FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJl.
Terusan Arjuna Utara No 6, Kebon Jeruk. Jakarta Barat
KEPANITRAAN KLINIKSTATUS PRA ANASTESIFAKULTAS KEDOKTERAN
UKRIDAHari /Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : Rabu/16 April
2014/Spinal Anastesi dengan ApendiktomiSMF ILMU ANASTESIRUMAH SAKIT
UMUM DAERAH TARAKAN
Nama Mahasiswa: Yunny FaustineTanda Tangan :NIM:
11.2012.274Dokter Penguji/Pembimbing: dr. Nunung, Sp.An. dr. Ketut,
Sp.An
I. IDENTITASNama: An. AFUmur: 15 tahunJenis Kelamin:
Laki-lakiPekerjaan: PelajarAlamat: Kebun Jeruk Jakarta BaratTanggal
Pemeriksaan: 15 April 2014Tanggal Masuk RS: 14 April 2014
II. ANAMNESISAutoanamnesis, tanggal 15 April 2014 Jam
14.30Keluhan utama: Nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang:Anak laki-laki berusia 15 tahun datang
dengan keluhan nyeri perut kanan bawah seperti ditusuk terus
menerus sejak 1 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Pada awalnya
nyeri dirasakan di uluh hati, os juga mengaku muntah 3 kali
sebanyak lebih dari 1 gelas air mineral ( lebih dari 250 ml),
muntah tidak bercampur darah. Os juga mengeluhkan tidak nafsu makan
dan perut terasa kembung. Os mengaku mengalami demam sejak 1 hari
SMRS, demam dirasakan terus menerus sepanjang hari. BAK dalam batas
normal. BAB dalam batas normal, konsistensi padat. Os menyangkal
adanya mencret, lendir ataupun darah pada BAB. Karena keluhan tidak
menghilang, maka os dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD Tarakan
Jakarta Utara. Os menyangkal memiliki sakit maag sebelumnya.
Riwayat penyakit penyerta:Os mengaku memiliki asma sejak kecil,
namun os menyangkal memiliki riwayat penyakit kencing manis
(diabetes melitus), paru (TBC), darah tinggi, maupun kelainan
jantung. Os juga menyangkal memiliki alergi terhadap makanan maupun
obat-obatan.
Habit: Os mengaku memiliki kebiasaan merokok sebanyak setengah
bungkus setiap harinya, namun os menyangkal memiliki kebiasaan
meminum alkohol.
Riwayat operasi sebelumnya:Os mengaku belum pernah menjalani
operasi sebelumnya.
III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: Tampak sakit
sedangKesadaran: Compos MentisGCS: E4 M6 V5Tinggi badan: 150
cmBerat badan: 46 kgMobilisasi: aktifAirway: Jalan napas bebas,
gigi palsu (-), mallampati IBreathing: Frekuensi nafas: 22x/menit
Sesak: (-) Suara napas tambahan: tidak adaCirculation Tensi: 120/80
Nadi: 84x/menitSuhu: 36oCMakan/Minum: puasa sejak 6 jam sebelum
operasiMual/muntah: mual (+) muntah (-)Kepala- Leher: Kepala:
normocephali, simetris Mata: konjungtiva anemi -/-, sclera ikterik
-/-, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung
+/+, exophtalmus -/-, hematom -/-, palpebra udem -/-, pupil isokor
Hidung: dalam batas normal Mulut: dalam batas normal Leher: tidak
teraba pembesaran KGBThoraks: Jantung: Inspeksi : iktus kordis
tidak terlihat Palpasi: iktus kordis (+) kuat angkat, ICS 5
Perkusi: dalam batas normal Auskultasi: BJ I-II reguler, tunggal,
murmur (-), gallop (-) Paru: Inspeksi: bentuk dada simetris,
gerakan dada simetris Palpasi: fremitus +/+ Perkusi: sonor +/+
Auskultasi: suara nafas vesikuler +/+, whezzing -/-, rhonki
-/-Abdomen: Inspeksi: buncit (-), jejas (-) Palpasi: defans
muskular (-), supel, nyeri tekan (+) pada titik mc burney, nyeri
lepas (+) pada titik mc burney, nyeri kontralateral/rovsing sign
(+), massa (-), psoas sign (+) Perkusi: timpani (+) Auskultasi:
bising usus (+) normalEkstermitas: Gerakan: aktif Edema: -
-sianosis : - - - - - -
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal : 14 April
2014PemeriksaanHasilNilai Normalsatuan
Hematologi
:HbHtTrombositEritrositLeukosit1750.347661190013-1840-50150-4504.5-5.54000-10000g/dl%Ribu/mm3Juta/ul/mm3
Glukosa sewaktu169