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Akute Atemwegsinfekte in der Pädiatrie

Akute Atemwegsinfekte in Akute Atemwegsinfekte in der Pädiatrieder Pädiatrie

M. BallmannM. BallmannMHH KinderklinikMHH Kinderklinik

Allgemein

• Atemwegsinfekte sehr unterschiedlich im klinischen Erscheinungsbild

• Abhängig von Lokalisation• Abhängig von Erreger• Abhängig von Patientenalter

Untersuchung• Atemfrequenz

– Tachypnoe, Bradypnoe• Dyspnoe

– Nasenflügeln, Einziehungen, paradoxe Atmung, exspiratorisches Stöhnen)

• Thoraxform – Faßthorax, flacher Thorax,

Trichterbrust, Kielbrust, Seitendifferenz)

• Zyanose

Untersuchung• Atemfrequenz

– Tachypnoe, Bradypnoe• Dyspnoe

– Nasenflügeln, Einziehungen, paradoxe Atmung, exspiratorischesStöhnen)

• Thoraxform – Faßthorax, flacher

Thorax, Trichterbrust, Kielbrust, Seitendifferenz)

• Zyanose

Hilfreiche Untersuchungen• SaO2, BGA

• Röntgen Thorax • Sonographie• Computertomographie

• Bronchoskopie

Part./Globalinsuffizienz, kompensiert/ nicht k.

Infiltrat, Atelektase, interstitielle Veränderungen

Material für Bakt./Viro.

Klin. Bild + Epidemiologie

(wahrsch.) Erreger

(+ Labor)

Therapie

Epidemiologischer Hintergrund

• Syndromtypisches Erregerspektrum

• Alter des Patienten• Jahreszeit• Umgebung

Assoziation Respiratorische Viren/Klinische Bilder

Com.Cold

Pharyn-gitis

Grippe TracheoBronch.

Krupp Bron-chiolitis

Pneu-monie

Influenza

RSV

Parainfl.

Adeno

Rhino

Corona

Herpes

Häufigkeit von UAWI in verschiedenen Altersgruppen

n. Denny, 1983

Krupp (Laryngotracheitis)

Definition:Unter Krupp versteht man eine akute entzündliche Erkrankung der Schleimhäute vornehmlich des Larynx und der Trachea mit einer deutlichen Einengung der subglottischen Region durch Schleimhautschwellung, die meist auf eine Virusinfektion zurückzuführen ist. Membran- und Borkenbildungen als Folge einer fibrinösenExsudation gehören zu den Komplikationen bakteriellerInfektionen (z.B. Staphylokokken; Sonderform: diphtherischerKrupp) sowie schwerer viraler Infektionen (vor allem Adeno-Viren).

Akute Epiglottitis

DefinitionBevorzugt bei Kindern im Vorschulalter auftretende fulminante, schmerzhafte bakterielle Entzündung (Haemophilus influenza Typ B, Streptococcus pneumoniae) des Kehldeckels und seiner Umgebung.

Typische ErregerLaryngitis/Laryngotracheitis:häufig - Adenoviren, CoxsackieA/B-Viren,Echoviren, Para-/Influenzaviren, Rhinoviren, RSV; weniger häufig - EBV, Enteroviren, HSV, Masernvirus, Papillomaviren, VZV

Epiglottitis:häufig - H. influenzae (unbekapselt)weniger häufig - C. diphtheriae, S. aureus, S. pyogenes, ß-hämolysierende Streptokokken derSerogruppe C und G, Pneumokokken, Enterobakterien

, Aspergillus spp.

Klinische Unterscheidungskriterien Epiglottitis/Krupp-SyndromKrupp-Syndrom (häufig) Epiglottitis (selten)

Symptom

Fieber Meist leicht >39–40°CSpeichelfluss Kaum Sehr starkSchluckstörung Keine MeistensHeiserkeit Ausgeprägt KaumHalsschwellung Wenig Meist starkKörperhaltung Kann liegen Sniffing-dog-

PositionAnamnese Oft Infekt Keine Hinweise

RisikofaktorenAlter 1–3–7 Jahre Meist 2.- 5.

LebensjahrTageszeit Abends, nachts GanztagsJahreszeit Herbst, Winter GanzjährigPrognose Sehr gut Hohe MortatlitätRezidive Häufig Selten

B. Klär-Hlawatsch · W.Ka min Monatsschrift Kinderheilkunde 5•2001

Respiratory Emergencies

URI progressing to stridorHoarsenessBarky seal coughLow grade fever

Clinical Findings of Croup

Respiratory EmergenciesUpper Airway Obstruction: Epiglottitis

Etiology: Bacterial

Pathology: Massive swelling/inflammation of epiglottis and supraglottic region

Age: 2-6 years

Respiratory EmergenciesFigure A Figure BLateral neck film- Lateral neck film-Normal epiglottis Abnormal epiglottis

Laryngotracheitis

Epiglottitis

Epiglottitis

Akute Bronchitis

• Entzündung der Schleimhäute der Bronchien (und Trachea)

• Meist im Zusammenhang mit „grippalem Infekt“ viraler Ätiologie

• Nur < 10% primär bakterielle Ursache: S.pneumoniae, H.influenzae, M. catarrhalis, M.pneumoniae, B.pertussis, Chlamydien

• i.d.R. selbstlimitierend (7 bis max. 14 Tage)

• Therapie symptomatisch, Antibiotika nicht indiziert

Bronchitis/ Sonderformen• Obstruktive Bronchitis: bei Säuglingen und

Kleinkindern, mit Atemwegsobstruktion im Vordergrund. Antibiotika nicht indiziert

• Komplizierte Bronchitis: Symptome > (7) –14 Tage. Häufig bakterielle Superinfektion, Antibiotikatherapie sinnvoll (Makrolid, Amoxicillin)

• Chronische Bronchitis: Dauer > 3 Monate. Differentialdiagnostische Abklärung indiziert (Erregersuche, übergeordnete Erkrankung), dann gezielte Behandlung

• Rezidivierende Bronchitis: Meist „Infektketten“. DD Asthma bronchiale

Bronchiolitis• Hochgradige obstruktive Ventilationsstörung mit

Entzündung der peripheren Bronchien und Bronchiolen

• Akut auftretend besonders in ersten 6-9 Monaten

• 2-3% der Säuglinge reagieren auf RSV Infektion mit Bronchiolitis

• Persistierende Bronchiolitisselten; z.B. nach Adenoviren

Bronchiolitis• Symptome

Überblähung (hypersonorer Klopfschall)leises AG (Stille Obstruktion), Knistern

• AZ deutlich reduziert• CAVE: Apnoen treten auf• Schwere Verläufe bes. bei Herzfehlern,

BPD, FG in ersten 6 Wochen

Bronchiolitis• Diagnose

RSV Antigene in Nasensekret nachzuweisen (Sens. und Spezif. >90%)

• Stationäre Überwachung • Symptomatische Therapie

Antivirale Therapie eher ausnahmsweise • Isolation und strikte Hygiene

Pneumonie: Entzündung des Lungenparenchyms, die den Alveolarraum und/oder (seltener) das Lungengerüst erfaßt

Die Entzündung muß durch eine Verschattung im Röntgenbild dokumentiert sein

Pneumonien/ Einteilung

• Morphologie (i.d.R. Röntgen)• Ätiologie (Erreger)• Primär/ sekundär• Ambulant erworben/ nosokomial• Alter des Patienten

Bronchopneumonie

Intestitielle Pneumonie bds

Segmentpneumonie

Abszedierende (Pleuro-)Pneumonie

Erkrankungen und Zustände, die radiologisch mit einerakuten Pneumonie verwechselt werden können

AtelektasenFremdkörperaspirationAspiration von NahrungsbestandteilenAsthma bronchiale mit AtelektasenbildungMukoviszidoseBronchiektasenInhalation toxischer SubstanzenAngeborene Fehlbildungen (Lungensequester, bronchogene Zysten)Thymusweibliche Brust (Brustschatten)TumorenSarkoidoseHistiozytosePulmonale HämosideroseLungenerkrankungen bei KollagenosenInterstitielle LungenerkrankungenARDSLungenembolie

Pneumonie / Sonographische Darstellung

Tabelle 2: Häufigste Pneumonieerreger

Mykoplasma pneumoniae, Chlamydiapneumoniae Viren (Influenza und Parainfluenza) Pneumokokken seltener Staphylokokken, H. influenzae oder Streptokokken

Schulkinder

Viren (RS Viren, Adenoviren.Influenza A + B, Parainfluenza1,2+3, u.a.) Pneumokokken H. influenzae, M. catarrhalis seltener Staph. aureus

Ältere Säuglinge und Kleinkinder

RS Viren Adenoviren Chlamydia trachomatisCMV Gram negative Bakterien Pneumokokken Staph. aureus

2-12 Wochen

B-Streptokokken Gram negative Bakterien (v.a. E.coli, Klebsiellen) Staph. aureus

Neugeborene

Häufigste Erreger Alter

Ambulant erworbene Pneumonien

Erregerspektrum

Bakterielle Erreger Nicht bakterielle Erreger Säuglinge und Kleinkinder bis zum 2. Lebensjahr

Pneumokokken Hämophilus influenzae (Typ B, nicht typisierbare Stämme) Chlamydien (bis 6 Monate) Staph. aureus

RSV Parainfluenzaviren (v.a. Typ3) Influenza A-Virus seltener Influenza B-Virus

Kleinkinder ab 3. Lebensjahr

Pneumokokken Hämophilus influenzae (s.o.) Mykoplasmen

Influenza A-Virus Adenoviren Parainfluenzaviren

Schulkinder; Jugendliche

Pneumokokken Mykoplasmen Chlamydia pneumoniae

Influenza A-Virus Adenoviren Parainfluenzaviren

Tab.1: Differentialdiagnose bakterieller und viraler Pneumonien

hoch niedrig bis erhöht BSG hoch meist niedrig CRP

erhöht erniedrigt bis erhöht Leukozyten

lobär/segmental-interstitiell

perihilär, interstitiell,diffusRöntgen-veränderungen

+++ + Auskultationsbefund++ + Schweregrad

-+ Bronchiale Obstruktion

+++ ++ Fieber

+ +++ Myalgie nicht immer fast immer Rhinitis, Pharyngitis plötzlich schleichend Beginn

bakteriell viral

CRP bei UAWI verschiedener Ätiologie

Nohynek et al., 1995

Pneumokokken ?

Oder Mykoplasmen ?

Nosokomiale Pneumonien / Erregerspektrum

Bakterielle Erreger Nicht bakterielle Erregeraltersspezifische Erreger (s.o.)EnterobacteriaceaeStaphylokokkenP.aeruginosaLegionellenBem.: stationsspezifischesSpektrum beachten! HäufigMischinfektionen

altersspezifische Erreger (s.o.)Pilze (Candida, Aspergillen)

Pneumonien bei Immundefizienz/ Erregerspektrum

Bakterielle Erreger Nicht bakterielle ErregerAntikörpermangel Pneumokokken

H. influenzaeStaph. aureus(P.aeruginosa, Mykoplasmen)

Enteroviren

T-Zell-Defekte Mykobakterien (inkl. BCG)Legionellen

Pilze (v.a. Candida)Herpesviren (v.a. CMV)P.carinii

Phagozytendefekte Staph. aureusP. aeruginosa, B. cepaciaMykobakterien(Nocardien, Serratien)

Pilze (Candida, Aspergillen)

Komplementdefekte PneumokokkenH. influenzaeMeningokokken

Klinische Symptomatik• Allgemeinsymptome (Fieber, Schüttelfrost, ...)• Tachypnoe• Husten• Dyspnoe, „anstoßende“ Atmung• feuchte, meist fein(-mittelblasige) RG• lok. Klopfschalldämpfung• Selten Fehldiagnose Meningitis oder Appedizitis• bei beatmeten Pat. zunehmender Beatmungs- /

Sauerstoffbedarf

Diagnostik

• Pulsoxymetrie• Rö-Thorax, evtl. weitere Bildgebung• Blutbild, CRP, BKS• (Erregernachweis: Kultur, Antigennachweis,

PCR, Serologie)• weitere Diagnostik (BGA, Elektrolyte, ...)

nach klinischer Situation

Therapie

• Sauerstoffsupplementation bei Sättigung < 95%• Ausreichende Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr • Antipyrese bei Fieber > 39°C• i.d.R. initial kalkulierte Antibiotikatherapie

Fragen zur antibiotischen Behandlung

- Muß behandelt werden?

- Womit soll behandelt werden?

- Wie lange soll behandelt werden?

Kalkulierte TherapieAmbulant erworbene Pneumonien

parenterale Therapie orale Therapie Säuglinge und Kleinkinder bis zum 2. Lebensjahr

Ampicillin + Oxacillin (oder Ampicillin/Sulbactam)

Amoxycillin/Clavulansäure Oralcephalosporin

Kleinkinder ab 3. Lebensjahr

Ampicillin bei V.a. Mykoplasmen Erythromycin

Amoxycillin Oralcephalosporin bei V.a. Mykoplasmen Erythromycin oder anderes Makrolid, Tetracyclin bei Kindern > 8 Jahre

Schulkinder; Jugendliche Ampicillin bei V.a. Mykoplasmen Erythromycin

Makrolid alternativ Amoxycillin oder Oralcephalosporin

Nosokomiale Infektionen

parenterale Therapie orale Therapie lokales Keimspektrum beachten! Cephalosporin (2. oder 3. Gen.) + Aminoglykosid

nur bei leichten Fällen: Amoxycillin Oralcephalosporin

Immundefizienz

parenterale Therapie orale TherapieAntikörpermangel Ceftazidim +

Aminoglykosidnicht empfohlen

T-Zell-Defekte in jedem FallErregernachweis anstreben(P.carinii, Pilze), möglichstnicht „blind“ behandeln!

nicht empfohlen

Phagozytendefekte bei septischerGranulomatose zellgängigeAntibiotika bevorzugen, z.B.Rifampicin, Teicoplanin,Clindamycin,GyrasehemmerFrühzeitig Erregernachweisanstreben (Pilze!)

nicht empfohlen

Komplementdefekte Penicillin G nicht empfohlen

Gründe für ein Nichtansprechen auf die antibiotische Therapie

1. Es handelt sich um eine virale Pneumonie

2. Die initial gewählte Behandlungsstrategie erreicht die verursachendenErreger nicht

3. Durch eine oral begonnene Therapie werden keine wirksamen Spiegelerreicht

4. Der Heilungsprozeß wird durch Exsudat- oder Eiteransammlungen inPleura oder intrapulmonalen Abszessen verzögert

5. Prädisponierende Faktoren werden nicht erkannt

Prädisponierende Faktoren für Pneumonien

Immundefizienz (angeboren oder erworben)Anatomische FehlbildungenMukoviszidoseZiliendysfunktionBelüftungsstörungen bei Asthma bronchialeLungenfibroseBronchopulmonale DysplasieAspiration (chronisch oder akut)Neuromuskuläre ErkrankungenShuntvitien mit vermehrter LungendurchblutungBeatmungVirale Infektionen (Influenza, Masern)

Pilzpneumonie bei Immundefekt (CGD)

Stationäre / i.v.-Therapie(vs. ambulante / orale Therapie)

• Neugeborene und Säuglinge bis 6. LM• Stark reduzierter AZ• Stärkere Dyspnoe, Zyanose• Trinkschwäche Nahrungsverweigerung• Begleitkomplikationen (z.B. Abszeße, größere

Ergüsse)

Therapiedauer

• Bis 3 Tage über Entfieberung und klinische Besserung hinaus (i.d.R. 7 - 10 Tage)

• Bei gutem Ansprechen Sequenztherapie• Abszedierende Pneumonien: mindestens 3 Wochen• n.b.: Normalisierung des Rö-Bildes nicht

Voraussetzung zur Beendigung der Therapie

Vorgehen bei Pleuropneumonie

• Sonographie• Punktion größerer Ergüsse: Gramfärbung, Kultur,

pH, LDH, Protein• Bei Empyem frühzeitige Drainage, staphylokokken-

wirksame Kombinationstherapie• Dekortikation nur selten indiziert

Zusammenfassung• Pneumonien sind v.a. im Säuglings- und

Kleinkindesalter keineswegs selten• Trotz der häufig viralen Genese ist i.d.R. eine

antibiotische Behandlung indiziert• Ein Erregernachweis ist bei der primären,

unkomplizierten ambulant erworbenen Pneumonie nicht erforderlich

• Die Therapie erfolgt i.d.R. initial kalkuliert nach dem wahrscheinlichen Erregerspektrum

• Ein Pleuraempyem sollte frühzeitig drainiert werden

Quellen/Literatur• Leitlinien der AWMF (www.uni-

duesseldorf.de/www/AWMF/awmfleit.htm• DGPI Handbuch • Vortrag Prof. Freihorst bei der DGPI 2003

(Freiburg) und Infektiologischer Intensivkurs 2002 (Leipzig)

• Respiratory emergencies und weitere Internet pages