7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
1/29
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
III.1 Definisi
Ikterus obstruktif adalah sindrom klinis akibat hambatan aliran empedu yang disebabkan
oleh sumbatan mekanik, disebut juga kolestasis atau jaundice obstruktif. Aktifitas enzim
alkalifosfatase akan meningkat dan ini merupakan tanda adanya kolestasis.1
Ikterus (icterus) berasal dari bahasa Greek yang berarti kuning. ama lain ikterus adalah
!jaundice" yang berasal dari bahasa #erancis !jaune" yang juga berarti kuning. $alam hal ini
menunjukan peningkatan pigmen empedu pada jaringan dan serum. %adi ikterus adalah &arna
kuning pada sclera, mukosa dan kulit yang disebabkan oleh akumulasi pigmen empedu di dalam
darah dan jaringan (' mg 1** ml serum).
Ada + tipe ikterus yaitu ikterus pre hepatika (hemolitik), ikterus hepatika (parenkimatosa)
dan ikterus post hepatika (obstruksi).
Ikterus obstruksi (post hepatika) adalah ikterus yang disebabkan oleh gangguan aliran
empedu antara hati dan duodenum yang terjadi akibat adanya sumbatan (obstruksi) pada saluran
empedu ekstra hepatika. Ikterus obstruksi disebut juga ikterus kolestasis dimana terjadi stasis
sebagian atau seluruh cairan empedu dan bilirubin ke dalam duodenum.
Ada bentuk ikterus obstruksi yaitu obstruksi intra hepatal dan ekstra hepatal. Ikterus
obstruksi intra hepatal dimana terjadi kelainan di dalam parenkim hati, kanalikuli atau kolangiola
yang menyebabkan tandatanda stasis empedu sedangkan sedangkan ikterus obstruksi ekstra
hepatal terjadi kelainan diluar parenkim hati (saluran empedu di luar hati) yang menyebabkan
tandatanda stasis empedu . -ang merupakan kasus bedah adalah ikterus obstruksi ekstra hepatal
sehingga sering juga disebut sebagai !surgical jaundice" dimana morbiditas dan mortalitas sangat
tergantung dari diagnosis dini dan tepat.
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
2/29
III.2 Anatomi dan Fisiologi
andung empedu
merupakan kantong berbentuk seperti buah alpukat yang terletak tepat diba&ah lobus
kanan hati. /mpedu yang disekresi secara terus menerus oleh hati masuk ke saluran
empedu yang kecil di dalam hati. 0aluran empedu yang kecilkecil tersebut bersatu
membentuk dua saluran yang lebih besar yang keluar dari permukaan ba&ah hati sebagai
duktus hepatikus kanan dan kiri, yang akan bersatu membentuk duktus hepatikus
komunis. $uktus hepatikus komunis bergabung dengan duktus sistikus membentuk
duktus koledokus. #ada banyak orang, duktus koledokus bersatu dengan duktus
pankreatikus membentuk ampula ateri sebelum bermuara ke usus halus. 2agian terminal
dari kedua saluran dan ampla dikelilingi oleh serabut otot sirkular, dikenal sebagai
sfingter 3ddi .
Gambar 1. 2atu dalam kandung empedu
4ungsi utama kandung empedu adalah menyimpan dan memekatkan empedu.
andung empedu mampu menyimpan sekitar 56 ml empedu yang dihasilkan hati.
/mpedu yang dihasilkan hati tidak langsung masuk ke duodenum, akan tetapi setelah
mele&ati duktus hepatikus, empedu masuk ke duktus sistikus dan disimpan di kandung
empedu. #embuluh limfe dan pembuluh darah mengabsorbsi air dan garamgaram
anorganik dalam kandung empedu sehingga cairan empedu dalam kandung empedu akan
lebih pekat 1* kali lipat daripada cairan empedu hati. 0ecara berkala kandung empedu
akan mengosongkan isinya ke dalam duodenum melalui kontraksi simultan lapisan
ototnya dan relaksasi sfingter 3ddi. 7angsang normal kontraksi dan pengosongan
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
3/29
kandung empedu adalah masuknya kimus asam dalam duodenum. Adanya lemak dalam
makanan merupakan rangsangan terkuat untuk menimbulkan kontraksi. 8ormone 99
juga memperantarai kontraksi .
III.2.1 Kandng !m"ed
andung empedu berbentuk seperti buah pear dengan panjang sekitar :1* cm,
kapasitas ratarata +*6* ml, terletak pada fossa di bagian inferior permukaan hepar. ,+
%ika tersumbat, kandung empedu dapat meregang dan berisi hingga +** ml. ;erdapat
empat bagian dari kandung empedu yaitu fundus, corpus, infundibulum, dan collum.
0ebagai tambahan, kantung 8artmann sering terbentuk pada infundibullun dan collum
sebagai bagian patologis bila terbentuk batu empedu
Gambar 2 anatomi #andng em"ed dan tra#ts biliaris2
III.2.2 D#ts Biliaris
$uktus biliaris ekstrahepatik terdiri dari duktus hepatica kanan dan kiri, duktushepatikus komunis, duktus sistikus, dan duktus biliaris komunis atau koledokus.
(0ch&artz) $uktus biliaris komunis memasuki duodenum melalui sebuah struktur
muscular yaitu 0fingter 3ddi. $uktus hepatica kiri lebih panjang dari yang kanan dan
lebih mungkin mengalami dilatasi akibar adanya obstruksi distal. $ua duktus tersebut
bersatu dan membentuk duktus hepatikus comunis, dekat dengan jalan perlekatan mereka
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
4/29
pada hepar. $uktus biliaris komunis berukuran panjang sekitar :11 cm dan diameter 6
1* mm. Ia berjalan ke ba&ah secara oblik sepanjang dinding duodenum 1 cm sebelum
bukaan pada papilla membrane mukosa (ampulla ater), sekitar 1* cm distal dari pylorus.
0fingter 3ddi mengatur aliran empedu dan pada beberapa kasus, getah pancreas, ke
dalam duodenum.+
III.2.$ Fisiologi Tra#ts Biliaris dan Kandng !m"ed
0alah satu fungsi hati adalah menyangkut produksi dan transport empedu keluar
dari hepar ke lumen gastrointestinal. /mpedu mengalir keluar hepar melalui duktus
hepatic kanan dan kiri yang bersatu untuk membentuk duktus hepatica komunis. $uktus
sistikus mengalihkan penyimpanan empedu ke kandung empedu. Anastomosis duktus
hepatikus komunis dan duktus sistikus membentuk duktus biliaris komunis atau common
bile duct (92$) yang menyalurkan empedu ke sfingter oddi. $i sini, sekresi bilier
bercampur dengan sekresi dari pancreas, dan mengalir ke lumen duodenum secara
terkontrol saat sfingter berelaksasi dalam respon terhadap pengaruh neurohumoral.
Gambar 1 Anatomi fngsional sistem bilier
#ada le
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
5/29
mensekresi berbagai zat ke dalam dan keluar empedu. $uktulusduktulus ini diperfusi
oleh jaringan kapiler yang muncul dari arteri hepatica.
=ayoritas pleksus kapiler periduktular ini mengalir ke dalam sinusoid. Aliran
pada pleksus kapiler periduktular berla&anan arah dengan aliran empedu, yang
berdampak pada modifikasi komposisi empedu selama ia mengalir sepanjang duktulus.
9ontohnya glukosa yang memasuki empedu menyebrangi tight junction kanalikular,
dika&al secara aktif selama empedu mengalir melalui duktulus bilier yang terkecil, dan
dapat dikembalikan ke sinusoid. $uktus biliaris berlaku sebagai penglir empedu tanpa
mengubah komposisinya secara signifikan, kecuali menambahkan mucus dari glandula
prebiliaris. 0ekresi mucus mungkin dimaksudkan untuk memberikan proteksi terhadap
empedu itu sendiri dan dapat pula menjaga terhadap in prehepatik, intrahepatik, dan pascahepatik masih rele
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
6/29
#embentukan early labeled bilirubin meningkat pada beberapa kelainan dengan
eritropoiesis yang tidak efektif namun secara klinis kurang penting.
. ;ransport plasma. 2ilirubin tidak larut dalam air, karenanya bilirubin tak
terkonjugasi ini transportnya dalam plasma terikat dengan albumin dan tidak
dapat melalui membrane glomerulus, karenanya tidak muncul dalam air seni.
Ikatan melemah pada keadaan seperti asisdosis, dan beberapa bahan seperti
antibiotika tertentu, salisilat berlomba pada tempat ikatan dengan albumin.
B. Fase intra'e"ati#
1. ?i
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
7/29
namun larut dalam lemak. arenanya bilirubin tak terkonjugasi dapat mele&ati
sa&ar darahotak atau masuk ke dalam plasenta. $alam sel hati, bilirubin tak
terkonjugasi mengalami proses konjugasi dengan gula melalui enzim
glukuroniltransferase dan larut dalam empedu cair.
Gambar 1. Metabolisme bilirubin10%
Urin90%
UDGT
Biliverdin
reduktase
Heme oksidase
glukoronidase
Bilirubin tak
terkonjugasi
irkulasi
entero!e"atik
Bilirubin glukoronida
Dekonjugasi ole! bakteri
Urobilinogen#eses
$m"edu
rotein trans"or membran
&ambilan'
Bilirubin
Bilirubin terkonjugasi
Bilirubin terikat albumin
#e
()
Hemoglobin
Heme
Biliverdin
Bilirubin tak terkonjugasi bebas
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
8/29
III.$ Patofisiologi
Ikterus obstruktif dapat disebabkan oleh sumbatan dari duktusduktus yang memba&a
empedu dari kandung empedu ke usus halus. 8al ini dapat terjadi pada berbagai tingkatan pada
sistem bilier. ;anda dan gejala utama dari obstruksi bilier merupakan efek langsung dari
kegagalan bilier untuk mencapai tempattempat yang seharusnya.
=anifestasi klinis dari kolestasis atau kegagalan aliaran bilier mungkin disebabkan oleh
sumbatan mekanis atau faktor metabolic dari hepatosit. =aka dibedakan menjadi intrahepatik
dan ekstrahepatik.
olestasis intrahepatik secara umum muncul pada tingkat hepatosit atau membran
kanalikular bilier. #enyebabnya meliputi penyakit hepatoselular (cth hepatitis
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
9/29
dengan akumulasi asam empedu pada kulit, sedang teori lainnya mengemukakan pelepasan
opioid endogen bertanggung ja&ab akan terjadinya hal itu.
III.% !tiologi
/tiologi ikterus obstruktif dapat dibagi menjadi intrahepatik dan ekstrahepatik. #enyebab
intrahepatik paling sering adalah hepatitis dan sirosis. $apat pula disebabkan oleh kerusakan
hepatosit akibat obatobatan.
#enyebab ekstrahepatik dibagi menjadi intraduktal dan ekstraduktal. #enyebab
intraduktal meliputi neoplasma, penyakit batu, striktur bilier (akibat operasi sebelumnya),
parasit, kolangitis sklerosis primer, kolangiopati terkait AI$0, dan tuberculosis bilier. #enyebab
ekstraduktal diantaranya adalah neoplasma, pancreatitis, batu duktus sistikus dengan distensi
kandung empedu.
;umortumor yang menekan atau menginfiltrasi 92$ dapat menyebabkan ikterus
obstruktif. 9ontohnya, kolangiokarsinoma, karsinoma ampula ater, karsinoma kandung
empedu, dan tumor pancreas.
#enyakit batu adalah penyebab paing sering dari ikterus obstruktif. 2atu kandung empedu
dapat masuk ke 92$ dan menyebabkan obstruksi dan gejala kolik bilier serta ikterus. 0indrom
=irizzi timbul karena kompresi eksternal batu yang terimpaksi dalam duktus sistikus atau leher
kandung empedu.
0triktur bilier dapat disebabkan oleh operasi terdahulu, cedera abdomen, pancreatitis,
atau erosi duktus akibat batu empedu.
Ascaris lumbricoides de&asa yang bermigrasi ke sistem bilier dapat juga menyebabkan
obstruksi. ;elurtelur dari cacing hati juga dapat berakumulasi dan menyebabkan kolestasis
intraduktal.
;abel + ondisi olestatik yang $apat =enyebabkan %aundice1
I. Intra'e"ati#
A. 8epatitis irus1. 8epatitis kolestatik fibrosa B 8epatitis 2 dan 9
. 8epatitis A, /2, 9=
2. 8epatitis Alkoholik9. ;oksisitas obat
1. olestasis murnisteroid kontraseptif dan anabolik
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
10/29
. 8epatitis kolestatikklorpromazin, eritromisin estolat
+. olestatik kronikklorpromazin dan proklorperazin$. 0irosis biliaris primer
/. olangitis sklerosis primer
4. 0indrom duktus biliaris menghilang
1. #enolakan kronik transplantasi hati. 0arkoidosis
+. 3batobatanG. $iturunkan
1. olestasis intrahepatik familial progresif
. olestasis rekuren benigna
8. olestasis kehamilanI. utrisi parenteral total
%. 0epsis nonhepatobilier
. olestasis postoperatif benigna?. 0indrom paraneoplastik
=. #enyakit oklusi
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
11/29
III.*.1 Anamnesis*
yeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas, atau prekordium.
olik bilier, mungkin lebih dari 16 menit.
#enyebaran nyeri ke punggung bagian tengah, skapula, puncak bahu
=ual
=untah
eluhan nyeri menetap dan bertambah pada &aktu menarik nafas.
Ikterus
Drin ber&arna gelap
4eces &arna putih seperti dempul
II.*.2 Pemeri#saan Fisi#*
yeri tekan dengan punctum maksimum di daerah letak anatomi kandung
empedu.
=urphy sign positif
8ati teraba membesar
0klera ikterik
;rias 9harcotE
o $emam dan mengigil
o yeri di daerah hati
o Ikterus
olangitis piogenik intrahepatik, pentade 7eynoldE
o ;rias charcot
o 0yok
o #enurunan kesadaran
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
12/29
III.*.$ Pemeri#saan Penn+ang,
?aboratorium
o ;es fungsi hati E Abnormal (51* kali dari normal).
o A0; (0G3;)A?;(0G#;) E A&alnya meningkat. $apat meningkat
dalam 1 minggu sebelum ikterik kemudian tampak menurun.
o $arah lengkap E 0$= menurun sehubungan dengan penurunan hidup
0$= (gangguan enzim hati) atau mengakibatkan perdarahan.
o $apat terjadi trombositopenia (splenomegali).
o $iferensial darah lengkap E ?eukositosis, monositosis, limfosit
atipikal, dan sel plasma.
o Alkali fosfatase E Agak meningkat (kecuali ada kolestasis berat)
o 4eces E Farna tanah liat, steatorea (penurunan fungsi hati).
o Albumin serum E =enurun.
o Gula darah E 8iperglikemia transienhipoglikemia (gangguan fungsi
hati).
o Anti 8A Ig= E #ositif pada tipe A.
o 8bsAG E $apat positif (tipe 2) atau negatif (tipe A).
o =asa protrombin E =ungkin memanjang (disfungsi hati).
o 2ilirubin serum E $iatas ,6 mg1** ml (bila diatas ** mgml,
prognosis buruk mungkin berhubungan dengan peningkatan nekrosis
seluler).
o 2iopsi hati E =enunjukkan diagnosis dan luasnya nekrosis.
o 0can hati E =embantu dalam perkiraan beratnya kerusakan parenkim.
o Drinalisa E #eninggian kadar bilirubin> proteinhematuri dapat terjadi.
#encitraan
o D0G
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
13/29
$e&asa ini, ultrasound merupakan pencitraan pilihan pertama untuk
mendiagnosis batu kandung empedu dengan sensiti
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
14/29
$ipergunakan untuk melihat sumbatan di saluran empedu bagian proksimal.
%uga dapat dipergunakan untuk mengembangkan teknik terapi kateterisasi
saluran empedu transhepatik perkutis (#ercutaneous ;ranshepatic 2ile
$rainage, #;2$). ;eknik ini memungkinkan dekompresi saluran empedu non
bedah pada pasien kolangitis akut toksik, sehingga mencegah pembedahan
ga&at darurat. $rainase empedu perkutis dapat digunakan untuk menyiapkan
pasien ikterus obstruktif untuk pembedahan dengan menghilangkan ikterusnya
dan memperbaiki fungsi hati.C =enjadi pilihan bila pada /79# gagal.+
;erapi pada pasien dengan obstruksi duktus biliaris bertujuan untuk mengatasi obstruksi
mekanik./ndoskopi inter
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
15/29
olelitiasis disebut juga batu empedu, gallstones, biliary calculus. olelitiasis
adalah batu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung empedu atau di dalam
duktus koledokus, atau pada keduaduanya :.
2atu empedu banyak ditemukan mulai pada usia muda di ba&ah +* tahun.
$engan usia ratarata tersering 5*6* tahun. #ada usia diatas C* tahun, insiden batu
saluran empedu meningkat. %umlah penderita perempuan lebih banyak daripada penderita
lakilaki 1.
III.,.2 !tiologi
/mpedu normal terdiri dari :* garam empedu (terutama kolik dan asam
chenodeoHycholic), fosfolipid (lesitin), 5 kolesterol, + protein dan *,+
bilirubin.5/tiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna namun yang
paling penting adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan
empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu.0ementara itu, komponen utama
dari batu empedu adalah kolesterol yang biasanya tetap berbentuk cairan. %ika cairan
empedu menjadi jenuh karena kolesterol, maka kolesterol bisa menjadi tidak larut dan
membentuk endapan di luar empedu. 1*
III.,.$ Patogenesis
#embentukan batu empedu dibagi menjadi tiga tahapE
a. pembentukan empedu yang supersaturasi,
b. nukleasi atau pembentukan inti batu, dan
c. berkembang karena bertambahnya pengendapan.
elarutan kolesterol merupakan masalah yang terpenting dalam pembentukan
semua batu, kecuali batu pigmen. 0upersaturasi empedu dengan kolesterol terjadi bila
perbandingan asam empedu dan fosfolipid (terutama lesitin) dengan kolesterol turun di
ba&ah harga tertentu. 0ecara normal kolesterol tidak larut dalam media yang
mengandung air. /mpedu dipertahankan dalam bentuk cair oleh pembentukan koloid
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
16/29
yang mempunyai inti sentral kolesterol, dikelilingi oleh mantel yang hidrofilik dari garam
empedu dan lesitin. %adi sekresi kolesterol yang berlebihan, atau kadar asam empedu
rendah, atau terjadi sekresi lesitin, merupakan keadaan yang litogenik. 11
#embentukan batu dimulai hanya bila terdapat suatu nidus atau inti pengendapan
kolesterol. #ada tingkat supersaturasi kolesterol, kristal kolesterol keluar dari larutan
membentuk suatu nidus, dan membentuk suatu pengendapan. #ada tingkat saturasi yang
lebih rendah, mungkin bakteri, fragmen parasit, epitel sel yang lepas, atau partikel debris
yang lain diperlukan untuk dipakai sebagai benih pengkristalan 11.
Gambar 2. ?etakletak batu empedu
III.,.% Klasifi#asi Kolelitiasis
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
17/29
=enurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu di
golongkankan atas + (tiga) golonganE 1
a. 2atu kolesterol
2erbentuk o
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
18/29
batu yang banyak ditemukan pada pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis
hati. 2atu pigmen hitam ini terutama terdiri dari deri
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
19/29
III.,., Diagnosis
a. Anamnesis
0etengah sampai dua pertiga penderita kolelitiasis adalah asimtomatis. eluhan
yang mungkin timbul adalah dispepsia yang kadang disertai intoleran terhadap
makanan berlemak. #ada yang simtomatis, keluhan utama berupa nyeri di daerah
epigastrium, kuadran kanan atas atau perikomdrium. 7asa nyeri lainnya adalah kolik
bilier yang mungkin berlangsung lebih dari 16 menit, dan kadang baru menghilang
beberapa jam kemudian. ;imbulnya nyeri kebanyakan perlahanlahan tetapi pada
+* kasus timbul tibatiba :.
#enyebaran nyeri pada punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu,disertai mual dan muntah. ?ebih kurang seperempat penderita melaporkan bah&a
nyeri berkurang setelah menggunakan antasida. alau terjadi kolelitiasis, keluhan
nyeri menetap dan bertambah pada &aktu menarik nafas dalam :.
b. Pemeri#saan Fisi#
1) 2atu kandung empedu
Apabila ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi,
seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrop kandung
empedu, empiema kandung empedu, atau pankretitis. #ada pemeriksaan
ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis
kandung empedu. ;anda =urphy positif apabila nyeri tekan bertambah se&aktu
penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang
tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas :.
) 2atu saluran empedu
2aru saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang. adang
teraba hati dan sklera ikterik. #erlu diktahui bah&a bila kadar bilirubin darah
kurang dari + mgdl, gejala ikterik tidak jelas. Apabila sumbatan saluran empedu
bertambah berat, akan timbul ikterus klinis :.
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
20/29
). Pemeri#saan Penn+ang1) #emeriksaan laboratorium
2atu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan
kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut, dapat
terjadi leukositosis. Apabila terjadi sindroma mirizzi, akan ditemukan kenaikan
ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledukus oleh batu. adar
bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus
koledukus. adar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum
biasanya meningkat sedang setiap setiap kali terjadi serangan akut :.
) #emeriksaan 7adiologis
4oto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas
karena hanya sekitar 1*16 batu kandung empedu yang bersifat radioopak.
adang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium
tinggi dapat dilihat dengan foto polos. #ada peradangan akut dengan kandung
empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai
massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam
usus besar, di fleksura hepatica :.
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
21/29
Gambar $. 4oto rongent pada kolelitiasis
+) #emeriksaan Dltrosonografi (D0G)
Dltrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi
untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu
intrahepatik maupun ekstra hepatik. $engan D0G juga dapat dilihat dinding
kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh
peradangan maupun sebab lain. 2atu yang terdapat pada duktus koledukus distal
kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus. $engan D0G
punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebihjelas daripada dengan palpasi biasa 1.
Gambar %. 4otoD0G pada kolelitiasis
5) olesistografi
Dntuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena
relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen
sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. olesistografi oral akan gagal
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
22/29
pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubun serum diatas mgdl,
okstruksi pilorus, dan hepatitis karena pada keadaankeadaan tersebut kontras
tidak dapat mencapai hati. #emeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada
penilaian fungsi kandung empedu :.
III.,.- Diagnosis banding
a. olesistitis
0akit parah di kuadran kanan atas mungkin timbul tibatiba atau meningkat secara
bertahap selama beberapa jam, biasanya setelah makan. 8al ini dapat menyebar ke
dada, bahu kanan, atau punggung. =endampingi nyeri adalah anoreksia, mual,
muntah, demam, kaku perut, nyeri, pucat, dan diaforesis. tanda =urphy (penangkapan
inspirasi ditimbulkan ketika pemeriksa palpates kuadran kanan atas sebagai pasien
mengambil napas dalamdalam) adalah umum.1
b. 8epatitis
#embesaran hati dari segala jenis ketidaknyamanan menyebabkan hepatitis atau
nyeri tumpul dan nyeri di kuadran kanan atas. Associated tanda dan gejala mungkin
termasuk urin gelap, bangku tanah liat ber&arna, mual, muntah, anoreksia, jaundice,
malaise, dan pruritus. 1
c. #ankreatitis
#ankreatitis akut mengancam ji&a menghasilkan fulminan, sakit perut terus
menerus atas yang dapat menyebar ke kedua panggul dan belakang. Dntuk
meringankan rasa sakit ini, pasien mungkin condong ke depan, menarik lututnya ke
dadanya, atau bergerak gelisah. A&al temuan termasuk kelembutan perut, mual,
muntah, demam, pucat, takikardia dan, pada beberapa pasien, kekakuan abdomen,
nyeri rebound, dan usus hypoacti
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
23/29
kuning, demam, dan splenomegali mungkin terjadi. 0teatorrhea, berat badan,
pencernaan yang buruk, dan diabetes mellitus yang umum. 1
III.,. Kom"li#asi
omplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis E :
a. Asimtomatik
b. 3bstruksi duktus sistikus
c. olik bilier
d. olesistitis akut
e. #erikolesistitis
f. #eradangan pankreas (pankreatitis)angga
g. #erforasi
h. olesistitis kronis
i. 8idrop kandung empedu
j. /mpiema kandung empedu
k. 4istel kolesistoenterik
l. 2atu empedu sekunder (#ada C penderita, saluran menciut kembali dan
batu empedu muncul lagi) angga
m. Ileus batu empedu (gallstone ileus)
olesistokinin yang disekresi oleh duodenum karena adanya makanan
menghasilkan kontraksi kandung empedu, sehingga batu yang tadi ada dalam kandung
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
24/29
empedu terdorong dan dapat menutupi duktus sistikus, batu dapat menetap ataupun dapat
terlepas lagi. Apabila batu menutupi duktus sitikus secara menetap maka mungkin akan
dapat terjadi mukokel, bila terjadi infeksi maka mukokel dapat menjadi suatu empiema,
biasanya kandung empedu dikelilingi dan ditutupi oleh alatalat perut (kolon, omentum),
dan dapat juga membentuk suatu fistel kolesistoduodenal. #enyumbatan duktus sistikus
dapat juga berakibat terjadinya kolesistitis akut yang dapat sembuh atau dapat
mengakibatkan nekrosis sebagian dinding (dapat ditutupi alat sekiatrnya) dan dapat
membentuk suatu fistel kolesistoduodenal ataupun dapat terjadi perforasi kandung
empedu yang berakibat terjadinya peritonitis generalisata :.
2atu kandung empedu dapat maju masuk ke dalam duktus sistikus pada saat
kontraksi dari kandung empedu. 2atu ini dapat terus maju sampai duktus koledokuskemudian menetap asimtomatis atau kadang dapat menyebabkan kolik. 2atu yang
menyumbat di duktus koledokus juga berakibat terjadinya ikterus obstruktif, kolangitis,
kolangiolitis, dan pankretitis :.
2atu kandung empedu dapat lolos ke dalam saluran cerna melalui terbentuknya
fistel kolesitoduodenal. Apabila batu empedu cukup besar dapat menyumbat pad bagian
tersempit saluran cerna (ileum terminal) dan menimbulkan ileus obstruksi :.
III.,./ Penatala#sanaan
%ika tidak ditemukan gejala, maka tidak perlu dilakukan pengobatan. yeri yang
hilangtimbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangi
makanan berlemak :.
%ika batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun telah
dilakukan perubahan pola makan, maka dianjurkan untuk menjalani pengangkatan
kandung empedu (kolesistektomi). #engangkatan kandung empedu tidak menyebabkan
kekurangan zat gizi dan setelah pembedahan tidak perlu dilakukan pembatasan makanan.:
#ilihan penatalaksanaan antara lain E
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
25/29
a. olesistektomi terbuka
3perasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga
kolelitiasis simtomatik. omplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah
cedera duktus biliaris yang terjadi pada *, pasien. Angka mortalitas yang
dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari *,6. Indikasi yang paling umum untuk
kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut 11.
b. olesistektomi laparaskopi
olesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada tahun 1* dan
sekarang ini sekitar * kolesistektomi dilakukan secara laparoskopi. @** batu
empedu di Inggris dibuang dengan cara ini karena memperkecil resiko kematian
dibanding operasi normal (*,1*,6 untuk operasi normal) dengan mengurangi
komplikasi pada jantung dan paru 5.andung empedu diangkat melalui selang yang
dimasukkan le&at sayatan kecil di dinding perut 11.
Indikasi a&al hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya
kolesistitis akut. arena semakin bertambahnya pengalaman, banyak ahli bedah
mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan
batu duktus koledokus. 0ecara teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan
prosedur kon
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
26/29
=asalah umum yang mengganggu semua zat yang pernah digunakan adalah
angka kekambuhan yang tinggi dan biaya yang dikeluarkan. Jat disolusi hanya
memperlihatkan manfaatnya untuk batu empedu jenis kolesterol. #enelitian prospektif
acak dari asam Henodeoksikolat telah mengindikasikan bah&a disolusi dan hilangnya
batu secara lengkap terjadi sekitar 16. %ika obat ini dihentikan, kekambuhan batu
tejadi pada 6* pasien C. urang dari 1* batu empedu dilakukan cara ini an sukses.
$isolusi medis sebelumnya harus memenuhi criteria terapi non operatif diantaranya
batu kolesterol diameternya * mm, batu kurang dari 5 batu, fungsi kandung
empedu baik dan duktus sistik paten.
d. $isolusi kontak
=eskipun pengalaman masih terbatas, infus pelarut kolesterol yang poten
(Metil-Ter-Butil-Eter (=;2/)) ke dalam kandung empedu melalui kateter yang
diletakkan per kutan telah terlihat efektif dalam melarutkan batu empedu pada pasien
pasien tertentu. #rosedur ini in
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
27/29
Gambar ,. ?itotripsi Gelombang /lektrosyok (/0F?)
f. olesistotomi
olesistotomi yang dapat dilakukan dengan anestesia lokal bahkan di samping
tempat tidur pasien terus berlanjut sebagai prosedur yang bermanfaat, terutama untuk
pasien yang sakitnya kritis11
g. /ndoscopic 7etrograde 9holangiopancreatography (/79#)
#ada /79#, suatu endoskop dimasukkan melalui mulut, kerongkongan,
lambung dan ke dalam usus halus. Jat kontras radioopak masuk ke dalam saluran
empedu melalui sebuah selang di dalam sfingter oddi. #ada sfingterotomi, otot
sfingter dibuka agak lebar sehingga batu empedu yang menyumbat saluran akan
berpindah ke usus halus. /79# dan sfingterotomi telah berhasil dilakukan pada *
kasus. urang dari 5 dari setiap 1.*** penderita yang meninggal dan +:
mengalami komplikasi, sehingga prosedur ini lebih aman dibandingkan pembedahan
perut. /79# saja biasanya efektif dilakukan pada penderita batu saluran empedu yang
lebih tua, yang kandung empedunya telah diangkat.1+
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
28/29
DAFTA0 PUSTAKA
1. ?esmana ?A. 2atu empedu. $alamE Aru F 0udoyo,dkk, (editor). 2uku Ajar Ilmu#enyakit $alam. /disi keempat. %akartaE 2# 4DI> **C> 11> 5:5@1.
. Farrel, $a
7/25/2019 TINPUS IKTERUS OBSTRUKTIF
29/29
+@6>yearN**>issueN>spageN15>epageN6>aulastN=ittalOdiakses pada
tanggal * 4ebruari *11P.. 2eckingham I%. **1. A29 3f $iseases 3f ?i