BAB I
LAPORAN KASUS
Tgl. Pemeriksaan : 24 Agustus 2014I. IDENTITAS PASIENNama
: tn. WJenis kelamin
: laki-laki
Umur
: 59 tahun Alamat : gunung batuStatus
: menikahAgama
: islamPekerjaan
: petaniSuku bangsa
: JawaTanggal Masuk : 24 Agustus 2014Dirawat yang ke: pertama
(RSAM)II. RIWAYAT PENYAKITAnamesis dilakukan secara autoanamnesis
dan alloanamnesis pada tanggal 24 Agustus 2014, pukul 20.00 WIB di
Ruang syaraf RSAM Provinsi Lampung.Keluhan utama : nyeri pada
pinggang Keluhan tambahan
: kelemahan pada tungkai kanan disertai nyeri.Riwayat Penyakit
Sekarang :
Pasien datang ke Rumah sakit Abdul Muluk diantar oleh
keluarganya dengan keluhan kurang lebih 1,5 bulan yang lalu, pasien
merasakan bagian pinggangnya terasa pegal-pegal dan disertai nyeri.
Os mengatakan nyeri yang dirasakan bersifat bertahap. Nyeri yang
dirasakan menjalar sampai ke kaki kanan pasien. Pada saat itu
pasien mengatakan untuk menghilangkan nyeri yang ada pasien dibawa
ke tukang pijat. Setelah pasien dipijat, pasien mengaku merasakan
nyeri yang hebat pada daerah punggung pasien yang menyebar ke kaki
kanannya. Os mengatakan nyeri tersebut mengakibatkan pasien tidak
bisa tidur terlentang dan harus miring kanan dan kiri. Sejak 2
minggu yang lalu, os mengatakan untuk menghilangkan rasa nyerinya,
os menggunakan obat suntikan dan nyeri berkurang. Tetapi timbul
kembali saat berdiri lama. Os mengatakan 2 tahun yang lalu os
pernah mengalami jatuh dari ketinggian 5 m dengan posisi
duduk.Riwayat Penyakit Dahulu :
R/ sakit pinggang (+)R/ hipertensi (-)
R/ Diabetes mellitus (-)Riwayat Penyakit Keluarga :
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.
Riwayat sosio ekonomi :Pasien adalah kepala keluarga dari 2 orang
anak dan 1 orangistri. Tingkat ekonomi pasien tergolong cukup.III.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran
: compos mentis GCS
: E4V5M6 total = 15 Tanda-tanda Vital:
- Nadi
: 68 x/menit
- Pernapasan : 24 x/menit
- Suhu
: - 0C
- TD
: 130/90 mmHg Gizi
: cukupKepala
rambut
: hitam, lurus dan tidak mudah dicabut
mata
: konjungtiva ananemis, skera anikterik
telinga
: simetris
hidung
: normal, tidak ada deviasi septum
mulut
: sianosis (-), bibir keringLeher Leher: Pembesaran KGB (-),
tiroid (-).Thoraks
Paru
Inspeksi: simetris, retraksi dinding dada (-/-)
Palpasi
: nyeri (-), massa (-) Perkusi
: sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat Palpasi
: iktus kordis tidak teraba Perkusi: batas jantung atas : dalam
batas normal batas jantung kanan : dalam batas normal
batas jantung kiri : dalam batas normal Auskultasi: BJ I-II
ireguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi: tidak ada massa, simetris, perut datar
Perkusi: timpani pada seluruh abdomen, asites (-) Palpasi
: nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien,
tidak teraba. Auskultasi: BU (+) normal Ekstremitas
Atas: akral hangat, tugor kulit baik, edema (-/-), sianosis
(-/-)
Bawah: akral hangat, tugor kulit baik, edema (-/-), sianosis
(-/-) IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIKKesadaran
: compos mentisRangsang Meningeal
- Kaku Kuduk
: (-)
- Lasegue sign : (+/+)- Kernig sign
: (+/+)- Brudzinski I
: (-)
- Brudzinski II
: (-)SARAF KRANIALN.I (Olfaktorius)
Daya pembau
: normosmia N.II (Optikus) KANAN
KIRITajam penglihatan: >3/60 bs
>3/60 bsLapang pandang: dalam batas normal
dalam batas normalFunduskopi
: tidak dilakukanN.III (Okulomotorius)
KANAN
KIRI
Ptosis
:
-
-
Ukuran pupil
:
2-3 mm
2-3 mm
Bentuk pupil
:
bulat(isokor) bulat (isokor)
Refleks cahaya:
+
+N.IV (Trokhlearis)
Gerakan bola mata: dapat bergerak kesagala arah
N.V(Trigeminus)
Sensibilitas
ramus oftalmikus: + ramus maksilaris: + ramus mandibularis:
+Motorik
M. maseter : + M. temporalis : + M. pterigoides : +Refleks
kornea = +/+ bersin = tidak dilakukan N.VI (Abdusens)
Gerak mata ke lateral
: dapat digerakkanN.VII (Fasialis)
KANAN
KIRI
Kerutan kulit dahi
simetris
Lipatan nasolabialis
-Menutup mata
simetrisMengangkat alis
simetris
Menyeringai
simetris
Daya kecap lidah 2/3 depan
+N.VIII (Vestibulokokhlearis)
N. cochlearis
- ketajaman pendengaran: (+/+)
- tinitus
: (-/-)N. vestibularis
- test vertigo
: tidak dilakukan
- nistagmus
: tidak adaN. Glossopharingeus dan N. Vagus ( N.IX dan N.X )-
suara bindeng/nasal
: tidak ada- uvula
: sentral- palatum mole
: tidak dilakukan
- reflek batuk
: tidak dilakukan
- reklek muntah
: tidak dilakukan
- peristaltik usus
: BU (+)
- bradikardi
: -
- takikardi
: -N.XI (asesorius )
- M. sternocleidomastodeus : menoleh ka/ki (+/+)
- M. trapezius
: mengangkan bahu (+/+)N.XII (Hipoglosus)
Atrofi otot lidah: (-)
Fasikulasi lidah : (-)
Sistem Motorik Superior Ka/Ki Inferior Ka/Ki gerakan : aktif /
aktif kekuatan otot : superior ka/ki 5/5 inferior ka/ki 3/3
tonus
: -/- klonus
: -/-
atropi
: -/-
Sistem Sensorik
Nyeri: Ektremitas Atas: +/+ Ekstremitas Bawah: +/+Raba:
Ektremitas Atas: +/+ Ekstremitas Bawah: +/+Suhu: Ektremitas Atas:
+/+ Ekstremitas Bawah: +/+Reflek Fisiologi Reflek bisep
: (+/+)
- Reflek patella
: (+/+) Reflek trisep
: (+/+)
- Reflek achilles
: (+/+)
Reflek PatologisBabinski: (-/-)
Chaddock: (-/-)Oppenheim: (-/-)Gordon: (-/-)Gonda
: (-/-)Susunan Saraf Otonom Miksi: +
Defekasi: sulit bab Salivasi: +V. RESUME
Dari anamnesis, Pasien Tn. W usia 59 tahun datang ke RSAM dengan
keluhan nyeri pinggang yang sangat hebat sekitar 1,5 bulan yang
lalu, rasa nyeri awalnya hanya pegal-pegal kemudian rasa nyerinya
bertambah hebat dan menjalar sampai ke kaki kanannya. Pasien
kesulitan untuk duduk, dan tidak bisa tidur terlentang.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
kesadaran: compos mentis
gcs
: E 4M 6V5 tekanan darah: 130/90 mmHg status generalisnya juga
dalam keadaan normal. Pada status neurologis ditemukan rangsangan
meningeal lasseque dan kernig sign positif.
Dari pemeriksaan penunjang, pasien ini dilakukan foto rontgen ap
lumbal sakral. Dari hasil rontgen didapatkan gambaran paralumbal
muscle spasme.
VI. Diagnosis Klinis = low back pain e.c HNP Topis = vertebre
lumbal 2- 4 Etiologi = traumaVII. Diagnosis banding
SpondylosisVIII. PenatalaksanaanPEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium : (diperiksa 25 agustus 2014
)PemeriksaanHasilNormal/satuan
Hemoglobin11,7 gr/dl13,5-18,0 gr/dl
LED50-10 mm/jam
Leukosit127004500-10.700/ul
Trombosit236.000150.000-400.000/ul
Pemeriksaan kimia darahPemeriksaanHasilNormal/satuan
Ureum2310-40 mg/dl
Kreatinin1,00,7-1,3 mg/dl
Gula darah sewaktu8270-200 mg/dl
Kolesterol total192150-220 mg/dl
HDL4135-55 mg/dl
LDL134