LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien: An. A.HUmur
: 2 tahun 8 bulanJenis kelamin: PerempuanAgama
: Islam
Suku Bangsa: Jawa
Alamat
: Jl. Melati VIII/110 TembalangNama ayah: Tn. H.SUmur
: 45 tahunPekerjaan
: sales Pendidikan: SMANama ibu
: Ny. HUmur
: 44 tahunPekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan: SMPNo CM
: 229778Ruang
: NAKULA Masuk RS : 21 Januari 2014II. DATA DASAR
1. Anamnesis
Alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 22
Januari 2014 pukul 14.00 WIB di ruang NAKULA dan didukung dengan
catatan medis.Keluhan utama
: Sesak nafasKeluhan tambahan :
Demam tinggi , batuk, dan pilek.
Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum Masuk Rumah Sakit :
5 hari sebelum dibawa ke RS, pasien batuk dan pilek. Batuk
berdahak sepanjang hari, namun terkadang dahak susah untuk
dikeluarkan. Dahak berwarna bening tidak ada darah. Pilek berwarna
bening. Riwayat batuk lebih dari 3 minggu disangkal. Tidak ada
keluhan berat badan turun dalam 2 bulan berturut turut. 4 hari
sebelum masuk rumah sakit , keluhan pasien disertai dengan demam
yang tidak terlalu tinggi , kemudian semakin lama dirasakan semakin
tinggi. Demam turun dengan obat sanmol sirup 3 kali 1 sendok takar
dalam sehari , namun beberapa jam kemudian, anak demam kembali .
Ibu pasien tidak memiliki thermometer untuk menilai demam pasien.
Demam tidak disertai menggigil dan berkeringat saat malam hari .
Keluhan juga disertai sesak napas, hidung kembang kempis , batuk
terdengar bunyi grok grok seperti banyak cairan di tenggorokan dan
tidak ada bunyi mengi , dan bagian ulu hati pasien tertarik kearah
dalam saat bernapas. Keluhan bibir biru selama sesak disangkal.
Riwayat anak terpapar asap rokok dan debu disangkal. Ayah pasien
tidak merokok. Riwayat demam lebih dari 2 minggu dan keringat malam
disangkal. Selama dan sebelum sakit , keluhan mual, muntah, sakit
perut, mencret , kejang disangkal. Buang air kecil dan buang air
besar normal. Makan dan minum seperti biasanya. 3 hari sebelum
masuk rumah sakit, pasien dibawa ke dokter dan diberikan obat
sanmol sirup 3 x 1 sendok takar dan obat batuk(ibu pasien lupa nama
obatnya). 2 hari dan 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien sudah
tidak demam dengan tanpa obat penurun panas. Namun, pasien masih
sulit terkadang untuk mengeluarkan dahak saat batuk. Sesak napas
pasien makin bertambah , hidung kembang kempis, bibir tidak biru
dan terlihat ulu hati pasien makin tertarik ke dalam saat bernapas.
Pasien makan, minum dan beraktifitas seperti biasanya. 2 jam
sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien membawa ke poli RSUD kota
Semarang karena khawatir dengan keluhan anaknya yang bertambah
sesak , bagian ulu hati yang tertarik ke arah dalam saat bernapas.
Oleh dokter poli RSUD kota Semarang disarankan untuk rawat
inap.Setelah masuk rumah sakit :-hari ke 0 perawatan : sesak
napas+, batuk berdahak + , pilek + ulu hati tertarik ke arah dalam
saat bernapas , demam -, makan/minum +/+, BAB/BAK normal.-hari ke 1
perawatan : sesak napas + , batuk berdahak + ,pilek + ulu hati
tertarik kearah dalam saat bernapas , demam - , makan/minum +/+,
BAB/BAK normal. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sering mengalami
keluhan serupa seperti di atas : batuk berdahak, pilek, sesak.
Pasien tidak pernah mengalami tersedak atau menjadi biru setelah
makan dan minum susu. Riwayat batuk > 2 minggu dan demam > 2
minggu yang tidak diketahui penyebabnya disangkal. Riwayat alergi
debu, udara dingin, makanan , obat disangkal.
Riwayat napas berbunyi mengi disangkal. Riwayat penyakit
bronkopneumoni diakui. Riwayat kejang, TBC, bronchiolitits, asma
disangka, diare dakui. Riwayat gangguan penglihatan dan pendengaran
disangkal. Riwayat penyakit jantung bawaan diakui ibu pasien yaitu
ASD(2mm) dan dinyatakan sudah menutup sejak 1 tahun yang lalu
dengan echocardiografi oleh dokter di karyadi. Riwayat dilakukan
nebulizer diakui ketika anak sangat sesak.
Riwayat penyakit tiroid bawaan disangkal
Pasien sedang melakukan fisioterapi wicara,berjalan(sudah
lulus), okupasi, dan konsenterasi. Fisioterapi sejak umur 8
bulan.Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa Tidak
ada riwayat asma, bronchiolitis, TBC di rumah. Riwayat alergi obat,
makanan, udara dingin, debu disangkal Riwayat abortus disangkal di
keluarga dalam 2 generasi terakhir disangkal. Riwayat terkena
radiasi, infeksi TORCH, minum alcohol, kurang gizi selama kehamilan
disangkal.Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 2x
setiap bulan sampai usia kehamilan 9 bulan. Selama hamil ibu
mengaku mendapat imunisasi TT 2x di bidan. Tidak pernah menderita
penyakit, infeksi selama kehamilan. Riwayat minum obat tanpa resep
dokter disangkal. Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik
Riwayat Persalinan dan Kehamilan :Anak perempuan lahir dari ibu
berusia 41 tahun G3P2A0 hamil 38 minggu, lahir secara normal,
menangis keras dan persalinan ditolong oleh bidan, berat badan
lahir 2400 gram, Panjang badan lahir dan lingkar kepala dan lingkar
dada saat lahir ibu lupa.Kesan : neonatus aterm, vigorous baby,
bblr .
Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dengan anak dalam
keadaan sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2400 gram. Berat badan saat ini 11 kg. Panjang
badan lahir, lingkar kepala,lingkar dada ibu lupa. Panjang badan
saat ini 80 cm. Perkembangan :
Senyum
: ibu lupa
Memiringkan badan: 6 bulan
Tengkurap
: ibu lupa Duduk
: ibu lupa Merangkak
: ibu lupa Berdiri
: 1.5 tahun Berjalan
: 2 tahun Bicara
: 2 tahun
Kesan: Pertumbuhan anak normal sesuai untuk anak dengan klinis
sindrom down, sedangkan perkembangan anak sesuai dengan tingkat
keoptimalan dari anak dengan sindrom downRiwayat Pemberian Makanan0
7 bulan
: ASI
8 - 9 bulan : ASI, milna.9 - 12 bulan: biskuit bayi yang
diencerkan dengan air , bubur tim saring , sayur : wortel , bayam
yang ditim dan disaring
1 tahun : susu SGM, bubur tim tidak disaring ,
Daging : ayam , tahu , tempe , hati tim yang tidak disaring.1.5
tahun : susu SGM, makanan keluarga : nasi , ayam , sop , tahu ,
tempe,pisang, mangga.
Kesan : riwayat pemberian makanan sesuai dengan keoptimalan anak
dengan klinis sindrom down.Riwayat Imunisasi :Ibu pasien mengatakan
rutin mengikuti kegiatan imunisasi anak di Posyandu BCG
: 1 kali , usia 1 bulan , scar + di lengan atas kanan
Hepatitis B: 3 kali , usia 0 bulan , 1 bulan , 6 bulan
Polio
: 4 kali , usia 0 bulan , 2 bulan , 4 bulan , 6 bulan
DPT
: 3 kali , usia 2 bulan , 4 bulan , 6 bulan
Campak: 1 kali , usia 9 bulan
HIB
: Belum pernah
Kesan
: imunisasi dasar lengkap Riwayat Sosial Ekonomi :
. Ayah pasien adalah seorang sales. Ibu pasien merupakan ibu
rumah tangga. Pasien memiliki 2 orang kakak laki laki. Pasien
tinggal berlima dengan keluarganya di rumah. Pasien melakukan
pembayaran di rumah sakit dengan jamkesnaskot.
Kesimpulan : sosial ekonomi kurang.
Data Keluarga :
Ayah : pernikahan pertama, usia 44 tahun, pendidikan terakhir
SMA,Islam
Ibu : pernikahan pertama, usia 43 tahun, pendidikan terakhir
SMP,Islam
Anak pertama : umur 12 tahun , pendidikan terakhir TK, Islam
Anak kedua : umur 10 tahun , pendidikan terakhir TK, Islam Anak
ketiga (pasien) : umur 2 tahun, Islam2. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 22 Januari 2015 pukul 14.00 WIB.
Anak laki - laki usia 2 tahun 8 bulan, berat badan = 11 kg,
panjang badan = 80 cm, lingkar kepala = 45 cmKesan umum : Compos
Mentis , Tampak Sakit Sedang , Gizi baikTanda Vital
Tekanan Darah : 120/70 mmg Hg Frekuensi Jantung: 110 x/ menit,
Regular
Pernapasan
: 40 x/ menit , regular
Nadi
: irama regular , isi dan tegangan cukup
Suhu
: 36.5 derajad CelciusStatus Internus
Kepala : mikrocephali,brachicephali
Raut Muka : datar
Mata: bentuk seperti kacang almond, fisura palpebra miring ke
arah atas , Conjunctiva anemis -/- , Sklera ikterik -/- ,pupil
bulat isokor 3mm/3mm, strabismus -/-, nistagmus -/-, Hidung : NCH
+/+, sekret +/+, flat nasal bridgeTelinga : discharge -/-, letak
lebih rendah dari sudut alis paling luarMulut : lidah makroglossi,
palatum tidak dapat dinilai(anak tidak kooperatif)Tenggorokan
: tidak dilakukan , anak tidak kooperatifLeher : pendek, tiroid
ukuran dan bentuk dalam batas normal, pembesaran KGB -/-
Thorax :Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, jarak
antara kedua papila mamae jauh dan bentuk kecil. Palpasi: pulsasi
ictus cordis teraba di linea MCL ICSV. Perkusi : Batas jantung
kanan : ICS IV sternal line dekstra Batas Jantung Kiri : ICS V MCL
sinistra
Batas Jantung atas: ICS II PSL sinistra Auskultasi: BJ I - II
regular, murmur (-), gallop (-).
Paru paru Inspeksi: Retraksi suprasternal -/-Retraksi
epigastrium +/+ Palpasi: Gerakan dada simetris, stem fremitus sulit
dinilai Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi: Suara
nafas vesikuler +/+ melemah di seluruh lapang paru, ronkhi basah
halus nyaring +/+ di seluruh lapang paru,wheezing -/-, murmur
-/-Abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : Bising usus normal Perkusi
: timpani Palpasi : Nyeri tekan (-), supel, hepar dan lien tidak
teraba, turgor kulit baikGenital
: perempuanAnus
: Tidak tampak kelainan.Ekstremitas SuperiorInferior
Akral Dingin-/--/-
Akral Sianotik-/--/-
CRT
< 2 detik
4 x 425 mg (diminum sebelum makan) PO : Ambroxol sirup (0.5
mg/kgBB/x) = 3 x 5 mg = 3 x 1 cth
Non Medikamentosa
BBI : n x 2 + 8 = 12 kg Kalori : 100 kkal/kgbb/hari = 1100
kkal/hari
Protein : 2 gr/kgbb/hari = 22 gr/kgbb/hari Kualitatif 3x sehari
dengan makanan lunak. Perbanyak minumPROGRAM Evaluasi keadaan umum
dan tanda-tanda vital tiap 12 jam Pantau tanda-tanda distress
pernafasan (napas cuping hidung, retraksi dinding dada, anggukan
kepala mengikuti gerakan napas) dan tanda hipoksemia (sianosis
perioral)USUL
Kultur dan pemeriksaan resistensi kuman dari sputum tenggorokan
CT scan otak F. PROGNOSA Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam: ad bonam Quo ad sanationam: ad bonam G.
NASEHAT Menjelaskan ibu tentang kondisi anaknya sekarang. Mengajari
pasien dan orang tua cara mengeluarkan dahak yang benar, dibungkus
tissue dan dibuang ke tempat sampah infeksius Memberi tahu ibu,
jika orang di sekitar ada yang batuk dan pilek, diharapkan bisa
memakai masker. Memberitahu ibu agar selalu menyajikan makan
makanan yang dijaga kebersihannya dan selalu matang Mengajarkan ibu
pasien untuk melakukan postural drainase di rumah
Menyarakan untuk dilakukan vaksinasi HIB ketika dalam kondisi
sudah tidak demam/ di luar kondisi sakit
Memberitahukan ibu untuk melakukan fisioterapi sampai dinyatakan
lulus dari bagian rehabilitasi medik.
Memberitahukan kepada ibu agar anaknya untuk melakukan test
kecerdasan sehingga bisa diajarkan sesuai dengan kemampuannya.
1Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
16