Akute Atemwegsinfekte in der Pädiatrie
Akute Atemwegsinfekte in Akute Atemwegsinfekte in der Pädiatrieder Pädiatrie
M. BallmannM. BallmannMHH KinderklinikMHH Kinderklinik
Allgemein
• Atemwegsinfekte sehr unterschiedlich im klinischen Erscheinungsbild
• Abhängig von Lokalisation• Abhängig von Erreger• Abhängig von Patientenalter
Untersuchung• Atemfrequenz
– Tachypnoe, Bradypnoe• Dyspnoe
– Nasenflügeln, Einziehungen, paradoxe Atmung, exspiratorisches Stöhnen)
• Thoraxform – Faßthorax, flacher Thorax,
Trichterbrust, Kielbrust, Seitendifferenz)
• Zyanose
Untersuchung• Atemfrequenz
– Tachypnoe, Bradypnoe• Dyspnoe
– Nasenflügeln, Einziehungen, paradoxe Atmung, exspiratorischesStöhnen)
• Thoraxform – Faßthorax, flacher
Thorax, Trichterbrust, Kielbrust, Seitendifferenz)
• Zyanose
Hilfreiche Untersuchungen• SaO2, BGA
• Röntgen Thorax • Sonographie• Computertomographie
• Bronchoskopie
Part./Globalinsuffizienz, kompensiert/ nicht k.
Infiltrat, Atelektase, interstitielle Veränderungen
Material für Bakt./Viro.
Epidemiologischer Hintergrund
• Syndromtypisches Erregerspektrum
• Alter des Patienten• Jahreszeit• Umgebung
Assoziation Respiratorische Viren/Klinische Bilder
Com.Cold
Pharyn-gitis
Grippe TracheoBronch.
Krupp Bron-chiolitis
Pneu-monie
Influenza
RSV
Parainfl.
Adeno
Rhino
Corona
Herpes
Krupp (Laryngotracheitis)
Definition:Unter Krupp versteht man eine akute entzündliche Erkrankung der Schleimhäute vornehmlich des Larynx und der Trachea mit einer deutlichen Einengung der subglottischen Region durch Schleimhautschwellung, die meist auf eine Virusinfektion zurückzuführen ist. Membran- und Borkenbildungen als Folge einer fibrinösenExsudation gehören zu den Komplikationen bakteriellerInfektionen (z.B. Staphylokokken; Sonderform: diphtherischerKrupp) sowie schwerer viraler Infektionen (vor allem Adeno-Viren).
Akute Epiglottitis
DefinitionBevorzugt bei Kindern im Vorschulalter auftretende fulminante, schmerzhafte bakterielle Entzündung (Haemophilus influenza Typ B, Streptococcus pneumoniae) des Kehldeckels und seiner Umgebung.
Typische ErregerLaryngitis/Laryngotracheitis:häufig - Adenoviren, CoxsackieA/B-Viren,Echoviren, Para-/Influenzaviren, Rhinoviren, RSV; weniger häufig - EBV, Enteroviren, HSV, Masernvirus, Papillomaviren, VZV
Epiglottitis:häufig - H. influenzae (unbekapselt)weniger häufig - C. diphtheriae, S. aureus, S. pyogenes, ß-hämolysierende Streptokokken derSerogruppe C und G, Pneumokokken, Enterobakterien
, Aspergillus spp.
Klinische Unterscheidungskriterien Epiglottitis/Krupp-SyndromKrupp-Syndrom (häufig) Epiglottitis (selten)
Symptom
Fieber Meist leicht >39–40°CSpeichelfluss Kaum Sehr starkSchluckstörung Keine MeistensHeiserkeit Ausgeprägt KaumHalsschwellung Wenig Meist starkKörperhaltung Kann liegen Sniffing-dog-
PositionAnamnese Oft Infekt Keine Hinweise
RisikofaktorenAlter 1–3–7 Jahre Meist 2.- 5.
LebensjahrTageszeit Abends, nachts GanztagsJahreszeit Herbst, Winter GanzjährigPrognose Sehr gut Hohe MortatlitätRezidive Häufig Selten
B. Klär-Hlawatsch · W.Ka min Monatsschrift Kinderheilkunde 5•2001
Respiratory Emergencies
URI progressing to stridorHoarsenessBarky seal coughLow grade fever
Clinical Findings of Croup
Respiratory EmergenciesUpper Airway Obstruction: Epiglottitis
Etiology: Bacterial
Pathology: Massive swelling/inflammation of epiglottis and supraglottic region
Age: 2-6 years
Respiratory EmergenciesFigure A Figure BLateral neck film- Lateral neck film-Normal epiglottis Abnormal epiglottis
Akute Bronchitis
• Entzündung der Schleimhäute der Bronchien (und Trachea)
• Meist im Zusammenhang mit „grippalem Infekt“ viraler Ätiologie
• Nur < 10% primär bakterielle Ursache: S.pneumoniae, H.influenzae, M. catarrhalis, M.pneumoniae, B.pertussis, Chlamydien
• i.d.R. selbstlimitierend (7 bis max. 14 Tage)
• Therapie symptomatisch, Antibiotika nicht indiziert
Bronchitis/ Sonderformen• Obstruktive Bronchitis: bei Säuglingen und
Kleinkindern, mit Atemwegsobstruktion im Vordergrund. Antibiotika nicht indiziert
• Komplizierte Bronchitis: Symptome > (7) –14 Tage. Häufig bakterielle Superinfektion, Antibiotikatherapie sinnvoll (Makrolid, Amoxicillin)
• Chronische Bronchitis: Dauer > 3 Monate. Differentialdiagnostische Abklärung indiziert (Erregersuche, übergeordnete Erkrankung), dann gezielte Behandlung
• Rezidivierende Bronchitis: Meist „Infektketten“. DD Asthma bronchiale
Bronchiolitis• Hochgradige obstruktive Ventilationsstörung mit
Entzündung der peripheren Bronchien und Bronchiolen
• Akut auftretend besonders in ersten 6-9 Monaten
• 2-3% der Säuglinge reagieren auf RSV Infektion mit Bronchiolitis
• Persistierende Bronchiolitisselten; z.B. nach Adenoviren
Bronchiolitis• Symptome
Überblähung (hypersonorer Klopfschall)leises AG (Stille Obstruktion), Knistern
• AZ deutlich reduziert• CAVE: Apnoen treten auf• Schwere Verläufe bes. bei Herzfehlern,
BPD, FG in ersten 6 Wochen
Bronchiolitis• Diagnose
RSV Antigene in Nasensekret nachzuweisen (Sens. und Spezif. >90%)
• Stationäre Überwachung • Symptomatische Therapie
Antivirale Therapie eher ausnahmsweise • Isolation und strikte Hygiene
Pneumonie: Entzündung des Lungenparenchyms, die den Alveolarraum und/oder (seltener) das Lungengerüst erfaßt
Die Entzündung muß durch eine Verschattung im Röntgenbild dokumentiert sein
Pneumonien/ Einteilung
• Morphologie (i.d.R. Röntgen)• Ätiologie (Erreger)• Primär/ sekundär• Ambulant erworben/ nosokomial• Alter des Patienten
Erkrankungen und Zustände, die radiologisch mit einerakuten Pneumonie verwechselt werden können
AtelektasenFremdkörperaspirationAspiration von NahrungsbestandteilenAsthma bronchiale mit AtelektasenbildungMukoviszidoseBronchiektasenInhalation toxischer SubstanzenAngeborene Fehlbildungen (Lungensequester, bronchogene Zysten)Thymusweibliche Brust (Brustschatten)TumorenSarkoidoseHistiozytosePulmonale HämosideroseLungenerkrankungen bei KollagenosenInterstitielle LungenerkrankungenARDSLungenembolie
Tabelle 2: Häufigste Pneumonieerreger
Mykoplasma pneumoniae, Chlamydiapneumoniae Viren (Influenza und Parainfluenza) Pneumokokken seltener Staphylokokken, H. influenzae oder Streptokokken
Schulkinder
Viren (RS Viren, Adenoviren.Influenza A + B, Parainfluenza1,2+3, u.a.) Pneumokokken H. influenzae, M. catarrhalis seltener Staph. aureus
Ältere Säuglinge und Kleinkinder
RS Viren Adenoviren Chlamydia trachomatisCMV Gram negative Bakterien Pneumokokken Staph. aureus
2-12 Wochen
B-Streptokokken Gram negative Bakterien (v.a. E.coli, Klebsiellen) Staph. aureus
Neugeborene
Häufigste Erreger Alter
Ambulant erworbene Pneumonien
Erregerspektrum
Bakterielle Erreger Nicht bakterielle Erreger Säuglinge und Kleinkinder bis zum 2. Lebensjahr
Pneumokokken Hämophilus influenzae (Typ B, nicht typisierbare Stämme) Chlamydien (bis 6 Monate) Staph. aureus
RSV Parainfluenzaviren (v.a. Typ3) Influenza A-Virus seltener Influenza B-Virus
Kleinkinder ab 3. Lebensjahr
Pneumokokken Hämophilus influenzae (s.o.) Mykoplasmen
Influenza A-Virus Adenoviren Parainfluenzaviren
Schulkinder; Jugendliche
Pneumokokken Mykoplasmen Chlamydia pneumoniae
Influenza A-Virus Adenoviren Parainfluenzaviren
Tab.1: Differentialdiagnose bakterieller und viraler Pneumonien
hoch niedrig bis erhöht BSG hoch meist niedrig CRP
erhöht erniedrigt bis erhöht Leukozyten
lobär/segmental-interstitiell
perihilär, interstitiell,diffusRöntgen-veränderungen
+++ + Auskultationsbefund++ + Schweregrad
-+ Bronchiale Obstruktion
+++ ++ Fieber
+ +++ Myalgie nicht immer fast immer Rhinitis, Pharyngitis plötzlich schleichend Beginn
bakteriell viral
Nosokomiale Pneumonien / Erregerspektrum
Bakterielle Erreger Nicht bakterielle Erregeraltersspezifische Erreger (s.o.)EnterobacteriaceaeStaphylokokkenP.aeruginosaLegionellenBem.: stationsspezifischesSpektrum beachten! HäufigMischinfektionen
altersspezifische Erreger (s.o.)Pilze (Candida, Aspergillen)
Pneumonien bei Immundefizienz/ Erregerspektrum
Bakterielle Erreger Nicht bakterielle ErregerAntikörpermangel Pneumokokken
H. influenzaeStaph. aureus(P.aeruginosa, Mykoplasmen)
Enteroviren
T-Zell-Defekte Mykobakterien (inkl. BCG)Legionellen
Pilze (v.a. Candida)Herpesviren (v.a. CMV)P.carinii
Phagozytendefekte Staph. aureusP. aeruginosa, B. cepaciaMykobakterien(Nocardien, Serratien)
Pilze (Candida, Aspergillen)
Komplementdefekte PneumokokkenH. influenzaeMeningokokken
Klinische Symptomatik• Allgemeinsymptome (Fieber, Schüttelfrost, ...)• Tachypnoe• Husten• Dyspnoe, „anstoßende“ Atmung• feuchte, meist fein(-mittelblasige) RG• lok. Klopfschalldämpfung• Selten Fehldiagnose Meningitis oder Appedizitis• bei beatmeten Pat. zunehmender Beatmungs- /
Sauerstoffbedarf
Diagnostik
• Pulsoxymetrie• Rö-Thorax, evtl. weitere Bildgebung• Blutbild, CRP, BKS• (Erregernachweis: Kultur, Antigennachweis,
PCR, Serologie)• weitere Diagnostik (BGA, Elektrolyte, ...)
nach klinischer Situation
Therapie
• Sauerstoffsupplementation bei Sättigung < 95%• Ausreichende Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr • Antipyrese bei Fieber > 39°C• i.d.R. initial kalkulierte Antibiotikatherapie
Fragen zur antibiotischen Behandlung
- Muß behandelt werden?
- Womit soll behandelt werden?
- Wie lange soll behandelt werden?
Kalkulierte TherapieAmbulant erworbene Pneumonien
parenterale Therapie orale Therapie Säuglinge und Kleinkinder bis zum 2. Lebensjahr
Ampicillin + Oxacillin (oder Ampicillin/Sulbactam)
Amoxycillin/Clavulansäure Oralcephalosporin
Kleinkinder ab 3. Lebensjahr
Ampicillin bei V.a. Mykoplasmen Erythromycin
Amoxycillin Oralcephalosporin bei V.a. Mykoplasmen Erythromycin oder anderes Makrolid, Tetracyclin bei Kindern > 8 Jahre
Schulkinder; Jugendliche Ampicillin bei V.a. Mykoplasmen Erythromycin
Makrolid alternativ Amoxycillin oder Oralcephalosporin
Nosokomiale Infektionen
parenterale Therapie orale Therapie lokales Keimspektrum beachten! Cephalosporin (2. oder 3. Gen.) + Aminoglykosid
nur bei leichten Fällen: Amoxycillin Oralcephalosporin
Immundefizienz
parenterale Therapie orale TherapieAntikörpermangel Ceftazidim +
Aminoglykosidnicht empfohlen
T-Zell-Defekte in jedem FallErregernachweis anstreben(P.carinii, Pilze), möglichstnicht „blind“ behandeln!
nicht empfohlen
Phagozytendefekte bei septischerGranulomatose zellgängigeAntibiotika bevorzugen, z.B.Rifampicin, Teicoplanin,Clindamycin,GyrasehemmerFrühzeitig Erregernachweisanstreben (Pilze!)
nicht empfohlen
Komplementdefekte Penicillin G nicht empfohlen
Gründe für ein Nichtansprechen auf die antibiotische Therapie
1. Es handelt sich um eine virale Pneumonie
2. Die initial gewählte Behandlungsstrategie erreicht die verursachendenErreger nicht
3. Durch eine oral begonnene Therapie werden keine wirksamen Spiegelerreicht
4. Der Heilungsprozeß wird durch Exsudat- oder Eiteransammlungen inPleura oder intrapulmonalen Abszessen verzögert
5. Prädisponierende Faktoren werden nicht erkannt
Prädisponierende Faktoren für Pneumonien
Immundefizienz (angeboren oder erworben)Anatomische FehlbildungenMukoviszidoseZiliendysfunktionBelüftungsstörungen bei Asthma bronchialeLungenfibroseBronchopulmonale DysplasieAspiration (chronisch oder akut)Neuromuskuläre ErkrankungenShuntvitien mit vermehrter LungendurchblutungBeatmungVirale Infektionen (Influenza, Masern)
Stationäre / i.v.-Therapie(vs. ambulante / orale Therapie)
• Neugeborene und Säuglinge bis 6. LM• Stark reduzierter AZ• Stärkere Dyspnoe, Zyanose• Trinkschwäche Nahrungsverweigerung• Begleitkomplikationen (z.B. Abszeße, größere
Ergüsse)
Therapiedauer
• Bis 3 Tage über Entfieberung und klinische Besserung hinaus (i.d.R. 7 - 10 Tage)
• Bei gutem Ansprechen Sequenztherapie• Abszedierende Pneumonien: mindestens 3 Wochen• n.b.: Normalisierung des Rö-Bildes nicht
Voraussetzung zur Beendigung der Therapie
Vorgehen bei Pleuropneumonie
• Sonographie• Punktion größerer Ergüsse: Gramfärbung, Kultur,
pH, LDH, Protein• Bei Empyem frühzeitige Drainage, staphylokokken-
wirksame Kombinationstherapie• Dekortikation nur selten indiziert
Zusammenfassung• Pneumonien sind v.a. im Säuglings- und
Kleinkindesalter keineswegs selten• Trotz der häufig viralen Genese ist i.d.R. eine
antibiotische Behandlung indiziert• Ein Erregernachweis ist bei der primären,
unkomplizierten ambulant erworbenen Pneumonie nicht erforderlich
• Die Therapie erfolgt i.d.R. initial kalkuliert nach dem wahrscheinlichen Erregerspektrum
• Ein Pleuraempyem sollte frühzeitig drainiert werden