kalium:

• Fruit:Banaan,aardbei,sinaasappel,tomaat,vijgen;vruchtensappen(jusd’orange,tomatensapetc)• Groenten:Sperziebonen,soyabonen,rodebonen,linzen,spinazie,champignons,ar>sjok• Aardappelen:gebakken,chips• Noten:Pinda,hazelnoot• Chocolade• Koffie• Melk

Voeding?Magnesium:

• Groenten:Ar>sjok,rodebonen,spinazie,linzen,spruitengroenegroenten• Noten:amandelen,pinda,cashew,hazelnoot,hazelnootpasta,pindakaas;gezoutennoten• (Ontbijt)granen:brood,pasta,ontbijtgranen/cornflakes• Fruit:vijgen,gedroogdeabrikoos,dadels• Chocolade(puur)• Koffie• Melk

Voeding?KaliuménMagnesium:

Voeding?Watniet:

• Glycyrrhizine(zoethoutwortelextract)geeMrisicoophypokaliemieDropendropwater,kruidentheesoortenalszoethouFheeensterrenmix,likeurenalspas>sensambuca,allesmetspecifiekedropsmaak• Grotehoeveelhedenfrisdrankenalcohol• LaxanMa(diarree;geeMkaliumenmagnesiumverlies)

Voeding?

Kinderwens

• Erfelijkheid• ZwangerschapenGitelman/BarBer

Erfelijkheid

vader moeder

normaalgen normaalgen

vader moeder

foutingenfoutingen Gitelman GezondDrager

GezondGeendrager

GezondDrager

GezondDrager

Erfelijkheid

vader moeder

normaalgen normaalgen

vader moeder

foutingen

Gitelman

GezondDrager

100%

99%

99%

GezondGeendrager

normaalgen

Erfelijkheid

vader moeder

normaalgen normaalgen

vader moeder

normaalgenfoutingen

Gitelman

50%

GezondDrager

GitelmanGezondDrager

50%

1%

0,5%

foutingen?

Erfelijkheid

vader moeder

normaalgen normaalgen

vader moeder

normaalgenfoutingen

GezondDrager

• Dragers“Gitelman”:

• Gemiddeldietslagerebloeddruk• Mindersnelhogebloeddruk(60%lagerekans)

• SomstochbeeldvanGitelmansyndroom

->eriswaarschijnlijkeen2efoutdiewe(nog)nietkunnenvinden

Kinderwens

• Erfelijkheid:AlséénvandeoudersziekteheeM,kans±0,5%datkindziekteookzalhebben

BehalvealsuvandaaguwpartnertreM….

• Preconceptueelonderzoek:kijkenofpartnerdrageris

Kinderwens:Erfelijkheid

Kinderwens

• ZwangerschapbijpaMëntemetGitelman/BarBer:

• Geeneffectopvruchtbaarheidbekend• Meestalgaatzwangerschapgoed

• Inzwangerschapgaatkalium(enmagnesium)behoeMebijmoederomhoog

=>meestalmeermedicijnennodig

!Sommigemedicijnenkunnennietwordendoorgebruiktinzwangerschap!

Kinderwens

• ZwangerschapbijpaMëntemetGitelman/BarBer:

• placentaonFrektoakaliumenmagnesium

• pasbijerns>gtekortbijmoeder,effectopkind

• watisveiligerange?K>2,5enMg>0,5??

• rondombevallingstrengerecontrole

Kinderwens:Zwangerschap

NarcoseenOperaMe• Geenonderzoeknaargedaan• Veronderstelderisico’s/complicaMes:

• Hartritmestoornissen• Tekortkalium/magnesiumkanspierverslappingverlengen

• GeendefiniMefbewijswelkekalium-enmagnesiumwaarden“veilig”zijn

• Logischeaanpak(gebaseerdopEngelserichtlijn):• ECGmakenvoordeingreep• kaliumenmagnesiumprikkenvoorénnadeingreep• K>3.0enMg>0.5• K>3.3alsMg<0.5• Adviesdooreigennefroloog

NarcoseenOperaMe

IniMaMeven

• KennisgroepNVN• VergoedingslowK,magnesium

• Alarmkaartjemetbeknopteziekte-informaMe

• Niertube.nlInforma>evoorpa>ëntenInforma>evoormediciPa>ëntcommunity

• EuropeanRareKidneyDiseaseNetwork(ERKNet)

NVNThemadagSpecifiekeDiagnosesNieuwegein30september2017

GitelmanenBarBersyndroomTomNijenhuisInternist-NefroloogRadboudumc,Nijmegen

Niertube.nlsecretariaat.nier@radboudumc.nl