FRMACOS ANTIULCEROSOS
Manuela Garca Lpez Dpto. de Farmacologa y Teraputica
Introduccin Prdida de sustancia mucosa que puede extenderse a submucosa e incluso capa muscular. Afecta a aquellas zonas del aparato digestivo donde existe hipersecrecin cida
Regulacin de la secrecin cida (I)
FACTORES AGRESIVOS cido Pepsina AINEs Bilis Alcohol Helicobacter pylori
FACTORES PROTECTORES Bicarbonato Moco Prostaglandinas
Jugo gstrico
Clulas parietales: - Acido clorhdrico y
- Factor intrnseca
Clulas secretoras de moco: - Moco
Clulas pptidicas o principales: - Pepsingeno
La principales secreciones exocrinas son:
Regulacin de la secrecin cida (II)
ATPasa H+/K+
Cl- Cl- Cl-
HCO3- HCO3- H+ H+ K+ K+
H2CO3
H2O CO2
Anhidrasa Carbnica
Clula parietal
Plasma Luz intestinal
HCl 150 ml/L pH 0.8
Estimulantes fisiolgicos de la secrecin cida
GASTRINA: Hormona liberada por las clulas mucosas de antro
gastroduodenal que es secretada al sistema portal
ACETILCOLINA Neurotransmisor liberado de la terminaciones nerviosas
que inervan los plexos mientricos
HISTAMINA Hormona local liberada por los mastocitos y clulas
enterocromafines-like adyacentes
Regulacin de la secrecin cida (III)
G
H2
PG
PG
G
ATPasa H+/K+
Cl-
H-
K+
K+ Cl- K+
Dependiente de AMPc
+
+ +
-
HIS HIS
ACh
ACh
ACh
PGE2 PGI2
+
+
+
+
Moco
HCO3
pH7 pH2
Clula parietal
Clula epitelial superficial
mastocito
gastrina
H+
Frmacos antiulcerosos:
G H2 PG
PG
ATPasa H+/K+
H-
K+
+
+
Moco
HCO3
Clula parietal
Clula epitelial superiicial
Anti H2: -Cimetidina -Ranitidina -Famotidina -Nizatidina
Anticidos: -Hidrxido de magnesio -Hidrxido de aluminio -Bicarbonato sdico -Almagato -Magaldrato
Inhibidores de la bomba de Protones: -Omeprazol -Lansoprazol -Pantoprazol
H+ K+
Prostaglandinas: -Misoprostol
Protectores de la mucosa: -Sucralfato -Sales de bismuto -Prostaglandinas
Antihistamnicos H2 - Cimetidina - Ranitidina - Famotidina - Nizatidina
Acciones: 1 - Bloquean de forma competitiva los H2 de las clulas parietales 2 - Inhiben la secrecin gstrica de cido - En condiciones basales - En respuesta a estmulos: (Fsicos y qumicos) 3 - Diminuyen la actividad de pepsina - Disminuye la secrecin de pepsingeno 4.- Disminuye secrecin de FI: pero no afecta absorcin de Vit B12
Sir James Black Premio Nobel de Medicina 1988
EFICACIA para inhibir la secrecin cida es similar para todos ellos
POTENCIA CIMETIDINA < RANITIDINA=NIZATIDINA < FAMOTIDINA
Antihistamnicos H2
FARMACOCINTICA Frmaco Absorcin oral
(%) Semivida (horas)
Metabolismo Eliminacin
*CIMETIDINA
60 1-2 Heptico ( interaccin CYP)
Renal
FAMOTIDINA 40 1-3.5 Heptico (primer paso)
Renal (Acl. creatinina
Antihistamnicos H2
CIMETIDINA: se fija al citocromo P-450 y lo inhibe. Puede incrementar la actividad: Anticoagulantes orales, benzodiacepinas, propranolol, nifedipino y fenitona RANITIDINA: Afinidad por citocromo P-450 es entre 5-10 veces < cimetidina FAMOTIDINA Y NIZATIDINA: No se unen al citocromo P-450
FENOBARBITAL: Acelera el
metabolismo de la cimetidina, reduciendo su biodisponibilidad y su semivida
ANTIACIDOS:obstaculizan la absorcin (reduciendo su biodisponibilidad en un 30-40%)
INTERACCIONES
Relacionadas con el CYP No relacionadas con el CYP
Antihistamnicos H2
Su incidencia aumenta 1. Dosis elevadas 2. Tratamientos muy prolongados 3. Cuando no se tiene en cuenta las modificaciones en las vas de eliminacin (renal*)
Desplazamiento de la DIHIDROTESTOSTERONA y Aumento de niveles sricos de PROLACTINA: - Ginecomastia - Galactorrea - Impotencia - Prdida de la lbido Atraviesan la BHE - Confusin mental - Agitacin - Convulsiones Otros Diarrea, flatulencia, somnolencia , fatiga, dolor muscular, Efecto de rebote, tolerancia
EFECTOS ADVERSOS: En general son escasas.
CIMETIDINA(+++), RANITIDINA (+)
lcera gstrica lcera duodenal lcera por estrs en pacientes quirrgicos S. Zollinger Ellison Reflujo esofgico Prevencin de gastropata por AINEs Hernias de Hiato
INDICACIONES TERAPUTICAS
Antihistamnicos H2
Ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal
Suspensin del T de forma paulatina: Efecto Rebote o recada
No administrar en el embarazo o lactancia
Puede haber hipersensibilidad cruzada
Ranitidina puede potenciar los efectos txicos de paracetamol
Antihistamnicos H2
PRECAUCIONES
Inhibidores de la bomba de protones
AP ATPasa H+/K+
Cl- Cl- Cl- TD
HCO3- HCO3- H- H- K+ K+
H2CO3
H2O CO2
AC
Clula parietal
Plasma Luz intestinal
- OMEPRAZOL (ESOMPRAZOL) - LANSOPRAZOL - PANTOPRAZOL - RABEPRAZOL
Son bases dbiles que se activan por el pH cido--- sulfonamidos Inhiben de forma selectiva e irreversible la bomba de protones Inhiben la secrecin cido basal e inducida Omeprazol y lansoprazol poseen actividad anti-Helicobacter pylori
Inhibidores de la bomba de protones
Acciones farmacolgicas Aceleran la cicatrizacin de las lceras duodenales *a las 2 semanas: 50-70% *a las 4 semanas: 95% Aumentan los niveles de gastrina en T crnico
Reduce parcialmente la liberacin de pepsina
No afecta la liberacin de FI
Inhibidores de la bomba de protones
FARMACOCINTICA Frmaco Absorcin
oral (%)
Semivida (horas)
Metabolismo Unin a protenas
Eliminacin
OMEPRAZOL
50 1 *P450:2C19 95 Orina
LANSOPRAZOL 80 1.5 CPY3A y 2C19
97 Bilis, orina
PANTOPRAZOL 78 1 P450 98 *Orina
RABEPRAZOL 52 1-2 Gran componente
NO enzimtico
96 *Orina
Omeprazol: el nico que ha mostrado interacciones significativas con otros frmacos Pantoprazol: No es necesario ajustar dosis en ancianos o en Insuf. renal
T CORTOS: son bien tolerados (Puede aparecer: Diarrea, nauseas, dolor abdominal, clico,
entumecimiento de las extremidades, vrtigo, insomnio)
T PROLONGADOS: Hiperplasia de la mucosa gstrica por la hipergastrinemia
Inhibidores de la bomba de protones
EFECTOS ADVERSOS
INTERACCIONES Inhibicin del metabolismo: Fenitona, Warfarina, Diacepam,
Triazolam
Al aumentar el pH pueden retrasar la absorcion de: hierro, ketoconazol, tirosina, calcio, algunos antiretrovirales
Aumento de absorcion: digoxina, AAS, Claritromicina
Inhibidores de la bomba de protones
DOSIFICACIN ORAL OMEPRAZOL: 20mg/da : Ulcera duodenal Ulcera gstria Esofagitis por reflujo Pacientes que no toleran o no responden a antiH2 60-70 mg/da: Sindrome de Zollinger Ellison LANSOPRAZOL: 30 mg/da/ 4 semanas PANTOPRAZOL: 20 mg/da /4 semanas
Antes de iniciar el tratamiento descartar proceso maligno
Vigilar enzimas hepticas con LANSOPRAZOL (no emplear en Insuf. Heptica o renal)
No administrar a nios durante periodos prolongados
Se recomienda no usar durante el primer semestre de gestacin aunque no tienen efectos teratogenos
No se recomienda usar durante la lactancia
Inhibidores de la bomba de protones
PRECAUCIONES
T sintomtico: Alivian los dolores gstricos secundarios a la hiperclorhidria.
Objetivo: neutralizar el HCl en el estmago.
Composicin: una base ms o menos dbil (Na, Ca, Mg, Al) con un cido
ms o menos dbil (salicilatos, carbonatos)
Para que ejerzan su accin se requiere la presencia
permanente del compuesto en el estmago de ah que el efecto de una dosis sea pasajero.
Anticidos
La capacidad neutralizante difiere de una sal a otra
Por cada mEq de Cl neutralizado por 1g o 1 ml de compuesto, la relacin es: Carbonato clcico 11,0 Hidroxido de Magnesio 8,5 Trisilicato magnsico 1,0 Carbonato sdico de dihidroxialuminio 0,26 Hidroxido de aluminio 0.07
Anticidos Absorbibles o sistmicos: - Bicarbonato sdico: - alcalosis - hipernatremia - Carbonato clcico - efecto rebote - estreimiento,
- hipercalcemia, nefrolitiasis No Absorbibles: - Derivados de Aluminio - Derivados de magnesio
Sales de Magnesio: Hidrxido de Mg (Mg(OH)2 + 2 HCl ------ Cl2Mg + H2O) Efecto rpido Las sales de Mg no se absorben por tanto el in Mg en el lumen retiene agua: DIARREA Sales de Aluminio: Hidrxido de Al (Al(OH)3 + 3 HCl ------- Cl2Al + H2O) Lento y poco potente El Al reacciona con proteicas de la mucosa intestinal: efecto ASTRINGENTE Impide la absorcin de fosfatos de dieta: hipofosfatemia Sales de aluminio + magnesio: Magaldrato (Complejo hidroxi-magnesio aluminado) Almagato (Derivado hidroxi-carbonato hidratado de Al y Mg) Sales de Calcio: Carbonato clcico: Efecto rpido y prolongado Una pequea cantidad puede absorberse: alcalosis, hipercalcemia ASTRINGENTE
Anticidos No absorbibles:
A pH cido se polimeriza formado una pasta viscosa
Estimula la produccin de PG
Estimula la secrecin de moco y bicarbonato Reduce la absorcin: Fluorquinolonas, teofilina,
tetraciclinas, digoxina, amitriptilina
Anticidos: reducen su eficacia
Efecto indeseado: Estreimiento (3-4%)
Protectores de la mucosa gstrica
1.- Sucralfato Complejo de hidrxido de aluminio + sacarosa sulfatada
Se utilizada en la terapia erradicadora por Hp Efecto txico sobre le bacilo Hp Previene su adherencia a la mucosa Inhibe las enzimas proteolticas del bacilo
Efecto protector de la mucosa Cubre la base de la lcera Adsorbe la pepsina Aumenta la sntesis de PG locales Estimula la secrecin de bicarbonato
Efectos indeseados: naseas, vmitos, tie de negro la lengua
y heces.
Protectores de la mucosa gstrica
2.- Sales de bismuto: subcitrato de bismuto coloidal
Inhibe la secrecin cida basal e inducida
Aumenta la secrecin de moco y bicarbonato
Efectos indeseados: Diarrea y calambres
abdominales, contracciones uterinas.
Protectores de la mucosa gstrica
3.- Misoprostol: Anlogo estable de la PGE1
Consecuencias de la infeccin por Helicobacter Pylori (Bacilo Gram-negativo)
Descubierto por los australianos Barry Marshall y Robin Warren en el ao 1982
The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2005 "for their discovery of the bacterium Helicobacter pylori and its role in gastritis and peptic ulcer disease"
Barry J. Marshall J. Robin Warren
Mayor concentracin de amonaco en el moco gstrico (x4):
Altera la viscosidad del moco, la mucosa se hace ms vulnerable al efecto del cido.
Elevacin anormal de la
gastrina: La gastrinemia basal
aumenta en un 50 % y la postprandial en un 100 %.
Quien tratar? El Consenso Europeo recomienda erradicar H. pylori en los siguientes casos Enfermedad ulcerosa pptica lcera pptica sangrante Linfomas gstricos tipo MALT de bajo
grado Gastritis graves Despus de reseccin de cncer gstrico
Anti H2 Inhibidor de la bomba de protones
+ Uno o ms antibiticos
Pautas de tratamiento Duracin % Remisin 20mg Omeprazol/40 mg/ Pantoprazol/30 mg Lansoprazol + 250mg Claritromizina + 400mg Metronidazol 1 semana >90% ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 300 mg Ranitidina + 750mg de Amoxicilina + 500 mg de Metronidazol 12 das 90% ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 20mg Omeprazol + 400 mg Metronidazol + 500 mg Tetraciclina/claritromicina + 120mg Bismuto coloidal 14 das 86-98%
ERRADICACIN DE HELICOBACTER PYLORI
FRMACOSANTIULCEROSOSIntroduccinRegulacin de la secrecin cida (I)Jugo gstricoNmero de diapositiva 5Estimulantes fisiolgicos de la secrecin cida Regulacin de la secrecin cida (III)Frmacos antiulcerosos:Antihistamnicos H2Nmero de diapositiva 10Antihistamnicos H2Antihistamnicos H2INDICACIONES TERAPUTICASAntihistamnicos H2Nmero de diapositiva 15Nmero de diapositiva 16Nmero de diapositiva 17Nmero de diapositiva 18Nmero de diapositiva 19Nmero de diapositiva 20AnticidosLa capacidad neutralizante difiere de una sal a otraAnticidosNmero de diapositiva 24Nmero de diapositiva 25Nmero de diapositiva 26Nmero de diapositiva 27Consecuencias de la infeccin por Helicobacter Pylori(Bacilo Gram-negativo)Nmero de diapositiva 29Quien tratar? El Consenso Europeo recomienda erradicar H. pylori en los siguientes casosNmero de diapositiva 31