Pasien mengeluh nyeri perut pasca KLL
Andi Wahyudi030.08.024
Pembimbing:Dr. Harry Triyono Sp.B
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. Bagoes• Umur : 22 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Pendidikan : SMA• Pekerjaan : Wiraswasta• Agama : Islam• Suku : Jawa• Alamat : Batu Aji• Tanggal Masuk RS : 6 Maret 2013• No MR : 32-64-45
ANAMNESIS• Diambil dari : Autoanamnesis dan Alloanamnesis• Tanggal : 6 Maret 2013• Pukul : 18.30 wib
Keluhan Utama• Pasien datang pukul 18.30 rujukan dari RSUD Batam setelah mengalami
kecelakaan lalu lintas pada pukul 07.00 wib
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang pukul 18.30 rujukan dari RSUD Batam setelah mengalami kecelakaan lalu lintas pada pukul 07.00 wib,saat kejadian Os mengaku saat mengendarai motor dengan kecepatan tinggi tiba tiba mobil didepan Os belok kanan secara mendadak dan Os tidak dapat menghindar sehingga Os menabrak mobil tersebut,Os menggunakan helm dan tidak terlepas saat terjatuh,setelah kejadian Pingsan (-),Muntah (-), dan Os mengingat kejadian tersebut,Os hanya mengeluh nyeri pada perut.
Riwayat Penyakit Dahulu• Hipertensi (-)• DM (-)• Asma (-)• Alergi (-)• Penyakit Jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pemeriksaan fisik pada tanggal tanggal 6 Maret 2013, pukul 18.30 wib
Status Generalis– Kesan sakit : Tampak sakit berat– Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital (Monitor)– Tekanan Darah : 106/76 mmHg– Nadi : 108 x/menit– Suhu : 36,3°C– Pernafasan : 56 x/menit
Status Generalis
Kepala : Normosefali, rambut warna hitam, distribusi merata, Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Hidung : normal, septum deviasi, sekret(-), mukosa hiperemis (-)
Mulut : OH bagus, Gigi tidak ada karies, Lidah tidak kotor
Tenggorokan : T1-T1, tonsil tidak hiperemis, uvula ditengah, dinding faring tidak hiperemis
Leher : Tidak terdapat jejas,hematoma(-) KGB dan Tiroid ttm
Cor– Inspeksi : Pulsasi Ictus cordis tidak terlihat– Palpasi :Teraba pulsasi Ictus cordis di ICS V, 1cm medial midklavikularis kiri– Perkusi : Batas atas (ICS III linea parasternalis kiri dengan suara redup), batas kiri (ICS
V, 1 jari medial linea midklavikula kiri dengan suara redup), batas kanan (ICS IV linea sternalis kanan dengan suara redup)
– Auskultasi : S1 normal, S2 normal, reguler, murmur (-), gallop(-)
Pulmo – Inspeksi : Bentuk dada simetris dan pergerakan dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi.
Tidak ada bagian yang tertinggal– Palpasi : Vocal fremitus simetris atas bawah depan belakang pada kedua lapang paru.– Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru– Auskultas : Suara napas vesikuler pada kedua lapang paru,ronchi -/- wheezing
-/-
Abdomen – Inspeksi : Distensi (+)– Palpasi : Tegang, nyeri tekan di 9 regio abdomen terutama di sekitar
umbilikus, nyeri tekan suprapubik, tidak teraba masa dan tidak tampak adanya bekas operasi
– Perkusi : Redup,Nyeri ketuk (+)– Auskultasi : Bising usus (+) 4x/menit suara melemah
Extremitas : – Atas : Akral hangat (-/-), Oedema (-/-), Tanda radang (-/-), Deformitas (-/-)– Bawah : Akral hangat (-/-), Oedema (-/-),Tanda radang (-/-), Deformitas (-/-)
Genitalia : Dalam batas normal
Status Lokalis:– Terdapat VE pada 1/3 medial femur
dextra 4x1 cm– Terdapat VE pada patella dextra
4x5 cm sinistra 4x3 cm– Terdapat VE pada maleolus media
3x1 cm– Terdapat VE pada dorsum manus
dextra 1x2 cm– Terdapat VE pada brachii dextra
10x2 cm
Laboratorium 6 Maret 2013 di RSUD Batam
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Leukosit 37,8 ↑ 3,5 – 10,0 103/mm3
Hb 12,6 11.0 - 14.5 g/dl
Ht 37,3 35.0 - 50.0%
Trombosit 417000 150000 - 450000 /mm3
Ureum 39,8 <50 md/dl
Creatinin 1,16 0,5-1,5 mg/dl
Laboratorium 6 Maret 2013 di IGD RSOB
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Leukosit 35,7 ↑ 3,5 – 10,0 103/mm3
Trombosit 364 150 – 450 106/mm3
Hb 11,9 11.0-14.5 g/dl
Ht 33 35.0-50.0%
Gol.darah O -
Ureum 39,8 10-50 mg/dl
Kreatinin 1,16 0,7 – 1.2 mg/dl
Natrium 134 135 – 147 mEq/L
Kalium 6,1 3,5 – 5,0 mEq/L
Clorida 106 94 – 111 mEq/L
GDS 101 70 – 140 mg/dl
USGDeskripsi:
Tampak lesi anechoic di hepatorenal space (Morrison pouch) paracolic guller dextra sinistra dan paravesica urinaria dengan internal echo (+)
Lien ukuran membesar (13,9) cm tampak lesi inhomogen (hiperechoic) di parenchyma lien.
Hepar,vesica felea ,ren dextra sinistra ukuran dan echo tampak normal homogeny,tak tampak lesi
Vesica urinaria kolaps,berisi cairan minimal
Kesan:Cairan bebas intra peritoneal dengan internal echo positif sangat mungkin suatu hemoperitoneumSplenomegali dengan inhomogenitas echogenisitas ren,kemungkinan suatu hematoma lienHepar kedua ren,Vesica felea tidak tampak kelainan
Foto Rotgen Thoraks PA• Tidak ada deviasi
trachea• Tidak ada paru paru
yang kolaps dan tidak terdapat adanya cairan dan tidak terdapat fraktur cotea
• CTR < 50% ,Jantung normal
• Diafragma tidak terdorong ke atas
RESUME
Tn B usia 22 tahun datang pukul 18.30 wib ke RSOB atas rujukan dari RSUD Batam dengan pasien Kecelakaan Lalu Lintas sejak pukul 07.00 wib.mengeluh nyeri pada perut, dicurigai terdapat rupture lien.Keadaan Umum pasien tampak sakit berat.Tanda vital didapatkan Tekanan Darah 11/70 mmHg,Nadi 108x/menit,Pernapasan 56x/menit,Suhu 36,3 C.Pemeriksaan fisik yang didapatkan pada abdomen,palpasi tegang, nyeri tekan pada seluruh regio abdomen dan supra pubik,perkusi terdapat nyeri ketuk pada seluruh regio abdomen dan supra pubik,hipertimpani,auskultasi bising usus positif melemah.Pada ekstremitas atas dan bawah terdapat multiple vulnus ekskoriatum,pemeriksaan laboratorium terdapat leukositosis,pada USG dicurigai terdapat cairan bebeas intraperitoneal kemungkinan hematointraperitoneum,splenomegali dan hematoma lien.
DIAGNOSIS KERJA
Peritonitis Diffusa e.c Trauma Tumpul Abdomen
PENATALAKSANAAN
Penanganan di RSUD Batam 13 Maret 2013 • IVFD RL 20 tpm• O2 4 l/m• Pembersihan luka • Inj Tettagam IM• Inj Ranitidin 1 amp • Inj Ketorolac 1 amp
IGD RSOB 13 Maret 2013• IVFD RL / 8 jam• O2 6 l/m• Pasang monitor SPO2• Pasang NGT• Pasang Kateter Urine• EKG• Konsultasi dengan dr. Harry Triyono,Sp.B setelah dilakukan pemeriksaan direncanakan
operasi Laparotomy Eksplorasi cito.
Hari : Rabu Nomor MR : 32-64-45
Tanggal : 6 Maret 2013 Jenis kelamin : L
Nama pasien : Tn. Bagoes Ahli anestesi : Diah Annisa
Umur : 21 thn Ass anestesi : Nagib
Bagian : Bedah Tekn.anestesi : Umum
Operator : dr.Harry Triyono Sp.B ASA : III
Ass.operator : Nursamsi Kelas : 3
Instrumen : Surtiyati Ruang : Melati
Dx.prabedah : Peritonitis Difussa (post trauma tumpul abdomen)
Dx.pasca bedah : Ruptur lien dan Appendicitis
Nama pembedahan : Laparotomy eksplorasi (spleenectomy + Appendictomy)
Sifat pembedahan : Cito
Mulai : 22.50 Selesai : 01.50 wib
Lama pembedahan :
Laporan Pembedahan
Uraian pembedahan :Posisi supine, asepsis dan antisepsis, tutup duk steril, kecuali lapangan operasi.Incisi (mid-line) cutis s/d fascia, peritoneum dibuka, (ditemukan darah intraperitoneal) seluruh darah dievakuasi (+ 1500 cc),pada eksplorasi ditemukan Ruptur spleen (stellata),ligament gastrointestinalis dibukapedicle spleen di klem(double) dijahit ligasi s/d spleen dapat diangkat,eksplorasi gaster-hepar-pancreas dalam batas normal,eksplorasi hollow organ ligamentum treitz-jejunum-ileum-ileum terminal-caecum-appendix.(Appendix ditutupi jaringan fibrosis,kinking,faecalith daerah tepi.Basis appendix diklem-jahit-ligasi-dipotong-skeletonisasi-appendix diangkat,over heckting,cuci rongga peritoneum dengan aquades steril hangat,control perdarahan,luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan menunggalkan 2 buah tube drain.
Intruksi Pasca Operasi:
▪ Monitor Nadi, Tekanan darah, Suhu
▪ Diet : puasa
▪ IVFD : - Asering 24 gtt/menit
- Remopain + Novalgin 1 amp dalam NaCl 0,9%100 cc/8jam
Injeksi :– Cefratam 1 gr (iv), 2x/hari– Mikasin 500 mg (iv), 2x/hari– Kalnex 500 mg (iv), 3x/hari– Pranza 40 mg (iv), 2x/hari
FOLLOW UP
7 Maret 2013 (Post Op)
S: Mual dan sakit bekas luka operasi
O: Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TD : 110/80 mmHg, S : 36,9oC, N : 100x/menit, RR : 20x/menit
Status lokalis abdomen
Inspeksi : Luka tertutup verban (+),rembesan darah (-),pus (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit,
A: Post Laparotomi Eksplorasi a/i Peritonitis difussa (appendicitis + rupture lien)
P:
IVFD : - Asering 24 gtt/menit
- Remopain + Novalgin 1 amp dalam NaCl 0,9%100 cc/8jam
Medika Mentosa:
Cefratam 1 gr (iv), 2x/hari
Mikasin 500 mg (iv), 2x/hari
Kalnex 500 mg (iv), 3x/hari
Pranza 40 mg (iv), 2x/hari
Non Medikamentosa :
Minum bertahap
NGT dipertahankan
Periksa Darah Lengkap dan kimia darah
8 Maret 2013
S: Sakit bekas luka operasi
O: Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TD : 110/80 mmHg, S : 36,9oC, N : 100x/menit, RR : 20x/menit
Status lokalis abdomen
Inspeksi : Luka tertutup verban (+),rembesan darah (-),pus (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit,
A: Post Laparotomi Eksplorasi a/i Peritonitis difussa (appendicitis + rupture lien)
P:
IVFD : - Asering 24 gtt/menit
- Remopain + Novalgin 1 amp dalam NaCl 0,9%100 cc/8jam
Medika Mentosa:
Cefratam 1 gr (iv), 2x/hari
Mikasin 500 mg (iv), 2x/hari
Kalnex 500 mg (iv), 3x/hari
Pranza 40 mg (iv), 2x/hari
Non Medikamentosa :
Minum bertahap
NGT dipertahankan
9 Maret 2013
S: Sakit bekas luka operasi
O: Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TD : 110/80 mmHg, S : 36,9oC, N : 100x/menit, RR : 20x/menit
Status lokalis abdomen
Inspeksi : Luka tertutup verban (+),rembesan darah (-),pus (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit,
A: Post Laparotomi Eksplorasi a/i Peritonitis difussa (appendicitis + rupture lien)
P:
IVFD : - Asering 24 gtt/menit
- Remopain + Novalgin 1 amp dalam NaCl 0,9%100 cc/8jam
Medika Mentosa:
Cefratam 1 gr (iv), 2x/hari
Mikasin 500 mg (iv), 2x/hari
Kalnex 500 mg (iv), 3x/hari
Pranza 40 mg (iv), 2x/hari
Non Medikamentosa :
Minum bertahap
NGT dipertahankan
10 Maret 2013
S: Sakit bekas luka operasi
O: Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TD : 110/80 mmHg, S : 36,9oC, N : 100x/menit, RR : 20x/menit
Status lokalis abdomen
Inspeksi : Luka tertutup verban (+),rembesan darah (-),pus (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit,
Hb : 8,7 g/dl
Ht : 24,3 %
Leukosit : 18.000
Trombosit : 233.000 /uL
A: Post Laparotomi Eksplorasi a/i Peritonitis difussa (appendicitis + rupture lien)
P:
IVFD : - Asering 24 gtt/menit
- Remopain + Novalgin 1 amp dalam NaCl 0,9%100 cc/8jam
- Transfusi PRC 1 kolf
Injeksi :
Cefratam 1 gr (iv), 2x/hari
Mikasin 500 mg (iv), 2x/hari
Kalnex 500 mg (iv), 3x/hari
Pranza 40 mg (iv), 2x/hari
13 Maret 2013
S: Sakit bekas luka operasi
O: Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TD : 110/80 mmHg, S : 36,9oC, N : 100x/menit, RR : 20x/menit
Status lokalis abdomen
Inspeksi : Luka tertutup verban (+),rembesan darah (-),pus (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit,
A: Post Laparotomi Eksplorasi a/i Peritonitis difussa (appendicitis + rupture lien)
P:
Oral:
Cefixime 2x200 mg
Kaltrofen sup 2x 1
Pasien Boleh Pulang
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Pembahasan Kasus
• Tanda Vital – TD : 106/76 – Nadi : 108 Dicurigai terjadi syok hipovolemi derajad
2 akibat perdarahan intra abdomen– Pernapasan : 56 x/m Nyeri saat
bernapaspenumpukan cairan di intra abdomen laki laki bernapas abdomino thorakal.
Pemeriksaan Fisik
Abdomen – Inspeksi : Distensi (+)– Palpasi : Tegang, nyeri tekan di 9 regio abdomen terutama di sekitar
umbilikus, nyeri tekan suprapubik, tidak teraba masa dan tidak tampak adanya bekas operasi
– Perkusi : Redup,Nyeri ketuk (+)– Auskultasi : Bising usus (+) 4x/menit suara melemah
Dicurigai adanya cairan didalam rongga abdomen ,kemungkinan darah atau cairan dari saluran pencernaan yang mengisi ruang intraperitonium
• Laboratorium– Leukositosis Karena adanya cairan dalam
rongga intraperitoneal mengakibatkan infeksi
• Dilakukan Laparotomy eksplorasi cito Mengidentifikasi organ intraperitoneal
• Dilakukan Spleenektomi Total– Karena lien hancur berkeping keping sehingga dilakukan
pengangkatan untuk mencegah terjadinya perdarahan
• Derajad Ruptur Lien– Lacerasi dalam 1 cm,hematom subkapsular , 1 cm– Lacerasi dalam 1-3 cm,hematom subkapsular , 1-3 cm– Lacerasi dalam 3-10 cm,hematom subkapsular , 3-10 cm– Lacerasi dalam >10 cm,hematom subkapsular , >10 cm– Maserasi jaringan lien atau devaskularisasi