Ujian KasusStase Interna
27 oktober – 4 januari 2014
KoasFarah Farhana Maren
1102010094
• Nama Pasien : Tn. S• Umur : 58 tahun• Alamat : JL. Sukun no. 55. pdk. rangoon• Pekerjaan : supir • Jenis Kelamin : Laki-Laki• Agama : Islam• Status : Menikah• No.Rekam Medis : 2014595352• Ruang Rawat : Flamboyan• Tanggal Masuk RS : 12.12.2014• Pemeriksaan : 29-12-2014
IDENTITAS
• Keluhan utama : lemas seluruh badan sejak 3 minggu smrs
• Keluhan tambahan : luka pada kaki kanan yang menghitam dan mual
Anamnesa
• Os datang dengan keluhan lemas pada seluruh badan sejak 3 minggu smrs. Keluhan lemas ini dirasa makin lama- makin memberat, sehingga os datang ke igd. Os masih dapat menggerakan anggota gerak badan bagian atas maupun bagian bawah secara sempurna. Keluhan ini disertai luka pada kaki kanan yang menghitam sejak 6 minggu smrs. Awalnya luka diobati dengan baik namun luka tak kunjung membaik. Keluhan seperti batuk, sesak nafas dan demam disangkal os. Os juga mengeluh mual sehingga tidak nafsu makan. Keluhan muntah disangkal. Os belum pernah mengalami hal ini sebelumnya. Riwayat seperti trauma kepala, kesadaran menurun disangkal.buang air kecil normal tidak ada gangguan BAK seperti nyeri BAK, kencing berpasir maupun BAK sulit. Buang air besar juga normal tidak terdapat mecret, BAB berdarah maupun BAB hitam.
RPS
RPD
• Riwayat diabetes mellitus tipe II , 3 tahun yang lalu, tak terkontrol.
• Riwayat amputasi digiti 2,3,4 pedis dextra 3 tahun yang lalu.
• Riwayat hipertensi (-)• Riwayat sakit jantung (-)• Riwayat stroke (-)• Riwayat epilepsi dan penyakit saraf lainnya (-)• Riwayat sakit hepar / hepatitis (-)• Riwayat sakit ginjal / gangguan fungsi ginjal (-)
RPK
• Kakek os penderita diabetes tipe II
RPM
• Sejak 3 tahun didiagnosa DM, os minum obat DM jarang , dan os lupa nama obatnya.
R.Pribadi & sosial
• Riwayat kebiasaan makan dan minum yang berasa manis
• Riwayat jarang berolah raga• Riwayat merokok (-)• Riwayat konsumsi kopi (-)
• Kesadaran : Compos Mentis• Keadaan umum : tampak sakit sedang• Tekanan darah : 100/ 60 mmHg• Nadi : 88 x/menit• Suhu : 37,1 °C• Pernapasan : 16 x/menit• Gizi : BB : 50 kg,
TB:169cm. IMT :
Status generalis
• Tingkah laku : dalam batas normal• Proses pikir : dalam batas normal• Kecerdasan : dalam batas normal
Aspek kejiwaan
KULIT• Warna : sawomatang , akantosis +• Jaringan parut : Tidak ada• Pertumbuhan rambut : Normal• Suhu Raba : hangat• Keringat : umum • Kelembaban : lembab• Turgor : Cukup• Ikterus : tidak ada• Edema : tidak ada
• Pucat pada telapak tangan kanan dan kiri
Pemeriksaan Fisik
KEPALA• Bentuk : Normocephal• Posisi : Simetris• Penonjolan : Tidak ada
MATA• Exophthalmus : Tidak ada• Enoptashalmus : Tidak ada• Edema kelopak : Tidak ada• Konjungtiva anemis : -/-• Skelera ikterik : tidak ada• Pupil : Reflek cahaya +/+
TELINGA• Pendengaran : Baik• Membran timpani : Tidak dilakukan• Darah : Tidak ada• Cairan : Tidak ada Hidung dan Sinus Paranasal • Nafas cuping hidung : Tidak ada • Deformitas : Tidak ada • Rinore : Tidak ada • Nyeri tekan : Tidak ada
TELINGA• Pendengaran : Baik• Membran timpani : Tidak dilakukan• Darah : Tidak ada• Cairan : Tidak ada Hidung dan Sinus Paranasal • Nafas cuping hidung : Tidak ada • Deformitas : Tidak ada • Rinore : Tidak ada • Nyeri tekan : Tidak ada
TELINGA• Pendengaran : Baik• Membran timpani : Tidak dilakukan• Darah : Tidak ada• Cairan : Tidak ada Hidung dan Sinus Paranasal • Nafas cuping hidung : Tidak ada • Deformitas : Tidak ada • Rinore : Tidak ada • Nyeri tekan : Tidak ada
MULUT• Bau pernapasan : Normal• Trismus : Tidak ada• Faring : Tidak hiperemis• Lidah : Tidak deviasi• Uvula : DitengahLeher • Trakea :Ditengah, tidak ada deviasi • Kelenjar Tiroid :Tidak membesar • Kelenjar lymphonodi :Tidak membesar, nyeri (-)
MULUT• Bau pernapasan : Normal• Trismus : Tidak ada• Faring : Tidak hiperemis• Lidah : Tidak deviasi, papil atropi
dibagian anterior• Uvula : Ditengah• Gigi : caries pada C1- M1 pada
rahang bawah kanan.Leher • Trakea :Ditengah, tidak ada deviasi • Kelenjar Tiroid :Tidak membesar • Kelenjar lymphonodi :Tidak membesar, nyeri (-)
PARU-PARU• Inspeksi : Pergerakan dinding dada Statis
dinamis kanan dan kiri, Retraksi tidak ada• Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan dan
kiri, • fremitus Vocal : simetris kanan dan kiri• Perkusi : Terdengar Sonor di seluruh lapang
paru• Auskultasi :Vesikuler +/+ Ronki (-/-),
Wheezing(-)
JANTUNG• Inspeksi : Iktus cordis teraba ics 4• Palpasi : Iktus cordis teraba• Perkusi : Redup• Auskultasi :BJ I BJ II Normal regular,
gallop (-), Murmur (-)
ABDOMEN• Inspeksi :Supel, datar, gerak peristaltik usus
tidak terlihat• Palpasi : Nyeri tekan (-), lien tidak teraba
membesar• Auskultasi : BU (+) normal• Perkusi :Timpani di seluruh kuadran
abdomen
Lengan Dektra Sinistra
Tonus otot Normal Normal
Massa otot Normal Normal
Sendi Normal Normal
Gerakan Normal Normal
Kekuatan 5 5
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Tonus otot Normal Normal
Massa otot Normal Normal
Sendi Normal Normal
Gerakan Normal Normal
Kekuatan Normal Normal
Edema - -
Luka - -
Varises - -
•EKSTREMITAS
KELENJAR GETAH BENING• Submandibula : tidak membesar• Subklavikula : tidak membesar• Ketiak : tidak membesar• Lipat paha : tidak membesar
laboratoriumDarah lengkap / Kimia DarahHb 10,2 g/dl
Ht 32 %
Leukosit 22.67 x 10-3 / Ul
Eritrosit 3.8 juta
Trombosit 511.000 /Ul
Ureum darah 191 mg/dl
Kreatinin darah 4.43 mg/dl
E-GFR 14.6
Glukosa Darah Sewaktu 557 mg/dl
Urinalisa
Warna Warna kuning agak keruh
Darah/ Hb + 3
Protein +1
Keton +2
Resume• Os datang dengan keluhan lemas pada seluruh
badan sejak 3 minggu smrs. Keluhan lemas ini dirasa makin lama- makin memberat, sehingga os datang ke igd. Os masih dapat menggerakan anggota gerak badan bagian atas maupun bagian bawah secara sempurna. Keluhan ini disertai luka pada kaki kanan yang menghitam sejak 6 minggu smrs. Awalnya luka diobati dengan baik namun luka tak kunjung membaik.pada pemeriksaan fisik :