RESPONSIOleh :
Shera Nadhila SB102011101040
Pembimbing :dr. Bagas Kumoro, Sp. M
LAB/ SMF ILMU KESEHATAN MATAFK UJ - RSD dr. Soebandi Jember
2014
Identitas Nama : Tn. SUmur : 74 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Jl.PB Sudirman 129 Patrang JemberAgama : IslamSuku : JawaStatus : MenikahPekerjaan : Pensiunan PNSPendidikan : SMANomor RM ; 58313Tanggal pemeriksaan : 22 Desember 2014
Anamnesis • KU : Mata kiri kabur
• RPS
OS :
Pasien mengeluh pandangan mata kiri
semakin kabur perlahan-lahan sejak 3 bulan yang
lalu. Sebelumnya sekitar 1 tahun yang lalu pasien
agak kesulitan untuk melihat jauh pasien lebih
senang jika melihat dengan
jarak yang dekat, lama kelamaan saat melihat
pasien merasa ada bayangan putih yang
menutupi matanya, bayangan tidak bergerak,
bayangan semakin lama semakin tebal dan terus
menerus hingga saat ini pasien hanya bisa
melihat berupa cahaya saja.
• OD
Pasien mengeluh pandangan kabur jika melihat
jauh, kabur perlahan-lahan namun pasien tidak
terganggu karena masih bisa melihat jelas.
Penglihatan kabur saat melihat jauh. Selama ini
pasien menggunakan mata kanan untuk
beraktivitas sehari-hari.
ODS : Pasien tidak pernah mengeluh matanya berair,
tidak pernah sakit mata merah sebelumnya. Pada
anamnesis mengaku nyeri (-), mata merah (-), mata
silau (-), air mata berlebihan (-), keluar kotoran berlebih
(-), rasa ngeres/berpasir (-), riwayat trauma mata (-),
seperti melihat terowongan (-), pusing (-), bayangan
seperti pelangi saat melihat cahaya (-), seperti tertutup
kabut/asap (-), adanya mual muntah(-), pemakaian
obat-obatan jangka lama(-), riwayat merokok (+), lebih
sering terpapar sinar matahari (-), seperti melihat
semut/rambut yang melayang-layang (-).
Pasien tidak pernah mengalami trauma baik fisik
maupun zat kimia seperti sabun, pestisida, dan lainnya.
Sejak penglihatannya kabur, tidak pernah melihat benda
lebih kecil dari ukuran sebenarnya. Tidak pernah melihat
kilatan cahaya. Tidak pernah melihat dobel dengan satu
ataupun dua mata.
Pasien merasa aktivitasnya terganggu dengan gejala-
gejala pada mata kiri, kemudian pasien memeriksakan
diri ke poli mata RSD. dr. Soebandi Jember.
• RPD
Riwayat keluhan serupa (-), riwayat trauma pada
mata (-), hipertensi (-), hipotensi (-), DM (-) GDA 80
g/dL, penyakit darah (-).
• RPKM
Pasien tidak menggunakan kacamata sebelumnya.
• RPK
Tidak ada keluarga pasien yang seperti pasien alami.
• RPO
Tidak pernah dilakukan pengobatan sebelumnya.
• Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan
• Membaca jarak dekat (-), riwayat
makanan/nutrisi kurang buah dan sayur,
terpapar dari lingkungan polusi/asap rokok
(+), terpapar zat-zat berbahaya seperti
pestisida (-)
Status Generalis• Keadaan umum : Baik• Kesadaran : Kompos Mentis• VS– TD : 120/80 mmHg– N : 84 x/menit– RR : 18 x menit– T : 36,4 oC
• Th C/P : S1, S2 tunggal E/G/M : -/-/- Ves +/+ Rh -/- Wh -/-
• Abd : Flat, Bu +N, Timpani, Soepel• Ext : AH +/+ Oe -/-
Status OFTALMOLOGIPRE MIDRIASIL OD OS
Visus 6/15 LP (+)
Pinhole Tidak maju Tidak dapat dievaluasi
Proyeksi iluminasi Bisa dari segala arah Tidak dapat dievaluasi
Palpebra Edema(-) radang (-) Edema(-) radang (-)
Konjungtiva Folikel (-)Hiperemi (-)papil (-) Folikel(-)Hiperemi (-)papil(-)
Sklera Putih, Hiperemi (-) Putih, Hiperemi (-)
Kornea Jernih Jernih
BMD Dalam, hifema(-), hipopion(-) Dalam , hifema(-), hipopion (-)
Iris Kripte normal, radier, coklat Kripte normal, radier, coklat
Pupil Bulat, isokor 3 mm, Reflek Cahaya (+),
Leukokorea (-).
Bulat, isokor 3 mm, Reflek Cahaya (+),Leukokorea (+).
Lensa Jernih Keruh
Tonometri 9/10=19,6 10/10=16,5
Tes Konfrontasi Sama dengan pemeriksa Tidak dapat dievaluasi
POST MIDRIASIL OD OS
Visus 6/15 LP (+)
Pupil Bulat, isokor 6mm , leukokorea (+)
Bulat, isokor 6mm, leukokorea (+)
Lensa Keruh minimal Keruh keseluruhan
Iris Shadow (+) (-)
Fundus Refleks Kekeruhan kehitaman latar belakang berwarna jingga
kehitaman tanpa latar belakang jingga
Retina Perdarahan (-) edema(-) Tidak dapat dievaluasi
Makula (+) Tidak dapat dievaluasi
Papil Nervus Optikus Edema (-) atrofi(-) Tidak dapat dievaluasi
Aquos Humor Perdarahan(-) kekeruhan(-) Tidak dapat dievaluasi
Resume
• Pasien perempuan 74 tahun, KU pandangan mata kiri
kabur perlahan sejak 1 tahun yang lalu, semakin
kabur kurang lebih 3 bulan ini. Mata kanan agak
kabur jika melihat jauh.
• Pasien merasa pandangan mata kiri seperti di tutupi
kabut dan semakin lama semakin tebal, tidak
bergerak, hingga saat ini hanya dapat melihat
sumber cahaya.
• Pada pemeriksaan mata didapatkan
• OD : Visus 6/15, pinhole tidak maju, arcus senilis (+),
TIO 19,6 , iris shadow (+), lensa keruh sebagian,
fundus reflek (+), reflek makula (+).
• OS : Visus LP(+), arcus senilis (+), TIO 16,5 , iris
shadow (-), Lekokorea (+) lensa keruh keseluruhan,
dan fundus reflek (-).
• Diagnosis OD Katarak senilis imatur OS Katarak senilis matur
• Diagnosis Banding OD refleks senil, katarak senilis insipien OS Katarak senilis hipermatur, refleks senil
• Terapi• OS Pro ECCE dan IOL
• Prognosis• Dubia ad bonam
PLANNING OF ACTION (POA)
POA DiagnosisSlit lamp ODSFunduskopi ODS
1. Slit lamp ODS untuk melihat keadaan segmen anterior dan kekeruhan lensa sesuai dengan penurunan visus ODS.
2. Funduskopi ODS: melihat keadaan segmen posterior yang sebelumnya tidak dapat dievaluasi karena kekeruhan lensa pada ODS dan untuk mengetahui fundus refleks pada ODS.
POA Rehabilitasi• Pemasangan IOL saat operasi
• Kontrol rutin post operasi (hari ke 1 minggu ke
1,bulan ke 1, bulan ke 2) selama 6-8 minggu
evaluasi visus.
Terima Kasih