BAB I
PENDAHULUAN
Dalam bahasa kedokteran Inggris, pinggang dikenal sebagai ‘low
back ´. Secara anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai
seluruh tulang sacrum dan otot-otot sekitarnya. Tulang belakang lumbal
sebagai unit struktural dalam berbagai sikap tubuh dan gerakan ditinjau dari
sudut mekanika. Daerah pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting
pada tubuh manusia. Fungsi penting tersebut antara lain, membuat tubuh
berdiri tegak, pergerakan, dan melindungi beberapa organ penting.1
Peranan otot-otot erektor adalah memberikan tenaga imbangan
ketika mengangkat benda. Dengan menggunakan alat petunjuk tekanan yang
ditempatkan didalam nukleus pulposus manusia, tekanan intradiskal dapat
diselidiki pada berbagai sikap tubuh dan keadaan. Sebagai standar dipakai
tekanan intradiskal ketika berdiri tegak.1
Tekanan intradiskal yang meningkat pada berbagai sikap dan
keadaan itu diimbangi oleh tenaga otot abdominal dan torakal. Hal ini dapat
diungkapkan oleh penelitian yang menggunakan korset toraks atau abdomen
yang bisa dikembangkempiskan yang dikombinasi dengan penempatan alat
penunjuk tekanan di dalam lambung. Hasil penelitian tersebut
mengungkapkan bahwa 30% sampai 50% dari tekanan intradiskal torakal dan
lumbal dapat dikurangi dengan mengencangkan otot-otot torakal dan
abdominal sewaktu melakukan pekerjaan dan dalam berbagai posisi.1
Kontraksi otot-otot torakal dan abdominal yang sesuai dan tepat
dapat meringankan beban tulang belakang sehingga tenaga otot yang relevan
merupakan mekanisme yang melindungi tulang belakang. Secara sederhana,
kolumna vertebralis, torakolumbal dapat dianggap sebagai tong dan otot-otot
torakal serta lumbal sebagai simpai tongnya. Hernia Nukleus Pulposus
merupakan salah satu dari sekian banyak ‘LowBack Pain’ akibat proses
degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat. Biasanya mereka
1
mengobatinya dengan pijat urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan yang
salah bahwa penyakit ini hanya sakit otot biasa atau karena capek bekerja.2
Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang
menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk (sholat,
mencangkul). Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat
beban yang berat dan sering membungkuk. Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung (NPB) yang penting.
Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering
(90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5. Biasanya NBP oleh
karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu.
Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.3
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1.1. Definisi
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus
dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang atau
dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix
spinalis sehingga menimbulkan gangguan.4
1.2. Anatomi Tulang Belakang
Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan
elemen yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.
Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel
yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae.Vertebrae
dikelompokkan sebagai berikut :5
- Cervicales (7)
- Thoracicae (12)
- Lumbales (5)
- Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)
- Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)
Gambar 1. Anatomi Tulang Belakang
3
Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis
besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra,
diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum
longitudinal anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas
pedikel, lamina,kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus
yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale.
Bagian posterior vertebrae antara satu dan yang lain dihubungkan oleh sendi
apofisial (fascet joint).6
Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh
ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari
corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago
yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis
anterior dan ligamentum longitudinalis posterior. Diskus invertebralis
menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di
daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna
vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna
vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma. Discus intervertebralis terdiri dari
lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nukleus pulposus (gel), dan
annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus,
memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit ke depan
dan ke belakang di atas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi
columnavertebralis.5,6
Gambar 2. Diskus Intervertebralis
4
Gambar 3. Vertebre
Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus
pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Stabilitas vertebrae
tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua
jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif). Untuk
menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah
pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otot-
otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.Dengan
bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh
fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur,
dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian
L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.5,6
5
1.3. Patofisiologi
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :7
1. Aliran darah ke discus berkurang
2. Beban berat
3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit
Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat
menahan nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh
karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks.7
Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang
terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus
ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan
menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang
bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan
dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang
selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa
nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi;
atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.8
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2
kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus
saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri
inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan
peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua,
penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan
biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya.
Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka
terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar
pemeriksaan Laseque.7,8
1.4. Etiologi
Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal
berikut : 9
- Degenerasi diskus intervertebralis
6
- Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi
- Trauma berat atau terjatuh
- Mengangkat atau menarik benda berat
1.5. Faktor Resiko
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah : 9
- Umur : makin bertambah umur risiko makin tinggi
- Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
- Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
Faktor risiko yang dapat dirubah :
- Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau
menarik barang-barang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar
pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang
konstan seperti supir
- Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih,
latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.
- Merokok
Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk
menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
- Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat
menyebabkan strain pada punggung bawah.
- Batuk lama dan berulang
1.6. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang
terkena. HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering
hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan
nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan
saraf mana yang terkena. 10
Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang
dan sindroma kauda equina.Gejala klinis yang paling sering adalah iskhialgia
(nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya
7
bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai di bawah lutut.
Bila saraf sensorik yang besar (A beta) terkena akan timbul gejala kesemutan
atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya. Gejala yang sering ditimbulkan
akibat ischialgia adalah :10
- Nyeri punggung bawah
- Nyeri daerah bokong
- Rasa kaku atau tertarik pada punggung bawah
- Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal,
yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai
kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit
- Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang
berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri
dan berjalan.
- Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat,
batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.
- Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan
anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya
otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan
achilles (APR).
- Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi,
miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis
yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan
fungsi permanen
- Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk
pada sisi yang sehat.
1.7. Diagnosis10
Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis
umum, pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis
- Mula timbul nyeri: apakah didahului trauma atau aktivitas fisik, ataukah
spontan.
8
- Sifat nyeri: nyeri tajam, menusuk dan berdenyut sering bersumber dari
sendi, tulang dan ligamen; sedangkan pegal, biasanya berasal dari otot.
- Lokasi nyeri: nyeri yang disertai penjalaran ke arah tungkai menunjukkan keterlibatan
radiks saraf.
- Hal-hal yang meringankan atau memprovokasi nyeri : bila berkurang setelah
melakukan tirah baring mungkin HNP tetapi bila bertambah, mungkin disebabkan
tumor; bila berkurang setelah berjalan jalan mungkin tumor dalam kanalis vertebralis;
nyeri dan kaku waktu bangun pagi dan berkurang setelah melakukan gerakan tubuh
mungkin disebabkan spondilitis ankilopoetika; batuk, bersin dan mengejan akan
memprovokasi nyeri pada HNP.
- Klaudikasio intermitens dibedakan atas jenis vaskuler dan
neurogenik, jenis neurogenik memperlihatkan pulsasi pembuluh darah
perifer yang normal dan nyeri berkembang menjadi parestesia dan
kelumpuhan.
- Adanya demam selama beberapa waktu terakhir menyokong adanya infeksi, misalnya
spondilitis
- Nyeri bersifat stasioner mungkin karena gangguan mekanik kronik; bila
progresif mungkin tumor
- Adakah gangguan fungsi miksi dan defekasi, fungsi genitalia, siklus haid,
penggunaan AKDR (IUD), fluor albus, atau jumlah anak.
- Nyeri berpindah-pindah dan tidak wajar mungkin nyeri psikogenik
- Riwayat keluarga dapat dijumpai pada artritis rematoid dan osteoartritis
2. Pemeriksaan Fisik umum
Posisiberdiri :
- Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya
- Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas, gibus, skoliosis,
lordosis lumbal (normal, mendatar, atau hiperlordosis), pelvis yang
miring, tulang panggul kanan dan kiri tidak sama tinggi, atrofi otot
- Derajat gerakan (range of motion) dan spasmus otot
- Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa dingin)
9
- Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial, nyeri pada
sendisakro iliaka, dan lain-lain
- Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.
Posisi duduk :
- Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya
- Perhatikan bagian belakang tubuhnya
Posisi berbaring :
- Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap berbaringnya
- Pengukuran panjang ekstremitas inferior
- Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital
3. Pemeriksaan neurologik
a. Pemeriksaan sensorik
b. Pemeriksaan motorik : dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau
fasikulasi otot
c. Pemeriksaan tendon
d. Pemeriksaan yang sering dilakukan :
- Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque, tes bragard, tes
Sicard)
- Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava)
- Tes Patrick dan Tes Contra Patrick
- Tes Distraksi dan Tes Kompresi
4. Pemeriksaan penunjangan
Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari :
a. Elektromiografi (EMG)
Bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena dan sejauh mana
gangguannya, masih dalam tahap iritasi atau tahap kompresi
b. Somato Sensoric Evoked Potential ( SSEP)
Berguna untuk menilai pasien spinal stenosis atau mielopatic.
c. Myelogram berguna untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila
operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan
10
tingkat protrusi diskus. Juga digunakan untuk membedakan kompresi
radiks dari neuropati perifer.
d. MRI tulang belakang
Bermanfaat untuk diagnosis kompresi medulla spinalis atau kauda equina.
Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi
gangguan radiks saraf. MRI merupakan standar baku emas untuk HNP
e. Pemeriksaan Radiologi
Foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau
memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan selain
vertebrata dan pembentukan osteofit
f. Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP
Gambar 4. Myelo-CT
11
g. Pemeriksaan Laboratorium klinik
h. Pemeriksaan lain,misalnya; biopsi, termografi, Zygapophyseal joint block
(melakukan blok langsung pada sendi yang nyeri atau pada saraf yang
menuju ke sana)
1.8. Terapi
Pada prinsipnya penanganan LBP dapat mencakup : 11,12,13,14,15
a. Medikamentosa
Pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan
untuk jangka waktu pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek
samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxan
karena memiliki efek depresan. Pada tahap awal, apabila didapati pasien
dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat rasa nyeri, pemberian
anti depresan dianjurkan. Untuk pengobatan simptomatis lainnya, kadang-
kadang memerlukan campuran antara obat analgesik, antiinflamasi,
OAINS, dan penenang.
b. Rehabilitasi Medis
- High frequency current ( HFC CFM) Arus kontinu elektromagnetik
(CEM) berfrekuensi 27MHz dan panjanggelombang 11,06 m, dapat
memberikan efek lokal antara lain :
Mempercepat resolusi inflamasi kronik
Mengurangi nyeri
Mengurangi spasme
Meningkatkan ekstensibilitas jaringan fibrous
- Traksi Mekanik
Traksi merupakan proses mekanik menarik tulang sehingga sendi
saling menjauh. Efek mekanis traksi pada tulang belakang adalah :
Mengulur otot-otot paravertebralis, ligamen dan kapsul sendi
Peregangan terhadap diskus intervertebralis
Peregangan dan penambahan gerakan sendi apofisial pada prosesus
Artikularis
Mengurangi nyeri sehingga efek relaksasi akan lebih mudah
diperoleh
12
- Bugnet Exercises
Bugnet exercise (terapi tahanan sikap) adalah metode
pengobatan berdasarkan kesanggupan dan kecenderungan manusia
untuk mempertahankan sikap badan melawan kekuatan dari luar.
Kemampuan mempertahankan sikap tubuh melibatkan aktivitas
sensomotorik dan mekanisme refleks sikap. Aktivitas motorik terapi
ini bersifat umum yang diikuti oleh fungsi sensorik untuk bereaksi
mempertahankan sikap tubuh. Tujuan terapi ini :
Memelihara dan meningkatkan kualitas postur tubuh dan gerakan
tubuh
Mengoreksi sikap tubuh yang mengalami kelainan
Memelihara dan meningkatkan kekuatan dan kemampuan fisik dan
psikis sehingga tidak mudah lelah melalui perbaikan sirkulasi
darah dan pernafasan.
Mengurangi nyeri
Double knee-to-chest stretch
13
Gambar 5. Rehabilitasi medis
14
c. Pembedahan ; merupakan tindakan yang paling jarang di lakukan.
Padaumumnya dilakukan bila nyeri karena tonjolan discus ( hernia
nucleu spulposus ± HNP). Bila nyeri tidak teratasi dan kelemahan tungkai
beranjak memburuk, karena tekanan pada saraf.
1.9. Pencegahan 13,14
- Latihan Punggung Setiap Hari
- Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu
lutut dan gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian
lakukan lagi pada kaki yang lain. Lakukanlah beberapa kali.
- Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke
lantai. Kencangkanlah perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai,
tahanlah beberapa detik kemudian relaks. Ulangi beberapa kali.
d. Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat
dilantai. Lakukan sit up parsial,dengan melipatkan tangan di tangan dan
mengangkat bahu setinggi 6-12 inci dari lantai. Lakukan beberapa kali.
Berhati-hatilah saat mengangkat.
e. Gerakanlah tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum
mengangkatnya.
f. Tekukan lutut, bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih
rendah.
g. Peganglah benda dekat perut dan dada
h. Tekukan lagi kaki saat menurunkan benda
i. Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda lindungi
punggung saat duduk dan berdiri.
j. Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama
k. Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan
bahwa lutut sejajar dengan paha. Gunakan alat Bantu (seperti
ganjalan/bantalan kaki) jika memang diperlukan.
l. Jika memang harus berdiri terlalu lama, letakkanlah salah satu kaki
pada bantalan kaki secara bergantian. Berjalanlah sejenak dan mengubah
posisi secara periodik
15
m. Tegakkanlah kursi mobil sehingga lutut daapt tertekuk dengan baik
tidak teregang
n. Gunakanlah bantal di punggung bila tidak cukup menyangga pada saat
duduk di kursi tetaplah aktif dan hidup sehat
o. Berjalanlah setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan
sepatu berhak rendah
p. Makanlah makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak
mengkonsumi sayur dan buah untuk mencegah konstipasi.
q. Tidurlah di kasur yang nyaman.
r. Hubungilah petugas kesehatan bila nyeri memburuk atau terjadi trauma.
1.10. Prognosis14
- Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi
konservatif.
- Sebagian kecil dapat berkembang menjadi kronik meskipun sudah
diterapi.
- Pada pasien yang dioperasi: 90 % membaik terutama nyeri tungkai,
kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%
16
DAFTAR PUSTAKA
1. Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri
Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis
Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
2. Adam RD, Victor M, Ropper AH. Principles of neurology. 7th ed. McGraw
Hill co. New York. 2005: 194-212.
3. Anderson GBJ. Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet
1999; 354:581-5.
4. Sadeli. Neuroimejing pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L,
Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003
5. Aulina S. Anatomi dan Biomekanik Tulang Belakang. Dalam: Meliala L,
Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
6. Sidharta Priguna, 1999. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima.
Jakarta:PT Dian Rakyat.
7. Meliala L. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Nyeri Punggung Bawah .
Dalam Meliala L, Suryono B, Wibowo S. Kumpulan Makalah Pertemuan
Ilmiah I Indonesian Pain Society, Yogyakarta, 2003.
8. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III,Jilid kedua,
cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius
9. Purwanto ET.Hernia Nukleus Pulposus Lumbalis. Jakarta: Perdossi
10. Wirawan. Diagnosis dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang. Dalam
Socnarto. Simposium Rematik Pengenalan dan Pengelolaan Artropati
Seronegatif, Bagian Penyakit Dalam FK Undip, Semarang, 1998.
11. Kasjmir YI. Penatalaksanaan Medik Nyeri Punggung Bawah. Dalam
Meliala L, Suryono B, Wibowo S. Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah I
Indonesian Pain Society, Yogyakarta, 2003.
12. Suryamiharja A, Meliala L. Penuntun Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik.
Edisi Kedua. Medikagama Press. Yogyakarta, 2000.
17
13. Priguna, 2004. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan NyeriPinggang
Bawah. In :http://www.kalbe.co.id
14. Sidharta Priguna, 2005. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi.
Jakarta : PTDian Rakyat
15. Wibowo S. Farmakoterapi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L,
Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
18
BAB III
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Mushaidi
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Diujung Sakti Sungai Penuh Kerinci
No MR : 79.45.42
Seorang pasien laki-laki berumur 32 tahun datang ke Poli Saraf RSUP Dr.
M. Djamil Padang pada tanggal 10 Oktober 2012 dengan :
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Nyeri pinggang bawah menjalar ke tungkai kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri pinggang kanan bawah yang bertambah hebat sejak 2 bulan yang
lalu.
Nyeri dirasakan seperti rasa disentrum yang menjalar dari pinggang
kanan terus ke bokong kanan sampai ke ujung telapak kaki.
Nyeri dirasakan jika pasien menggerakkan tungkainya dan bertambah
hebat jika pasien bersin dan batuk, sehingga pasien lebih suka
berbaring di tempat tidur. Akibatnya, otot-otot tungkai kanan pasien
berukuran lebih kecil dibandingkan otot-otot tungkai dan bokong kiri
Nyeri berkurang setelah berbaring atau istirahat.
Kelemahan anggota gerak tidak ada
BAB dan BAK biasa.
Demam tidak ada.
Fungsi seksual biasa
Penurunan berat badan tidak ada.
Duduk lebih nyaman ke sisi sebelah kiri
19
Riwayat Penyakit Dahulu :
Nyeri pertama kali dirasakan sejak 6 bulan yang lalu, hilang timbul
dan masih mampu beraktivitas seperti biasa dan nyeri ini bertambah 4
bulan kemudian dimana pasien harus berjalan dengan memakai
tongkat. Pasien dirawat di RSUP Dr. M. Djamil Padang saat itu dan
telah dilakukan foto rontgen lumbosakral dan MRI dengan kesan
Hernia Nukleus Pulposus L5-S1
Riwayat trauma/ kecelakaan/jatuh terduduk sebelumnya tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
Pasien seorang petani dan sering mengangkat beban.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis kooperatif
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 90x /menit
Nafas : 20x /menit
Suhu : 36,8oC
Status Internus :
KGB : Leher, aksila dan inguinal tidak membesar
Leher : JVP 5-2 cmH20
Thorak : Paru : Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus normal kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
Jantung : Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
20
Perkusi : batas-batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama teratur, bising (-)
Abdomen : Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Corpus Vertebrae :
Status Lokalis :
Inspeksi : Deformitas (-), Gibbus (-), Skoliosis (-), Tanda radang
(-), pelvis sama tinggi, tulang panggul kiri dan kanan
sama tinggi
Palpasi : Nyeri tekan Vertebrae Lumbal dan Sakral (-), spasme
otot (+)
Perkusi : Nyeri ketok daerah lumbal dan skaral (-)
Status Neurologis :
1. GCS 15 : E4 M6 V5
2. Tanda rangsangan meningeal :
- Kaku kuduk (-)
- Brudzinsky I (-)
- Brudzinsky II (-)
- Kernig (-)
3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial :
- muntah proyektil (-)
- sakit kepala progresif (-)
4. Nn Kranialis :
- N I : penciuman baik
- N II : reflek cahaya +/+
- N III, IV, VI : pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bebas
ke segala arah
- N V : Refleks kornea (+) bisa membuka mulut,
menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan
21
- N VII : bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris, plika
nasolabialis simetris
- N VIII : fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada
- N IX, X : arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah
(+), perasaan 1/3 lidah baik
- N XI : bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan
- N XII : lidah simetris.
5. Motorik : 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5
Tungkai kanan : Laseque (+), Cross Laseque (+), Naffziger (-), Valsava (-),
Sicard (+), Bragard (+), Patrick (+), Kontra Patrick (+)
Tungkai Kiri : Laseque (-), Cross Laseque (-), Naffziger (-), Patrick (-),
Kontra Patrick (-)
6. Sensorik
- Eksteroseptif : baik
- Proprioseptif : baik
7. Fungsi otonom : BAK dan BAB normal
8. Reflek fisiologis : Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++, Reflek KPR
+/++, Reflek APR +/++
9. Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group -/-
Diagnosis Kerja :
Diagnosis Klinis : Ischialgia Dextra
Diagnosis Topik : Diskus Intervertebralis L5,S1
Diagnosis Etiologi : Hernia Nukleus Pulposus
Diagnosis Sekunder : -
Rencana Pemeriksaan Tambahan :
Terapi :
Umum :
Bedrest
22
IVFD NaCl 0,9%
Diet MB
Fisioterapi.
Khusus :
Na Diklofenat 3x50 mg po
Codein 3 x 20 mg (po)
Epsonal 3 x 50 mg (po)
Meticobal 3 x 500 mg (po)
23
BAB IV
DISKUSI
Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki berumur 37 tahun
dengan diagnosis klinik ischialgia. Diagnosa ditegakan berdasarkan anamnesa
yaitu adanya nyeri pinggang yang menjalar ketungkai bawah kanan sejak 1
minggu yang lalu. Nyeri timbul tiba-tiba, terasa seperti berdenyut dan ditusuk-
tusuk. Nyeri bertambah jika pasien bangkit dari duduk, saat batuk dan
mengejan dan berkurang . Nyeri berkurang saat pasien tidur.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan Laseque (+), Cross Laseque (-),
Naffziger (+), Patrick(+), Kontra Patrick (+). Tes ini menunjukkan adanya
gangguan pada regangan saraf ischiadikus. Selain itu juga ditemukan
penurunan sensasi raba pada tungkai kiri dan kanan, kaki kiri dan kanan serta
reflek KPR yang menurun dan reflek APR yang berkurang pada tungkai
kanan.
Berdasarkan gejala dan tanda klinis tersebut pasien ini cenderung
didiagnosa sebagai ischialgia bilateral yang terjadi pada L4-S1 karena tipe
nyeri radikuler yang menjalar pada sisi luar tungkai kiri dan kanan hingga ibu
jari kaki. Untuk memastikan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan
penunjang yaitu foto polos lumbosakral atau MRI sebagai standar emas untuk
penegakkan diagnosis.
Penatalaksanaan pasien ini adalah tirah baring selama6-8 minggui
kemudian secara bertahap melakukan aktivitas separti biasa, fisioterapi dan
medikamentosa yaitu pemberian analgetik-anti inflamasi, analgetik adjuvan
dan vitamin B.
24