HNP

BAB I

PENDAHULUAN

Dalam bahasa kedokteran Inggris, pinggang dikenal sebagai ‘low

back ´. Secara anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai

seluruh tulang sacrum dan otot-otot sekitarnya. Tulang belakang lumbal

sebagai unit struktural dalam berbagai sikap tubuh dan gerakan ditinjau dari

sudut mekanika. Daerah pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting

pada tubuh manusia. Fungsi penting tersebut antara lain, membuat tubuh

berdiri tegak, pergerakan, dan melindungi beberapa organ penting.1

Peranan otot-otot erektor adalah memberikan tenaga imbangan

ketika mengangkat benda. Dengan menggunakan alat petunjuk tekanan yang

ditempatkan didalam nukleus pulposus manusia, tekanan intradiskal dapat

diselidiki pada berbagai sikap tubuh dan keadaan. Sebagai standar dipakai

tekanan intradiskal ketika berdiri tegak.1

Tekanan intradiskal yang meningkat pada berbagai sikap dan

keadaan itu diimbangi oleh tenaga otot abdominal dan torakal. Hal ini dapat

diungkapkan oleh penelitian yang menggunakan korset toraks atau abdomen

yang bisa dikembangkempiskan yang dikombinasi dengan penempatan alat

penunjuk tekanan di dalam lambung. Hasil penelitian tersebut

mengungkapkan bahwa 30% sampai 50% dari tekanan intradiskal torakal dan

lumbal dapat dikurangi dengan mengencangkan otot-otot torakal dan

abdominal sewaktu melakukan pekerjaan dan dalam berbagai posisi.1

Kontraksi otot-otot torakal dan abdominal yang sesuai dan tepat

dapat meringankan beban tulang belakang sehingga tenaga otot yang relevan

merupakan mekanisme yang melindungi tulang belakang. Secara sederhana,

kolumna vertebralis, torakolumbal dapat dianggap sebagai tong dan otot-otot

torakal serta lumbal sebagai simpai tongnya. Hernia Nukleus Pulposus

merupakan salah satu dari sekian banyak ‘LowBack Pain’ akibat proses

degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat. Biasanya mereka

1

mengobatinya dengan pijat urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan yang

salah bahwa penyakit ini hanya sakit otot biasa atau karena capek bekerja.2

Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang

menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk (sholat,

mencangkul). Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat

beban yang berat dan sering membungkuk. Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung (NPB) yang penting.

Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering

(90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5. Biasanya NBP oleh

karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu.

Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.3

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Definisi

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus

dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang atau

dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix

spinalis sehingga menimbulkan gangguan.4

1.2. Anatomi Tulang Belakang

Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan

elemen yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.

Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel

yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae.Vertebrae

dikelompokkan sebagai berikut :5

- Cervicales (7)

- Thoracicae (12)

- Lumbales (5)

- Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)

- Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

Gambar 1. Anatomi Tulang Belakang

3

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis

besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra,

diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum

longitudinal anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas

pedikel, lamina,kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus

yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale.

Bagian posterior vertebrae antara satu dan yang lain dihubungkan oleh sendi

apofisial (fascet joint).6

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh

ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari

corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago

yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis

anterior dan ligamentum longitudinalis posterior. Diskus invertebralis

menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di

daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna

vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna

vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma. Discus intervertebralis terdiri dari

lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nukleus pulposus (gel), dan

annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus,

memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit ke depan

dan ke belakang di atas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi

columnavertebralis.5,6

Gambar 2. Diskus Intervertebralis

4

Gambar 3. Vertebre

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus

pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Stabilitas vertebrae

tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua

jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif). Untuk

menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah

pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otot-

otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.Dengan

bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh

fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur,

dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian

L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.5,6

5

1.3. Patofisiologi

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :7

1. Aliran darah ke discus berkurang

2. Beban berat

3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit

Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat

menahan nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh

karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks.7

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang

terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus

ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan

menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang

bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan

dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang

selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa

nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi;

atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.8

 Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2

kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus

saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri

inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan

peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua,

penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan

biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya.

Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka

terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar

pemeriksaan Laseque.7,8

1.4. Etiologi

Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal

berikut : 9

- Degenerasi diskus intervertebralis

6

- Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi

- Trauma berat atau terjatuh

- Mengangkat atau menarik benda berat

1.5. Faktor Resiko

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah : 9

- Umur : makin bertambah umur risiko makin tinggi

- Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

- Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah :

- Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau

menarik  barang-barang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar

pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang

konstan seperti supir

- Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih,

latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.

- Merokok

Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk

menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

- Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat

menyebabkan strain pada punggung bawah.

- Batuk lama dan berulang

1.6. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang

terkena. HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering

hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan

nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan

saraf mana yang terkena. 10

Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang

dan sindroma kauda equina.Gejala klinis yang paling sering adalah iskhialgia

(nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya

7

bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai di bawah lutut.

Bila saraf sensorik yang besar (A beta) terkena akan timbul gejala kesemutan

atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya. Gejala yang sering ditimbulkan

akibat ischialgia adalah :10

- Nyeri punggung bawah

- Nyeri daerah bokong

- Rasa kaku atau tertarik pada punggung bawah

- Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal,

yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai

kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit

- Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang

berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri

dan berjalan.

- Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat,

batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.

- Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan

anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya

otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan

achilles (APR).

- Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi,

miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis

yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan

fungsi permanen

- Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk

pada sisi yang sehat.

1.7. Diagnosis10

Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis

umum, pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang.

1. Anamnesis

- Mula timbul nyeri: apakah didahului trauma atau aktivitas fisik, ataukah

spontan.

8

- Sifat nyeri: nyeri tajam, menusuk dan berdenyut sering bersumber dari

sendi, tulang dan ligamen; sedangkan pegal, biasanya berasal dari otot.

- Lokasi nyeri: nyeri yang disertai penjalaran ke arah tungkai menunjukkan keterlibatan

radiks saraf.

- Hal-hal yang meringankan atau memprovokasi nyeri : bila berkurang setelah

melakukan tirah baring mungkin HNP tetapi bila bertambah, mungkin disebabkan

tumor; bila berkurang setelah berjalan jalan mungkin tumor dalam kanalis vertebralis;

nyeri dan kaku waktu bangun pagi dan berkurang setelah melakukan gerakan tubuh

mungkin disebabkan spondilitis ankilopoetika; batuk, bersin dan mengejan akan

memprovokasi nyeri pada HNP.

- Klaudikasio intermitens dibedakan atas jenis vaskuler dan

neurogenik, jenis neurogenik memperlihatkan pulsasi pembuluh darah

perifer yang normal dan nyeri berkembang menjadi parestesia dan

kelumpuhan.

- Adanya demam selama beberapa waktu terakhir menyokong adanya infeksi, misalnya

spondilitis

- Nyeri bersifat stasioner mungkin karena gangguan mekanik kronik; bila

progresif mungkin tumor 

- Adakah gangguan fungsi miksi dan defekasi, fungsi genitalia, siklus haid, 

penggunaan AKDR (IUD), fluor albus, atau jumlah anak.

- Nyeri berpindah-pindah dan tidak wajar mungkin nyeri psikogenik

- Riwayat keluarga dapat dijumpai pada artritis rematoid dan osteoartritis

2. Pemeriksaan Fisik umum

Posisiberdiri :

- Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya

- Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas, gibus, skoliosis,

lordosis lumbal (normal, mendatar, atau hiperlordosis), pelvis yang

miring, tulang panggul kanan dan kiri tidak sama tinggi, atrofi otot

- Derajat gerakan (range of motion) dan spasmus otot

- Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa dingin)

9

- Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial, nyeri pada

sendisakro iliaka, dan lain-lain

- Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.

Posisi duduk :

- Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya

- Perhatikan bagian belakang tubuhnya

Posisi berbaring :

- Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap berbaringnya

- Pengukuran panjang ekstremitas inferior

- Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital

3. Pemeriksaan neurologik

a. Pemeriksaan sensorik 

b. Pemeriksaan motorik : dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau

fasikulasi otot

c. Pemeriksaan tendon

d. Pemeriksaan yang sering dilakukan :

- Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque, tes bragard, tes

Sicard)

- Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava)

- Tes Patrick dan Tes Contra Patrick 

- Tes Distraksi dan Tes Kompresi

4. Pemeriksaan penunjangan

 Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari :

a. Elektromiografi (EMG)

Bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena dan sejauh mana

gangguannya, masih dalam tahap iritasi atau tahap kompresi

b. Somato Sensoric Evoked Potential ( SSEP)

Berguna untuk menilai pasien spinal stenosis atau mielopatic.

c. Myelogram berguna untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila

operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan

10

tingkat protrusi diskus. Juga digunakan untuk membedakan kompresi

radiks dari neuropati perifer.

d. MRI tulang belakang

Bermanfaat untuk diagnosis kompresi medulla spinalis atau kauda equina.

Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi

gangguan radiks saraf. MRI merupakan standar baku emas untuk HNP

e. Pemeriksaan Radiologi

  Foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau

memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan selain

vertebrata dan pembentukan osteofit

f. Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP

Gambar 4. Myelo-CT

11

g. Pemeriksaan Laboratorium klinik 

h. Pemeriksaan lain,misalnya; biopsi, termografi,  Zygapophyseal joint block 

(melakukan blok langsung pada sendi yang nyeri atau pada saraf yang

menuju ke sana)

1.8. Terapi

Pada prinsipnya penanganan LBP dapat mencakup : 11,12,13,14,15

a. Medikamentosa

Pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan

untuk jangka waktu pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek

samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxan

karena memiliki efek depresan. Pada tahap awal, apabila didapati pasien

dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat rasa nyeri, pemberian

anti depresan dianjurkan. Untuk pengobatan simptomatis lainnya, kadang-

kadang memerlukan campuran antara obat analgesik, antiinflamasi,

OAINS, dan penenang.

b. Rehabilitasi Medis

- High frequency current ( HFC CFM) Arus kontinu elektromagnetik

(CEM) berfrekuensi 27MHz dan panjanggelombang 11,06 m, dapat

memberikan efek lokal antara lain :

Mempercepat resolusi inflamasi kronik 

Mengurangi nyeri

Mengurangi spasme

Meningkatkan ekstensibilitas jaringan fibrous 

- Traksi Mekanik 

Traksi merupakan proses mekanik menarik tulang sehingga sendi

saling menjauh. Efek mekanis traksi pada tulang belakang adalah :

Mengulur otot-otot paravertebralis, ligamen dan kapsul sendi

Peregangan terhadap diskus intervertebralis

Peregangan dan penambahan gerakan sendi apofisial pada prosesus

Artikularis

Mengurangi nyeri sehingga efek relaksasi akan lebih mudah

diperoleh

12

-  Bugnet Exercises

Bugnet exercise (terapi tahanan sikap) adalah metode

pengobatan berdasarkan kesanggupan dan kecenderungan manusia

untuk mempertahankan sikap badan melawan kekuatan dari luar.

Kemampuan mempertahankan sikap tubuh melibatkan aktivitas

sensomotorik dan mekanisme refleks sikap. Aktivitas motorik terapi

ini bersifat umum yang diikuti oleh fungsi sensorik untuk bereaksi

mempertahankan sikap tubuh. Tujuan terapi ini :

Memelihara dan meningkatkan kualitas postur tubuh dan gerakan

tubuh

Mengoreksi sikap tubuh yang mengalami kelainan

Memelihara dan meningkatkan kekuatan dan kemampuan fisik dan

psikis sehingga tidak mudah lelah melalui perbaikan sirkulasi

darah dan pernafasan.

Mengurangi nyeri

Double knee-to-chest stretch 

13

Gambar 5. Rehabilitasi medis

14

c. Pembedahan ; merupakan tindakan yang paling jarang di lakukan.

Padaumumnya dilakukan bila nyeri karena tonjolan discus ( hernia

nucleu spulposus ±  HNP). Bila nyeri tidak teratasi dan kelemahan tungkai

beranjak memburuk, karena tekanan pada saraf.

1.9. Pencegahan 13,14

- Latihan Punggung Setiap Hari

- Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu

lutut dan gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian

lakukan lagi pada kaki yang lain. Lakukanlah beberapa kali.

- Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke

lantai. Kencangkanlah perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai,

tahanlah beberapa detik kemudian relaks. Ulangi beberapa kali.

d.  Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat

dilantai. Lakukan sit up parsial,dengan melipatkan tangan di tangan dan

mengangkat bahu setinggi 6-12 inci dari lantai. Lakukan beberapa kali.

Berhati-hatilah saat mengangkat.

e.  Gerakanlah tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum

mengangkatnya.

f. Tekukan lutut, bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih

rendah.

g.  Peganglah benda dekat perut dan dada

h.  Tekukan lagi kaki saat menurunkan benda

i.  Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda lindungi

punggung saat duduk dan berdiri.

j.  Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama

k.  Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan

bahwa lutut sejajar dengan paha. Gunakan alat Bantu (seperti

ganjalan/bantalan kaki) jika memang diperlukan.

l. Jika memang harus berdiri terlalu lama, letakkanlah salah satu kaki

pada bantalan kaki secara bergantian. Berjalanlah sejenak dan mengubah

posisi secara periodik

15

m. Tegakkanlah kursi mobil sehingga lutut daapt tertekuk dengan baik

tidak teregang

n.  Gunakanlah bantal di punggung bila tidak cukup menyangga pada saat

duduk di kursi tetaplah aktif dan hidup sehat

o. Berjalanlah setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan

sepatu berhak rendah

p. Makanlah makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak

mengkonsumi sayur dan buah untuk mencegah konstipasi.

q.  Tidurlah di kasur yang nyaman.

r.  Hubungilah petugas kesehatan bila nyeri memburuk atau terjadi trauma.

1.10. Prognosis14

- Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi

konservatif.

- Sebagian kecil dapat berkembang menjadi kronik meskipun sudah

diterapi.

- Pada pasien yang dioperasi: 90 % membaik terutama nyeri tungkai,

kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri

Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis

Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.

2. Adam RD, Victor M, Ropper AH. Principles of neurology. 7th ed. McGraw

Hill co. New York. 2005: 194-212.

3. Anderson GBJ. Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet

1999; 354:581-5.

4. Sadeli. Neuroimejing pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L,

Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter

Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003

5. Aulina S. Anatomi dan Biomekanik Tulang Belakang. Dalam: Meliala L,

Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter

Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.

6. Sidharta Priguna, 1999. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima.

Jakarta:PT Dian Rakyat.

7. Meliala L. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Nyeri Punggung Bawah .

Dalam Meliala L, Suryono B, Wibowo S. Kumpulan Makalah Pertemuan

Ilmiah I Indonesian Pain Society, Yogyakarta, 2003.

8. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III,Jilid kedua,

cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius

9. Purwanto ET.Hernia Nukleus Pulposus Lumbalis. Jakarta: Perdossi

10. Wirawan. Diagnosis dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang. Dalam

Socnarto. Simposium Rematik Pengenalan dan Pengelolaan Artropati

Seronegatif, Bagian Penyakit Dalam FK Undip, Semarang, 1998.

11. Kasjmir YI. Penatalaksanaan Medik Nyeri Punggung Bawah. Dalam

Meliala L, Suryono B, Wibowo S. Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah I

Indonesian Pain Society, Yogyakarta, 2003.

12. Suryamiharja A, Meliala L. Penuntun Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik.

Edisi Kedua. Medikagama Press. Yogyakarta, 2000.

17

13. Priguna, 2004. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan NyeriPinggang

Bawah. In :http://www.kalbe.co.id

14. Sidharta Priguna, 2005. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi.

Jakarta : PTDian Rakyat

15. Wibowo S. Farmakoterapi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L,

Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter

Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.

18

BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Mushaidi

Umur : 32 tahun

Pekerjaan : Petani

Alamat : Diujung Sakti Sungai Penuh Kerinci

No MR : 79.45.42

Seorang pasien laki-laki berumur 32 tahun datang ke Poli Saraf RSUP Dr.

M. Djamil Padang pada tanggal 10 Oktober 2012 dengan :

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Nyeri pinggang bawah menjalar ke tungkai kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri pinggang kanan bawah yang bertambah hebat sejak 2 bulan yang

lalu.

Nyeri dirasakan seperti rasa disentrum yang menjalar dari pinggang

kanan terus ke bokong kanan sampai ke ujung telapak kaki.

Nyeri dirasakan jika pasien menggerakkan tungkainya dan bertambah

hebat jika pasien bersin dan batuk, sehingga pasien lebih suka

berbaring di tempat tidur. Akibatnya, otot-otot tungkai kanan pasien

berukuran lebih kecil dibandingkan otot-otot tungkai dan bokong kiri

Nyeri berkurang setelah berbaring atau istirahat.

Kelemahan anggota gerak tidak ada

BAB dan BAK biasa.

Demam tidak ada.

Fungsi seksual biasa

Penurunan berat badan tidak ada.

Duduk lebih nyaman ke sisi sebelah kiri

19

Riwayat Penyakit Dahulu :

Nyeri pertama kali dirasakan sejak 6 bulan yang lalu, hilang timbul

dan masih mampu beraktivitas seperti biasa dan nyeri ini bertambah 4

bulan kemudian dimana pasien harus berjalan dengan memakai

tongkat. Pasien dirawat di RSUP Dr. M. Djamil Padang saat itu dan

telah dilakukan foto rontgen lumbosakral dan MRI dengan kesan

Hernia Nukleus Pulposus L5-S1

Riwayat trauma/ kecelakaan/jatuh terduduk sebelumnya tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien seorang petani dan sering mengangkat beban.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis kooperatif

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 90x /menit

Nafas : 20x /menit

Suhu : 36,8oC

Status Internus :

KGB : Leher, aksila dan inguinal tidak membesar

Leher : JVP 5-2 cmH20

Thorak : Paru : Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : fremitus normal kiri sama dengan kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

Jantung : Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

20

Perkusi : batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, bising (-)

Abdomen : Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Corpus Vertebrae :

Status Lokalis :

Inspeksi : Deformitas (-), Gibbus (-), Skoliosis (-), Tanda radang

(-), pelvis sama tinggi, tulang panggul kiri dan kanan

sama tinggi

Palpasi : Nyeri tekan Vertebrae Lumbal dan Sakral (-), spasme

otot (+)

Perkusi : Nyeri ketok daerah lumbal dan skaral (-)

Status Neurologis :

1. GCS 15 : E4 M6 V5

2. Tanda rangsangan meningeal :

- Kaku kuduk (-)

- Brudzinsky I (-)

- Brudzinsky II (-)

- Kernig (-)

3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial :

- muntah proyektil (-)

- sakit kepala progresif (-)

4. Nn Kranialis :

- N I : penciuman baik

- N II : reflek cahaya +/+

- N III, IV, VI : pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bebas

ke segala arah

- N V : Refleks kornea (+) bisa membuka mulut,

menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan

21

- N VII : bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris, plika

nasolabialis simetris

- N VIII : fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada

- N IX, X : arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah

(+), perasaan 1/3 lidah baik

- N XI : bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan

- N XII : lidah simetris.

5. Motorik : 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5

Tungkai kanan : Laseque (+), Cross Laseque (+), Naffziger (-), Valsava (-),

Sicard (+), Bragard (+), Patrick (+), Kontra Patrick (+)

Tungkai Kiri : Laseque (-), Cross Laseque (-), Naffziger (-), Patrick (-),

Kontra Patrick (-)

6. Sensorik

- Eksteroseptif : baik

- Proprioseptif : baik

7. Fungsi otonom : BAK dan BAB normal

8. Reflek fisiologis : Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++, Reflek KPR

+/++, Reflek APR +/++

9. Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group -/-

Diagnosis Kerja :

Diagnosis Klinis : Ischialgia Dextra

Diagnosis Topik : Diskus Intervertebralis L5,S1

Diagnosis Etiologi : Hernia Nukleus Pulposus

Diagnosis Sekunder : -

Rencana Pemeriksaan Tambahan :

Terapi :

Umum :

Bedrest

22

IVFD NaCl 0,9%

Diet MB

Fisioterapi.

Khusus :

Na Diklofenat 3x50 mg po

Codein 3 x 20 mg (po)

Epsonal 3 x 50 mg (po)

Meticobal 3 x 500 mg (po)

23

BAB IV

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki berumur 37 tahun

dengan diagnosis klinik ischialgia. Diagnosa ditegakan berdasarkan anamnesa

yaitu adanya nyeri pinggang yang menjalar ketungkai bawah kanan sejak 1

minggu yang lalu. Nyeri timbul tiba-tiba, terasa seperti berdenyut dan ditusuk-

tusuk. Nyeri bertambah jika pasien bangkit dari duduk, saat batuk dan

mengejan dan berkurang . Nyeri berkurang saat pasien tidur.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan Laseque (+), Cross Laseque (-),

Naffziger (+), Patrick(+), Kontra Patrick (+). Tes ini menunjukkan adanya

gangguan pada regangan saraf ischiadikus. Selain itu juga ditemukan

penurunan sensasi raba pada tungkai kiri dan kanan, kaki kiri dan kanan serta

reflek KPR yang menurun dan reflek APR yang berkurang pada tungkai

kanan.

Berdasarkan gejala dan tanda klinis tersebut pasien ini cenderung

didiagnosa sebagai ischialgia bilateral yang terjadi pada L4-S1 karena tipe

nyeri radikuler yang menjalar pada sisi luar tungkai kiri dan kanan hingga ibu

jari kaki. Untuk memastikan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan

penunjang yaitu foto polos lumbosakral atau MRI sebagai standar emas untuk

penegakkan diagnosis.

Penatalaksanaan pasien ini adalah tirah baring selama6-8 minggui

kemudian secara bertahap melakukan aktivitas separti biasa, fisioterapi dan

medikamentosa yaitu pemberian analgetik-anti inflamasi, analgetik adjuvan

dan vitamin B.

24